Описание и причины

Аутоиммунная гемолитическая анемия – клинический синдром, при котором анемия развивается в результате ускоренного разрушения эритроцитов при воздействии на них иммунно-опосредованных механизмов. Другим распространенным названием данного синдрома является «иммунно-опосредованная гемолитическая анемия», далее в тексте эти термины будут использоваться взаимозаменяемо. Распространенное английское название данного заболевания – immune-mediated hemolytic anemia (IMHA).

Выделяют две формы иммунно-опосредованной гемолитической анемии – первичная (истинная) и вторичная. При первичной форме АИГА формируются антитела, направленные на антиген мембраны эритроцита. У кошек и собак, целевые антитела мембраны определены недостаточно хорошо, у части собак распознают антитела, направленные против спектрина, band 3 и семейства гликопротеинов мембраны эритроцитов (известные как гликофорины). Ряд авторов расценивают первичную АИГА как компонент системной красной волчанки. При вторичной аутоиммунной гемолитической анемии, выделяют ряд заболеваний, способных выступить в роли провоцирующего фактора АИГА. Вторичная иммунно-опосредованная гемолитическая анемия встречается гораздо чаще первичной. Суть в том, что диагноз первичной АИГА определяется методом исключения различных заболеваний, способных вызывать вторичную аутоиммунную гемолитическую анемию, и это будет зависеть от полноты поиска (глубины исследования). Далее представлены основные причины развития вторичной АИГА.

Таблица. Вероятные факторы развития вторичной формы аутоиммунной гемолитической анемии у собак и кошек.

Несколько слов о роли вакцинации в развитии аутоиммунной гемолитической анемии собак, ряд авторов по результатам исследований выявили предрасполагающую роль вакцинации в развитии АИГА, но последующие исследования не подтвердили этих данные, и до сих пор роль введения вакцин животным окончательно не установлена.

Ввиду повышенной заболеваемости аутоиммунной гемолитической анемией у ряда пород собак, предположено генетическое влияние на вероятность развития заболевания. Так, порядка 1/3 всех заболевших АИГА собак составляют Кокер Спаниели. Также отмечается повышенный риск развития болезни у ряда других пород собак, а именно: Бишон Фриз; Миниатюрный пинчер; Миниатюрный шнауцер; Английский Спрингер Спаниель; Грубошерстная Колли (Rough-coated Collie); Финский Шпиц.

Антитела, определяемые на эритроцитах кошек и собак с АИГА принадлежат к следующим классам IgG, IgM, and IgA (перечислены в порядке убывания встречаемости). Также, в иммунные реакции вовлекается комплемент. При вторичной АИГА антитела могут быть направлены против антигена, адсорбируемого мембраной эритроцитов или против микробного антигена комбинированного с аутоантигенной детерминантой, при этом эритроциты разрушаются как «невинные свидетели». Альтернативно, предшествующе скрытый мембранный антиген может обнажаться при повреждении мембраны микробами или токсинами, либо же антигены препаратов могут быть кросс-реактивны с аутоантигенной детерминантой. В последнем случае, неспецифическая активация лимфоцитов может вести к формированию автономных (самореагирующих) лимфоцитов при любых хронических воспалительных процессах.

Гемолиз при аутоиммунной гемолитической анемии развивается по причине воздействие антител и/или комплемента на мембрану эритроцитов, данный процесс может совершаться как внутри сосудистого русла (внутрисосудистый гемолиз) так и за его пределами (внесосудистый гемолиз). В большинстве случаев АИГА происходит именно внесосудистый гемолиз, что обычно сопровождается сфероцитозом и повышением уровня билирубина в сыворотке крови, внутриосудистый гемолиз также может развиваться при аутоиммунной гемолитической анемии, но он характеризуется более острым течением.

Повышение уровня билирубина можно считать особенностью АИГА, но встречается данный феномен не во всех случаях болезни и его отсутствие не означает отсутствие гемолиза (факторы, определяющие повышение уровня билирубина, включают степень разрушение эритроцитов и адекватность функции печени). Многие авторы отмечают, что степень повышения уровня билирубина в сыворотке крови может определять прогноза АИГА (чем выше билирубинемия, тем выше ожидаемая смертность).

Клинические признаки

Аутоиммунная гемолитическая анемия чаще развивается у собак, нежели чем у кошек. У собак, по сравнению с кошками, чаще отмечается первичная форма АИГА. У собак, средний возраст развития заболевания составляет 6 лет (от 1 года до 13 лет), у них АИГА несколько чаще отмечается после кастрации/стерилизации. По породную предрасположенность к развитию АИГА у собак описано выше.

У кошек, первичная АИГА отмечается в более молодом возрасте, чем у собак, средний возраст составляет 2 года. Заболевание чаще отмечается у самцов, у самцов и самок статус кастрации/стерилизации не влияет на вероятность развития аутоиммунной гемолитической анемии. Частыми инфекционными причинами вторичной АИГА у кошек являются вирус лейкоза кошек (ВЛК) и Mycoplasma haemofelis.

Ввиду того, что диагноз заболевания исключительно лабораторный, данные истории болезни и физикального обследования слабо специфичны, основные изменения представлены ниже в таблице. У собак, среднее время до обращения в ветеринарную клинику составляет порядка 4 дней (достаточно скоротечное заболевание). АИГА несколько чаще регистрируется у собак в теплые месяцы года.

Фото 2. Зельда, 3-летний лабрадор, АИГА развилась после переболевания пироплазмозом. 

Таблица. Основные данные истории болезни и физикального обследования у собак и кошек с АИГА.

Диагностика

Диагностика аутоиммунной гемолитической анемии основывается на идентификации характерных отклонений общего анализа крови, данных биохимического профиля, анализа мочи с последующей идентификацией антител, направленных против мембраны эритроцита. Дальнейший диагностические тесты проводятся для установления подлежащих причина (в случае вторичной АИГА).

Первым определяется наличие анемии как таковой, она в большинстве случаев характеризуется уровнем гематокрита. Анемия на фоне АИГА чаще протекает в умеренной и тяжелой формах, со средним гематокритом, составляющим 13%.

Следующим шагом является выявление регенеративного ответа, и разграничение анемии на регенеративные и нерегенеративные формы. Основными показателями регенерации являются полихромазия и ретикулоцитоз. При иммунно-опосредованной гемолитической анемии чаще регистрируется регенеративная форма анемии, но в ряде случаев регенерации не определяется (порядка у 30% собак и более чем у 50% кошек). Отсутствие регенеративного ответа может случиться либо из-за остроты процесса (ответ костного мозга развивается в течение 3-5 дней), либо в случае атаки антителами прекурсоров эритроцитов в костном мозге (при воздействии иммунной системы на уровне костного мозга, ретикулоциты разрушаются до выхода их в периферический кровоток).

Важным показателем, помогающим разграничить регенеративный от нерегенеративного ответа служит скорость падения уровня гематокрита. При истинной нерегенеративной анемии, скорость падения гематокрита составляет примерно 1% в день, тогда как при гемолитической анемии и анемии кровопотери падение уровня гематокрита значительно выше. При анемии кровопотери, снижение гематокрита сопровождается снижением уровня общего белка или альбумина сыворотки, тогда как при гемолизе изменения общего белка и альбумина сыворотки слабо выражены. Данный подход помогает заподозрить наличие именно гемолитической анемии в отсутствие признаков регенерации (полихромазии, ретикулоцитоза).

Идентификация гемолиза эритроцитов вначале проводится при исследовании мазка крови, обнаружение аутоагглютинации или сфероцитоза (два или более сфероцита в поле зрения) расцениваются как окончательный признак гемолиза эритроцитов индуцированного антителами. Наличие аутоагглютинации в мазке крови (а также при макроспокопичесчком исследовании) расценивается в роли диагностического показателя для АИГА. У собак, аутоагглютинация определяется до 78% случаев. Агглютинация должна дифференцироваться от формирования монетных столбиков.

У собак с АИГА, сфероциты формируются при частичном удалении мембраны эритроцитов одетой антителами. Это ведет к потере нормальной дисковидной формы, уменьшения размера и потере центральной бледности. Сфероциты более ригидны и менее деформируются по сравнению с нормальными эритроцитами, при проходе через селезенку они удаляются. Сфероциты охотно определяются у собак, но трудно распознаются у кошек по причине недостатка значительной центральной бледности у их эритроцитов в норме. Сфероциты расцениваются в качестве отличительной черты морфологических изменений при АИГА, и при наличии значительного количества (2+ или более) это может быть диагностичным для АИГА собак (порядка 90% собак с АИГА имеют сфероциты, более низкое количество отмечается при подостром гемолизе). Ниже представлена система подсчета количества сфероцитов в мазке крови.

Таблица. Полуколичественная система подсчета количества эритроцитов в препарате

Однако, сфероцитоз также может отмечаться при некоторых других заболеваниях, таких как гемофагоцитарный синдром, гемофагоцитарный гистиоцитоз и гемолиз, индуцируемый циннком, хотя их количество обычно ниже по сравнению с АИГА (пр. 1+ vs 2+).

При АИГА в крови могут обнаруживаться клетки приведения, они представляют из себя остатки мембран эритроцитов, которые подвергаются внутрисосудистому лизису. Лизис может индуцироваться иммунным или неиммунным механизмами, поэтому клетки приведения не диагностичны для аутоиммунной гемолитической анемии.

У большинства собак с АИГА идентифицируется воспалительная лейкограмма, часто со сдвигом по направлению к незрелым клеткам, и умеренная или тяжелая тромбоцитопения (последнее отмечается до 60% случаев). Предполагаемый механизм тромбоцитопении включает наличие антител, направленных против тромбоцитов и эритроцитов (синдром Эванса), синдром ДВС и секвестрация тромбоцитов в селезенке.

Ниже в таблицах суммированы основные изменения в ОАК и биохимическом профиле животных с АИГА.

Таблица. Аномалии ОАК и биохимической панели у собак с АИГА

ОАК
Анемия
Полихромазия
Аутоагглютинация
Сфероцитоз
Клетки приведения (Ghost cells)
Воспалительные изменения в лейкограмме (повышение количества нейтрофилов, палочкоядерных, метамиелоцитов, моноцитов)
Тромбоцитопения

Биохимический профиль
Гемоглобинемия
Гемоглобинурия
Гипербилирубинемия
Гипербилирубинурия
Повышене АЛТ
Повышение ЩФ

Таблица Ожидаемые изменения в ОАК при различных причинах анемии

В отсутствии аутоагглютинации и сфероцитоза но сохраняющихся подозрениях на АИГА, может использоваться тест Кумбса с поливалентной антисывороткой; однако, данный тест не обладает особенной чувствительностью и специфичностью. Положительный тест Кумбса указывает что антитела и/или комплемент находятся на поверхности эритроцита, но это не означает что антитела направлены непосредственно на мембрану эритроцита или то что антитела непосредственно вызывают гемолиз. Порядка 60%-80% собак с АИГА положительны в тесте Кумбса. Наоборот, положительный тест Кумбса может встречаться при различных других воспалительных заболеваниях, давая ложно положительный результат. Также, при проведении теста Кумбса могут отмечаться и ложно отрицательные результаты, и они отражают низкую концентрацию представленных антител.

Дальнейшая диагностика направлена на выявление вероятных причин вторичной аутоиммунной гемолитической анемии, т.к. данные заболевания могут влиять как на само лечение, так и на прогнозы. Потенциальные вторичные причины АИГА описаны далее в таблице. Тщательное выявление вероятных причин вторичной иммунно-опосредованной гемолитической анемии начинается с тщательного сбора истории болезни (пр. препараты, вакцины, воздействие токсинов), затем проводится детальное физикальное обследование (включая ректальное, офтальмологическое и неврологическое исследования), тесты на специфические инфекции, оценка в случаях хронической антигенной стимуляции и поиски признаков новообразований. Диагностические тесты в дополнение к ОАК, биохимическому профилю и анализу мочи включают в себя следующие: культура мочи; радиография грудной и брюшной полостей; УЗИ брюшной полости; цитология костного мозга и/или гистопатология (если анемия нерегенеративная) и подходящие титры для инфекционных заболеваний.

Таблица. Вторичные причины АИГА у собак и кошек и методы их диагностики

Лечение

Выбор подходящего и эффективного метода лечения животных с АИГА достаточно тяжел для ветеринаров. Это обусловлено следующими факторами: недостаток ретроспективных данных по эффективному лечению аутоиммунной гемолитической анемии; плохой прогноз, связанный с заболеванием; высокая стоимость лечения и поддерживающей терапии. В дополнении к этому, на фоне заболевания достаточно часто развиваются серьезные, подчас смертельные осложнения (пр. тромбоэмболия легких, синдром ДВС), предсказать появление которых достаточно сложно.

При планировании лечения животных с АИГА, терапию можно разбить на несколько этапов: предотвращение гемолиза эритроцитов; снижение гипоксии тканей посредством гемотрансфузии; предотвращение тромбоэмболии и обеспечение поддерживающего лечения.

Предотвращение гемолиза

Основу предотвращения гемолиза на фоне иммунно-опосредованной гемолитической анемии составляют препараты с функцией подавления иммунного ответа (иммунносупрессанты). Первым выбором служат глюкокортикоиды (ГК, кортикостероиды), назначаемые в высоких дозах. При благоприятных условиях дачи препарата через рот, лучшим выбором будет назначение преднизолона в дозе 2-4 мг/кг/день (преднизон несколько хуже). Стартовая доза обычно находится на верхней границе (4 мг/кг), за исключением собак крупных пород (>30кг). У собак, в большинстве случаев отмечается улучшение показателей в первые 7 дней терапии, но полный ответ может выявляться только через 2-4 недели от начала лечения. Показателями успешности терапии являются стабилизация общего состояния, повышение уровня гематокрита, прекращение аутоагглютинации, исчезновение сфероцитов, нормализация уровня ретикулоцитов, разрешение воспалительной лейкограммы и появление отрицательного теста Кумбса.

При достижении гематокрита уровня 30%, можно попытаться постепенно снижать дозировку кортикостероидов (на 20%-30% в месяц на протяжении 3-6 месячного периода, в зависимости от гематокрита и тяжести побочных эффектов). Если через полгода на фоне снижения дозы до низшей и дачи препарата через день отмечается ремиссия заболевания, можно попытаться прекратить лечение. При попытке прекращения лечения проводится определение гематокрита и ретикулоцитов, данная диагностическая процедура повторяется через 2 недели после прекращения лечения.

У части собак отмечается отсутствие реакции на кортикостероиды, либо на фоне их применения развиваются неприемлемые побочные эффекты, в таких случаях могут использоваться дополнительные иммунносупрессивные препараты (препараты второй линии), такие как азатиоприн (не допустимо использовать у кошек), циклоспорин, микофенолат и хлорамбуцил (кошки). Большинство из этих препаратов начинают действовать только через 2-4 недели. Дополнительные иммуносупрессивные препараты должны начинаться в рекомендуемой дозе для достижения подходящей супрессии иммунных клеток, именуемых лимфоцитами. По достижении контроля анемии, дополнительные препараты продолжают давать в той же дозе, тогда как доза преднизолона уменьшается. После чего, может снижаться доза дополнительных препаратов, когда введение преднизолона прекращено. Если развивается рецидив при понижении препаратов, пожизненная терапия преднизолоном, дополнительными препаратами (или обоими) рекомендована в низшей дозе для контроля гемолиза. Основным недостатком использования дополнительных иммунносупрессивных препаратов является отсутствие достоверной информации о влиянии их на течение аутоиммунной гемолитической анемии.

Гемотрансфузия

Большинство собак и кошек с острой, тяжелой АИГА нуждаются в кислородной поддержке, только кислородотерапия имеет ограниченную ценность. При значительной тяжести анемии на фоне ее острого развития оптимальным способом лечения может стать гемотрансфузия. Четкие показания (пр. уровень гематокрита) отсутствуют, каждый пациент рассматривается сугубо индивидуально. В основном, гемотрансфузия должна рассматриваться у собак при сочетании следующих признаков: тахикардия, тахипноэ, анорексия, летаргия или слабость во время отдыха. У большинства собак с острой АИГА и гематокритом менее 15% отмечается некоторая степень тканевой гипоксии и они получают выгоду от переливания крови, не смотря на то, как животное выглядит клинически. Предполагается, что тяжелая тканевая гипоксия может ухудшать течение АИГА, и повышает вероятность развития осложнений (пр. некроз печени, синдром ДВС, тромбоэмболия).

В идеале, лучше переливать эритроцитарную массу, допустимо использовать цельную кровь, но нет необходимости в переливании компонентов плазмы, которые могут повысить риск трансфузионных реакций.

Предотвращение тромбоэмболии

У большинства собак с АИГА отмечается повышенная свертываемость крови, а также у части собак отмечаются признаки синдрома ДВС (определяется при определении эластограммы). Тромбоэмболия – общее осложнение и важная причина смерти у собак с АИГА. При некропсии частота встречаемости тромбоэмболии у собак с АИГА составляла от 29% до 100%. У собак риск тромбоэмболии на фоне АИГА повышается при следующих условиях: установка внутривенного катетера, тромбоцитопения, гипербилирубинемия, лейкоцитоз и гипоальбуминемия.

Патогенез тромбоэмболии неизвестен, и эффективный режим ее профилактики не определен. Опции лечения на сегодня включают использование таких препаратов, как гепарин, аспирин и клопидогрел (а также комбинации данных препаратов).

Поддерживающее лечение

Агрессивное поддерживающее лечение критично для благополучного исхода собак с АИГА. Положительное влияние на исход заболевания оказывают своевременные идентификация и лечение подлежащих заболеваний, определение осложнений, связанных с иммунносупрессивной терапией и хороший уход. Так, внутривенная инфузионная терапия при признаках обезвоживания значительно улучшает тканевую перфузию, не смотря на то что увеличивается степень анемии.

Важным фактором является выявление и лечение заболеваний, вызывающих АИГА. Иммуносупрессивная терапия при вторичной АИГА все же необходима, однако длительность ее при коррекции основного заболевания может быть короче.

Осложнения иммуносупрессивной терапии включают угнетение костного мозга, развитие вторичной инфекции, язвы ЖКТ и ятрогенный гиперадренокортицизм. Желудочно-кишечные кровотечения могут вести к вторичной анемии кровотечения. Распознание скрытого кровотечения достаточно важно, т.к. результирующая анемия может быть спутана с гемолизом (анемия кровопотери vs иммунно-опосредованная анемия). Препараты для лечения желудочно-кишечных кровотечений включают в себя: протектанты (пр. сукральфат); блокаторы H₂ рецепторов (пр. фамотидин), и ингибиторы протонной помпы (пр. омепразол).

Примечание. Малое количество сообщений существует об эффективности спленэктомии при лечении АИГА собак, большинство ветеринаров оставляют эту опцию как шаг отчаянья и рассматривают вариант ее применение только при устойчивых хронических случаях аутоиммунной гемолитической анемии.

Прогнозы

Порядка 60% случаев АИГА у собак завершается полной отменой препаратов (полная ремиссия). Многие собаки требуют долгосрочной иммуносупрессивной терапии. Факторы, отвечающие за хорошие прогнозы у собак с АИГА включают в себя: быстрый ответ на лечение кортикостероидами, способность поддерживать гематокрит на уровне около 30% на фоне введения только ГК, и идентификации курабельных вторичных причин. Факторы, отвечающие за формирование осторожных прогнозов включают в себя следующее: необходимость терапии более чем одним иммунносупрессивным препаратом; персистирующая аутоагглютинация на фоне лечения; азотемия и повышенный уровень билирубина в сыворотке; тяжелая тромбоцитопения; тяжелый лейкоцитоз.

Смертность при первичной АИГА собак составляет порядка 26%-70%; тромбоэмболия вызывает смерть в 30%-60% случаев. Другие общие причины смерти включат в себя: развитие вторичной инфекции на фоне иммуносупрессии; синдром ДВС; невозможность контролировать анемию.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково.