Воспалительные заболевания кишечника (IBD, ВЗК) кошек и собак – расширенная версия

Определения

Воспалительные заболевания кишечника (IBD, ВЗК) в ветеринарии собак и кошек описывает пациентов с персистирующими или рецидивирующими желудочно-кишечными признаками (>3 недель), у которых при гистопатологическом исследовании выявляются признаки воспаление кишечных тканей. Термин идиопатические воспалительные заболевания кишечника (IBD, ВЗК) – подходит для тех случаев, когда причины воспаления не были обнаружены. В изучении патогенеза, диагноза и лечения воспалительных заболеваний кишечника кошек и собак на сегодня остается много противоречий.

Для постановки диагноза ВЗК, должно быть проведено детальное обследование для исключения других потенциальных причин воспаления кишечника; несмотря на то, что вероятность того, что IBD представляет синдром, включающий группу нарушений со сходными характеристиками, нежели чем одиночное заболевание.

Следует помнить, что воспалительные заболевания кишечника (IBD) кошек и собак несут мало схожестей гистологически или клинически и отличаются от основных вариантов ВЗК у людей (пр. болезнь Крона и язвенный колит).

Примечание

На сегодня термин IBD часто используется как синоним термина хроническая энтеропатия, но при внимательном рассмотрении термин IBD можно использовать с некоторыми ограничениями для очень малого субсегмента, и он должен отвечать строгим критериям. Исходя из современных руководств, для использования термина IBD должны быть соблюдены следующие критерии: 1) длительность желудочно-кишечных признаков >3 недель; 2) гистопатологические признаки воспаления слизистой оболочки, 3) неспособность документировать другие причины гастроэнтероколита при тщательном обследовании; 4) неадекватный ответ на подходяще созданное и примененное терапевтическое испытание (пр. модификацию диеты, антибактериальное и антипаразитарное лечение); и 5) клинический ответ на противовоспалительную или иммуноуспрессирующую терапию. Дополнительно, диагноз IBD не может быть поставлен в отсутствии данных критериев, основываясь только на гистологических изменениях. В итоге, строгое соответствие критериям отмечаются у очень малого числа пациентов, и более предпочтительно использовать широкий термин хроническая энтеропатия или же хроническая воспалительная энтеропатия.

Данный материал был собран на источниках, которые несколько запаздывают во времени, основу составляет книга Canine & feline gastroenterology /edited by Robert J. Washabau, Michael J. Day. ее выпуск датируется 2013 годом. Как бы то ни было, материал будет очень полезен для понимания воспалительных заболеваний кишечника собак и кошек.

Классификация воспалительных заболеваний кишечника (IBD, ВЗК) у кошек и собак

ВЗК собак и кошек подразделяются на основании преобладающих типов воспалительных клеток выявляемых при гистопатологическим исследовании образцов биопсии кишечника. Однако, такая классификация часто случайная, и во многом зависит от субъективного фактора в виде мнения патоморфолога. На самом деле, многие случаи IBD кошек и собак имеют общее повышение нескольких подтипов клеток и классифицируются с затруднениями. WSAVA GI Standardization Group в свое время предприняла задачу по пересмотру способов сбора биоптатов (посредством эндоскопии) и последующей гистопатологической интерпретации, в надежде, что такая стандартизация улучшит реальную и диагностическую ценность поле данных процедур.

Выделены следующие формы воспалительных заболеваний кишечника: лимфоцитарно-плазмацитарный энтерит (LPE), эозинофильный энтерит (EE), гранулематозный энтерит, и нейтрофильный энтерит. Далее, была распознаны породно-специфические паттерны, включая энтеропатию Бассенджи и синдром PLE/PLN у Мягкошерстных Пшеничных Терьеров (soft-coated Wheaten Terriers). Хотя, гистопатологические находки при данных нарушениях отличались, патогенез во много был сходен.

Таблица. Гистопатологическая классификация идиопатической формы воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК, IBD) кошек и собак

Гистопатологическое описание	Комментарии
Лимфоцитарно-плазматический энтерит (LPE)	Самая распространенная форма
Энтеропатия Басенджи	Вариант LPE?
Семейная энтеропатия с потерей белка (PLE) и нефропатия с потерей белка (PLN) у Мягкошерстных Пшеничных Терьеров (soft-coated Wheaten Terriers)	Вариант LPE?
Эозинофильный энтерит (EE)	Вторая по распространенности форма; выраженное повышение эозинофилов
Гранулематозный энтерит	Редко; по причине ИПК кошек
Региональный энтерит	Редко; вариант гранулематозного энтерита?
Нейтрофильный энтерит	Редко у собак, необычно для кошек

Источник. Canine & feline gastroenterology /edited by Robert J. Washabau, Michael J. Day. 2013

Лимфоцитарно-плазмацитарный энтерит

Лимфоцитарно-плазмацитарный (лимфоплазмацитарный) энтерит – наиболее распространенная форма воспалительных заболеваний тонкого кишечника, он характеризуется инфильтрацией слизистой оболочки лимфоцитами и плазматическими клетками. LPE может быть связан с лимфоцитарно-плазмацитарной инфильтрацией других регионов ЖКТ (пр. лимфоплазмоцитарный гастрит, лимфоплазмоцитарный колит). Лимфоцитарно-плазмацитарный энтерит у кошек может быть связан с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы и/или печени как части синдрома «триадита»

Клинические признаки LPE сходны с таковыми, развивающимися при других формах IBD и не патогномоничны.

Тяжелая форма лимфоцитарно-плазмацитарного энтерита описывается преимущественно у таких пород собак как Немецкая овчарка и Шарпей, и у чистопородных кошек. Подход к диагностике LPE тот же, как и при других формах воспалительных заболеваний кишечника (IBD). Однако, как у кошек, так и у собак, может быть тяжело дифференцировать LPE от лимфомы кишечника. Диагностическая лапаротомия может быть предпочтительна, т.к. позволяет собрать материал для биопсии у кошек, исходя из рассмотрений других дифференциальных диагнозов LPE от лимфомы получаемых при эндоскопической биопсии, и оцениваются совместны патологические изменения в других органах.

Исходя из данной диагностической дилеммы, клональные изучения построения T-клеточных рецепторов могут помочь в идентификации лимфомы с низкой дифференциацией.

Эозинофильный энтерит (EE)

Эозинофильный энтерит (EE) – вторая по распространенности форма IBD (ВЗК), и он может быть связан с поражением других отделов ЖКТ (эозинофильный энтероколит, эозинофильный гастроэнтероколит). При гистологическом исследовании выявляются нарушения архитектуры слизистой оболочки (пр. атрофия ворсинок), это может быть представлено совместно со смешанным инфильтратом воспалительных клеток с преобладанием эозинофилов.

Ране диагностика эозинофильного энтерита могла быть затруднительной, т.к. диагностические критерии (пр. степень эозинофильной инфильтрации) варьировали среди патоморфологов. Однако, стандарты WSAVA предположили чистые диагностические критерии (пр. мягкая форма – 5-10 эозинофилов х 40 п/зр, умеренная форма – 10-20 эозинофилов х 40 /зр; выраженная форма – эозинофилы доминируют в тканевой популяции).

Диагноз эозинофильного энтерита (EE) устанавливается только в случае исключения других причин эозинофильной инфильтрации (пр. эндопаразиты, гиперчувствительность). EE также может быть связан с системными эозинофильными нарушениями (пр. гиперэозинофильный синдром [HES]) как у кошек, так и у собак.

Состояние может наблюдаться у кошек и собак любой породы и возраста, хотя чаще отмечается у молодых зрелых животных. Вероятная предрасположенность к развитию эозинофильного энтерита отмечается у собак породы Боксер, Немецкая Овчарка и Доберман.

