Описание

Гематохезия – появление кала, окрашенного свежей (алой) кровью по причине наличия гемоглобина. Гематохезия может сопровождаться признаками поражения толстого отдела кишечника (пр. тенезмы, диарея, слизь, раздражение промежности), или же алая кровь в фекалиях кошек и собак может являться единственным симптомом. Классически, гематохезия развивается по причине кровотечения с локализацией в ободочной кишке, но длительность времени кровотечения оказывается наиболее важным фактором чем само место кровотечения.

Гематохезия или алая кровь в кале чаще отмечается у собак, по сравнению с кошками.

Причины

При выявлении причин гематохезии существую некоторые противоречия, алая кровь в кале может поступать из слепой кишки, ободочной кишки (чаще других), прямой кишки, и ануса. Тонкокишечное кровотечение также может быть причиной гематохезии, но это происходит при значительном повышении ее моторики.

Имитировать гематохезию могут различные состояния, вызывающие красное окрашивание кала, это отмечается при поедании пищи или угощений, содержащих красящие вещества или же при поедание большого количества свеклы (содержится естественный краситель). Также, владельцы могут принимать появления алой крови как поражения кишечника, но на самом деле происходит поражения либо анальных мешков, либо промежности.

Всегда следует помнить, что гематохезия является всего лишь признаком, а не конкретным заболеванием. Появление алой крови в кале всегда имеет под собой причину, т.е. гематохезия у кошек и собак может развиваться на фоне значительного списка заболеваний, которые значительно отличаются как по своей локализации, так и по своей тяжести (см. таблицу ниже).

Таблица. Причины гематохезии кошек и собак, т.е. появления алой крови в кале кошек и собак.

Клиническая оценка

История болезни

Тщательная оценка сбора истории болезни – первый шаг в оценке пациента с появлением алой крови в кале. При сборе анамнеза гематохезии, ветеринар не должен задавать наводящих вопросов, лучше целиком и полностью опираться на описание, полученное со слов владельца. В идеале, владелец должен сам описать как именно он определил наличие алой крови в кале своего питомца (полное или частичное окрашивание алой кровью объема фекалий), а также о характере и частоте стула. На сегодня, при уровне технического развития – оптимальным является предоставление владельцем фотографии появления алой крови в кале своего питомца.

Консистенция кала и локализация алой крови относительно стула – является важным руководством для проведения дальнейших тестов. Нормально сформированный кал с расположением алой крови внутри или вокруг предполагают источник кровотечения как поражение ободочной или прямой кишки (травма инородным телом, новообразования ободочной и прямой кишки, болезни анальных мешков или промежности). Нормальная консистенция стула с изменением формы предполагает констриктивные ободочные/ректальные поражения (чаще на фоне новообразований, но возможно на фоне стриктуры, фистулы промежности, или воздействий наружных структур (пр. простата, давящая на прямую кишку). При последнем случае примесь алой крови в кале или гематохезия отмечаются не всегда (±). Изменения консистенция стула и примесь алой крови предполагают более диффузной поражение ободочной кишки, происходящее от нарушения реабсорбции воды или избытке ее секреции – причины гематохезии при этом могут быть инфекционными (бактерии, вирусы, паразиты), воспалительными или же развиваться на фоне новообразований.

Дополнительные вопросы специфичные для толстого отдела кишечника включают характер опорожнения, включая наличие дисхезии, тенезмов, возбуждения при дефекации, или частых попытках дефекации с производством только малого количества кала.

Также, владелец кошки или собак с появлением алой крови в фекалиях у его домашнего любимца должен быть расспрошен о характере кормления, о возможности его недавней смены, о предшествующей даче препаратов и о потенциальном воздействии токсических веществ. Так, поедание большого объема некоторых веществ (пр. свекла) способно окрашивать кал в алый цвет.

Расспрос владельца о наличии предшествующего стресса или внезапных изменений диеты или непереносимости может оказать пользу, т.к. это является частыми триггерами для само-ограничивающегося колита и появления гематохезии. Еще раз стоит подчеркнуть, что в простых случаях банальный стресс у животного может вызывать развитие само-проходящего колита и появлением примеси алой крови в кале кошек и собак.

Важный вопросы при наличии примесь алой крови в кале кошек и собак – возраст животного. У животных среднего и пожилого возраста повышается вероятность развития новообразований толстого отдела кишечника, которые служат причиной формирования гематохезии.

Следует проверить историю болезни пациента с гематохезией на предмет предшествующих заболеваний, алая кровь в кале у кошек и собак может отмечаться при почечной и печеночной недостаточности на фоне формирования язв ободочной кишки, кровотечения и поноса по причине отказал слизистой оболочки в механизмах собственного восстановления.

Физикальное обследование

Большинство пациентов с гематохезией внешне выглядят здоровыми, лишь проявляют умеренные признаки поражения толстого отдела кишечника. Исключения развиваются, когда проблемы также поражают тонкий отдел кишечника или вызывают системное ослабление (пр. IBD, бактериальные/грибковые инфекции, новообразования).
a) Пациенты с историей предшествующей травмы или поедания инородного тела могут иметь переломы тазового канала сдавливающую прямую кишку или же пенетрирующие ее. Инородное тело также может вызывать травмы при своем нахождении в толстом отделе кишечника.
b) Пациенты с нормально сформированным стулом с изменениями размера фекалий или формы и примесью алой крови должны оцениваться на предмет новообразований ободочной/прямой кишки и поражений анальных мешков (инфекция, массы). Промежность должна осматриваться на предмет образований, фистул и ран.
c) Пациенты с поносом и гематохезией должны исследоваться на предмет утолщения стенки кишечника и общего истощения, лихорадка, или шок предполагает сепсис, вирусную инфекцию иле же геморрагический гастроэнтерит.

Пациенты с историей травмы, поеданием инородных тел, и производством малого количества стула, признаками запора или тенезмов должны обследоваться вначале посредством пальпации брюшной полости и ректальной пальпации, в дальнейшем показано рентген исследование на предмет сужения тазового канала на фоне переломов, выявления рентген-контрастного инородного тела и признаков запора (см. далее).

При физикальном обследовании кошек и собак с гематохезией, кроме стандартных тестов, следует уделить особое внимание абдоминальной и ректальной пальпации. При пальпации живота у кошек с примесью алой крови в кале выявляются признаки боли, органомегалия или появлении масс. Пальцевое ректальное исследование должно включаться в обычное физикальное обследование животных с гематохезией, это позволяет получить образцы кала для проведения дальнейших тестов, а также проводить оценку слизистой оболочки (пр. массы, стриктуры), выявлять увеличение под-поясничного лимфатического узла, переломов таза или других аномалий (пр. фистулы или язвы). Анальные мешки должны быть пальпированы при проведении ректального исследования, в них определяется воспаления, характер содержимого и наличие включений. Также, ректальная пальпация способна выявлять промежностную грыжу, которая в некоторых случаях является причиной гематохезии.

Диагностическая оценка

У пациентов с простой, острой, гематохезией характеризующейся появлением полосок алой крови на поверхности каловых масс и отсутствием других клинических признаков во время проведения физикального обследования и флотации кала – дальнейших диагностических тестов не требуется . Пациенты с тяжелой гематохезией (пр. кал, внешне напоминающие малиновый джем), с хронической гематохезией, и/или выявлением других признаков при сборе истории болезни и физикальном исследовании требуют проведения дальнейшей диагностики (см. далее).

Т.е. после сбора истории болезни и физикального обследования, кошки и собаки с гематохезией условно подразделяются на две категории: 1. Животные с отсутствием системных признаков заболевания. 2. Животные с признаками системного заболевания. У животных из первой группы диагностика заканчивается на данном этапе, и лечение появлений признаков алой крови в кале лечится посредством эмпирического противопаразитарного лечения и модификации диеты. Животные с признаками системного поражения требуют более тщательной диагностики, о чем будет описано далее.

История болезни и физикальное обследование помогают ветеринарному врачу составить список дифференциальных диагнозов гематохезии кошек и собак, и дальнейшее описание будет содержать примерный алгоритм проводимых тестов, конкретный выбор методов диагностики во многом зависит от предполагаемых причин появления алой крови в кале кошки или собаки.

Лабораторные исследования

Кошки и собаки с гематохезией и диареей, а также с признаками системного заболевания, потерей веса (пр. диффузное новообразование, вовлечение тонкого отдела кишечника), лихорадкой требуют проведения лабораторного исследования крови и мочи. Коагулопатия может развиваться по причине отравления ядами, печеночной недостаточности, почечной недостаточности или воспаления (пр. гепатит, панкреатит). При этом собирается минимальная база данных в виде общего анализа крови, биохимического профиля и анализа мочи, а также проводятся тесты для определения свертываемости крови. Вышеприведенные тесты помогают в выявлении причин гематохезии кошек и собак, приведенных выше.

Для примера. Тяжелая гемоконцентрация (гематокрит 55%), рвота, понос, гематохезия и гиповолемия предполагаются геморрагический гастроэнтерит. Собаки и кошки с низким содержанием лейкоцитов должны тестироваться на парвовироз, если они молодые и плохо вакцинированные. Тромбоцитопения может вызывать гематохезию как с поносом, так и без него.

В ряде случаев, может помочь флотация фекалий для выявления лямблий, как причины гематохезии кошек и собак. В случае отрицательных результатов флотации кала , должны оцениваться данные цитологического исследования прямой кишки.

Визуальные методы обследования

Цели проведения обзорного рентген исследования при гематохезии кошек и собак заключаются в следующем:
• исключение переломов таза с последующим сужением тазового канала;
• выявление контрастного инородного тела ободочной кишки и запора;
• выявление признаков новообразований толстого отдела кишечника, подвздошно-слепо-ободочной инвагинации и стриктуры.

УЗИ брюшной полости помогает идентифицировать новообразования или инвагинацию, но скопление газа ободочной кишки могут блокировать прохождения пучка ультразвука.

Если у кошек и собак с гематохезией, все предыдущие тесты не выявили причину или вызывают сомнения, то следующим диагностическим шагом является колоноскопия. При проведении колоноскопии появляется возможность обследовать поверхность слизистой оболочки ободочной кишки (но не серозного слоя), при этом возможно забрать образцы биопсии для дальнейшего гистопатологического исследования.

Также при биопсии вероятно выявление признаков новообразований ободочной и прямой кишки, опухоли могут быть как диффузными, так и фокальными (последние чаще). Локальные формы поражений могут быть доброкачественными или злокачественным и ранжировать от полипов до лейомиомы и карциномы in situ и карциномы. Полипы могут быть предзлокачественными и трансформироваться со временем в злокачественную опухоль (если не удалены своевременно).

Компьютерная томография (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ) по своей диагностической ценности могут превосходить описанные ранее методы визуальной диагностики, но данные виды исследования отличаются слабой доступностью и высокой стоимостью.

Биопсия

Любые выявленные новообразования на фоне гематохезии должны быть подвергнуты процедуре биопсии с последующим гистопатологическим исследованием. Новообразования толстого отдела кишечника и промежности могут быть доброкачественными и злокачественными, в последнем случае полезно проводить поиск метастазов.

IBD могут поражать ободочную кишку (как по отдельности, так и совместно с тонким отделом кишечника). Диагноз IBD ободочной кишки обычно определяется после эндоскопического получения биоптатов и гистопатологического исследования. Наиболее распространенной формой IBD ободочной кишки является лимфоплазмацитарный колит, но также вероятно развитие эозинофильной, гранулематозный форм и нейтрофильной форм. Гистиоцитарный язвенный колит является тяжелой формой IBD, чаще диагностируется у молодых боксеров.

Когда у пациентов с гематохезией биопсия ободочной кишки отрицательна, вероятной причиной может стать понос, отвечающий на добавление волокон и синдром раздраженной кишки.

Лечение

Специфическое лечение для пациентов с примесью алой крови в кале (гематохезией) значительно варьирует и зависит от подлежащих причин. У пациентов с простой, острой гематохезией как описано выше, эмпирическое лечение при помощи противопаразитарных средство широкого спектра действия, пробиотиков и модификации диеты (пр. добавление растворимых волокон) часто бывает достаточным.

Заболевания анальных мешков (импакция/инфекция) являются часто причиной появления алой крови в кале кошек и собак. При выявлении данной патологии они должны освобождаться и проводится назначение антибиотиков. Рецидивирующие проблемы могут потребовать сакулэктомии.

Промежностная фистула является редкой причиной гематохезии, она характерна для немецких овчарок и некоторых других пород, и лечится иммунносупрессивными препаратами (пр. циклоспорин).

Промежностная грыжа может вызывать гематохезию, и лечится согласно современным руководствам.

Лечение пациентов с примесью алой крови в кале во многом определяется выявленным подлежащим заболеванием, и ввиду длинного списка вероятных патологий в данной статье описание отдельных видов лечения не представляется возможным, допустима лишь общая информация.

Фото 1. Точечные включения алой крови в кале кошки.

Фото 2. Окрашивание алой кровью всех масс кала у кошки на фоне панлейкопении (парвовироза).

Фото 3. Окрашивание алой кровью всех масс кала у собаки на фоне геморрагического гастроэнтерита.