Уролитиаз (мочекаменная болезнь) нижних отделов мочевыводящих путей собак
Описание
Патогенез
Клинические признаки и диагностика
Дифференциальный диагноз
Алгоритм диагностического подхода
Лечение
Предотвращение и мониторинг
Описание
Уролитиаз или мочекаменная болезнь – общий термин, определяющий наличие уролитов или мочевых камней в мочевыводящих путях. Уролиты (uro– моча, lith– камень) – организованные конкременты, состоящие из минералов (первично) и незначительного количества органического матрикса.
У собак, уролиты чаще всего формируются в нижних отделах мочевыводящих путей, наибольшую значимость имеют камни мочевого пузыря, которые имеют наибольшую распространенность, и данная статья будет более подробно описывать именно их (т.е. уролитиаз нижних отделов мочевыводящих путей собак).
Уролитиаз или мочекаменная болезнь не должен рассматриваться как отдельное заболевание с единственной причиной, на самом деле это последствие множественных пересекающихся подлежащих аномалий. Поэтому, синдром уролитиаза должен определяться как возникновение врожденных или приобретенных патофизиологических факторов, которые в комбинации прогрессивно повышают риск преципитации метаболитов мочи до формирования мочевых камней или уролитов. В данной статье собрана лишь общая информация для ознакомления, конкретный вывод по диагностике и лечению лучше принимать на основании ознакомления с современными ветеринарными источниками.
В зависимости от минерального состава мочевых камней, в мочевом пузыре встречаются следующие основные типа уролитов (перечислены в порядке убывания встречаемости): струвитные уролиты; уролиты оксалата кальция; цистиновые уролиты; уратные (пуриновые, ксантиновые) уролиты; уролиты фосфата кальция, силикатные уролиты; и смешанные уролиты. Далее в статье пойдет более подробное описание механизма их формирования, диагностики и способов лечения мочекаменной болезни собак в зависимости от типа уролита.
Акронимы, используемые в тексте:
CaOx – оксалат кальция;
HHU – наследственная гиперурикозурия
USG –удельный вес мочи
UTI – инфекция мочеиспускательного тракта
VUH – испускательная урогидропропульсия
XDH – ксантиндегидрогенеза
Патогенез
Введение
В здоровом состоянии, моча находится в метастабильном состоянии с перенасыщением растворами. Формирование уролитов происходит, когда нарушается равновесие, что ведет к преципитации растворов в твердые кристаллы, которые объединяются и растут в белковом матриксе. Множественные механизмы могут вызывать спонтанную кристаллизацию, включая повышения концентрации растворов (по причине избытка выделения растворов и/или снижения объема мочи), снижения экскреции или функции натуральных ингибиторов кристаллизации, изменения рН мочи, с нарушением стабильности минералов.
Важный фактором предотвращения формирования камней является способность испускать агрегаты кристаллов с мочой до развития значительного роста; нарушения, вызывающие повышение остаточного объема мочи (пр. болезни простаты) – главный фактор риска развития камней мочевого пузыря у людей.
Инородный материал мочевыводящего тракта может служить ядром кристаллизации; шовный материал мочевого пузыря связан с 9% рецидивов цистолитов у собак.
Множественные факторы могут вести к формированию мочевых камней у собак, некоторые из них выявлены, некоторые так и остаются загадкой. Данные факторы могут варьировать в зависимости от минерального состава уролитов. Известные причины формирования мочевых камней могут быть внутренними (пр. порода, пол возраст животного, врожденные аномалии и нарушения метаболизма) или внешними (диета животного, окружение, стресс, приобретенные заболевания [инфекция, гиперкальциемия]). Каждый фактор может играть ограниченную или значительную роль в развитии и предотвращении различных типов уролитов. Как бы то ни было, распознавание и контроль факторов риска формирования мочевых камней должно минимизировать вероятность формирования уролита и снижать процент рецидивов.
Далее будут перечислены главные вехи патогенеза в зависимости от минерального состава мочевых камней собак. Общий факторы риска для специфических типов уролитов собак изложены в таблице ниже.
Струвитные уролиты (MgNH₄PO₄·6H₂O или магния аммония-фосфат)
Струвитные камни мочевого пузыря собак относятся к наиболее распространенным типам уролитов у данного вида животного, они составляют порядка 40-43% уролитов отправленных в лабораторию для анализа. Большинство струвитных уролитов формируются вторично к инфекции мочевыводящего тракта (UTI). Staphylococcus spp., Proteus spp. и некоторые другие бактерии при развитии в мочевом пузыре производят фермент уреазу, которые преобразует мочевину в аммиак. При связывании атомов водорода с аммиаком образуется аммоний, что повышает рН мочи. Данный эффект повышает преципитацию струвитов (фосфат магния аммония, NH4MgPO4). В редких случаях, струвитные мочевые камни собак или пробки (минерал, смешанный с белковым дебрисом) формируются в отсутствии инфекции мочевыводящих путей (UTI).
Уролиты оксалата кальция (CaOx)
Мочевые камни из оксалата кальция находятся на втором месте по частоте встречаемости и составляют 35-42% мочевых камней, исследуемых в лаборатории.
Основной причиной формирования мочевых камней из оксалата кальция (CaOx) у собак является идиопатическая гиперкальциурия, это патологическое состояние при котором происходит повышенное выделения кальция с мочой не смотря на нормальный его уровень в крови. В теории это вызывается повышенной абсорбцией кальция кишечником, и вероятно связано с аномалиями метаболизма витамина D у некоторых собак.