Клинические признаки сходны с таковыми при других формах воспалительных заболеваний кишечника (IBD), хотя эрозии и/или язвы могут встречаться чаще и вести к гематемезии (кровавой рвоте) и мелене. Совместное течение лимфоплазмацитарного энтерита (LPE) и эозинофильного энтерита (EE) также может встречаться. Тяжелые формы эозинофильного энтерита могут сопровождаться спонтанной перфорацией желудочно-кишечного тракта.

Энтеропатия Басенджи

Энтеропатия у собак породы Басенджи – тяжелая, наследственная форма лимфоцитарно-плазмацитарной энтеропатии (LPE), хотя модель наследуемости остается неясной.

Основные клинические проявления – рвота и тонкокишечный понос. Часто отмечается прогрессивная форма течение PLE, и часть тяжелых случаев развивают спонтанную перфорацию кишечника. Кишечные поражения у Басенджи характеризуются повышением количества CD4+ и CD8+ T-клеток. В дополнение к лимфоплазмоцитарному гастриту, развивается гиперплазия слизистой, и предположительно это происходит по причине гипергастринемии.

Лечение обычно неудачно, с прогрессом клинических признаков и собаки умирают в течение месяцев после постановки диагноза. Однако, ранняя агрессивная комбинация кортикостероидов, антибиотиков и модификация диеты могут достигать ремиссии в некоторых случаях.

Семейная энтеропатия с потерей белка (PLE) и нефропатия с потерей белка (PLN) у Мягкошерстных Пшеничных Терьеров

Семейная энтеропатия с потерей белка (PLE) и нефропатия с потерей белка (PLN) у Мягкошерстных Пшеничных Терьеров – уникальный клинический синдром, описанный у представителей данной породы. Пораженные собаки могут быть представлены с признаками PLE и/или PLN. Генетические основы вероятны и, хотя модель передачи не ясна, общие самцы прародители были идентифицированы. Иммунно-опосредованный механизм вероятен и может быть вовлечена пищевая гиперчувствительность, как предполагается при нарушениях концентрации антиген-специфического фекального иммуноглобулина (Ig E)

Признаки PLE чаще развиваются в более молодом возрасте, по сравнению с признаками PLN, и клинические проявления могут включать в себя рвоту, понос, потерю веса и формирование плеврального и брюшного выпотов. У пораженных собак существует риск развития тромбоэмболии.

Лечение сходно с таковым, как описано при основных формах воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК, IBD).

Гранулематозный энтерит

Данная форма IBD характеризуется развитием гранулем тонкого отдела кишечника и слизистой инфильтрации макрофагами. Это заболевание может быть тем же, что и региональный энтерит, где описаны гранулемы подвздошной кишки. Потенциальные причины гранулематозного воспаления включают инфекции Yersinia и микробактериями, реакция на инородное тело и грибковые заболевания. У кошек, пиогранулематозное трансмуральное воспаление было связано с инфекцией FIP (ИПК). Несмотря на сходство данного состояния и болезнью Крона у людей, кишечная обструкция и формирование фистул не наблюдаются.

Обычное лечение воспалительных заболеваний кишечника (IBD) на фоне гранулематозного энтерита обычно не эффективно и прогнозы осторожные, хотя комбинация хирургической резекции и противовоспалительной терапии может быть успешным (единственный описанный случай).

Нейтрофильный энтерит

Некоторые воспалительные заболевания могут характеризоваться формированием инфильтратов нейтрофилов или гранулематозным воспалением, хотя данные паттерны достаточно редки. При определении нейтрофилов – должны рассматриваться подлежащие бактериальные инфекции. Альтернативно, нейтрофильный инфильтрат может происходить от бактериальной инвазии вторичному к разрушению слизистого барьера от эрозивных или язвенных поражений.

Кортикостероиды обычно не рекомендованы для таких случаев, пока не происходит неудача при использовании других терапевтических модальностей (пр. модификация диеты, антибактериальная и антипаразитарная терапия).

Пролиферативный энтерит

Пролиферативный энтерит характеризуется сегментной гипертрофией кишечника. Он чаще встречается у свиней, но сходные хотя очень редкие состояния описаны у собак. Может существовать подлежащая инфекционная этиология и предполагается инфекция Lawsonia intracellularis, но данный факт не доказан. Другие потенциальные инфекции включают Campylobacter spp. и Chlamydia.

Этиология и патогенез

По многим сообщениям, воспалительные заболевания кишечника (IBD) имеют иммунно-опосредованные причины и желудочно-кишечные лимфоидные ткани играют критическую роль в патогенезе. Если рассказать кратко, кишечная слизистая выполняет барьерную функцию («иммунное исключение»), и контролирует воздействие антигенов на связанные с кишечником лимфоидные ткани, которые должны генерировать защитный иммунный ответ против патогенов оставшихся «толерантных» или безобидных антигенов окружающей среды, таких как бактерии комменсалы пищи. Воспалительные заболевания кишечника (IBD) развиваются в тех случаях, когда нормальный процесс принятия решений приходит в негодность, ведя к формированию неадекватного ответа и неконтролируемого воспаления.

Критично для развития воспаления – поломка в толерантности к нормальным просветным антигенам (особенно к эндогенным бактериальным видам). Данная потеря толерантности может происходит от разрушения слизистого барьера, ведущего к избыточному антигенному воздействию на подлежащую иммунную систему, от нарушения регуляции нормальной иммунной функции слизистой оболочки, или от комбинации данных процессов. В конечном итоге развивается эффект неконтролируемого воспаления, который является результатом активации многих эффекторных путей. Воспаление может вести к архитектурным разрушениям, ведущим к побочных эффектам функции, которая зависит от конкретной пораженной части кишечника. К сожалению, данные, которые прямо оценивают патогенез воспалительных заболеваний кишечника, ограничены и остается множество прорех в понимании.

Возникает некоторое замешательство по факту схожести гистопатологических изменений при воспалительных заболеваниях кишечника кошек и собак, и единственным описанным различием было повышением экспрессии клеток главного комплекса гистосовместимости класса II. Непостоянные результаты также наблюдались при изучении относительно растворимых иммунологических факторов. В некоторых изучениях, повышенная концентрация белков острой фазы (пр. С-реактивный белок) была описана у собак с IBD, но данный факт идентифицирован не во всех изучениях. Недавние изучение предполагают снижение белков острой фазы у кошек с ВЗК. Начальные полу качественные изучения обратной транскриптазы посредством ПЦР (RT-PCR) предположили повышение экспрессии гена цитокинов у собак с хроническими энтеропатиями, и это было подтверждено в одном, но не во всех изучениях, более недавнее изучение использовало методологию ПЦР реального времени. Опять же, эти результаты отличались от изучений ВЗК у кошек, где гистопатологические доказательства воспаления слизистой коррелировали с повышение ряда цитокинов. К сожалению, во всех данных изучениях, оценивалась только экспрессия гена, но не функциональный белок. Однако, в недавних изучениях, белок фактора некроза опухоли-γ (TNF-γ) не был обнаружен в сыворотке 15 собак с ВЗК. Причины данных расхождений не известны, но могут быть связаны с фактом что выбранный золотой стандарт через гистопатологию, который сам по себе вариабелен и отмечается недостаток согласия среди патоморфологов. Как альтернативная возможность – многие изучения оценивали пациента в различных стадиях заболевания, и может быть что иммунологический ответ различен, и это ведет некоторых исследователей предполагать альтернативное наименование «хроническая энтеропатия».

Клинические признаки

История болезни

Многие клиницисты рассматривают воспалительные заболевания кишечника (IBD) в качества наиболее частой причины хронической рвоты и поноса у собак и кошек; однако, учитывая тот факт, что до настоящего времени не проведено достаточно большого изучения, истинная распространенность ВЗК не известна. В реальности, состояния диагностируется избыточно, как результат простоты получения образцов биопсии кишечника, современных трудностей в интерпретации гистопатологических образцов, и неадекватного исключения альтернативных причин при проведении работы по диагностике IBD.

Воспалительные заболевания кишечника у собак чаще отмечаются в среднем возрасте, и не характерны у животных младше 12 мес. Молодые и растущие животные более вероятно страдают от инфекционных причин хронического поноса или побочной реакции на компоненты пищи. Половой предрасположенности при воспалительных заболеваниях кишечника не выявлено. IBD потенциально может развиваться у любой породы, но у некоторых пород описана предрасположенность (см. выше).

ВЗК могут поражать кошек любого возраста и пола, хотя чаще поражаются животные среднего возраста. Некоторые чистопородные животные (пр. сиамские кошки) предположительно чаще развивают воспалительные заболевания кишечника (IBD); паттерн заболевания также отличаются в том, что одновременные гистопатологические изменения могут наблюдаться в кишечнике, поджелудочной железе и печени (часто именуется как «триадит»). Например, совместно LPE может отмечаться лимфоцитарный холангит и хронический лимфоцитарный панкреатит. Интересно, одновременное развитие ВЗК и панкреатита было описано у собак, предполагая, что разница между видами может быть менее значима, чем предполагалось ранее.

Вариабельность клинических признаков отмечается при воспалительных заболеваниях кишечника у кошек и собак, но все они не патогномоничны для IBD.

Неудивительно, паттерн тонкокишечного поноса отмечается чаще другого, он включает повышение объема фекалий, их водянистость и изменения цвета. Однако, смешанный паттерн диареи может наблюдаться при ВЗК на фоне вовлечения толстого отдела кишечника, в некоторых случаях, развивается толстокишечный паттерн поноса, наиболее вероятно, как результат длительного тонкокишечного поноса или наличия веществ, стимулирующих секрецию ободочной кишки (пр. бактерии, бактериальные токсины, несвязанные желчные кислоты, или гидроксилированные жирные кислоты).

У кошек, рвота часто является преобладающим клиническим проявлением ВЗК (IBD) тонкого кишечника, и понос может развиваться лишь иногда или же вообще отсутствовать. Это может, отчасти, связано с фактом что некоторые кошки не использует лоток и владелец, может быть не осведомлен о проблемах с туалетом. Рвота также часто наблюдается при воспалительных заболеваниях кишечника у собак, проявляется почти во всех случаях, но ее признаки легче чем признаки поноса.

Гематемезис (кровавая рвота) или мелена обычно связаны с более тяжелым заболеванием, которое вызывает эрозии и язвы слизистой; хотя это может отмечаться при любой форме ВЗК (IBD), чаще это бывает при эозинофильном энтерите (EE)

Во многих случаях IBD отмечаются изменения аппетита, в некоторых случаях развивается полифагия, в других анорексия различной тяжести, или же аппетит вообще не изменяется. При выраженном воспалении в тонком кишечнике, может развиваться значительная мальабсорбция, что сопровождается потерей веса. В тяжелых случаях IBD также может отмечаться пангипопротеинемия, и это чаще является плохим прогностическим индикатором воспалительных заболеваний кишечника. При выраженной гипоальбуминемии (пр. <1.5 g/dL), на фоне чего могут развиваться такие признаки как подкожные отеки и асцит.

У некоторых пациентов с PLE может отмечаться развитие тромбоэмболии и последующий отказ отдаленного органа. Другие системные последствия ВЗК включают тромбоцитопению и артропатии, и при этом формируются соответствующие клинические проявления. Однако, такие отчеты редки, и по мнения многих авторов данные изменения редки как у кошек, так и у собак.

Прогресс заболевания вариабелен, и в некоторых случаях, признаки могут нарастать и убывать (wax and wane).

Физикальное обследование

Общие находки при физикальном обследовании могут включать обезвоживание, нарушение поведения, плохое состояние тела и признаки анемии если потери крови тяжелы. Абдоминальная пальпация – важный компонент обследование, и связанных находки включают (мягкий) брюшной дискомфорт, утолщение петель, опухоль или утолщение кишечных петель, и асцит (ощущения жидкости). Хотя ректальное исследование не прямо оценивает тонкий кишечник, оно может выявить признак изменений характеристик фекалий (пр. мелена).

Определение клинической тяжести

У людей, для определения тяжести болезни при ВЗК, помогает оценка ответа на лечения и позволения сравнения между публикуемыми в литературе изучениями.

Недавно, индекс активности был предположен для воспалительных заболеваний кишечника собак (индекс активности ВЗК собак – CIBDAI), и он дает более объективное измерение терапевтического ответа. В одном изучении, CIBDAI было связано с концентрации белков острой фазы, но это не было подтверждено недавними работами. Клиницист должен понимать, что повышение CIBDAI просто предполагает повышение тяжести желудочно-кишечных признаков, и не подтверждает диагноз IBD(ВЗК). Для примера, повышение CIBDAI отмечалось у некоторых собак при состояниях, отвечающих на модификацию диеты, и ценность снижалось при успешном лечении. Более недавно, вариация CIBDAI была предположена другая оценка в виде индекса активности хронической энтеропатии собак (CCEAI). Те же признаки измерялись что и для CIBDAI, но также оценивались дополнительные характеристики (пр. наличие асцита и/или периферических отеков, зуд и концентрация белка сыворотки). Недавнее изучение показало, что это коррелирует лучше с прогнозами чем CIBDAI; однако, преимущества улучшенного исполнения может затрудняться требованиями сбора крови и измерения альбумина.

Наконец, индекс активности ВЗК кошек (FIBDAI) был предложен, при которой используется гистология, желудочно-кишечные признаки, уровень общего белка в сыворотке и концентрация фосфора, концентрация ЩФ в сыворотки и эндоскопических поражений.

Таблица. Критерии оценки тяжести IBD собак

Характеристика	CIBDAI	CCEAI
Отношение/активность (Attitude/activity)	0. Норма 1. Слегка снижено 2. Умеренно снижено 3. Тяжело снижено	0. Норма 1. Слегка снижено 2. Умеренно снижено 3. Тяжело снижено
Аппетит	0. Норма 1. Слегка снижено 2. Умеренно снижено 3. Тяжело снижено	0. Норма 1. Слегка снижено 2. Умеренно снижено 3. Тяжело снижено
Рвота		0. Нет 1. Мягкая (1 р в неделю) 2. Умеренная (2-3 р в неделю) 3. Тяжелая (>3 р в неделю)
Консистенция стула	0. Норма 1. Слегка мягкие фекалии, слизь с кровь в фекалиях, или оба. 2. Очень мягкие фекалии 3. Водянистый понос	0. Норма 1. Слегка мягкие фекалии, слизь с кровь в фекалиях, или оба. 2. Очень мягкие фекалии 3. Водянистый понос
Частота стула	0. Норма 1. Мягко увеличена (2-3 р в день) 2. Умеренно увеличена (4-5 р в день) 3. Тяжело повышена (>5 р в день)	0. Норма 1. Мягко увеличена (2-3 р в день) 2. Умеренно увеличена (4-5 р в день) 3. Тяжело повышена (>5 р в день)
Потеря веса	0. Нет 1. Мягкая (<5%) 2. Умеренная (5%-10%) 3. Тяжелая (>10%)	0. Нет 1. Мягкая (<5%) 2. Умеренная (5%-10%) 3. Тяжелая (>10%)
Альбумин/сыворотки		0. Альбумин >2.0 g/dL 1. Альбумин 1.5-1.99 g/dL 2. Альбумин 1.2-1.49 g/dL 3. Альбумин <1.2 g/dL
Асцит и периферические отеки		0. Нет 1. Мягкий асцит или периферические отеки 2. Умеренный асцит/периферические отеки 3. Тяжелый асцит/плевральный выпот и периферические отеки
Зуд		0. Нет зуда 1. Случайные эпизоды зуда 2. Регулярные эпизоды, но останавливаются при сне. 3. Собаки регулярно просыпается по причине зуда.
Финальный счет	0-3. Клинически незначимое заболевание. 4 to 5. Мягкая IBD 6 to 8. Умеренная IBD >9. Тяжелая IBD	0-3. Клинически незначимое заболевание. 4–5. Мягкая IBD 6–8. Умеренная IBD >9. Тяжелая IBD

CIBDAI – Canine inflammatory bowel disease activity index; CCEAI – canine chronic enteropathy activity index.

Источник. Canine & feline gastroenterology /edited by Robert J. Washabau, Michael J. Day. 2013

Таблица 262.5 Индекс активности хронической энтеропатии кошек (FCEAI)

Особенности	FCEAI
Отношение/активность Attitude/activity	Норма – 0 Слегка снижено – 1 Умеренно снижено – 2 Тяжелое снижение – 3
Аппетит	Норма – 0 Слегка снижен – 1 Умеренно снижен – 2 Тяжело снижен – 3
Рвота	Норма – 0 Слегка снижено – 1 Умеренно снижено – 2 Тяжело снижено – 3
Понос	Хорошо сформированные фекалии – 0 Слегка размягченные фекалии, кровь, слизь или повышение частоты (2-3 р в день) – 1 Очень мягкие фекалии или умеренное повышение частоты (4-5 р в день) – 2 Водянистый понос или тяжело повышенная частота (>5 р в день) – 3
Потеря веса	Отсутствует – 0 Мягкая (<5%) – 1 Умеренная (5-10%) – 2 Тяжелая – 3
Эндоскопические поражения	Отсутствуют – 0 Присутствуют – 1
Общий белок	Норма – 0 Повышен – 1
ALT/ALP	Норма – 0 Повышены – 1
Фосфор	Норма – 0 Снижен – 1
Финальный подсчет	Клинически не значимо – 0-3 Мягкое заболевание – 4-5 Умеренное заболевания – 6-8 Тяжелое заболевание – 9+

ALP, – щелочная фосфатаза; ALT, – АЛТ аланинаминотрансфераза.
Источник. Ettinger's Textbook of Veterinary Internal Medicine, 9-ed

Диагностика

Исходя из того факт, что ни один клинический признак и данные физикального обследования, наблюдаемые при воспалительных заболеваниях кишечника не патогномоничны для IBD, для постановки диагноза важно проводить дальнейшее обследование. Ввиду того факта, что идиопатическое ВЗК должно быть ограничено для использования для случаев, когда воспаление кишечника обнаруживается без видимых подлежащих причин, другие этиологии (кишечные и внекишечные) должны быть исключены первыми. Поэтому, до получения образцов биопсии ЖКТ должна быть проведена детальная предварительная диагностика, убеждаясь в том, что другие этиологии исключены.

Оценка включает анализ фекалий, рутинный гематологический анализ, определение биохимического профиля, анализ мочи, оценка трипсино-подобной иммунно-реактивности (TLI), иммунореактивности липазы поджелудочной железы, и диагностическая визуализация. Хотя не один из этих тестов не диагностичен для воспалительных заболеваний кишечника, они помогают исключить вероятность внекишечных заболеваний (пр. панкреатит, ГАК, почечная и печеночная недостаточность), анатомических кишечных заболеваний (пр. опухоли или инвагинация) и других известных причин кишечного воспаления. Диагностическая визуализация особенно позволяет ветеринару определить характер распространения поражения (локальное или диффузное заболевание), позволяя выбрать наиболее подходящий метод кишечной биопсии. Во многих случаях, стандартное пробное лечение может помогать подтвердить диагноз, посредством исключения других вероятных причин воспаления кишечника.

Гематология

У кошек и собак при ВЗК (IBD) тонкого кишечника, гематологическое исследование часто не выявляет значимых отклонений. При воспалительных заболеваниях кишечника при проведении ОАК могут наблюдаться следующие изменения: зрелая нейтрофилия, нейтрофилия со сдвигом влево, эозинофилия. У пациентов с LPE могут идентифицироваться в мазке крови реактивные или «атипичные» лимфоциты, обычно это означает наличие лимфангиэктазии. При наличии анемии, она может быть вторичной либо к хроническому воспалению, либо к хронической кровопотере. Железодефицитная анемия, с микроцитарным гипохромным паттерном – также может наблюдаться при тяжелых формах течения IBD. Иногда может отмечаться тромбоцитоз.

Клиническая биохимия

Как и при ОАК на фоне IBD, исследование биохимических показателей крови редко выявляет значимые отклонения. При наличии лимфоплазмоцитарного энтерита, может отмечаться снижение концентрации в сыворотке альбумина и глобулина. Подтверждение энтеропатии с потерей белка (PLE) требует отсутствия значительных печеночных изменений (пр. выраженное увеличение печеночных ферментов, низкая мочевина, низкая глюкоза), или отсутствия анемии и протеинурии при анализе мочи. Однако, измерение ингибитора протеиназы α1(α1-PI) может оказать пользу. Гипохолестеролемия может предположить мальабсорбцию, но это не патогномонично. Описаны также ионизированная гипокальциемия и гипомагнезиемия.

Кишечное воспаление у собак, может вызывать реактивную гепатопатию с мягким и умеренным (2-4 раза) повышение печеночных ферментов (пр. АЛТ, ЩФ). Для сравнения, впоследствии более короткого времени жизни, повышение печеночных ферментов реже встречается при ВЗК (IBD) кошек, и выраженное поднятие уровня АЛТ более характерно для лимфомы кишечника чем для воспалительных заболеваний кишечника.

Исследование фекалий

Флотация фекалий очень важна для исключения паразитарных причин воспаления слизистой. В большинстве случаев ВЗК (IBD) тонкого кишечника, данный тест дает отрицательный результат. Когда иногда получается положительный результат, определение значимости может быть проблематичным, т.к. паразиты могут быть обнаружены в стуле здоровых животных. Хотя может быть рассмотрено пробное лечение, врач должен осуществлять предосторожности исходя из проблемы развития терапевтической резистентности.

Фолат и кобаламин сыворотки

Измерение фолата и кобаламина сыворотки доступно как для собак, так для кошек, и дефицит данных веществ связан с тяжелой формой течения воспалительных заболеваний кишечника. Недавние работы высвечивают важность гипокобаламинемии у кошек, и гипокобаламинемия также является негативным прогностическим индикатором хронической энтеропатии у собак, также как при других заболеваниях пищеварительного тракта, таких как экзокринная недостаточность поджелудочной железы (EPI). Хотя такое нарушение не патогномонично, дефицит при ВЗК (IBD) предполагает более агрессивное лечение против первичных заболеваний, а также необходимость парентерального добавления. Это особенно важно, т.к. дефицит кобаламина может сам по себе иметь системные метаболические последствия и вызывать кишечную дисфункцию, и существует редкие доказательства того факта, что ответ на иммуносупрессивную терапию для воспалительных заболеваний кишечника может быть субоптимальным, пока не разрешается дефицит кобаламина.

Диагностическая визуализация

Рентген и УЗИ – чаще других методов визуальной диагностики применяются в целях исключения отличных от IBD причин поражения кишечника, но, как и при многих вышеперечисленных методов – получаемые данные не патогномоничных для воспалительных заболеваний кишечника кошек и собак. Однако, при использовании рентгена и УЗИ совместно со специфическими клиническими признаками и лабораторными тестами, данные визуальных исследований помогают в выборе оптимального метода биопсии (пр. верхняя или нижняя желудочно-кишечная эндоскопия или же диагностическая лапаротомия).

УЗИ у кошек и собак с воспалительными заболеваниями кишечника помогают в определении брыжеечной лимфоаденопатии. Несмотря на то, что при УЗИ может быть определена толщина кишечной стенки, но данные измерения имеют ограниченную ценность в диагностике IBD тонкого кишечника собак и кошек. Единственная возможность значительного утолщения стенки кишечника кошек и собак отмечается вторично к тяжелому снижению белка крови. Существует предположение, что различный ультразвуковой паттерн может помочь в дифференциации хронических энтеропатий с различными этиологиями. Потеря нормальной кишечной слоистости чаще отмечается при опухолях, чем при IBD.

Биопсия кишечника

Биопсия кишечника – крайне важна для идентификации воспаления стенки кишечника и подтверждения диагноза IBD (ВЗК) собак и кошек. Забор материала может быть проведен как посредством эндоскопии, так и хирургически при диагностической лапаротомии.

При эндоскопии, может наблюдаться макроскопическая картина слизистой кишечника, воспаление кишечника может определяться по таким находкам как повышение зернистости, нарушения формы и ломкости при наличии эрозий, язв и по спонтанному кровотечению. Однако, данные находки не патогномоничны, отмечается плохая корреляция между макро-картиной и гистопатологическими изменениями. Ограничения эндоскопии включают малый размер получаемого биоптата, поверхностные и часто фрагментированные образцы, и факт того, что ткани чаще могут быть собраны с проксимального отдела и только иногда с дистальной подвздошной кишки.

Диагностическая лапаротомия и биопсия кишечника на всю толщину стенки более инвазивны и заживление ран может быть проблематичным при наличии тяжелой гипопротеинемии. Как бы то ни было, подход через лапаротомию более подходит для кошек, учитывая тенденцию одновременного вовлечения печени и поджелудочной железы, трудности в дифференциации ВЗК от лимфомы тонкого кишечника при получении эндоскопических образцов 12-перстной кишки, и надежности эндоскопических биоптатов малых размеров, получаемых у данного вида.

Гистопатологическая оценка образцов биопсии

Паттерн гистопатологических изменения в образцах зависит от типа воспалительных заболеваний кишечника (IBD). Гистопатологическая оценка биоптатов кишечника остается золотым стандартом диагностики многих заболеваний кишечника, но имеет выраженные ограничения: более вариабельное качество тканевых образцов полученных эндоскопически; и плохое согласие между гистопатологами. Последнее может быть результатом субъективной природы интерпретации степени воспаления, пятнистости воспаления, или наличия отека (при гипопротеинемии) ведущих к трудностям в оценке клеточной плотности.

При разграничении тяжелой формы LPE от лимфомы могут возникать трудности, особенно при исследовании образцов, полученных при эндоскопической биопсии. Это может быть результатом факта инфильтрации злокачественными лимфоцитами пятнистым образом, фактом что воспалительные изменения сопровождают лимфому (и преобладают в нескольких зонах), или того факта, что лимфоцитарная инфильтрация находится глубже к зоне получения образцов. Случаи лимфомы пищеварительного тракта кошек могут быть пропущены при получении эндоскопических образцов биопсии с последующим анализом, проблему может решить получение биоптата на всю толщину стенки кишечника. Поэтому, может быть предпочтительно собирать хирургические образцы у данного вида, и данный подход дает преимущества в сборе образцов с других органов (пр. печень, поджелудочная железа) при оценке «триадита».

Стандарты, опубликованные WSAVA GI Standardization Group, могут улучшить надежность в постановке диагноза IBD кошек и собак. В конечном итоге, первичный клиницист должен интерпретировать результаты гистопатологии с предосторожностями и пытать связать их с клиническими данными.

Результаты могут быть спорными если гистопатологический диагноз не заполняет клинической картины или при плохом ответе на подходящее лечение. В некоторых случаях – может потребоваться повторная биопсия, иногда с переходом от сбора образцов посредством биопсии до получения тканей при диагностической лапаротомии.

Лечение

Во многих случаях, клиницист может использовать организованный терапевтический план для помощи подтверждения диагноза и определения оптимального лечения для особых случаев IBD кошек и собак. Пока животное не истощено, единственная терапевтическая модальность заключается в последовательности, и владелец упрашивается о точной (желательное ежедневной) записи о частоте и выраженности клинических проявления. Ветеринар затем может пересмотреть дневник и определить тяжесть заболевания используя одну из распознанных систем подсчета (см. таблицу выше). Хотя ответ на лечение может быть рассматриваться более объективно, клиницист должен помнить, что лечение может дать лишь плацебо эффект. Порядок лечения, принятый многими авторами – противопаразитарное лечение, модификация диеты, антибактериальные испытания и в конце концов испытание иммунно-супрессивной терапией.

Исходя из гистологического типа IBD, лечение обычно включает комбинацию модификации диеты, антибактериальную терапию и иммунно-супрессивную терапию. Большинство рекомендаций основывается на индивидуальном опыте, ввиду недостатка объективной информации об эффективности, и отсутствия рандомизированных контрольных клинических испытаний. Стадированный подход к лечению рекомендован там, где это возможно, но не походит для тяжело больных животных (пр. у животных с тяжелой гипопротеинемией), где может быть важна безотлагательная интервенция с комбинированным лечением. Когда используется последовательные терапевтические испытания, начальное лечение должно начинать с анти-паразитарной терапии для исключения скрытого эндопаразитизма.

В качестве противопаразитарного лечения при воспалительных заболеваниях кишечника (IBD) кошек и собак можно использовать фенбендазол в дозе at 50 мг/кг, 1 раз в сутки, на протяжении 3-5 дней. Однако, не все паразиты чувствительны к данном препарату (пр. Trichomonas у кошек) и резистентность может быть представлена у других организмов (пр. Giardia). В последующем применяется исключающая диета и антибактериальное лечение, до использования иммуносупрессивных препаратов. Некоторые авторы не особо беспокоятся на предмет лечения антибиотиками, т.к. одно изучение предположило, что они никак не влияют на IBD собак. Как было замечено выше, ежедневная запись должна поддерживаться владельцем, и она используется для определения успеха лечения. При идентификации частичного ответа на единичный препарат, мультимодальная терапия может быть оправдана. Подход с испытательным лечением труден, но это лучший путь в достижении успешного разрешения клинических признаков.

Клиент оценивает интерес, проявленный клиницистом, и более воспринимает советы, чем в тех случаях когда коммуникация плоха.

Терапевтические опции

Внутривенная жидкостная терапия

Терапия кристаллоидами необходима только у пациентов с дегидратацией, но не требуется для большинства пациентов с IBD. При наличии гипопротеинемии, может потребоваться внутривенная коллоидная терапия, и опции включают системные коллоиды (пр. гидроксиэтилкрахмал [ГЭК]) и трансфузия плазмы.

Инфузия человеческого альбумина может быть рассмотрена как опция лечения, но выбор данного подхода противоречив. Первое, период полувыведения гуманного альбумина короче, чем у синтетических коллоидов (пр. ГЭК) так что любые преимущества могут быть короткими; второе, недавние работы показали быстрое развитие иммунного ответа на молекулы человеческого альбумина, что может вести к анафилактической реакции; важно, часть собак развивают анафилаксию уже при первом введении гуманного альбумина, ввиду возможного предшествующего воздействия (пр. при вакцинации или интрадермальных кожных тестах). Окончательно, ввиду того что молекулы гуманного альбумина проявляют кроссреактивность при оценке альбумина сыворотки, этот параметр не может использоваться как средством мониторинга ответа на лечение IBD.

Модификация диеты

Большинство клиницистов согласны, что модификация диеты является ключевым компонентов успешного лечения IBD собак и кошек. Модификация диеты играет критическую роль при хронических энтеропатиях кошек и собак.

Два основных подхода существуют для модификации при IBD тонкого кишечника; переключение на высокопервариваемую диету или на исключающую диету. В реальности, данные стратегии не исключат друг друга т.к. большинство современных коммерческих исключающих диет также сформулированы как высоко перевариваемые. Высокая усвояемость обеспечивает факт, что компоненты могут быть охотно ассимилированы при субоптимальной функции пищеварения.

Белок должен быть с высокой биологической ценностью. Глютен рассматривается как частый пищевой аллерген, по большей части ввиду известной связи с глютен-чувствительной энтеропатии Ирландских Сеттеров. Как результат, большинство сформулированных диет не содержат глютен. Однако, хотя он, несомненно, ответственен за часть побочных реакций на пищу, не существует доказательств что глютен более антигенен по сравнению с другими общими пищевыми белками.

Ограничение по жиру традиционно рекомендовано ввиду проблемы мальабсорбции, что обозначает что неассимилированные жирные кислоты будут доступны для гидроксилирования, что стимулирует секрецию электролитов.

Однако, ограничение по жиру недавно было поставлено под сомнение, т.к. в большинстве случаев IBD животные могли переносить высокий уровень содержания жира, и ограничение по жиру может ухудшать существующую потерю веса. Модификация соотношения n3:n6 жирных кислот также изменяет воспалительный ответ и имеет ряд преимуществ в лечении и поддержании ремиссии. Однако, не существует изучений доказывают преимущества такой модификации при IBD собак.

Исключающая диета должна рассматриваться во всех случаях необъяснимого кишечного воспаления для исключения возможности побочной реакции на пищу. Многие владельцы готовы использовать ее первой, рассматривая побочные эффекты иммуносупрессивных препаратов, но это может быть не достижимо у тяжело больных животных. Выбор диеты зависит от предшествующего диетического воздействия, и предпочтений как владельца, так и клинициста, и опции включают рецепты домашнего приготовления или коммерческой диеты с одним источником. Хотя, не существует данных о желудочно-кишечной специфичности для рекомендаций одного похода над другим, недавние работы при атопическом дерматите собак проявили улучшенную эффективность коммерческих рационов, от рационов приготовленных самостоятельно. Основное недавнее преимущества в данном разделе стала доступности диет с гидролизованным протеином, где цыплята или белок сои подвергались химической или энзиматической обработке, формируя дериваты белка с низким молекулярным весом. В теории, такая диета должна быть менее антигенной; это предложение было поддержано недавними работа, в экспериментальной модели собак с кожными заболеваниями на фоне пищевой аллергии, проявляющие снижение антигенности in vitro по сравнению с нативными молекулами. Другое главное преимущество использования гидролизованных белков – улучшенная перевариваемость белковых компонентов, что может быть лучше к традиционной исключающей диеты с одним источником.

Поэтому, диета с гидролизованным белком является исключающей диетой выбора для большинства клиницистов, и недавние клинические исследования были одобряющими.

Какая бы диета не была выбрана, она должна быть аппетитной и вводиться с постепенным повышением количества в течение 4-7 дней. Лучше кормить выбранной диетой эксклюзивно, используя дробное кормление небольшими порциями (4-5 раз в день). В окончании, парентеральное питание иногда требуется для случаев тяжелой, истощающей формы IBD.

Добавление витаминов

Мальабсорбция витаминов относительно часто развиваться при IBD тонкого кишечника, особенно при вовлечении дистальных регионов, и это может иметь значительные метаболические последствия, включая неопрятность и плохой аппетит. Как было сказано выше, дефицит кобаламина – негативный прогностический признак при хронической энтеропатии собак, и он связан с более тяжелыми нарушениями пищеварительного тракта кошек. При идентификации гипокобаламинемии, рекомендована соответствующая терапия, оральное назначение кобаламина неэффективно, и он должен вводиться подкожно (пр. 20 мкг/кг 1 раз в 7 дней, 4 недели, затем та же доза через 28 дней дальнейшие 4 месяца). Концентрация кобаламина сыворотки должна быть повторно исследована через месяц после получения последней дозы и должна быть близка к номе в это время, указывая что добавление кобаламина может быть прекращено.

Реже, мальабсорбция фолата может сопровождать тяжелую и длительную форму IBD тонкого кишечника, и добавление per os легко достигается при назначении порядка 1 мг фолиевой кислоты в день. Хотя такое лечение хорошо переносится, нет данных в поддержку терапевтических выгод данного подхода.

Антибактериальная терапия

Использование антибиотиков при воспалительных заболеваниях кишечника может быть частично оправдано потенциалом лечения недиагностированных энтеропатогенов, и частично тем фактом, что бактериальный антигены предположительно играют патогенетический путь. Однако, данный подход не универсально принят и недавнее изучение предполагает, что антибактериальная терапия дает мало преимуществ при IBD собак.

Метронидазол остается предпочитаемым антибиотиком при IBD тонкого кишечника, и у него предположены иммуномодулирующие свойства в дополнение к антимикробной активности. Тилозин также может иметь иммуномодулирующий эффект и может иметь некоторый эффект при воспалительных заболеваниях кишечника собак. Хотя недостаточно изучений проявляющих эффективность данных препаратов при IBD кошек и собак, недавнее изучение на крысиной модели IBD (колит индуцированный 2,4,6-тринитробензолсульфоновой кислотой) предположено что тилозин эффективно снижал воспаление. Данная работа особенно интересна в свете недавних отчетов серии собак с диареей, которые отвечали на терапию тилозином. Однако, связь между данными состояниями и синдромом IBD собак и кошек понятна не очень хорошо.

Иммуносупрессивные препараты

Несомненно, наиболее важной терапией для идиопатической формы IBD собак и кошек является иммуносупрессия, хотя данный вид лечения должен рассматриваться как «последний выбор». У людей с IBD, глюкокортикоиды и тиопурины (пр. азатиоприн, 6-меркаптопурин) используются наиболее широко. У собак и кошек с IBD тонкого кишечника, для иммуносупрессивной терапии чаще используются глюкокортикоиды, и преднизолон (преднизон) является препаратом выбора. Стандартная начальная доза у собак 1 мг/кг ПО через 12 часов, с продолжительностью 2-4 недели, и последующим снижением в срок до 1 месяца. В большинстве случаев лечение может только снижаться до низшей поддерживающей дозы с интервалом в 48 часов, и малое количество собак с IBD может получить ремиссию. У кошек с IBD дозы кортикостероидов выше, обычно в 2 раза по сравнению с собаками (2 мг/кг ПО через 12 часов, с продолжительностью 2-4 недели, и последующим снижением).

При наличии тяжелой мальабсорбции, преднизолон может назначаться парентерально и переход на дачу ПО происходит только после улучшения.

В некоторых случаях, начальный ответ на стероиды сопровождается рецидивом и недостатком дальнейшего ответа даже на повышенные дозы. Это может быть как результатом трансформации в лимфому или означать некорректный начальный диагноз. Однако, это реально что может развиваться резистентность к стероидам, по причине индукции гена резистентности к множественным препаратам и экспрессии Р-гликопротеина.

Несмотря на широкой использование кортикостероидов в гастроэнтерологии кошек и собак, количества проведенных испытаний недостаточно. Недавнее изучении у собак предположило, что снижение CIBDAI отмечалось при успешном лечении стероидами, но проницаемость слизистой оболочки и гистопатологические изменения не изменились значительно. Это в дальнейшем поддержало предположение что состояние контролируется нежели чем излечивается.

У части собак высокие дозы обычных глюкокортикоидов плохо переносятся. В данной ситуации, опции включат обеспечение стероид-сберегающего (“steroid-sparing”) эффекта или же используются новый кортикостероиды с меньшими побочными эффектами. Будезонид (budesonide) – глюкокортикоид с высоким метаболизмом первого прохождения, и формула с покрытием энтеросолюбильной оболочкой успешно поддерживают ремиссию при IBD у людей. Использование данного препарата было описано при IBD собак, хотя нет доказательств его большей эффективности чем у преднизолона.

Интересный факт, у собак были продемонстрированы как супрессия оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники, так и развитие глюкокортикоидной гепатопатии, но отмечены минимальные системные эффекты. Оптимальная доза не определена, хотя некоторые источники рекомендуют дозу 1-3 мг/м2 через 24 часа ПО. Формулы с отсроченным высвобождением часто используются, но основная проблема при IBD тонкого кишечника в том, что данные препараты могут не стать активными до достижения ими толстого отдела кишечника. Дальнейшие исследования требуются до того, как клиницисты станут уверенными в использовании данных препаратов.

Азатиоприн в дозе 2 мг/кг ПО через 24 ч обычно используется у собак в комбинации с глюкокортикоидами, когда начальный ответ на терапию стероидами недостаточен или при развитии тяжелых побочных эффектов кортикостероидов. Однако, его активность показывает отсроченное развитие (до 3 недель) и, он имеет миелосупрессивный потенциал, поэтом требует регулярный гематологический мониторинг. Азатиоприн не рекомендован для кошек, по большей части из-за того факта, что кошки имеют низкую активность тиопурин метилтрансферазы (TPMT), главного фермента, вовлеченного в деградацию 6-меркаптопурина (6-MP), активного метаболита азатиоприна.

Хлорамбуцил (2-6 мг/м² ПО через 24 ч до ремиссии, затем провести снижение) – лучший выбор цитотоксического иммуносупрессивного препарата у кошек. Комбинация преднизолона и хлорамбуцила также может быть эффективным при лимфоме пищеварительного тракта у кошек, и особенно подходит для использования в случаях проблематичной дифференциации тяжелой IBD от лимфомы.

Циклспорин связывается с цитозольным белком цилофилином (иммунофилином) иммунокомпетентных лимфоцитов (особенно Т-лимфоцитов); результирующий комплекс затем ингибирует кальциневрин, который отвечает за активацию транскрипции интерлейкина-2, поэтому ведет к снижению функции эффекторных Т-клеток. Как результат, он доказал полезность как иммуномодулятор в гуманной гастроэнтерологии. Эффективность была продемонстрирована при иммунно-опосредованных состояниях животных, таких как анальный фурункулез и атопический дерматит. Недавнее неконтролируемое изучение также показало, что циклоспорин (5 мг/кг через 24 ч ПО) может быть эффективным при IBD собак, в случае рефрактерности к терапии глюкокортикоидами. Большинство собак достигало полную или частичную ремиссию, и ответ коррелировал со снижением CIBDAI и количеством Т-лимфоцитов слизистой; однако изменения при гистопатологии не определены. Циклоспорин обладает достаточно высокой ценой, с побочными эффектами (включая рвоту, язвы десен, алопеции) развивающимися у почти половины собак.

Циклоспорин более часто используется в рефрактерных случаях IBD, когда другая иммуносупрессивная терапия не достигла успеха, но широкое его использование может ограничиваться ценой препарата. Далее, ввиду выраженного иммуносупрессивного эффекта, должна быть исключена любая возможная инфекционная этиология; поэтому препарат должен использоваться с предосторожностями в зоне, где эндемичны грибковые инфекции, и может быть разумным провести скрининг на скрытие инфекционные заболевания (пр. Toxoplasma, ВЛК, ВИК), до начала терапии.

Другие иммуносупрессивные цитотоксические препараты включают метотрексат и циклофосфамид. Метотрексат эффективен в лечении болезни Крона у людей, но не широко используется у кошек и собак. Единственный положительный отчет об ответе на метотрексат при тяжелой IBD, с сопутствующей гипопротеинемии и лимфангиэктазии, после комбинированного неэффективного лечения преднизолона с циклоспорином. Наблюдения должны быть подтверждены более масштабными изучениями, предпочтительно на основании медицины доказательств, только после этого может быть использовано рутинное использование данных препаратов. Циклофосфамид имеет мало преимуществ над азатиоприном и редко используется.

Микофенолата мофетил (mycophenolate mofetil) использовался для лечения IBD людей, хотя его эффективность вариабельна. Его использование описано для лечения миастении гравис у собак, но нет данных об его использовании при IBD тонкого кишечника собак или кошек.

Пребиотики и пробиотики

Модификация флоры кишечника при помощи пребиотиков или пробиотиков включенных в пищу – могут давать преимущества при лечении IBD. Неперевариваемые углеводы, такие как лактулоза, инулин, фруктоолигосахариды и маннаноолигосахариды используются наиболее часто в качестве пребиотиков. Однако, существует мало доказательств что они изменяют бактериальную флору тонкого кишечника. Данные препараты часто включены в диетические формулы для лечения IBD тонкого кишечника.

Пробиотики могут прямо антагонизировать патогенным бактериям, но они также модулируют иммунный ответ слизистой. Пробиотики предположительно дают преимущества при IBD людей, хоте нет истинной объективно данных, не смотря на обещающие начальные отчеты. Для включения пробиотиков в лечение IBD кошек и собак требуется больше исследований и отчетов.

Различное лечение

Диуретики могут снижать асцит: спиронолактоны в дозе 1-2 мг/кг ПО через 12 часов могут быть более эффективными чем фуросемид. Тромбоэмболия – особенность части пациентов с PLE и профилактические дозы аспирина (0,5 мг/кг через 12 ч) могут быть показаны при PLE. Часть собак при IBD тонкого кишечника представлены с тяжелой микроцитарной анемией и это может потребовать гемотрансфузии. Далее, сульфат железа ПО (200 мг на собаку) может потребоваться на длительный период (часто месяцы).

Прогнозы и прогностические индикаторы

Недавнее изучение прогнозов при IBD собак предположило, что успех терапии вариабелен. Хотя многие случаи отвечают по началу, только четверть достигает полной ремиссии; перемежающиеся признаки остаются у следующей половины собак, и плохой ответ остается у последней четверти и многие собаки подвергаются эвтаназии. Негативный прогностический индикатор – гипоальбуминемия, данные недавно подтверждены другим изучением, которое также идентифицировало что гипокобаламинемия является негативным фактором риска. Высокий индекс активности болезни (пр. CIBDAI, CCEAI) и высокий уровень поражений при эндоскопии также идентифицировались как факторы риска с плохим исходом в данном изучении.

Другими потенциальными маркерами прогноза для IBD являются белки активной фазы сыворотки, такие как С-реактивный протеин; в одном изучении, С-реактивный протеин снижал уровень успеха лечения; однако, данные белки острой фазы не коррелировали с исходом в двух более поздних исследованиях. Кроме того, гистопатологическая оценка биоптатов, до и после лечения, не коррелирует с исходом, хотя данное изучение было проведено до внедрения гистопатологической системы подсчета. Экспрессия pANCA слизистой недавно показала повышенной (до лечения) в случаях, которые окончательно отвечали на модификацию диеты, и экспрессия данного маркера повышена после лечения у животных, отвечающих на лечение стероидами. Окончательно, низкий предоперационный уровень экспрессии Р-гликопротеина недавно показал благоприятный ответ на лечение, и может также использоваться для выбора лечение (диета или стероиды как более подходящие). 

