Ориентиры

Печень лежит в брюшной полости, краниально она ограничена диафрагмой, вентрально находится серповидный жир, каудально справа находится правая почка, каудально по центру находится желудок, каудально слева находится селезенка. При ультразвуковом исследовании печени, краниально к ней наблюдается криволинейная эхогенная линия, общепринято она именуется диафрагмой. В реальности, рассмотреть диафрагму посредством ультразвука возможно только при наличии жидкости (плевральной, перитонеальной или обоих), а видимая картина при обычном УЗИ – это поверхность между диафрагмой и легкими. И все же, для простоты объяснений, данная линия далее будет именоваться диафрагмой. Серповидный жир расположен вентрально к печени, его объем значительно больше у кошек, чем у собак, он имеет вариабельную эхогенность по отношению к печени (изо-, гипо-, гипер-), у кошек он обычно изоэхогенный или гиперэхогенный относительно печени и при исследовании может быть спутан с долей печени. 

Анатомическое строение паренхимы печени (доли, субдоли и отростки)

При ультразвуковом исследовании нормальной печени, границы между долями определяются достаточно плохо, лишь в случаях скопления перитонеальной жидкости – оператор УЗИ аппарата способен четко определить анатомическое деление паренхимы. Как бы то ни было, далее пойдет краткое анатомическое описание разделения паренхимы печени. 

У кошек и собак печень разделена глубокими бороздами на четыре доли, четыре поддоли и два отростка. Основные доли печени определяются как левая, правая, квадратная и хвостатая. Левая доля печени локализована слева от срединной линии тела, и разделена на левую латеральную и левую медиальную поддоли (sublobes); правая доля лежит справа от срединной линии тела и также разделена на правую медиальную и правую латеральную поддоли. Квадратная доля лежит в срединной плоскости, частично сращена с правой медиальной поддолей, а между ними локализуется желчный пузырь. Хвостатая доля состоит из хвостатого и сосочкового отростков, которые соединяет короткий перешеек. Сосочковый отросток при проведении УЗИ печени ошибочно может быть перепутан с телом левой ноги поджелудочной железы (при направлении датчика каудально через печень в поперечной плоскости). Краниальный полюс правой почки лежит в почечной ямке хвостатого отростка. 

При УЗИ собак и кошек, большая часть печени лежит под реберной дугой, краниально к желудку. Ее краниальные границы лежат против диафрагмы и легочной поверхности. Диафрагма представляется как гиперэхогенная линия. При ультразвуковом исследовании часто отмечается формирование артефакта зеркального отображения (см. выше).

Левая печеночная доля (lobus hepatis sinister) – самая массивная доля печени, составляет от 1/3 до 1/2 общей массы печени. Ее паренхима разделена на две поддоли:

• Левая латеральная доля печени (lobus hepatis sinister lateralis) – начинается дорсально, глубже к ножкам диафрагмы, где ее ширина у собак составляет порядка 3 см. Идет вентрально, пересекает вентрально левую часть сухожильного центра и затем вентрально к левой части мышечной периферии диафрагмы. Ее диафрагмальная поверхность постепенно расширяется, пока не достигает у собак ширины порядка 4.5–5 см посередине, затем постепенно становится уже и заканчивается в точке дорсально к последнему сегменту грудины. Латеральная граница может выдаваться на 2 см каудально к вентральной части реберной дуги, но у некоторых видов она полностью находится в пределах грудной клетки. Дорсальная часть частично покрывает желудок. Висцеральная поверхность левой латеральной границы вогнутая периферически, т.к. лежит на дне и теле желудка. Центрально она частично покрыта сосочковым отростком хвостатой доли печени. Центральная часть доли слегка выпуклая, формирует сальниковый бугор (tuber omentale). Он лежит, прилегая к малому сальнику, покрывая сосочковый отросток и формируется выступающей тканью печени по направлению к малой кривизне желудка;
• Левая медиальная доля печени (lobus hepatis sinister medialis) варьирует по форме от треугольной до овальной (если смотреть с диафрагмальной поверхности). Борозда, которая отделяет ее от левой латеральной доли печени, начинается на расстоянии порядка 1.5–3 см от наиболее каудовентральной части органа. Данная борозда определяется как глубокая изогнутая трещина, которая чаще полностью разделяет левую латеральную и левую медиальную доли печени. Левая медиальная доля печени простирается до ворот печени. Дорсально, у некоторых животных, левая латеральная и левая медиальная доли печени могут быть соединены узким, но глубоким местом тканей печени. По большому счету, данные две доли печени соединены только посредством внутрипеченочных сосудов и нервов. Левая медиальная доля отделена от квадратной и правой медиальной доли глубокой бороздой; примерно посередине сагиттальной плоскости она простирается до ворот печени рядом с пищеводной вырезкой. Борозда содержит круглую связку печени на свободном краю серповидного жира.

Правая печеночная доля (lobus hepatis dexter) меньше, чем левая печеночная доля и лежит полностью справа от срединной плоскости. Она лежит между поперечной плоскостью, проходящей через дорсальную часть шестого и седьмого межреберного промежутка. Как и левая печеночная доля, она разделена на медиальную и латеральную поддоли:
• Правая медиальная печеночная доля(lobus hepatis dexter medialis) срастается с медиально лежащей квадратной долей. Степень сращения варьирует, у некоторых представителей только дорсальная часть подвержена сращению, у других – сращение простирается близко к ямке желчного пузыря, оставляя только короткую борозду дорсально к ямке. Правая медиальная доля всегда длиннее, чем правая латеральная, и часть ее простирается каудально позади вентральной части реберной дуги, если любая часть долей печени выступает позади нее. Ее диафрагмальная поверхность формирует искривленный треугольник. Она также треугольная в поперечном сечении, обладает вогнутой, слегка щелевой медиальной границей, которая простирается на висцеральную поверхность органов. Правая половина ямки желчного пузыря располагается на медиальной поверхности напротив соизмеримого углубления на квадратной доле;
• Правая латеральная печеночная доля (lobus hepatis dexter lateralis) имеет форму латерально сжатой полусферы со слегка вогнутым основанием. Краниально она перекрывается правой медиальной долей; каудально ее покрывает хвостатый отросток хвостатой доли и обычно сращена с ним; латерально к каудальной полой вене. Наиболее вентральное окончание лежит напротив дистальной части средней трети каудальной границы правой медиальной доли. 

Квадратная доля (lobus quadratus) – лежит относительно центрально и частично окружает желчный пузырь, отделена посредством борозд от правой и левой долей печени. Ее диафрагмальная поверхность веретенообразная и простирается к вентральной границе вырезки пищевода и каудальной полой вене. Середина их правой поверхности гладкая, вогнутая посредством левой половины ямки желчного пузыря (fossa vesicae felleae). 

Хвостатая доля (lobus caudatus) – состоит из хвостатого и сосочкового отростков, а также перешейка, который их соединяет. Перешеек сжат между каудальной полой веной дорсально и портальной веной вентрально. Это мост печеночной ткани, его размеры у собак составляют примерно 1.5 см длиной, 1 см ширины и 0.5 см толщины.
• Сосочковый отросток (processus papillaris) – пирамидальный или в форме языка, обычно частично разделен одной или двумя бороздами. Более постоянная борозда отделяет уздечковую часть от тела отростка. Данный отросток свободно окутан малым сальником и лежит в малой кривизне желудка. Он проектируется под острым углом влево и краниально от прикрепления к хвостатой доле.
• Хвостатый отросток (processus caudatus) формирует наиболее каудальное продолжение печени справа и простирается к плоскости через 12-е межреберное пространство или последнее ребро на правой стороне до уровня правой почки. На каудолатеральной части данного отростка имеется глубокой вдавление для краниальной половины правой почки. Очертание его диафрагмальной поверхности формирует почти равносторонний треугольник, так он лежит по большей части на вентрально к правой почке. Паренхима хвостатой доли обычно частично сращена с правой латеральной долей, но иногда разделена на две части.

Рисунок. Доли печени, вид со стороны диафрагмы (диафрагмальная поверхность). Источник рисунка Miller's Anatomy of the Dog - 4th Edition

Рисунок. Доли печени, вид со стороны брюшной полости (висцеральная поверхность). Источник рисунка Miller's Anatomy of the Dog - 4th Edition

Эхогенность паренхимы печени

В норме - паренхима печени проявляет однородную эхогенность среднего уровня. Однородность эхо-паттерна печени перекрывают только печеночные вены и портальная вена. Печеночные артерии и желчный проток прилегают к портальным венам, однако, при обычном УЗИ печени, данные структуры не идентифицируются. Паренхима печени несколько грубее паренхимы селезенки. При одинаковых установках аппарата УЗИ на определенной глубине, эхогенность паренхимы печени сравнима с таковой коры правой почки (возможны небольшие отличия в виде гипер- или гипо-). Сравнение эхогенности селезенки с эхогенностью печени несколько затруднено из-за анатомического расположения; исключение составляет краниальный отдел брюшной полости рядом с головкой селезенки. При сравнении эхогенности левой почки и селезенки отмечается значительная разница, это непрямо подтверждает то утверждение, что в норме эхогенность селезенки выше эхогенности печени.

При практической ультразвуковой оценке эхогенности печени возникают некоторые трудности, малые изменения эхогенности печени или почек обычно не способны подтвердить или опровергнуть конкретный диагноз. Поэтому, изменения эхогенности должны быть постоянными и выраженными, это помогает уверенно прийти к заключению об аномалии органов.

Размеры печени

Ультразвуковое определение размеров печени основывается на субъективной оценке. В качестве ориентира можно использовать радиографические критерии размеров печени, при условии ее нахождения без выхождения за пределы реберной дуги. При УЗИ важно учитывать породу животного и строение его тела. В качестве примера стоит рассмотреть собак с глубокой грудной клеткой, как при радиографическом, так и при ультразвуковом исследовании печень может выглядеть малой, по сравнению с другими породами, при этом отсутствуют какие либо клинические, либо биохимические признаки поражения. У кошек отмечается меньшая вариабельность в размерах печени, причиной тому служат малые межвидовые различия (в отличие от собак), но возможна некоторая путаница при ошибочном определении серповидного жира как доли печени. Итак, у собак, с глубокой грудной клеткой, печень не достигает реберной дуги, и желудок часто мешает оценке; и, наоборот, у малых собак и кошек, печень в норме простирается до реберной дуги. Печень также может простираться позади данной точки у некоторых малых пород собак, особенно у щенков.

Увеличение печени при ультразвуковом исследовании подозревается в следующих случаях:
1. Увеличение дистанции между диафрагмой и желудком;
2. Увеличение протяженности печени вентрально к желудку или вентрально к правой почке;
3. Скругление краев печени (каудальная верхушка печеночных долей в норме заострена).

Уменьшение размеров печени, при ее УЗИ, подозревается в таких случаях, как:
1. Трудности в визуализации печени, даже при отсутствии скопления газа в желудке;
2. Уменьшение расстояния между диафрагмой и желудком;
3. Снижение протяженности печени вентрально к желудку или плохая визуализация желудка краниально к правой почке.

При всех ультразвуковых подозрениях на изменения размеров печени, размеры лучше определяются при радиографическом исследовании. Также, все ультразвуковые находки должны интерпретироваться в контексте клинических и лабораторных данных.

Сосуды печени

Афферентный сосудистый ток крови двойной, с большей пропорцией, идущей от портальной вены, и остаток приходит от печеночных артерий. Эфферентный ток крови от печеночных вен идет в каудальную полую вену. Этот особенный сосудистый паттерн делится во все печеночные доли и может несколько различаться.

При ультразвуковом исследовании в В-режиме, определяются только портальные и печеночные вены, артерии не идентифицируются ввиду их малого диаметра. При этом, вены определяются как анэхогенные, ветвящиеся, гладкие, трубчатые структуры. Стенка портальной вены выглядит гиперэхогенной вне зависимости от направления пучка ультразвука, что облегчает ее идентификацию. Стенки печеночных вен проявляют свою гиперэхогенность только при направлении пучка ультразвука перпендикулярно к ним. Видимость больших и малых ветвей вен печени определяют такие факторы как: размер пациента; диаметр сосуда; ток крови по портальной вене; давление в каудальной полой вене; эхогенность паренхимы печени; качество получаемого ультразвукового изображения. При измерении диаметра печеночных и портальных вен на одинаковой глубине, размеры должны получаться сходными. Применение цветного Доплера облегчает идентификацию и разграничение печеночных сосудов

Ультразвук способен отследить печеночные вены до их окончания в каудальной полой вене на уровне диафрагмы. Печеночные вены левой доли, квадратной доли и правой медиальной доли лучше определяются в поперечной плоскости, при расположении датчика под мечевидным отростком. Данные вены сходятся для вхождения в левую каудальную полую вену в одной точке рядом с диафрагмой. Квадратная печеночная вена, локализованная слева от желчного пузыря, соединяется с правой медиальной печеночной веной, локализованной справа от желчного пузыря. Печеночная вена левой доли формируется от слияния левой медиальной и левой латеральной части дальше в левую. Более каудально, правая латеральная печеночная вена и правая хвостатая печеночная вена входят в каудальную полую вену по отдельности. Эти вены отследить труднее, особенно из вентрального отдела живота. Хвостатая вена входит слегка более каудально, чем правая печеночная вена, и обе лучше отслеживаются от каудальной полой вены через правый латеральный доступ, через 9-й 11-й межреберный промежуток и продольной плоскости в продольной плоскости краниально к правой почке.

Портальная вена (v. portae) получает приток крови от поджелудочной железы, селезенки, всего ЖКТ (за исключением каудального отдела прямой кишки и ануса) и направляет ее в печень. В печени, после соответствующей обработки, кровь по печеночным венам попадает в каудальную полую вену. Распространение портальной вены слегка отличается от распространения печеночных вен. Левая портальная вена, лучше видится в поперечной плоскости при положении датчика под мечевидным отростком или справа в межреберном промежутке, она наблюдается каудально и дорсально к шейке желчного пузыря между желчным пузырем и печеночными венами. Ветви левой портальной вены и левой медиальной части расположены слегка каудовентрально к желчному пузырю. Левая латеральная портальная вена может отслеживаться далее периферически в печени, нежели чем левая медиальная портальная вена. Портальная квадратная вена начинается от портальных вен или ветвей левой медиальной портальной вены. Это контраст к венозной системе печени, у которой квадратная печеночная вена обычно присоединяется к правой медиальной печеночной вене. Правая медиальная портальная вена начинается от портальной вены для вхождения в правую медиальную долю справа от желчного пузыря. Портальные вены правой латеральной и хвостатой доли более трудно идентифицировать и не наблюдаются в той же плоскости, как левая портальная вена. Эти ветви могут наблюдаться как из вентрального живота или из правого межреберного доступа через 9-й 11-й межреберный промежуток. Портальные сосуды правой латеральной и хвостатой доли приходят вместе от портальных вен.

Внутрипеченочные ветви печеночных артерий в норме не наблюдаются в печени. Однако главная печеночная артерия может иногда идентифицироваться дорсально к портальной вене и общему желчному протоку, особенно в правом латеральном межреберном окне.

Как уже было сказано выше, исследование сосудистой системы печени значительно облегчает применение Доплеровского исследования.

Рисунок. Схема главных анатомических взаимоотношений зоны печени показывают артерии (красный), каудальную полую вену и печеночные вены (голубой), портальную вену (фиолетовый) и желчные протоки (зеленый). Источник: Small Animal Diagnostic Ultrasound 3rd ed 2015.

Рисунок. Схема главных ветвей печеночных и портальных вен идущих к долям печени. GB – желчный пузырь (gallbladder). Источник: Small Animal Diagnostic Ultrasound 3rd ed 2015.

Желчный пузырь и желчевыводящая система

Строение желчной системы у кошек и собак относительно одинаково. Желчный пузырь представляет собой резервуар для хранения желчи, выглядит как каплеобразная структура с коническим продолжением – желчным протоком. При ультразвуковом исследовании, желчный пузырь наблюдается как анэхогенная, круглая или овальная структура, расположенная точно справа от срединной линии.

Размер желчного пузыря вариабелен, зависит от времени приема пищи; при длительном голодании в нем скапливается  53% произведенной желчи. В норме, размер желчного пузыря, после 12 часовой голодной диеты, составляет 1 мл/кг и менее. Однократное определение объема желчного пузыря не может использоваться как реальный признак обструкции, однако, мониторинг уменьшения объема после кормления может помочь в исключении обструкции тока желчи.

Небольшое количество подвижного, эхогенного, без тени осадка в желчном пузыре (biliary sludge) расценивалось как вариант нормы, но последние данные указывают на то, что это может быть аномальным (растет количество доказательств, что это может указывать на отложенное опорожнение желчного пузыря). Осадок желчного пузыря у кошек может предсказывать повышение уровня печеночных ферментов и общего билирубина, но это также может встречаться у асимптоматичных животных. Осадок желчного пузыря подвижен, иногда он может собираться в агрегат, изображая мягко-тканевые массы. Движение осадка должно отвечать на гравитацию после изменения положения животного, хотя это может занимать некоторое время у собак.

Стенка желчного пузыря при УЗИ плохо идентифицируется, толщина ее у собак составляет 1-2 мм, она проявляется в виде эхогенной линии. У кошек толщина стенки желчно пузыря составляет менее 1 мм.

При ультразвуковом сканировании, дистально к желчному пузырю обычно наблюдается акустическое улучшение. Внутрипеченочные желчные протоки собак и кошек обычно не визуализируются, внепеченочные желчные протоки также плохо визуализируются по причине скопления газа в кишечнике, исключение составляет проксимальный желчный проток – он может определяться как параллельные эхогенные линии с толщиной стенок порядка 2-3 мм. У кошек общий желчный проток и внепеченочный желчный проток визуализируется легче, чем у собак. Диаметр общего желчного протока у нормальных кошек составляет порядка 4 мм и менее. Общий желчный проток может идентифицироваться непосредственно дорсально к портальной вене, окруженный гиперэхогенными тканями, и отличается от печеночной артерии, которая также иногда наблюдается в зоне печеночной вены (дифференцируются при использовании Доплера).

Общий желчный проток может визуализироваться между проксимальной двенадцатиперстной кишкой (вентрально) и портальной веной (дорсально). У нормальных кошек размер желчного протока в норме составляет до 4 мм ширины, у собак до 3 мм. Он параллелен портальной вене в несколько сантиметров до вхождения в 12-ти перстную кишку через главный дуоденальый сосочек. Стенка общего желчного протока, как для желчного пузыря, часто визуализируется и не должна превышать 1 мм.