Другой причиной формирования мочевых камней из оксалата кальция (CaOx) у собак является повышенный уровень кальция в крови (гиперкальциемия) по причине гиперпаратиреоза или злокачественности, но такие случаи составляют <10% случаев оксалатного уролитиаза собак.
Существуют породы собак с выраженной предрасположенностью к формированию оксалатных мочевых камней, порядка 58% уролитов CaOx получаются от таких пород как Миниатюрный Шнауцер, Йоркширский Терьер, Ши-тцу, Бишон-Фризе, Лхаса Апсо. Не выявлено специфических наследственных причин у данных пород и вероятно изменения сложные (находятся под влиянием множественных генов и факторов окружающей среды). Моногенные нарушения встречаются у других пород, но они редки.
Цистиновые уролиты
Цистиновые мочевые камни собак составляют порядка 6% от уролитов доставленных для исследования в лабораторию. Цистинурия является наследственным нарушением, вызываемым мутацией гена транспортера аминокислот (SLC3A1 и SLC7A9). Наиболее распространенная форма цистинурии у собак – андроген-зависимая цистинурия и поэтому ограничена полом, при этом порядка 70-90% цистиновых уролитов получаются от интактных кобелей.
Существует также аутосомно-рецессивная форма цистинурии, распространенная у Ньюфаундленда вне зависимости от пола, но ее распространенность падает, предположительно это связано с широким внедрением генетического тестирования.
Уратные уролиты (пуриновые, ксантиновые)
Ураты составляют 5% от поступающих для анализа уролитов. Снижение печеночной конверсии мочевой кислоты в аллантоин ведет к развитию гиперурикозурии и формированию уратных мочевых камней. Данное отклонение отмечается при врожденных порто-системных шунта и наследственной гиперурикозурии (HHU).
Наследственная гиперурикозурия (HHU) вызывается мутацией гена транспортера мочевой кислоты (SLC2A9) и ведет к снижению печеночного захвата и почечной реабсорбции мочевой кислоты. Более 90% собак породы Далматинец имеют наследственную гиперурикозурию и >90% уролитов доставленных в лабораторию от этой породы состоят из уратов. HHU также встречается у Черного Русского Терьера, Английского Бульдога и у >30 других пород.
Пол важен как фактор риска формирования уратных уролитов; большинство таких мочевых камней поступают от кастрированных кобелей.
Мочевая кислота плохо растворима в кислой моче, и поэтому риск формирования уратных мочевых камней также подвержен влиянию рН.
Уролиты фосфата кальция
Фосфат кальция является первичным минералом у ≈1% уролитов собак, представленных в лабораторию (данные США). Данный уролит часто является компонентом смешанных уролитов, обнаруживаемых совместно со струвитными и оксалатными уролитами. Вероятно, комбинация щелочной мочи и гиперкальциурии предрасполагают к их формированию. Первичный гиперпаратиреоз также расценивается в качестве фактора риска развития мочевых камней фосфата кальция.
Уролиты кальция фосфата: камни карбоната апатита
У собак идентифицируются несколько типов уролитов кальция фосфата:
• Трикальция фосфат Ca3(PO4)2.
• Гидроксиапатит (кальция гидроксифосфат), Ca5(PO4)3OH.
• Апатит карбоната гидроксиапатит с содержанием карбона), Ca10(PO4,CO3)6(OH,CO3)
Данный вид камней редко встречается у собак (0.5%-3.0%). Данный вид камней идентифицирован у более чем 40 пород собак, с предрасположенностью у Кокер Спаниеля, Керн Терьера, Йоркширского Терьера, Ши-тцу, Миниатюрного Шнауцера и Пуделя. Средний возраст развития камней кальция фосфата – 7 лет.
Точный патогенез формирования уролитов данного типа не определен, апатиты карбоната часто обнаруживаются как примесь мочевых камней кальция оксалата или струвитов, когда они составляют менее 20% смешанного камня и рассматривается как вторичная находка. При идентификации чистых мочевых камней апатита карбоната, должны рассматриваться такие заболевания как нарушения метаболизма кальция по причине первичного гиперпаратиреоза.
Уролиты кальция фосфата: брушиты
Брушиты едки, они чаще встречаются как чистый минерал или смесь с оксалатом кальция или карбонатными апатитами. Структура очень устойчива к литотрипсии.
Частота встречаемости данного вида камней у собак составляет порядка 0.5%– 2.0%. Отмечена предрасположенность у Йоркширского Терьера, Пуделя, Ши-тцу, Шнауцера, Бишон Фрез и Керн-терьера. Брушиты также идентифицировались у 25 других пород, чаще у представителей малых пород. Средний возраст собак с брушитами составляет 7 лет (от 1 месяца до 16 лет). Половая предрасположенность у кобелей (75–83%).
Брушит – кислый фосфат кальция (CaHPO4.2H2O); он формируется в кислой моче с рН ниже 6.5 и с относительно высокой концентрацией кальция фосфата.
Бессимптомные уролиты не требуют удаления. Брушиты не могут растворяться. Малые камни могут удаляться посредством урогидропропульсии. Большие симптоматические камни требуют хирургического удаления.
Предотвращение может достигать посредством подкисления мочи (пр. метионин до достижения рН<6.2) но данное лечение может использоваться лишь на короткий промежуток времени (не более 3 месяцев). Также важно увеличивать потребление воды для снижения удельного веса мочи. Важно проводить любых подлежащих причин (гиперпаратиреоз, гиперадренокортицизм).
Силикатные (silica) уролиты
Силикатные уролиты собак составляют <1% от мочевых камней, поставленных в лабораторию для анализа. Порядка 90% данных мочевых камней доставляется от кастрированных кобелей. Высокое потребления силикатов с пищей является фактором риска (потенциальные источники с высоким содержанием – клейковина зерна, рис или соевая шелуха, интактные зерна). Описана также породная предрасположенность у Немецкой Овчарки.
Таблица. Распространенные факторы риска наиболее часто поступающих на анализ типов уролитов собак.
|
Тип уролита |
% |
Главный факторы риска |
Механизм |
|
Струвиты |
40% |
Инфекция мочевыводящих путей |
Инфекция бактериями продуцирующими уреазу (пр. Staphylococcus) повышают уровень аммиака мочи и рН, ведя к преципитации струвитов. |
|
Оксалат кальция (CaOx) |
35% |
Идиопатическая гиперкальциурия |
Большинство собак с уролитами из CaOx имеют идиопатическую гиперкальциурию (повышенное выделение кальция с мочой на фоне нормокальциемии). |
|
Генетическая предрасположенность |
Выраженная породная предрасположенность для образования уролитов CaOx у таких пород как Миниатюрный Шнауцер, Йоркширский Терьер, Ши-тцу, Бишон-Фризе, Лхаса Апсо. |
||
|
Гиперкальциемия |
Гиперкальциемия представлена у 5%-10% собак с оксалатными уролитами, зачастую вторично к первичному гиперпаратиреозу |
||
|
Цистины |
6% |
Андроген-зависимая (Тип III) цистинурия |
Большинство (70-80%) цистиновых уролитов формируются у интактных кобелей, который предположительно имеют андроген-зависимую форму цистинурии, которая разрешается после кастрации. Пораженные породы включают Мастиф, Шотладнский Дирхаунд, Английский и Французский Бульдоги, Ротвейлер, Бассет Хаунд, Ирландский Терьер. |
|
Цистинурия типа I и II |
Мутация в гене подгруппы транспортера почечной аминокислоты (SLC3A1 and SLC7A9) ведет к развитию цистинурии у Ньюфаундленда, Австралийской Пастушьей Собаки, Лабрадора Ретривера и Миниатюрного Пинчера (среди других) |
||
|
Ураты |
5% |
Портосистемный шунт |
Врожденный портосистемный шунт нарушает захват печенью мочевой кислоты, что ведет к формированию гиперурикозурии и риску развития уратных уролитов. |
|
Генетическая предрасположенность |
Мутация гена транспортера мочевой кислоты (SLC2A9) вызывает наследственную гиперурикозурию и риск формирования уратных уролитов. У Далматинца встречается чаще всего, затем идут такие породы как Черный Русский Терьер, Английский Бульдог; мутация также описана у >30 пород. |
||
|
Ксантин |
0.1% |
Редкий пуриновый уролит, вызываемый дефицитом ксантиндегидрогеназы (XDH), фермента конвертирующего ксантин в мочевую кислоту |
Большинство (75%) ксантиновых уролитов у собак ятрогенные, вызываемые лечением ингибитора ксантиндегидрогеназы (пр. аллопуринол) при лечении уратных камней. |
Источник. Ettinger's Textbook of Veterinary Internal Medicine – 9 Ed
Клинические признаки и диагностика
Предрасположенность (signalment)
Мочевые камни нижних отделов мочевыводящего тракта собак чаще диагностируются у животных среднего возраста. Существует некоторая предрасположенность к развитию того или иного типа уролитов в зависимости от возраста животного, так у собак в возрасте ≥7 лет отмечается следующее распределение по встречаемости уролитов: 60% - оксалат кальция (CaOx); 35% струвиты, 9% содержат ураты, и 1% содержат цистиновые камни. У собак в возрасте <7 лет отмечается несколько иное распределение уролитов: 58% содержат струвиты; 26% содержат оксалаты кальция (CaOx), 25% содержат ураты, и 5% содержат цистиновые камни. Следует отметить, что общая сумма получается больше 100%, т.к. смешанные уролиты включены в многие категории.
Таблица. Распространенность типов уролитов в зависимости от возраста животного.
|
Возраст/тип |
Оксалат |
Струвиты |
Ураты |
Цистины |
|
≥7 лет |
60% |
35% |
9% |
1% |
|
<7 лет |
26% |
58% |
25% |
5% |
|
Примечание: общая сумма больше 100% |
||||
Общая встречаемость уролитов примерно одинакова у самцов и самок, но минеральный состав различается. У самок (сук), 74% уролитов состоят из струвитов по сравнению с только 13% у самцов, что объясняется предрасположенностью сук к развитию инфекции мочевыводящих путей. У кобелей, 73% уролитов состоят из оксалата кальция (CaOx). У интактных кобелей повышен риск образования цистиновых уролитов по причине андроген-зависимой цистинурии.
Отмечается также породная предрасположенность к развитию мочевых камней, которая описана в разделе «патогенез».
Центр уролитов Миннесоты предлагает свободную программу (“MN Urolith”), которая помогает в определении наиболее вероятных типов уролитов в зависимости от предрасположенности (signalment). В программу анализа включены такие показатели как возраст, пол (включая статус кастрации/стерилизации) и порода, после их обработки выдается наиболее вероятный тип уролита. Следующие исчисления демонстрируют как состав камней отличается в зависимости от предрасположенности: 5 летняя самка Лабрадора Ретривер – 94% вероятность струвитов; 8-летний кобель Бишон Фризе – 91% вероятность оксалата кальция CaOx; 6 летний кастрированный кобель Далматинца – 94% вероятность уратов; 4 летний интактный кобель Английского Бульдога – 70% вероятность цистиновых камней.
История болезни
У большинства собак с уролитами отмечаются признаки вторичные к раздражению и воспалению мочевого пузыря и/или уретры, они включают в себя следующие проявления: поллакиурия, странгурия, гематурия (не всегда). В случае обструкции уретры собаки не способны мочиться несмотря на активные попытки. Собаки с частичной обструкцией могут иметь недержание/подтекание мочи. При полной обструкции или разрыве мочевого пузыря отмечаются системные признаки, такие как рвота, анорексия, летаргия. При наличии инфекции мочевыводящих путей, моча может дурно пахнуть. При наличии врожденного портокавального шунта как причины формирования уролитов, у собак может отмечаться задержание роста и развития, желудочно-кишечные признаки и отклонения ментального статуса.
При развитии признаков ПУ/ПД или персистирующей гематурии без признаков поражения нижних мочевыводящих путей должны быть рассмотрены заболевания поражающие верхние отделы мочевыводящего тракта.
Данные физикального обследования
У большинства собак с уролитами мочевого пузыря и/или уретры значимых физикальных отклонений обнаружить не удается. Цистолиты крупного размера могут пальпироваться у худых собак малых пород. Пальпация уретры может выявить наличие уретролита. Размер мочевого пузыря информативен у собак с недержанием/подтеканием; если мочевой наполненный, то должная ожидаться частичная обструкция.
Анализ мочи
Проведение анализа мочи рекомендовано для всех собак, представленных с признаками поражения нижних мочевыделительных путей. Ниже описаны ожидаемые признаки.
Таблица. Вероятные изменения мочи при мочекаменной болезни собак (уролитиазе)
|
Показатель |
Интерпретация |
|
При уролитиазе удельный вес мочи не изменяется. Однако, данный показатель важен для выявления совместных заболеваний, сопровождающихся изменением USG (пр. портосистемный шунт, хроническое заболевание почек, эндокринопатии). |
|
|
pH |
Часть уролитов легче формируются при в кислой моче (пр. ураты) чем в щелочной моче (пр. струвиты). Однако, pH мочи на момент поступления может не отражать pH на время формирования уролитов и может быть изменена диетой и временем после кормления. Поэтому, pH мочи не является единственным путем оценки определения наиболее вероятного типа уролита. |
|
Белок |
При уролитах протеинурия отмечается достаточно часто. |
|
Кристаллы |
Наличие и тип кристаллов не предсказывают наличие уролитов или их состав. Кристаллурия со струвитами, аморфным фосфатом и оксалатом кальция может отмечаться у здоровых собак без уролитов, и происходит формирование кристаллов in vitro при хранении образцов. Дополнительно, отсутствие кристаллов в осадке мочи на исключает наличие уролитов. Менее 10% собак с оксалатными уролитами имеют оксалатную кристаллурию. |
|
Эритроциты |
При уролитах вне зависимости от состава гематурия отмечается часто. |
|
Лейкоциты |
Лейкоциты часто определяются при струвитном уролитиазе, по причине, связанной с бактериальным циститом. Лейкоцитурия также может отмечаться при уратном уролитиазе, опять же по причине одновременной бактериурии, но редко развивается при других типах уролитов. |
|
Организмы |
Бактериурия часто отмечается у собак со струвитным уролитиазом и описано у 1/3 Далматинцев с уратным уролитиазом. Редко (5%) отмечается при оксалатных уролитах. |
Культура мочи
Культура мочи с определением чувствительности рекомендована у пациентов с признаками поражения нижних мочевыводящих путей и пиурией или бактериурей выявленных в осадке мочи. Также рассматривается для сук без этих находок, учитывая их предрасположенность к развитию бактериального цистита и ограничений анализа осадка при определении бактериурии.
Визуальные методы диагностики
Визуальные методы оценки используются для идентификации уролитов, их подсчета и измерения. Данные методы также помогают в предсказании состава уролитов. Уролиты с максимальным размером >10 мм, овоидной или пирамидальной формы имеют вероятность струвитного происхождения от 80% до 100%. В противоположность, розеткообразные уролиты имеют вероятность быть оксалатами до 95%. Однако, существуют большие вариации в размере и форме уролитов, а различные минералы радиографически выглядят сходными. В дополнение, внутренний состав уролита не может быть предсказан при оценке наружного слоя, который определяется форму мочевого камня. Поэтому, состав уролита должен предсказываться на основании комбинации предрасположенности, наличия или отсутствия главных факторов риска и внешнего вида уролита.
Обзорный рентген
Ввиду широкой доступности и относительно низкой стоимости, обзорный рентген является предпочтительным методом диагностики уролитов у собак. Это также является лучшим методом для оценки размера и количества уролитов, а также средством мониторинга растворения рентген-контрастных уролитов.
Более 90% уролитов оксалата кальция (CaOx) и струвитных уролитов являются рентген-контрастными и могут быть видимыми при проведении обзорного рентген исследования. Для сравнения, только 70-75% уратов и цистиновых мочевых камней могут быть обнаружены при обзорной радиографии ввиду их относительно плохой рентген-контрастности.
При обследовании для оптимизации исследования собаки должны иметь пустую ободочную кишку и полный мочевой пузырь. Латеральная проекция дает лучшую визуализацию мочевого пузыря. В случае если ободочная кишка перекрывает мочевой пузырь, деревянная ложка или рентген-прозрачная подкладка используется для сжатия брюшной полости и смещения ободочной кишки дорсально, вдаль от мочевого пузыря.
При идентификации мочевых камней уретры, вся она целиком должна попадать в зону интереса, для этого тазовые конечности у кобелей оттягиваются краниально или каудально.
Ряд авторов предлагают в качестве лучшей оценки рентгена использовать дигитальный рентген ввиду его большей чувствительности по сравнению с более современными методами.
Контрастный рентген
Техники контрастного рентген-исследования (пр. пневмоцистография, двойная контрастная цистоуретрография) являются высокочувствительными методами для идентификации всех типов уролитов и определения их размера. Контрастная цистоуретрография также является предпочтительной техникой для идентификации внутрипросветных заболеваний уретры, когда цистоскопия не доступная или недостижима (пр. сужение уретры или стриктуры уретры).
УЗИ брюшной полости
УЗИ может легко идентифицировать цистолиты, аномалии стенки мочевого пузыря (массы, утолщения, гематомы) и уролиты верхних отделов мочевыделительного тракта (нефролиты, уретеролиты). Существуют ограничения при идентификации мочевых камней уретры при накладывании костей таза.
УЗИ более чувствительный метод по сравнению с рентгеном, когда размер уролита ≤1 мм. Однако, подсчет мочевых камней при УЗИ затруднителен. Ультразвук также переоценивает размер цистолита, что может быть важно при выборе техники удаления уролита.
Компьютерная томография (КТ)
КТ имеет преимущества перед рентгеном и УЗИ при идентификации уролитов, т.к. получается хорошее качество визуализации всего мочевыводящего тракта. Однако, данный метод требует общей анестезии, обладает слабой доступностью и высокой ценой по сравнению с рутинными методами обследования.
Анализ уролитов
Анализ уролитов крайне важен для оценки патогенеза, выбора методов лечения и определения прогнозов. После определения состава уролита, дополнительные диагностические тесты могут быть подогнаны в зависимости от типа мочевого камня (см. таблицу ниже). Состояние ведущие к формированию уролитов индивидуальны у собак и могут изменяться во времени, в зависимости от окружения, диеты и совместных заболеваний. По этим причинам, важно посылать камни на анализы при каждом рецидиве мочекаменной болезни. Также, важно отдельно исследовать уролиты в зависимости от их локализации (верхние и нижней мочевыводящие пути).
Уролиты должны быть высушены и затем посланы для анализа, т.к. примесь жидкости или крови замедляет процесс анализа; дополнительно, некоторые жидкости (пр. формалин) могут нарушать или растворять некоторые минералы.
Методология
Для анализа уролитов рекомендован количественный метод. Несколько количественных техник могут применяться, чаще других используются оптическая кристаллография (микроскопия в поляризующем свете) и инфракрасная спектроскопия.
Примеси и слои
Большинство уролитов содержит преобладающий тип минерала (>70%). Могут быть представлены отдельные слои одного или более типов минералов. Уролит описывается как «смешанный» если не один минерал составляет более 70% слоя или если компонент одной части уролита составляет как минимум 70% одного типа минерала и один или более слоев первично (>70%) состоят из различных минералов.
Фактор начала формирования мочевого камня (ядро/кора) может отличаться от тех минералов, которые позволяют уролиту расти с последующим формирование слоев (камень, полка, поверхностные кристаллы). Поэтому, кора уролита может отличать от состава тела мочевого камня.
Таблица. Рекомендации по диагностике, лечению и предотвращению общих типов уролитов у собак
|
Тип уролитов |
Диагностика |
Лечение и предотвращение |
|
Все |
1. Повторный анализ мочи через 1 и 3-6 месяцев, до установления целевой рН и концентрации. |
1. Добиться потребление воды (цель: удельный вес мочи <1.020). |
|
Струвитные камни |
1. Культура мочи |
1. Медицинское растворение используя антимикробную терапию на основании чувствительности и терапевтическая мочевая диета (urinary diet), составленная для растворения. |
|
Камни оксалата кальция |
1. Ионизированный кальций крови или сыворотки для исключения гиперкальциемии, если формируется рецидив камней или если у собаки выявлено повышение общего кальция сыворотки. |
1. Диета не может растворить мочевые камни оксалата кальция, но существуют терапевтические диеты для снижения риска развития рецидивов. |
|
Цистиновые камни |
1. Определение цистина в моче. |
1. Кастрация интактных самцов. |
|
Уратные камни |
1. Тесты желчных кислот для собак с подозрением на порто-системные шунты. |
1. Диета с низким содержанием пуринов, подщелачивающая диета. |
* Избегать добавок с содержанием экстракта клюквы.
Источник. Ettinger's Textbook of Veterinary Internal Medicine – 9 Ed
Дифференциальный диагноз
При наличии признаков поражения нижних отделов мочевыводящих путей должны быть рассмотрены следующие заболевания: уролиты мочевого пузыря и уретры; бактериальный цистит; новообразования мочевого пузыря/уретры; уретрит; заболевания простаты (у кобелей).
Предрасположенность, история болезни и физикальное обследование полезны для работы с дифдиагнозами (см. выше).
Алгоритм диагностического подхода
Рисунок Алгоритм диагностического подхода для собак с признаками поражения нижних отделов мочевыводящих путей.
Источник. Ettinger's Textbook of Veterinary Internal Medicine – 9 Ed
Лечение
Последствия нахождения камней в мочевом пузыре
Поведение мочевых камней или уролитов в нижних отделах мочевыводящего тракта слабо предсказуемо, они могут спонтанно пройти через уретры и выйти наружу, могут спонтанно раствориться, могут продолжать расти или же их рост останавливается, могут вызывать обструкцию уретры (частичную или полную). Следует помнить, что не все уролиты связаны с развитием клинических признаков у собак, но во многих случаях наличие уролита в мочевом пузыре ведет к развитию различных осложнений: нарушения мочеиспускания (пр. дизурия, поллакиурия, гематурия); присоединение инфекции мочевыводящих путей (UTI); частичная или полная обструкция уретры; формирование полипов мочевого пузыря. В зависимости от типа уролита (предполагаемого или доказанного) и его поведения подбирается тот или иной вид лечения, как консервативного, так и оперативного.
Формирование полипов было описано в нескольких случаях у собак с уролитами мочевого пузыря. Факторы, вызывающие рост полипа неизвестны; однако, логически можно предположить, что хроническое раздражение слизистой мочевого пузыря и бактериальная инфекция ведут к развитию гиперплазии слизистой оболочки. Хотя, полип рутинно иссекается при цистотомии, воспалительные полипы также спонтанно регрессируют после их иссечения и избавления от уролитов и инфекции мочевыводящих путей.
Малые уролиты, локализованные в мочевом пузыре, обычно проходят через уретры в фазу в испускательной фазе мочеиспускания. Уролит с диаметром, превышающим самую узкую часть уретры могут вести к развитию частичной или полной обструкции. При полной обструкции происходит поражение обеих почек с их неспособностью функционировать у последующей уремии. Полная обструкция оттока мочи, связанная с инфекцией мочевыводящих путей, может вести к быстрой деструкции почечной паренхимы и септицемии, в отсутствии лечения смерть наступает в течение 2-4 дней.
Выбор метода лечения уролитов мочевого пузыря и уретры кошек
Ниже перечислены распространенные методы лечения уролитов мочевого пузыря и уретры у собак. Методы перечислены по степени нарастания инвазивности, от менее инвазивным к более инвазивным.
• Мониторинг (наблюдение без лечения). В отсутствии клинических проявлений риск удаления уролитов может превышать ожидаемые преимущества. В ряде случаев может отмечаться спонтанное выведение малых уролитов (<3-5 мм), спонтанное растворение или медленный рост. На фоне малых уролитов должно проводиться лечение сопутствующей инфекции мочевыводящих путей.
• Медицинское растворение. Для растворения подходят следующие виды камней: стерильные струвиты, инфекционные камни, ксантиновые камни индуцированные аллопуринолом, камни мочевой кислоты и цистиновые камни.
• Катетерное извлечение. Подходит для удаление малых уролитов мочевого пузыря (<3 мм) для количественного минерального анализа. Может проводиться без анестезии.
• Испускательная урогидропропульсия. Подходит для эвакуации уролитов малых и умеренных размеров (<5-7 мм) любого состава. Не подходит для пациентов с обструкцией уретры. Не идеальна для пациентов после операции на мочевом пузыре. Перед проведением процедуры вначале следует вылечить инфекцию мочевыводящих путей.
• Извлечение камней при помощи корзины (stone basket retrieval). Подходят для извлечения уролиты с размером <5-7 мм на фоне широкого диаметра уретры. Проводится при цистоскопии. Требует оборудования и обученного персонала.
• Эвакуация уролитов (urolith evacuators). Подходят малые уролиты или их фрагменты после литотрипсии у крупных сук. Большинство эвакуаторов созданы только для гуманного цистоскопа. Можно удалять фрагменты уролитов у крупных животных, которых трудно поднимать для испускательной уретрогидропропульсии.
• Интракорпоральная литотрипсия. Уролиты мочевого у самок собак и кошек и уролиты уретры у кобелей. Проводится при цистоскопии, гибкость зонда для лазерной литотрипсии позволяет проводить фрагментацию у кобелей. Большие твердые уролиты (calcium oxalate monohydrate) требуют относительно большего времени для фрагментации.
• Лапароскопическая цистотомия. Показания - уролиты мочевого пузыря у собак. Требуется тренированный персонал в цистоскопии и лапароскопической хирургии, а также продвинутое оборудование.
• Цистотомия/ уретротомия/ уретростомия. Уролиты мочевого пузыря или уретры. До проведения уретротомии или цистотомии рассмотреть вариант ретроградной урогидропропульсии уролитов до проведения рассечения уретры. При цистотомии происходит оставление части уролитов в 15-20% случаев.
Рисунок. Алгоритм для выбора наилучшей опции для растворения или удаления уролита мочевого пузыря или уретры у собак.
Источник. Ettinger's Textbook of Veterinary Internal Medicine – 9 Ed
Медицинское растворение уролитов мочевого пузыря
Посредством медицинского растворения при совместном применении диеты и препаратов подлежат растворению струвитные, уратные и цистиновые мочевые камни. Оптимально проводить растворение уролитов после окончательного определения их состава, однако тип уролита при первичном обращении чаще не известен, его тип определяется исходя из доступной вероятности о предрасположенности. Т.к. струвитные мочевые камни наиболее часто встречаемые минералы, при принятии решения о проведения испытания с растворением важным фактом является критичное рассмотрение они или нет являются вероятным составом камней.
Ниже представлен диагностический алгоритм при подозрении на струвитные мочевые камни и как именно применять испытание с растворением.
Рисунок. Алгоритм испытания с растворением при подозрении на струвитные мочевые камни у собак и способы применения.
Источник. Ettinger's Textbook of Veterinary Internal Medicine – 9 Ed
Струвитные мочевые камни
Струвитные уролиты должны подлежать медицинскому растворению посредством применения комбинации терапевтической диеты и антимикробной терапии для очищение совместной инфекции мочевыводящих путей.
Растворение струвитов снижает анестезиологические и хирургические побочные эффекты, связанные с открытым удалением (пр. неполное удаление уролитов, осложнения разреза, уроабдомен, анестетические осложнения). Нет доказательств более быстрого разрешения клинических признаков при хирургическом удалении.
Испытание с растворением должен применяться при наличии бактерий производящих уреазу (пр. Staphylococcus spp. и Proteus spp.) у собак с историей струвитного уролитиаза, сук с диагнозом инфекции мочевыводящих путей, и рентген признаках характерных для струвитов (см. выше). Противопоказаниями к растворению являются следующие состояния: обструкция уретры и совместные заболевания, препятствующие кормлению специализированной диетой.
Процент медицинского растворения подозреваемых струвитов составляет 50-60%, со средним временем полного растворения, составляющим около 1 месяца. Если растворение не отмечено в течение 4-6 недель или клинические признаки не разрешаются в течение 2 недель, должно рассматриваться удаление уролитов.
Обструкция уретры редка при растворении струвитных уролитов по следующим причинам: 1. Струвитные уролиты чаще отмечаются у сук, их широкая уретра редко предрасполагает к обструкции. 2. Бактериальная инфекция, ускоряющая движение уролитов в уретру, легко контролируется подходящими антибиотиками.
Мочевые камни из кальция оксалата
Уролиты из оксалата кальция (CaOx) не растворяются медицинским путем. Диеты для уролитов оксалата кальция составлены для снижения риска формирования рецидива, но они не действуют на уже сформированные мочевые камни.
В основном, уролиты у взрослых кобелей наиболее вероятно состоят из оксалата кальция (CaOx). Значимое исключение составляют собаки с подтвержденными или подозреваемыми бактериями производящими уреазу (при них вероятны струвиты), собаки с врожденными порто-системными шунтами или породы с высокой встречаемостью наследственной гиперурикозурией (HHU, в этих случаях вероятны ураты), и интактные кобели с риском развития цистиновых мочевых камней.
Цистиновые мочевые камни
Цистиновые уролиты могут растворять при кормлении диетой с низким содержанием животного белка в комбинации с назначением тиопронина (синоним 2-меркаптопропионилглицин), агентов хелирующих цистин. Данный вид успешен в лечении порядка 60% случаев цистиновых мочевых камней со средним временем растворения около 2 месяцев. При лечении тиопронином вероятно развитие рядя побочных эффектов (пр. агрессия, миопатия, протеинурия, тромбоцитопения и кожные поражения), они снижаются либо при снижении дозировки, либо при прекращении лечения. Калия цитрат (75 мк/кг PO каждые 12 часов) может даваться как препарат, подщелачивающий мочу для повышения растворимости цистиновых уролитов. У интактных кобелей цистинурия разрешается после кастрации при андроген-зависимых формах, но вероятность растворения цистиновых уролитов без других вмешательств не известна.
Уратные мочевые камни
Уратные уролиты могут быть растворены у собак при кормлении подщелачивающей диетой с низким содержанием пуринов и лечением при помощи аллопуринола и ингибиторов ксантиндегидрогеназы (XDH). У собак с наследственной гиперурикозурией (HHU), полное растворения уратных уролитов достигается в 30%-40% случаев со средним временем растворения в 1 месяц; провал вызывается формирование ксантиновых уролитов. Успех не отмечен у собак с порто-системными шунтами. Уратные уролиты могут исчезать после лечения шунтов, но при отсутствии коррекции шунта эффект низкий.
Причины провала растворения
Общая причина провала растворения – отличный от ожидаемого состав уролита. Другие причины провала растворения – неподатливость владельца при подборе диеты или антибактериальных средств, преждевременное прекращение терапия по причине развития осложнений (побочные эффекты на препараты, непереносимость компонентов диеты, панкреатит, обструкция уретры и другое) или случаи неподходящего антимикробных средств при струвитных уролитах.
Извлечение уролитов мочевого пузыря и уретры
Ниже приводятся показания для удаления уролитов мочевого пузыря и уретры:
• развитие клинических признаков, связанных с их наличием;
• обструкция уретры;
• рецидивирующая инфекция.
Удаление уролитов также должно рассматриваться для сук с размером мочевого камня близким к диаметру просвета уретры или если уролит может быть подвержен минимально инвазивным техникам удаления, но следует от этого отказаться если отмечен дальнейший рост.
В идеале, за неделю или менее до удаления камней проводится рентген брюшной полости для подтверждения их наличия, размера, количества и локации.
Минимально инвазивные процедуры поощряются, т.к. они связаны с укорочением времени госпитализации и быстрейшим выздоровлением по сравнению с пациентом после цистотомии.
Минимально инвазивные опции включают испускательную урогидроропульсию (VUH), корзиночное эндоскопическое удаление, литотрипсия, чрезкожная цистолитотомия (перечислено от менее к более инвазивным).
Тип техники удаления определяется опытом ветеринарного врача, размером собаки и доступностью оборудования.
Предпочтение отдается техникам без разреза, когда предотвращает риск рецидива уролитов на фоне швов мочевого пузыря. В данной статье описывается только медицинское растворение, другие процедуры следует искать отдельно.
Предотвращение и мониторинг
Важная часть работы ветеринара донести до владельца что рецидив формирования уролитов у собак достаточно част, не смотря на проведение предупредительных мероприятий. Частое повторное обследование включает анализ мочи (каждые 3-6 месяцев) и визуализация мочевого пузыря каждые 3-12 месяцев (вначале чаще). Важно определить наличие малых уролитов, когда они могут удаляться с использованием минимально инвазивных техник.