Воспалительные заболевания кишечника (IBD, ВЗК) - краткая версия

 Определения

• Воспалительные заболевания кишечника – группа хронических заболеваний кишечника, характеризующихся диффузной инфильтрацией собственной пластинки (lamina propria) популяцией различных клеток включающих лимфоциты, плазмоциты, эозинофилы, нейтрофилы и макрофаги.
• IBD на данном этапе расценивается как наиболее частая причина хронической рвоты и поноса собак и кошек.
• Эозинофильный энтерит – диффузная или локальная инфильтрация эозинофилами одного или более слоев пищеварительного тракта. Вероятно вовлечение желудка, тонкого кишечника и ободочной кишки, может именоваться как эозинофильный энтероколит или гастроэнтероколит.
• Гиперэозинофильный синдром – тяжелый тип IBD кошек, сопровождающийся массивной инфильтрацией эозинофилами пищеварительного тракта и других частей тела.
• Лимфоцитарно-плазмоцитарный энтерит (LPE) – характеризуется инфильтрацией кишечника лимфоцитами и плазматическими клетками, может поражать желудок, тонкий кишечник, ободочной кишку или все сразу.
• Гранулематозный энтерит – характеризуется инфильтрацией макрофагами или гистиоцитами собственной пластинки, более характерна локализации в дистальных отделах тонкого кишечника и ободочной кишке боксеров.
• Нейтрофильный энтерит – характеризуется инфильтрацией нейтрофилов, может развиваться в любой локализации в тонком и толстом отделе кишечники и обычно не характерен для IBD.

Этиология

• Данная группа заболевания расценивается как хроническое идиопатическое состояние.
• Вероятны следующие этиологические факторы:
– пищевая гиперчувствительность
– паразитизм
– бактериальные токсины
– неоплазия
– идиопатия
• У басенджи описана тяжелая наследственная форма лимфоплазматической энтеропатии

Патофизиология

• Наличие повышенного количества эозинофилов, лимфоцитов, или плазматических клеток – вероятный иммунный ответ на присутствующие антигены
• При значительном воспалительном ответе – вероятна мальабсорбция по причине изменений абсорбционной поверхности (притупление или сращение ворсинок, абсцессы крипт или фиброз), лимфатической обструкции, или экссудации белка по причине воспалительного эффекта на функцию эпителиальных клеток.
• Эозинофилы обладают хемотаксическим эффектом на другие клетки, включая макрофаги и могут взывать локальную реакцию гиперчувствительности I типа, или отложенную реакцию гиперчувствительности к представленным антигенам к слизистой ЖКТ
• Хотя точная этиология LPE не известна, предполагают иммунный ответ на просветные антигены (бактериальные, паразитарные, пищевые)
• При инфильтрации слизистой воспалительными клетками, медиаторы (С-реактивный белок, цитокины) высвобождаются и запускаю патогенетический эффект.
• Воспаление кишечника может быть легким или тяжелым, но эффект воспалительных изменений в слизистой включает мальабсорбцию, рвоту, диарею, потерю веса, гипоротеинемию.

Клинические признаки

• Характерные признаки – анорексия, потеря веса, рвота и диарея.
– проявления признаков могут быть циклическими или прогрессирующими
– снижение массы тела может служить единственным признаком
– рвота не связана с приемом пищи, вероятно учащение при прогрессе заболевания
– диарея может быть тонкокишечной, толстокишечной или комбинированной
• Вероятны мелена или гематохезия (чаще при эозинофильном энтерите чем при LPE).
• У кошек при LPE – вероятна пальпация утолщенных петель кишечника.
• Тяжелая форма IBD может вызывать развитие асцита, коагулопатии, холангиогепатита, тромбоэмболии или нефропатии.
• Гистолитический энтероколит у боксеров вызывает тяжелую гематохезию и толстокишечную диарею.

• ОАК
– специфические отклонения отсутствуют
– вероятна нейтрофилия или эозинофилия
– у собак при тяжелом эозинофильном энтерите более вероятная значительная анемия или гипопротеинемия (гастродуоденальный язвы или кровотечения со слизистых)
– при PLE, характерны нерегенеративная анемия (от хронического воспаления или кишечной потери) и легкая тромбоцитопения 

• Биохимический профиль
– патогномоничные биохимические изменения отсутствуют
– вероятные отклонения включают гипопротеинемию, гипоальбуминемию, гиперглобулинемию, повышение уровня печеночных ферментов, и электролитные отклонения

• Анализ фекалий – исключение эндопаразитов и протозойных инфекций

• Сывороточный уровень фолата и кобаламина
– важный индикатор тяжести поражения слизистой кишечника
– не диагностично для IBD, но указывает на необходимость дальнейшего обследования (в том числе биопсии)
– субнормальная концентрация фолата наблюдается при поражении в проксимальных отделах, тогда как низкая концентрация кобаламина (В₁₂) связана с дистальным поражением.

• Визуализация
– исключение внекишечных причин
–определение протяженности заболевания
– идентификация поражений характерных для IBD (пр. мезентеральная лимофаденопатия, утолщение петель кишечника,
– оценка поджелудочной железы и печени

Диагноз

• Окончательный диагноз – гистопатология биоптатов:
– классическая находка: повышенное количество воспалительных клеток инфильтрирующих собственную пластинку и подслизистые ткани кишечника а также изменения архитектуры слизистой
– тяжелая форма IBD связана с притуплением ворсинок, изъязвлением слизистой и другими тяжелыми слизистыми нарушениями, которые могут включать лимфангиэктазию.

Дифференциальный диагноз

• Хронический лямблиоз
• Гипертиреоз (кошки)
• Пищевая гиперчувствительнсть или непереносимость
• Избыточный рост бактерий
• Лимфома
• Питиоз
• Гистоплазмоз
• Clostridium perfringens enterotoxicosis
• Экзокринная недостаточность поджелудочной железы
• ИПК (вовлечение ЖКТ)
• Аденокрацинома
• Функциональные кишечные расстройства.

Лечение

• Диета
– рекомендована гипоаллергенная диета, исключающая диета, диета с гидролизированными белками
– вероятно разрешение признаков при гиперчувствительности как причине воспалительных инфильтратов
– современная диета с гидролизованными белками рекомендована даже при исключения пищевой гиперчувствительности (для снижения антигенной стимуляции)
– варианты диеты домашнего приготовления: рис, картофель

• Эмпирическая терапия паразитизма (трудности идентификации всех паразитов при исследовании фекалий).
– фенбендазол 50 мг/кг ПО х 1 раз в течение 3-5 дней (наиболее подходящий для большинства паразитов собак и кошек)
– пирантел: кошки 10 мг/кг х однократно, собаки 5 мг/кг ПО х однократно (менее широкий спектр действия, но большая безопасность у больных животных)

• Иммунносупрессивная терапия преднизолоном
– назначение после исключение паразитизма
– доза: 1-2 мг/кг собаки; 2-3 мг/кг кошки ПО х 2 раза в течение 3-6 недель, в постепенный снижением в течение нескольких месяцев.
– у кошек вероятна большая эффективность метилпреднизолона
– часть животных требуют длительной терапии для контроля признаков, другие могу получать преднизолон через день, и только небольшая часть животных получает ремиссию только посредством диеты.

• Антибактериальная терапия
– показана в большинстве случаев по причине вероятного избыточного роста микрофлоры, и вероятного воздействия бактериальных антигенов.
– метронидазол предпочтителен у кошек и собак в качестве стартовой терапии
– тилозин также эффективен но также имеет иммуномодулирующий эффект (сходный с метронидазолом)
– в тяжелых случаях IBD может быть показан энорофлоксацин.
– избыточный рост бактерий не описан для кошек, но терапия метронидазолом зачастую оказывает пользу.

• Иммунносупрессивная терапия
– показана у животных не отвечающих на терапию стероидами
– варианты: азатиоприн, цилоспорин
– хлорамбуцил

Прогнозы

• Эозинофильный энтерит кошек и собак – прогнозы по большей части благоприятные, у немецких овчарок трудно контролировать и вероятны совместные поражения ЖКТ.
• Лимфоциторно-плазмоцитарный энтерит – прогнозы вариабельны, зависят от тяжести, гистологических изменений и начального ответа на терапию.
• Прогнозы при гранулематозном и нейтрофильном энтерите – не предсказуемы. 

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково