Мукоцеле желчного пузыря собак и кошек

Описание и этиопатогенез

Мукоцеле – ретенционная киста, заполненная муцином (слизью). Мукоцеле желчного пузыря – патологическое скопление слизи в желчном пузыре. Макроскопически, мукоцеле желчного пузыря при некропсии выглядит как скопление концентрированной неподвижной слизи, и желчи. При гистопатологическом исследовании, желчный пузырь с мукоцеле проявляет пролиферацию слизистой оболочки с формированием отростком, которые проектируются в полость, также как многоочаговые кисты они заполнены слизью. По сути, мукоцеле желчного пузыря формируется на фоне гиперплазии слизистых желез стенки данного органа.

Мукоцеле желчного пузыря собак рассматривается как достаточно редкое заболевание, но за последние два десятилетие оно получило определенную распространенность и стало наиболее часто встречаемым заболеванием желчевыводящего тракта. Была предположена теория, что распространенность мукоцеле желчного пузыря выросла в связи с эволюцией триггеров (паразитициды, промышленные корма с высоким содержанием жира), которые прямо или опосредованно вовлечены в патогенез.

Специфической этиологии формирования мукоцеле желчного пузыря не выявлено. У пораженных собак отмечается широкая распространенность совместных эндокринопатий и гиперлипидемии. Это наблюдение относительно мукоцеле желчного пузыря совместно с возрастом и породной предрасположенностью подразумевает многофакторные этиологические процессы, включающие генетические и метаболические факторы, а также факторы воздействия окружающей среды.

Мукоцеле желчного пузыря связан с приобретенным, хорошо дифференцированным фенотипом с повышенной продукцией гелеобразного муцина (слизистого содержимого), нарушением муцинового профиля и аномальной распаковкой муциновых гранул. Причина для трансформации фенотипа остается скрытой, предполагая теории, связанные с моторикой желчного пузыря, фракционного состава желчи и взаимодействие между ними (см блок ниже).

Гидрофобные желчные кислоты стимулируют выделение муцина, индуцируют цитотоксический эффект, и ингибируют сокращения желчного пузыря у собак. Снижение моторики желчного пузыря вызывает перенасыщение просвета составляющими желчи что инициирует цикл гиперсекреции муцина, эпителиальную токсичность и снижение моторики. Гиперлипидемия, эндокринопатии, гиперлептинемия и сниженная концентрация витамина D в сыворотке – предположительно прямо или непрямо вносит вклад в формирование мукоцеле желчного пузыря. Была предположена потенциальная связь между назначением имидаклоприда и формированием мукоцеле желчного пузыря у Шетландской Овчарки.

Блок Резюме потенциальных предрасполагающих факторов для формирования мукоцеле желчного пузыря у собак.

Предрасположенность
• Возраст (средний – 10 лет, от 1.5 до 17 лет).
• Породная (Шетландская Овчарка, Кокер Спаниель, Миниатюрный Шнауцер, Бордер Терьер, Померанец, Бигль).

Факторы окружающей среды.
• Назначение имидаклоприда Шетландским Овчаркам.
• Диета с высоким содержанием жира.

Эндокринопатии и метаболические нарушения
Гиперадренокортицизм.
Гипотиреоз.
• Гиперлипидемия.
• Гиперлептинемия.
• Сниженная концентрация витамина D в сыворотке.

Эффекты влияющие на состав желчи или ток
• Гиперлипидемия.
• Гиперкортизолемия.
• Холецистит.

Клинические признаки

Мукоцеле обычно поражает пожилых собак со средним возрастом в 10 лет, но было диагностировано у собак в возрасте от 1.5 лет до 17 лет. Половой предрасположенности не отмечено.

Породная предрасположенность отмечена у чистопородных собак, более подвержены представители следующих пород: Шетландская Овчарка, Кокер Спаниель, Миниатюрный Шнауцер, Бордер Терьер, Померанец, Бигль. Мукоцеле у кошек встречается крайне редко, с описанием всего лишь нескольких случаев, предположительно ввиду меньшего количества слизистых желез в желчном пузыре.

Выраженность клинических проявлений варьирует от бессимптомного течения до признаков тяжелого поражения и даже смерти животного. У части собак отмечают перемежающиеся признаки поражения желчевыводящих путей (пр. рвота, летаргия, понос, сниженный аппетит, признаки болезненности брюшной полости и желтуха) в течение месяцев или лет, но чаще отмечается острое развитие признаков (⁓4 дня). Хронические, перемежающиеся признаки поражения желчевыводящих путей, которые обычно не включают желтуху, обычно связаны с желчными коликами, хроническим холецистиом или холангитом/холангиогепатитом. Острые признаки могут развиваться как результат частичной или полной обструкции внепеченочных желчных ходов, холецистита, марального тромбоза и некроза желчного пузыря или холангита.

Диагностика

Мукоцеле, обычно, легко диагностируется при ультразвуковом исследовании (УЗИ) брюшной полости. Схема классификации была развита в последние 20 лет. Классически, мукоцеле желчного пузыря описывался как имеющий форму «киви» с несвязанным с гравитацией гиперэхогенным материалом и гипоэхогенным признаком обода (rim sign). На сегодня описано 6 типов мукоцеле желчного пузыря на основании их ультразвукового вида. Существует недостаток изучений, выявляющих прогрессирует ли эхогенный осадок в мукоцеле желчного пузыря или же мукоцеле незрелых типов (I-III) развиваются в более продвинутые формы зрелых типов мукоцеле желчного пузыря (IV-VI). Однако, ясно что низшие типы мукоцеле желчного пузыря могут иметь такую же клиническую значимость, как и высшие типы.

Разрыв желчного пузыря происходит в приблизительно 20% случаев мукоцеле у собак с клиническими признаками, и формирование разрыва служит отрицательным прогностическим индикатором. Собак с мукоцеле желчного пузыря должны лечиться хирургически до развития разрыва. Стандартный аппарат УЗИ имеет плохую чувствительность и от умеренной до хорошей специфичности для идентификации разрыва желчного пузыря. При усилении УЗИ контрастом чувствительность и специфичность при определении разрыва желчного пузыря у собак могут увеличиться до 100%, но данный метод не имеет широкой доступности в ветеринарной медицине. Компьютерная томография превосходит по качеству полученной информации при идентификации разрыва желчного пузыря у людей, на сегодня оценивается у собак. При неокончательных результатах визуализации, цитологическое исследование выпота брюшной полости и/или определение концентрации желчи могут использоваться для диагностики разрыва желчного пузыря на фоне мукоцеле.

УЗИ классификация мукоцеле желчного пузыря.

Тип I.
Организованный, независимый от силы тяжести эхогенный дебрис составляющие >30% просвета желчного пузыря.
Тип II. Комбинация организованного эхогенного дебриса с частичными звездообразными тяжами, держащимися на стенке желчного пузыря.
Тип III. Звездчатый паттерн.
Тип IV. Комбинация зведчатого и киви паттернов.
Тип V. Киви паттерн с эхогенным дебрисом.
Тип VI. Классический киви паттерн.

Лечение

Лечение мукоцеле желчного пузыря подразделяется на хирургическое и консервативное.

Хирургическое лечение

У собак с мукоцеле желчного пузыря, холицистэктомия может оказаться наилучшим выходом, это касается тех случаев, когда у животного отмечаются признаки поражения желчевыводящих путей: рвота, летаргия, понос, снижение аппетита, болезненность брюшной стенки, желтуха). Данный подход к лечению мукоцеле желчного пузыря собак также касается животных с клинико-патологическими изменениями умеренной или тяжелой выраженности (пр. повышение общего билирубина, холестерола, активности печеночных ферментов) или у животных с подозрением на обструкцию желчевыводящих путей или некроз стенки желчного пузыря.

Откладывание холицистэктомии имеет потенциал развития жизнеугрожающих осложнений, таких как разрыв желчного тракта, желчный перитонит, сепсис, синдром дисфункции множественных органов и смерть. Хотя, недавнее изучение показало, что умеренные клинические признаки при мукоцеле желчного пузыря собак могут иметь хороший исход при консервативном лечении.

Консервативное лечение

Собаки с умеренными клиническими признаки должны получить корм с низким содержанием жира и могут лечиться холеретиками (пр. урсодезоксихолевая кислота и гептрал (S-adenosylmethionine)). Холеретические эффекты гептрала основаны на действии глютатиона.

Т.к. стаз желчных кислот предрасполагает к развитию инфекции, могут быть назначены антибиотики широкого спектра действия, хотя рутинное их назначение на фоне мукоцеле желчного пузыря не показано без резонного подозрения на наличие инфекции.

По данным исследований, порядка 16% собак с мукоцеле желчного пузыря при бактериологическом исследовании выделяют бактериальную культуру. Хотя, вероятно это происходит из-за того факта, что большинство собак с мукоцеле желчного пузыря получали антибиотики до получения желчи в целях культурального исследования.

Субклиническое мукоцеле желчного пузыря

Рекомендации для лечения субклинических собак с мукоцеле желчного пузыря не определены, особенно относительно рекомендаций для проведения холицистэктомии. Не существует опубликованных данных, указывающих на вероятность у собак с асимптоматичным течением мукоцеле желчного пузыря перехода его в острую стадию заболевания, которое требует неотложной операции. Также, не существует данных что консервативное лечение у таких собак изменяет прогресс заболевания.

Современные рекомендации гласят, что собаки, пораженные субклиническим течением мукоцеле могут лечиться посредством урсодезоксихолевой кислоты, гептрала и диеты с низким содержанием жира. У таких животных также показан скрининг совместных эндокринопатий. Лечение совместных эндокринопатий может замедлить прогресс или даже вести к полному разрешению мукоцеле желчного пузыря (редкие случаи, чаще на фоне гипотиреоза).

Профилактическая холицистеэтомия рекомендована в тех случаях, когда мукоцеле желчного пузыря не разрешается в течение 2-4 месяцев консервативного лечения и адекватного контроля совместных эндокринопатий. В случае отказан от профилактической холицистэктомии, тогда показано УЗИ каждые 3-6 месяцев для мониторинга прогресса заболевания.

Прогнозы

В основном, после холецистеэктомии собак с мукоцеле желчного пузыря прогнозы благоприятные, если они выживают в ближайший послеоперационный период. Смертность у собак с мукоцеле желчного пузыря в госпитале (клиническая или субклиническая форма на время проведения холицистэктомии) составляет порядка 20% и 5% соответственно.

Отрицательные прогностические факторы для выживания у собак с мукоцеле после холецистэктомии включают высокий тип (от I-го и выше до VI-го), высокий уровень щелочной фосфатазы (ЩФ), послеоперационная гипотензия, послеоперационное повышение концентрации лактата сыворотки, распознавание владельцем желтухи, одновременный гиперадренокортицизм, порода Померанец, повышенный возраст, повышение концентрации билирубина, признаки разрыва желчного пузыря.

 

Фото.Мукоцеле желчного пузыря у 8-летнего кобеля бультерьера, сопровождающееся общим угнетением, снижением аппетита, желтухой и умеренным лейкоцитозом.