Энтеропатия с потерей белка (PLE)

 Энтеропатия с потерей белка (PLE) собак и кошек – развернутая версия

Описание

Энтеропатия с потерей белка (PLE) собак и кошек – группа гетерогенных заболеваний, при которых происходит потеря белка плазмы в просвет желудочно-кишечного тракта. Другое описание гласит, что энтеропатия с потерей белка у собак и кошек – распознается как осложнение группы хронических энтеропатий, она характеризуется снижением концентрации белка (чаще альбумина) сыворотки и служит плохим прогностическим индикатором. Собаки и кошки с низкой концентрацией альбумина сыворотки (<1.5 г/дл) находятся в группе риска развития асцита, плеврального выпота и подкожных отеков – многие из таких пациентов погибают в течение 1-2 месяца после начала лечения (или без него).

По сути, энтеропатия с потерей белка кошек и собак – любое заболевание, характеризующееся значительной потерей белка в просвет кишечника.

Использованная аббревиатура
α1-PI
– α1-ингибитор протезы,
BUN – азот мочевины крови, blood urea nitrogen,
PLE – энтеропатия с потерей белка, protein-losing enteropathy
PLN – нефропатия с потерей белка, protein-losing nephropathy.
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт.
ЗСН – застойная сердечная недостаточность
ОАК – общий анализ крови

Этиопатогенез

Любое желудочно-кишечное заболевание значительной выраженности может вести к потере белка, т.е. к развитию энтеропатии с потерей белка. Распространенные причины развития PLE включают следующие: воспалительные энтеропатии (пр. воспалительные заболевания кишечника [IBD]); хронические энтеропатии; инфекционные энтериты (бактериальный, паразитарный или грибковый); лимфангиэктазия; новообразования кишечника (пр. лимфома); лимфопролиферативные заболевания; дисбиоз тонкого отдела кишечника.

В дополнение, существуют другие, менее распространенные заболевания ЖКТ, которые могут вести к развитию энтеропатии с потерей белка, примером может служить инвагинация тонкого отдела кишечника. Также, иногда системные заболевания, такие как застойная сердечная недостаточность может вести к избыточной кишечной потере белка.

Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта собак и кошек является эффективным барьером, который предотвращает потерю белка в просвет кишечника. Однако, даже при физиологических состояниях малое количества белка плазмы теряется в просвете кишечника. Несмотря на то, что существуют другие места потери белка при нормальном состоянии, две трети данной потери у собак происходит через тонкий отдел кишечника. После выхода в просвет кишечника, белок быстро переваривается до олигопептидов и служит источником аминокислот, которые реабсорбируются и используются для синтеза нового белка.

Вышеописанная потеря белка у кошек и собак может ускоряться при различных желудочно-кишечных заболеваниях или при повышении протечки лимфы в просвет ЖКТ. Потери белка в просвет кишечник связаны с потерей как альбумина, так и глобулина. В ответ на повышение желудочно-кишечных потерь белка, печень увеличивает образование альбумина, однако она может повысить его всего лишь в два раза по сравнению с нормальным синтезом. Когда потери белка превышают способности к его синтезу, развивается гипопротеинемия.

Тяжелая гипопротеинемия вызывает снижения онкотического давления плазмы, что может быть связано с гемодинамическими изменениям и может вести к формированию выпотов в полости тела (грудная, брюшная полости) и формированию подкожных отеков (встречаются реже выпота). Кошки и собак при энтеропатии с потерей белка могут одновременно терять антитромбин, на фоне чего развивается повышение коагуляции.

Однако, собаки и кошки при энтеропатии с потерей белка не всегда развивают одновременное снижение как глобулинов, так и альбумина, при этом они могут иметь нормальный уровень глобулинов сыворотки при снижении уровня альбумина. Это происходит по причине одновременного заболевания, на фоне которого повышается уровень глобулинов.

Клинические признаки

При энтеропатии с потерей белка у кошек и собак часто отмечается диарея, потеря веса, летаргия. Рвота при PLE отмечается редко. Собаки могут быть представлены с видимой потерей веса или аномальным увеличением живота – как единственными признаками заболевания. У части собак и кошек на фоне энтеропатии с потерей белка может отмечаться только снижение уровня белка сыворотки, а признаки поражения желудочно-кишечного тракта (пр. понос) могут отсутствовать. Кошки при энтеропатии с потерей белка обычно представлены с хронической диареей, рвотой и/или потерей веса.

