Заболеваемость и факторы риска

Источниками развития новообразования в стенках кишечника могут служить эпителиальные, мезенхимальные, нейроэндокринные и дискретные/круглые клетки. В США, кишечные опухоли составляют менее 10% всех новообразований собак и кошек, и порядка 20%-30% всех алиментарных опухолей

Лимфома кишечника по частоте встречаемости стоит на первом месте, составляет порядка 30% всех новообразований кишечника у кошек и порядка 6% у собак. Аденокарцинома – вторая по встречаемости опухоль кишечника у собак и кошек, на третьем месте у кошек стоит мастоцитома, у собак – лейомиосаркома. Из доброкачественных опухолей чаще встречается слизистая аденома (полип). Малые полипы могут представлять из себя предраковые состояние (карцинома in situ), даже при множественных поражениях. Спорадически встречаются лейомиома, экстрамедуллярная плазмацитома, вне скелетная остеосаркома, гемангиосаркома и некоторые другие. У кошек новообразования кишечника чаще поражаются тонкие отделы кишечника, у собак чаще отмечаются колоректальные опухоли. Большинство новообразований тонкого отдела кишечника собак – злокачественные, колоректальные опухоли чаще доброкачественные (полипы, аденома или карцинома in situ).

Как и большинство опухолей, новообразования кишечника чаще отмечаются у животных среднего и пожилого возраста. Средний возраст развития опухолей кишечника у кошек составляет 10-12 лет, риск развития начинает повышаться после 7-летнего возраста. Ранняя заболеваемость кошек лимфомой кишечника чаще связана с инфицированием вирусом лейкоза кошек (ВЛК, FeLV). Средний возраст развития опухолей кишечника у собак составляет 6-9 лет. Как у собак, так и у кошек отмечено небольшое повышение заболеваемости опухолями кишечника у самцов. Существует некоторая породная предрасположенность к заболеванию тем или иным видом опухолей кишечника: сиамские кошки более предрасположены к развитию аденокарциномы; собаки больших и гигантских пород более предрасположены к новообразованиям гладкой мускулатуры; колли и немецкая овчарка предрасположены к развитию аденокарциномы, ректальной карциномы и полипам; мальтезе более предрасположены к развитию мастоцитомы (среди миниатюрных пород).

Единственный установленный причинный фактор способный повлиять на вероятность развития лимфомы у кошек – реовирусы (ВЛК, ВИК), в остальных случаях новообразования кишечника причинные факторы не определяются. Заражение вирусом лейкоза кошек может вызывать развитие лимфосаркомы в любом возрасте, но при этом опухоли чаще локализуются вне кишечника.

Патология, поведение

Кишечная лимфома собак одинаково часто развивается в желудке и тонком отделе кишечника, и достаточно часто отмечается одновременное поражение как желудка так и тонкого отдела, в толстом кишечнике встречается достаточно редко. Поражения обычно диффузные с вовлечением подслизистого слоя и lamina propria кишечной стенки. Вероятно вовлечение в процесс других органов.

У кошек выделено несколько подтипов лимфомы (лимфосаркомы) кишечника: лимфоцитарный, лимфобластный, эпителиотропный подтипы, а также подтип больших зернистых лимфоцитов (оригинал LGL –  large granular lymphocyte type). Поведение лимфомы кишечника кошек зависит от подтипа опухоли: кошки с лимфоцитарным/мелкоклеточным подтипом лимфомы при проведении химиотерапии в 69% случаев получают полную ремиссию со средним сроком жизни 2 года; кошки с лимфобластной лимфомой при проведении химиотерапии только в 18% случаев получают полную ремиссию со средним сроком жизни менее 3 месяцев. LGL лимфома кошек отличается крайне агрессивным поведением. Также, кошки с лимфобластной лимфомой чаще имеют пальпируемые массы на момент осмотра и чаще требуют проведения резекции кишечника для восстановления его проходимости по сравнению с лимфоцитарной лимфомой.

Большинство аденокарцином кишечника кошек локализуется в тонком отделе, у собак аденокарцинома чаще поражает ободочную и прямую кишку. При колоректальной аденокарциноме, прямая кишка поражается чаще чем ободочная. Внешне, колорекатальная аденокарцинома может быть с ножкой (особенно в дистальных отделах прямой кишки), в виде булыжника (средняя часть прямой кишки) или в виде кольца (средняя часть прямой кишки), что может корелировать с поведением и прогнозами.

Лейомиосаркома и желудочно-кишечная стромальная опухоль чаще поражают слепую кишку. Лейомиосаркома характерная для собак, у кошек встречается редко. Желудочно-кишечная стромальная опухоль (GIST) – нелимфоидная опухоль мезенхимального происхождения, описана для собак. Изначально диагностировалась как лейомиосаркома, отдифференцирована в отдельный вид достаточно не давно. Предположительно, данная опухоль развивается из клеток кишечных клеток Кахаля (Cajal), которые регулируют моторику кишечника через автономный эффект пейсмейкера.

Кишечная мастоцитома у кошек стоит на третьем месте по встречаемости после лимфомы и аденокарциномы, но истинная заболеваемость и поведение опухоли изучены не достаточно. Возникают некоторые трудности при дифференциации мастоцитомы от эозинофильного энтерита. Также, данный вид опухоли может быть спутан с карциноидом. Поражения чаще локализованы в тонком отделе кишечника, характерно трансмуральное поражение стенки кишки. У собак, мастоцитома чаще локализуется в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Аденоматозные полипы чаще обнаруживаются в прямой кишке собак, а карцинома in situ обнаруживается как в ободочной так и прямой кишке. Большинство поражений у собак солитарные, однако вероятно формирование множественных и диффузных поражений, что может быть связано с повышенной частотой рецидивирования. У кошек поражения характерная локализация полипов – двенадцатиперстная кишка, обычно это солитарные поражения, но вероятна их множественность при при инфекции Strongyloides tumerfaciens.

Далее описаны опухоли кишечника, которые встречаются достаточно редко но заслуживают упоминания.

Карциноид, сам термин заболевания определяет опухоль развивающуюся из диффузной эндокринной системы, не смотря на гистологическое сходство с карциномой. Карциноид развивается из энтерохромаффинных клеток слизистой кишечника, и содержит секреторные гранулы которые способны продуцировать серотонин, секретин, соматостатин, гастрин и некоторые другие. Карциноид описан у множества видов животных, может развиваться как в толстом так и тонком отделах кишечника и часто метастазирует в печень. Карциноид характеризуется агрессивным поведением.

Экстрамедуллярная плазмацитома определяется как солитарная опухоль без признаков системной множественной миеломы. У собак и кошек встречается крайне редко.

Внескелетная остеосаркома – описано поражение двенадцатиперстной кишки у кошек. Также у кошек описано несколько случаев кишечной гемангиосаркомы, которая отличалась крайне агрессивным поведением. У собаки описан единичный случай ганглионейромы прямой кишки, хирургическая резекция которая привела к длительной ремиссии.

Далее представлена характерная локализация метастазов при опухолях кишечника в порядке убывания: брыжеечные лимфоузлы (особенно аденокарцинома, печень (особенно лейомиосаркома), брыжейка, сальник, селезенка, почки, кости, брюшина/карциноматоз и легкие. У собак вероятно формирование метасатазов аденокарциномы кишечника в семенники. Лимфома желудочно-кишечного тракта зачастую имеете системное распространение, в 25% случаев у собак и 80% случаев у кошек лимфома кроме пищеварительного тракта поражает другие органы.

Таблица. Описание и некоторые особенности наиболее встречаемых новообразований (опухолей) кишечника собак и кошек.

Клинические признаки

Время от начала развития опухолей кишечника до момента обращения за помощью в среднем составляет 6-8 недель, но может варьировать от 1 дня до нескольких месяцев. Поводом обращения чаще служит потеря массы тела, рвота, понос, снижение аппетита, реже мелена и бледность (анемия).

История заболевания и клинические признаки во много связаны с локализацией новообразования в желудочно-кишечном тракте животного. Проксимальные опухоли тонкого отдела кишечника чаще вызывают такие признаки как рвота, потеря веса, новообразования слепой кишки чаще приводят к перфорации и перитониту, новообразования толстого отдела кишечника чаще вызывают гематохезию, тенезмы. Новообразования тонкого отдела кишечника чаще связаны с потерей массы тела животного, что может привести к более раннему обращению и идентификации опухоли на ранних этапах.

Абдоминальная пальпация выявляет новообразования кишечника в 20%-50% случаев у собак и 50%-86% случаев у кошек. Ректальное исследование способно идентифицировать массы или кольцеобразные структуры при опухолях и полипах прямой кишки.

Диагностика

При проведении обзорной радиографии брюшной полости, вероятно обнаружение локального утолщения кишечника (солидные массы), вероятна также идентификация обструктивного паттерна. Контрастная радиография может выявить место обструкции, определить место положение опухоли и оценить те участки кишечника которые не поддаются диагностической ультразвуковой визуализации из за скопления газов. Радиографическое исследование грудной клетки применяется не только для идентификации вероятных метастазов, но также для полной оценки пациента.

Ультразвуковое исследование позволяет провести локализацию опухоли, идентифицировать метастазы и провести забор материала для цитологического исследования. УЗИ при новообразованиях кишечника обладает большей диагностической ценностью по сравнению с радиографическим исследованием.

Эндоскопическое исследование в последнее время находит все большее применение ввиду малой инвазивности и высокой диагностической ценности. Вероятно применения как эндоскопической лапароскопии так и эндоскопической оценки толстых и тонких отделов кишечника.

В случаях, когда неинвазивные и малоинвазивные методы не позволяют поставить окончательный диагноз – может быть показана диагностическая лапаротомия. Преимущества диагностической лапаротомии – возможность непосредственной визуализации поражений а также возможность забора биопсийного материала с захватом всей толщины стенки кишечника. У пациентов вероятно одновременное проведение хирургическое коррекции солидных опухолей – иссечения с наложением анастомозов.

Окончательный диагноз устанавливается по результатам патоморфологического исследования опухоли.

Лечение и прогнозы

За исключением лимфомы (лимфосаркомы) и некоторых случаев мастоцитом – основу лечения составляет хирургическая резекция, которая достижима во многих случаях. Эффективность химиотерапии у кошек и собак после хирургической резекции новообразований кишечника – не определена. У кошек и собак в начальных стадиях заболевания вероятно достижение длительной ремиссия после успешной резекции первичного новообразования.

При лимфоме кишечника кошек, основным методом лечения является химиотерапия, и основным прогностическим фактором способным определить выживаемость является ответ на химиотерапевтическое лечение. При адекватном ответе на химиотерапевтические препараты, среднее время жизни составляет порядка 17 месяцев. Дополнительным прогностическим фактором является инфекция вирусом лейкоза кошек (ВЛК), у ВЛК-положительных животных среднее время жизни не превышает 3 месяцев. Эффективность хирургического иссечения дискретных, солитарных лимфосарком кишечника не определена.

У кошек при аденокарциноме, порядка 50% случаев метастазируют в региональные лимфоузлы, 30% в брюшину (карциноматоз) и до 20% в легкие. При попытке хирургической резекции отмечается значительный периоперационный риск, но кошки выжившие 2 недели после операции способны к длительной жизни без рецидивов.

У собак при аденокарциноме и лейомиосаркоме порядка 50% случаев метастазируют в региональные лимфоузлы. Периоперативная смертность может достигать 30%-50%, основными ее причинами служат сепсис, перитонит или решение владельца животного об эвтаназии при неоперабельности опухоли. При успешности оперативного лечения – вероятна длительная ремиссия, у собак переживших операцию при лейомиосаркоме и желудочно-кишечной стромальной опухоли, среднее время жизни составляет 7,8-21,3 месяца.

При мастоцитоме кишечника собак успешность хирургического лечения не определена, большинство собак погибает в первый месяц после операции.

При колоректальной аденокарциноме собак прогнозы во многом зависят от стадии заболевания, на начальных стадиях вероятно полное иссечение новообразований с большой продолжительностью жизни.

При доброкачественных опухолях толстого отдела кишечника собак, прогнозы как правило благоприятные после адекватного хирургического лечения.

В качестве паллиативных мероприятий при неоперабельности опухолей могут быть предложены размягчители стула и колостомия.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково