Определения

• Панкреатит – воспалительное состояние экзокринных тканей поджелудочной железы, с интерстициальным повреждением тканей посредством ферментов и инфильтрацией воспалительными клетками.
• Острый панкреатит – воспалительное состояние поджелудочной с полной обратимостью после прекращения воздействия инициирующего фактора, хронический панкреатит характеризуется необратимыми гистопатологическими изменениями тканей (фиброз и атрофия).
• Заболевание встречается как у кошек так и собак. Собаки чаще проявляют острую форму заболевания, тогда как для кошек характерен хронический, субклинический панкреатит.
• По различным данным, 0,6%–2% животных подвергшихся эвтаназии имели патоморфологические изменения характерные для острого панкреатита.
• Ввиду скрытых и неспецифических признаков большинство случаев остаются не диагностированными (гиподиагностика).
• Породная предрасположенность у собак – миниатюрный шнауцер (основная), боксер, кокер спаниель, колли и йоркширский терьер.

Этиология

• В большинстве случаев специфические причины отсутствуют и заболевание рассматривается как идиопатическое.
• Рацион с повышенным содержанием жира – значительно повышает риск развития заболевания у собак.
• Гиперлипидемия
– вероятно формирование липидных тромбов в поджелудочной железе при высокой концентрации триглицеридов, что вызывает или ухудшает ишемическое повреждение тканей
– предрасположенность у миниатюрных шнауцеров может формироваться по причине гиперлипопротеинемии
• Травма поджелудочной железы:
– тупая травма значительной силы (пр. высотный синдром) может вызывать панкреатит
– хирургическая травма также вызывает развитие панкреатита (необходимо бережное обращение с поджелудочной железой во время операции)
• Гипотензия и гипоперфузия – биопсия поджелудочной железы редко вызывает панкреатит у гемодинамически стабильных пациентов, но интраоперационная гиповолемия, ишемия и реперфузия расцениваются как более мощный инициирующий фактор.
• Инфекция
– у кошек в роли инициирующих факторов рассматриваются следующие инфекции: токсоплазмоз, герпесвирус, калицивирус, ИПК, трематоды печени и поджелудочной железы.
– инфекционные причины у собак крайне редки, при бабезиозе вероятно развитие панкреатита по причине ишемии и реперфузионных нарушений
• Гепатобилиарные заболевания и заболевания тонкого отдела кишечника – вероятное продление воспалительных заболеваний в поджелудочную железу. У кошек, хронический панкреатит и холангиогепатит или липидоз печени могут сосуществовать по причине соединения между протоком поджелудочной железы и общим желчным протоком
• Препараты инициирующие панкреатит:
– кошки: кальций и ФОС
– собаки: кальций, L-аспарагиназа, калия бромид, фенобарбитал, препараты сурьмы для терапии лейшманиоза.
• Рефлюкс протока поджелудочной железы при высоком давление в тонком кишечнике во время рвоты (редкая причина)
• Обструкция протока поджелудочной железы при неоплазии, травме, миграции паразитов (редкая причина).
• Факторы риска: эндокринные заболевания (гиперадренокортицизм, сахарный диабет, гипотиреоз собак), ожирение

Патофизиология

• Патогенез панкреатита до конца не изучен.
• Механизмы предотвращения повреждения тканей пищеварительными энзимами (дефект любого механизма потенциально вызывает панкреатит):
– протеолитические ферменты синтезируются в виде неактивных прекурсоров (зимогенов), которые содержатся в секреторных гранулах до момента секреции
– локальные протеины ингибируют или инактивируют зимогены при активации их в секреторных гранулах.
– секреция секреторных гранул локализована только в верхушке ацинарных клеток в пределах ацинуса.
• Ишемия/реперфузия или избыточная стимуляция вызывает аномальное высвобождение зимогенных гранул:
– экскреция гранул зимогенов в межклеточное пространство и интерстиций сопровождается высвобождение ферментом с повреждением тканей;
– повреждение тканей ведет к высвобождению цитокинов с привлечением воспалительных клеток в поджелудочную железу;
– продукция провоспалительных цитокинов тканями поджелудочной может вызывать системный воспалительный ответ и дистантное поражение органов
• Дегидратация по причине рвоты, и тяжелых воспалительных изменений может вызывать органную недостаточность (ПОН, ДВС, гипотензия, полиорганная недостаточность ).
• Характерно вторичное повреждение печени:
– отек поджелудочной может вызывать обструкции общего желчного протока, вызывая внепеченочный холестаз
– локальное высвобождение энзимов и цитокинов, а также дегрануляция нейтрофилов может вызвать гепатоцеллюлярное повреждение.
• Вероятна дисфункция паренхимы поджелудочной железы по причине фиброза и потери клеточной массы при хроническом течении:
– прогрессивная потеря клеточной массы может вызывать ухудшение функции поджелудочной железы или печени (основная причина экзокринной недостаточности у кошек).
– вероятно развитие сахарного диабета при потере иснулоцитов (островковых клеток)
– внепеченочная обструкция желчных ходов может вызывать обструктивный холестаз

Клинические признаки

Данные истории заболевания и физикального обследования

• Течение заболевания от бессимптомного до молниеносного, клинические признаки вариабельны и слабо специфичны.
• У кошек общие признаки (рвота, угнетение, абдоминальная боль и пр.) менее выражены, вероятна только анорексия или редкая рвота.
• Характерные признаки у собак в порядке убывания: анорексия, рвота, слабость, абдоминальная боль, дегидратация, диарея и лихорадка
• Характерные признаки у кошек в порядке убывания: анорексия, летаргия, дегидратация, потеря веса, гипотермия, рвота, желтуха, лихорадка, абдоминальная боль и диарея.

Лабораторные данные

• ОАК, вероятные изменения:
– нейтрофилия +/– левый сдвиг
– нейтропения и дегенеративный левый сдвиг при тяжелом системном воспалении, сепсисе, перитоните, панкреатите, некрозе
– снижение эритроцитов и тромбоцитов при ДВС
– повышение гематокрита при дегидратации

• Биохимический профиль, вероятные изменения
– повышение билирубина по причине вторичной гепатопатии или холестаза
– азотемия: преренальная (дегидратация), ОПН
– гипергликемия: характерная находка по причине повышения уровня глюкагона, резистентности к инсулину, и связанной со стрессом выбросом кортизола и катехоламина (последнее особенно выражено у кошек)
– повышение уровня ЩФ и АЛТ: вторичный гепатит, ишемия печени, локальный перитонит, холестаз или холангиогепатит
– гиперхолестеролемия, гиперриглицеридемия, макролипемия
– повышение уровня амилазы и липазы (собаки)
– гипокальциемия: потребление кальция, внутриклеточный сдвиг кальция, низкий альбумин сыворотки с системной эндотелиальной дисфункцией
– почечная

Обзорная радиография брюшной полости, вероятные изменения:
• Снижение контрастности повышение мягкотканевой плотности краниального отдела живота, часто с видом матового стекла
• Увеличения угла между пилорусом и нисходящей двенадцатиперстной, или наличие масс медиальной к нисходящей двенадцатиперстной кишке.
• Наполнение желудка газом
• Наличие статического паттерна газа в нисходящей двенадцатиперстной и/или поперечной ободочной
• Каудальное смещение поперечной ободочной

УЗИ брюшной полости, вероятные изменения:
• Потеря эхогенности или пятнистая эхогенность в зоне поджелудочной железы
– снижение эхогенности с окружающей гиперэхогенной зоной характерно для геморрагических форм по причине отека железы,
– перипанкрекатический жир характеризуется гиперэхогенностью
• Масс эффект в зоне поджелудочной железы
• Локальный перитонеальный выпот
• Билиарная обструкция вторичная к воспалению поджелудочной
• Псевдокисты или абсцессы поджелудочной железы
– кистозные массы могут содержать некротизированные ткани поджелудочной, сереет и воспалительный экссудат
– вероятно обнаружение абсцессов и псевдокист вне тела поджелудочной железы

Абдоминоцентез, диагностическая лапартомия и лапароскопия
• Данный шаг предпринимается при затруднениях в постановке диагноза и исключения других заболевания.
• Вероятно подтверждение диагноза по характерной макроскопической картине поджелудочной железы.
• В момент лапароскопии или лапаротомии вероятен забор биоптатов

Трписпиноподобная иммунореактивность
• Трипсин/трипсиноген продуцируются исключительно в клетках поджелудочной железы, отсутствует значимая реабсорбция из кишечника. Повышение уровня характерно для повышение проницаемости ацинарных клеток поджелудочной. При экспериментальном панкреатите определено выраженное повышение с возвратом к норме или субнорме в течение первых 24 часов. При почечной недостаточности вероятен повышенный уровень в отсутствие заболеваний поджелудочной железы. Трписпиноподобная иммунорекативность обладает слабой диагностической ценность при остром панкреатите собак и кошек и не рекомендована при данном заболевании (основная область применения – диагностика экзокринной недостаточности).

Иммунореактивность липазы поджелудочной железы
• Поджелудочная производит липазу, структурно отличимую от липазы производимой в других клетках организма (определяется посредством иммунологического анализа).
• Скорость выведения из крови меньше чем таковая трипсина/трипсиногена, что повышает чувствительность данного теста для острого панкреатита.
• Тест обладает высокой специфичностью и практически подтверждает диагноз панкреатита.

Диагноз

• Отсутствуют диагностические тесты со 100% чувствительностью и специфичностью.
• Предположительный диагноз комплексно – история заболевания, данные физикального обследования, лабораторные данные и данные визуализации
• Диагностическая значимость повышения уровня амилазы и липазы у собак:
– повышение амилазы и липазы при соответствующих клинических признаках – предположительный диагноз высокой степени вероятности
– низкая чувствительность и специфичность, нормальный уровень не исключает диагноза, почечная недостаточность может вызывать трехкратное повышение уровня липазы сыворотки
– у кошек амилаза и липаза не обладают клинической значимостью.
• Окончательный диагноз – патоморфологическое исследование.
– воспаление зачастую неравномерно распространено и варьирует по тяжести в пределах железы, что может затруднить постановку патоморфологического диагноза.
– данный вид диагностики редко востребован ввиду значительных трудностей и вероятных осложнений.

Лечение

Общие замечания:
• Основные цели лечения:
– идентификация и коррекция подлежащих причин (при возможности)
– коррекция и поддержание водно-электролитного баланса
– контроль рвоты
– контроль абдоминальной боли
– поддержание микроциркуляции поджелудочной железы
– предотвращение и коррекция осложнений
• Терапевтический план начинается с рационального определения тяжести состояния – оценка ОАК и биохимического профиля: статус гидратации, электролитных нарушений и поражения других органов.
• Ингибиторы протеазы (пр. апротинин) – отсутствует какая либо польза???

Терапия панкреатита средней тяжести:
• Попытка устранить любые предрасполагающие факторы (см. этиология).
• Оценка статуса гидратации
• Возмещение потерь жидкости сбалансированными электролитными растворами с добавлением калиях хлорида в дозе 20 мэкв/л (покрытие дефицита и поддержка)– противорвотные
• Противорвотная терапия:
– метоклопрамид 0.2–0.5 мг/кг ПК х 3-4 раза, или инфузия с постоянной скоростью (предпочтительно)
– при отсутствии эффективности метоклопрамида: ондансетрон (зофран) или доласетрон – 0,6 мг/кг ВВ х 1 раз
• Кормление:
– ничего per os первые 48-96 часов
– предложение воды через 24 часа после остановки рвоты
– при отсутствии рвоты после питья, постепенный возврат к кормлению малыми порциями высоко-углеводной пищей, с низким содержанием жира (промышленные корма или домашняя пища)
– при нормальной переносимости пищи, выписка из госпиталя
• Контроль боли
– буторфанол 0,2-0,4 мг/кг ПК х 4-6 раз
– оксиморфон 0,05-0,1 мг/кг ПО, ВМ, ВВ х 4-6 раз
– НПВС противопоказаны
• Мониторинг осложнений – периодическая оценка ОАК и биохимического профиля
– антибиотики не рекомендованы
– изменение гематокрита и общего белка – показания к дальнейшей оценке

Терапия тяжелого панкреатита
• Рассматривается как ургентное состояние с требованием госпитализации и 24-часового мониторинга.
• Начальная терапия – инфузия кристаллоидов в дозе 90 мл/кг/час ВВ (первый час)
• Мониторинг гематокрита и общего белка.
• При снижение общего белка – рассмотреть инфузию плазмы или коллоидов для поддержания онкотического давления
– это может снизить отек, поддержать микроциркуляцию и снизить проявления отека легких и плеврального выпота
– восполнении плазмы протеином снижает риск развития ДВС
• При снижении гематокрита следует рассмотреть вариант тяжелого внутрибрюшного кровотечения с коррекцией донорской кровью.
• Анальгезия
– буторфанол 0,2-0,4 мг/кг ПК х 4-6 раз
– оксиморфон 0,05-0,1 мг/кг ПО, ВМ, ВВ х 4-6 раз
– НПВС противопоказаны
• Энтеральная поддержка
– у большинства животных аппетит отсутствует, при голодании более 5 дней или при потере более 10% массы тела показано энтеральное или парентеральное питание.
– энтеральное питание предпочтительно для поддержания функции кишечника, при неукротимой рвоте вероятно проведения еюностомии
– в некоторых случаях вероятно применение тотального парентерального питания
• Кормление: – ничего per os в течение 48 часов после разрешения рвоты, с последующей тактикой как при панкреатите средней тяжести.
• Противорвотная терапия как при панкреатите средней тяжести.
• Вероятные варианты хирургического лечения:
– периотонеальный дренаж или лаваж при развитии перитонита
– дренирвание псевдокист под контролем УЗИ.
• Тщательный мониторинг посредством ОАК и определения биохимического профиля на предмет развития вероятных осложнений.
– печеночная недостаточность: анализы крови и УЗИ
– острая почечная недостаточность: уровень креатинина
– синдром ДВС: коагуляционный профиль
– абсцессы и кисты поджелудочной железы: УЗИ
– сепсис: анализ крови (по причине нарушения нормального защитного барьера кишечника и восхождения инфекции через проток в некротизированные ткани поджелудочной железы)
– легочная недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии: радиография, физикальные данные
– сахарный диабет с кетоацидозом: уровень сахара и кетонов (относительно общий, проходящий феномен, гипергликемия и ацидоз часто разрешаются при жидкостной терапии).

Терапия хронического панкреатита
• Коррекция диеты – высоко углеводная с ограничением жира.
• В отсутствии эффективности диеты – преднизолон в противовоспалительной дозе 0,5-1,0 мг/кг ПО х 1 раз в день или через день
• Оценка эффективности терапии посредством определения иммунореактивности липазы поджелудочной железы (в идеале).

Прогнозы

• Панкреатит средней тяжести – благоприятные прогнозы
• Тяжелый геморрагический или некротизирующий панкреатит – прогнозы от осторожных до неблагоприятных.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г Балаково