Стратегии
Повышение потребления воды дает преимущества для снижения перенасыщения и минимизации рецидивов уролитов. Цель заключается в достижении удельного веса мочи ≤1.020. В целях повышения потребления воды собакой можно либо использовать, либо консервированные корма, либо сухие корма разводить водой. Профилактическая терапия и диагностика для общих типов мочевых камней описаны в таблице выше.
Струвитные уролиты
Наиболее эффективным методом предотвращения рецидивов формирования струвитов у собак является предотвращение и раннее лечения инфекции мочевыводящих путей. Культура мочи рекомендована через 1 месяц и в любое время при развитии признаков поражения нижних отделов мочевыводящих путей. Если собака имеет историю рецидивов инфекции мочевыводящих путей без разрешения подлежащих причин, культура мочи проводится регулярно (пр. каждые 3 месяца). Субклиническая бактериурия не требует лечения у большинства собак. Однако, если идентифицируются бактерии производящие уреазу, рекомендовано проведения антибактериального лечения вне зависимости от наличия признаков.
Терапевтическая мочевая диета не достаточна для предотвращения струвитных уролитов индуцированных инфекцией, но замедляет их рост.
Уролиты кальция оксалата (CaOx)
Терапевтическая мочевая диета для предотвращения образования уролитов оксалата кальция составлена с пониженным содержанием оксалатов, умеренным содержанием кальция (низкий уровень кальция не рекомендован, при ограничение повышается абсорбция оксалатов) и оптимальным соотношения кальция и фосфора. Оптимальное содержание натрия остается под вопросом и варьирует среди различных диет.
Кормление терапевтической мочевой диетой, составленной для предотвращения формирования уролитов кальция оксалата, снижает гиперкальцирию и перенасыщение мочи оксалатом кальция. Натрия цитрат, подщелачивающий препарат и ингибитор кристаллизации, также является ингредиентом такой диеты и может далее добавляться в дозе 75 мг/кг РО каждые 12-24 часа для собак с постоянно низким рН мочи (<6.5). Добавки цитрата натрия с содержанием экстракта клюквы должны избегаться, т.к. они могут повышать экскрецию оксалата кальция.
Важно донести до владельца ожидание от применения такой диеты, она не полностью исключает риск рецидивов формирования уролитов оксалата кальция. Частота рецидивов достигает 50% в течение 2-3 лет с начала использования такой диеты. Владелец также должен информироваться что влияние большинства коммерческих диет на перенасыщение мочи CaOx не тестировалось, и некоторые диеты могут просто повышать риск развития уролитов.
Гидрохлоротиазид является медицинской опцией для рецидивирующих камней кальция оксалата в дозе 2 мг/кг РО каждые 12 часов. Данный препарат снижает выделения кальция с мочой посредством повышения почечной резорбции. Да начала лечения гидрохлоротиазидом должно проводиться определение уровня ионизированного кальция в крови, т.к. это может ухудшить гиперкальциемию связанную с первичным гиперпаратиреозом.
Цистиновые уролиты
Специфические рекомендации для предотвращения цистиновых уролитов – диета с низким содержанием животного белка, низким содержанием натрия и подщелачивание мочи цитратом натрия (цель рН – 7.5). Определение количества цистина в моче (жидкостная хромотграфия высокого качества) рекомендована у собак с цистиновыми уролитами. Креатинин мочи также должен измеряться в том же образце для возможности нормализации на основании концентрации мочи посредством измерения соотношения цистин/креатинин. Собаки с соотношением цистина/креатинина 178 микромоль/г (или нмоль/мг) являются цистинурическими.
Кастрация рекомендована для интактных кобелей с цистиновыми уролитами. При андроген-зависимой цистинурии, возвращение соотношения цистин/креатинин ожидается в течение 2-4 месяцев после кастрации. У собак с персистирующей цистинурией не смотря на кастрацию и диетическое кормление, может назначаться тиопронин в дозе 15 мг/кг РО каждые 12 часов.
Уратные уролиты
Для предотвращения формирования уратных уролитов рекомендована диет с низким содержанием пурина. При кислой рН мочи, рекомендовано добавление калия цитрата (цель рН ≥7). У собак с наследственной гиперурикозурией (HHU) и персистирующей уратной кристаллурией не смотря на вышеперечисленную стратегию, показан аллопуринол в дозе 5-7 мг/кг РО каждые 12-24 часа. У собак с портосистемными шунтами, должна быть проведена хирургическая коррекция шунта для снижения гиперурикозурии.
Смешанные и комбинированные уролиты
Ввиду того факта, что ядро формируется первым, стратегия предотвращения должна быть направлена на основании минерала, составляющего ядро. Ода треть сложных уролитов состоит из ядра кальция оксалата и наружного слоя струвитов. Т.к. уролит кальция оксалат не может быть медицински растворен, предотвращение особенно важно, и диета и медицинская стратегия предотвращения должна быть направлена на этот минерал. Для любого уролита содержащего примесь струвита, важны идентификация инфекции мочевыводящих путей и ее лечение.
Для камней являющихся первично струвитами с малой примесью уратов (<20%) без наследственной гиперуриокзурии или порто-системного шунта, лечение должно фокусироваться на предотвращения формирования струвитов.
Для комбинации урата и кальция оксалата, струвита и фосфата кальция, или кальция фосфата и кальция оксалата выбирается стратегия для предотвращения формирования одного типа также минимизирует формирование других.
Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково