Показания

1. Открытая редукция переломов шейки лопатки и суставной полости.
2. Открытая редукция вывиха плечевого сустава.
3. Остеохондропластика при РОХ головки плечевой кости.
4. Открытая редукция переломов головки плеча.

Альтернативный доступ

Обнажение при данном краниолатеральном доступе в основном гораздо больше чем необходимо для хирургии РОХ. Он рекомендован только в случаях когда хирург не имеет ассистентов для ретракции и позиционирования конечности, как необходимо при других рекомендованных доступах.

Положение пациента

Расположение пациента на боку, пораженная конечность сверху.

Описание процедуры

A. Идентификация посредством пальпации гребня лопатки, акромиона и большого бугорка плечевой кости. Кривой разрез начиная на середине лопатки и следуя по гребню лопатки дистально, пересекая сустав и следуя на латеральной поверхности плеча до середины тела плечевой кости. Кожные края подрываются и отводятся, затем по той же линии рассекается фасция и жир.

B. Разрез глубокой фасции, начиная дистально на уровне плечеатлантной вены, центрируется над брюшком акромиальной части дельтовидной мышцы, продолжается проксимально по направлению к акромиальному отростку, проходя через краниодистальное прикрепление плечеатлантной мышцы, и через гребень лопатки. Лопаточный разрез включает дистально одну треть гребня лопатки, и углубляется как с краниального так и каудального гребня для включения прикрепления. Следует защищать ветви подмышечного нерва выходящего с глубокой поверхности дельтовидной мышцы, он отводится дистально к плечеатлантной и трапецивидной мышце и к зоне происхождения лопаточной части дельтовидной мышцы. Предосторожности во избежание разреза подлежащих остных мышц.

C. Плечеатлантная и трапецивидная мышцы отводятся краниодорсально. Разрез производится между двумя частями дельтовидной мышцы (показано на рис. B), дальше продляется тупым отделением что позволяет освободить лопаточную часть дельтовидной мышцы и провести ее каудовентральную ретракцию. Следует соблюдать предосторожности при данном иссечении, для сохранения как можно больше мышечных ветвей подмышечного нерва находящегося в данной зоне. Зона акромиона очищается от прилегающих тканей для остеотомии. Используя малый кривой гемостатический пинцет проводится отделения между акромиальной частью дельтовидной мышцы и подлежащей заостной и предостной мышцами, оставаясь рядом с акромионом.

D. Остеотомия акромиона, включая происхождения акромиальной части дельтовидной мышцы (см C1). Для остеотомии может использоваться как остеотом так и костные кусачки, в любом случае, должны соблюдаться предосторожности для защиты подлежащего надлопаточного нерва. При дистальной ретракции дельтовидной мышцы, следует защищать ветви подмышечного нерва входящего в ее глубокую поверхность. Часть хирургов предпочитают тентомию происхождения дельтовидной мышцы рядом с аромионом. У молодых животных акромион может быть не оссифицирован. В данном случае, тенотомия акромиальной части дельтовидной мышцы проводится рядом с акромионом. Тенотомия также более удовлетворительна у малых собак и кошек. Отверстия просверленные в акромионе позволяют присоединить его повторно.

E. Предостная и заостная мышцы тупо поднимаются от гребня и тела лопатки, достаточно чтобы провести их ретракцию. Следует отметить положение надлопаточного нерва и избегать данных структур при элевации и ретракции предостной мышцы.

Обнажение сустава требует тенотомии заостной мышцы. Разрез проводится рядом с местом прикрепления на плечевой кости, оставляется достаточное количество для последующего подшивания 1-2 швами. В некоторых случаях, может потребоваться проведение тенотомии малой круглой мышцы сходным образом, это улучшает обнажение вентролатеральной стороны капсулы сустава.

Дополнительное обнажение

Проксимальное продление описано в доступе к телу, гребню и акромиону лопатки.

Продление данного доступа к краниальной области плечевого сустава с остеотомией большого бугорка плечевой кости дает тотальное обнажение шейки лопатки и большей части полости плечевого сустава.

Закрытие

Для присоединения заостной мышцы используются модифицированные швы Bunnell-Mayer или швы locking-loop, усиленные одним или двумя матрацными швами. Акромион присоединяется к гребню посредством серкляжной проволоки 20- 22-g, проведенной через отверстия в кости. Несколько швов располагается между двумя частями дельтовидной мышцы. Один ряд швов может использоваться для закрытия оставшихся мышц и глубокой фасции. Начиная с проксимального конца разреза, швы захватывают глубокую фасцию, трапецивидную мышцу, лопаточную часть дельтовидной мышцы и глубокую фасцию. Данный паттерн продолжается дистально, с замещением плечеатлантной мышцы трапецивидной. Дистально к акромиону, глубокая фасция закрывается.

Комментарии

Элевация заостной мышцы от гребня лопатки осложняется наличием у кошек метакромиона. Данная каудально проецируемая выпуклость, локализована на 1-2 см каудально к акромиону, нависает над заостной мышцей, но, по сути не изменяет процедуру.

Предосторожности

Надлопаточный нерв выходит вокруг лопаточной вырезки, дает ветви к покрывающей его предостной мышце. Нерв затем пересекает шейку лопатки, дистально к гребню лопатки, для снабжения заостной мускулатуры. Подмышечный нерв искривляется вокруг каудальной границы надлопаточных мышц и шейки лопатки, и затем пересекает каудальную часть плечевого сустава между капсулой и длинной головкой треглавой мышцы.