При проведении физикального осмотра животного с PLE – специфические признаки отсутствуют, могут быть выявлены такие изменения как плохое общее состояние (потеря веса, ухудшение качества шерстного покрова). При пальпации живота на фоне энтеропатии с потерей белка – иногда определяются утолщенные петли кишечника. Однако, у многих собак с лимфангиэктазией не отмечается утолщение петель.

Также, физикальное обследование у собак и кошек может выявить клинические признаки осложнения энтеропатии с потерей белка, такие как асцит, подкожные отека и одышка на фоне развития грудного выпота (при тяжелой гипопротеинемии).

Диагноз

Исследование биохимической панели важно для выявления гипоальбуминемии на фоне энтеропатии с потерей бека у собак и кошек. Окончательный диагноз потери белка через ЖКТ у кошек и собак определяется при исследовании меченного белка (51Cr‐альбумин) или же при определении фекальной концентрации α1-ингибитора протеазы.

При тесте с меченным 51Cr‐альбумином препарат в известном количестве вводится ВВ и затем его уровень определяется в моче и фекалиях в течение нескольких дней. У здоровых кошек и собак не должно отмечаться радиоактивности ни в моче, ни в кале. У кошек и собак с энтеропатией или нефропатией с потерей белка отмечается повышение радиоактивности либо в фекалиях, либо в моче (соответственно). Несмотря на то, что данный тест является золотым стандартом в определении путей потери белка, он применяется крайне редко ввиду опасности радиоактивного воздействия как на пациента, так и на животное. В условиях российской действительности данный тест для определения энтеропатии с потерей белка у собак и кошек практически недоступен

Измерение посредством ELISA уровня α1-ингибитора протеазы является наиболее распространенным методом, использующимся для определения потери белка в просвет кишечника у собак и кошек при энтеропатии с потерей белка. α1-ингибитор протеазы сыворотки имеет сходную с альбумином молекулярную массу (порядка 60 кДа), и при тяжелых заболеваниях ЖКТ он теряется совместно с альбумином в просвет кишечника. Альбумин обычно быстро деградируется посредством протеолитических ферментов, но α1-ингибиотор протеазы (α1-PI) резистентен к воздействую протеолитических ферментов и его уровень может определяться в фекалиях как интактная молекул. α1-PI служит индикатором потери белка плазмы в просвете ЖКТ. Если потеря белка подозревается у пациентов с одновременными заболеваниями почек или печени, измерение концентрации фекального α1-PI может оказать помощь в разграничении энтеропатии с потерей белка кошек и собак от других видов потерь белка.

Измерение фекального α1-PI может также быть полезным у животных с гипоальбуминемией без признаков желудочно-кишечных нарушений, после исключения потери белка при заболеваниях печени или почек. Фекальный α1-PI может быть повышен до развития тяжелой потери белка, достаточной для вызова гипоальбуминемии. Следует заметить, что щенки и котята в возрасте менее 1 года имеют значительно большую концентрацию фекального α1-PI.

Измерение фекального α1-PI отличается слабой доступностью, и достоверно оценить потерю протеина при энтеропатии с потерей белка кошек и собак в российских условиях крайне затруднительно.

Дифференциальный диагноз

Основной дифференциальный диагноз при энтеропатия с потерей белка у собак и кошек – гипоальбуминемия развивающаяся на фоне других заболеваний. Общий анализ крови (ОАК), биохимический профиль, концентрация желчных кислоты и соотношение протеин/креатинин мочи – основные методы дифференциации причин гипоальбуминемии.

Гипоальбуминемия при печеночной недостаточности.
• Обычно отмечается нормальная или повышенная концентрация глобулинов сыворотки.
• Печеночные ферменты сыворотки могут быть повышены, в последней стадии печеночной недостаточности может не отмечаться такого повышения.
• Концентрация синтетических маркеров, таких как азот мочевины сыворотки (BUN), холестерол или глюкоза может также быть повышена, хоть меньше остаточной функции печени необходимо для поддержания BUN, холестерола и особенно гомеостаза глюкозы, чем для гомеостаза альбумина.
• Концентрация желчных кислот натощак и после еды – может быть повышена.
• Концентрация билирубина может – быть повышена.
• Печеночная недостаточность достаточно легко исключается при простом определении биохимической панели.
• У некоторых пациентов, может потребоваться дальнейшая диагностика печеночной недостаточности для подтверждения диагноза (пр. УЗИ, биопсия).

Гипоальбуминемия по нефропатии с потерей белка (PLN).
• Мягкая потеря белка с мочой может развиться у пациентов с лихорадкой или гиперадренокортицизмом. Но в таких случаях редко развивается гипоальбуминемия.
• Умеренные и тяжелые потери бела могут развиваться у пациентов с гломерулонефритом или амилоидозом. Гипоальбуминемия у таких пациентов обычно связана с нормальным или даже повышенным уровнем глобулина сыворотки.
• Нефропатия с потерей белка (PLN) может исключаться при определении нормального соотношения протеин/креатинин в моче.

Гипоальбуминемия по причине тяжелой кровопотери.
• При данном виде отмечается наравне со снижение уровня альбумина, также снижение уровня глобулинов.
• Потеря крови может исключаться при оценке эритрограммы во время проведения ОАК и через физикальное обследование. В некоторых случаях может оказать пользу тест определения скрытой крови в фекалиях.

Гипоальбуминемия по причине неадекватного поступления (пр. голод)
• Это самая редкая причина гипоальбуминемии.

Гипоальбуминемия при энтеропатии с потерей белка у кошек и собак
• Данный вид гипоальбуминемии часто связана с гипоглобулинемией, но это отмечается далеко не всегда.
• Наличие потери белка в просвет кишечника может быть подтверждено посредством повышения фекального уровня α1-ингибитора протеазы.

Лечение

Ввиду того, что энтеропатия с потерей белка (PLE) у кошек и собак является всего лишь синдромом, для него не существует отдельного лечения. Важно выявлять конкретную причину, и только тогда возможно проводить соответствующую терапию. 

 

Энтеропатия с потерей белка (PLE) собак и кошек – краткая версия

Определения, причины

• Энтеропатия с потерей белка (PLE)– синдром характеризующийся неселективной потерей белка в просвет кишечника.
• Характерные особенности синдрома – потеря веса и пангипопротеинемия с признаками поражения ЖКТ, однако у ряда животных отсутствуют рвота и диарея.
• Вероятные причины:
– воспалительные заболевания (пр. IBD, гисптоплазмоз, другие грануелматозные заболевания)
– атрофия ворсинок (пр. глютеиновая энтеропатия, тяжелый вирусный энтерит, бактериальные энтериты).
– тяжелый паразитизм у молодых животных
– лямблиоз у тяжело инфицированных взрослых животных
– хронические обструктивные заболевания (пр. инвагинация, инородное тело, неоплазия)
– заболевания вызывающие эрозии и изъязвление (пр. НПВС)
– заболевания поражающие лимфатическую систему кишечника (лимфангиэктазия первичная и вторичная)
– венозная гипертензия (пр. сердечная недостаточность, тромбоз портальных вен)

Патофизиология

• В норме белок выделяется из организма в просвет кишечника, где быстро переваривается, абсорбируется и вновь используется организмом.
• Гипопротеинемия развивается в тех случаях, когда потеря белка превышает способность печени к его синтезу.
• Основные механизмы развития синдрома:
– повышение проницаемости слизистой вторично к различным поражениям слизистой
– нарушения переваривания белка в просвете кишечника
– нарушения лимфатического дренажа
• Вначале гипопротеинемия представлена как гипоальбуминемия, с последующим снижением онкотического давление плазмы,
• В конечном счете теряются также глобулины и развивается гипоглобулинемия или пангипопротеинемия.
• Ввиду потери коагуляционных белков и иммуноглобулинов, вероятно развитие дисфункции иммунной и свертывающей систем.

Клинические признаки

История болезни
• Характерный признак – потеря веса
• Вероятна хроническая диарея – перемежающаяся или длительная (зависит от причин)
• Рвота, анорексия и летаргия – вариабельны, в зависимости от причин.
• Пря тяжелой форме вероятно развитие периферических отеков, выпотов в брюшную и грудную полости, нарушение свертываемости.

Анализ крови
• Характерная находка – гипоальбуминемия, гипоглобулинемия, гипохолестеролемия, гипокальциемия (истинная или псевдо), гипомагниемия, лимфопения и анемия хронического заболевания.
Асцит – чистый транссудат или модифицированный транссудат (при наличии правосторонней сердечной недостаточности)

Диагноз

• Исключение заболеваний, способных вызывать гипоротениемию (заболевания почек и печени, кровопотеря, экссудация в полости и через кожу)
• Окончательный диагноз – патоморфологическое исследование биоптатов кишечника

Лечение 

• Выявление и коррекция первичных причин энтеропатии
• Диета с низким содержанием жиров и легко перевариваемая
• При тяжелой гипоальбуминемии и нарушениях свертываемости – плазма крови (10-20 мл/кг ВВ)

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково.