Гофрированный паттерн кишечника

У кошек и собак в 12-ти перстной кишке и тощей кишке описано формирование гофрированного паттерна кишечника, что имеет характерный ультразвуковой вид. Гофрированный паттерн при УЗИ тонкого кишечника определяется по наличию волнообразных или рифленых стенок, который лучше виден на слизистом слое или подслизистой оболочке (или одновременно), иногда отмечается одновременное утолщение стенок. Изначально данный паттерн было описан при таких заболеваниях как панкреатит, лимфангиэктазия кишечника и лимфома кишечника. Некоторые другие заболевания могут давать гофрированный паттерн (пр. энтерит, перитонит, неоплазия и ишемия кишечной стенки). Данный паттерн является достаточно неспецифической ультразвуковой находкой, при его идентификации – дальнейшие усилия должны быть направлены на диагностику подлежащего заболевания.

Расширение

Существуют две глобальные причины расширения петель тонкого отдела кишечника – динамическая и механическая непроходимость (динамический и механический илеус). Динамическая (функциональная) непроходимость развивается при нарушении работы кишечной мускулатуры (паралитический илеус), это препятствует нормальному продвижению содержимого по петлям кишечника. Функциональные расстройства могут вызывать как генерализованные, так и локализованные расширения петель тонкого кишечника; перистальтика при этом либо снижена, либо полностью отсутствует. Панкреатит служит примером локализованного функционального расширения, при нем нарушается работа желудка, 12-ти перстной кишки и проксимальных отделов тонкого кишечника. Генерализованное функциональное расширение петель кишечника может отмечаться при таких тяжелых патологиях как: тяжелый гастроэнтерит (пр. парвовироз, отравление лососем), генерализованный перитонит, послеоперационная брюшная боль, воздействие препаратов, элекролитные нарушения.

Механическая обструкция петель кишечника – локализация в его пределах физического тела, создающего препятствие для продвижения содержимого (пр. обструкция инородным телом, разрост опухоли). Механическая обструкция тонких отделов кишечника, также как и функциональная, может вызывать как локализованное, так и генерализованное расширение петель тонкого отдела кишечника. Степень расширения петель кишечника зависит от локализации, длительности и полноты обструкции.

Степень расширения петель тонкого кишечника при механической обструкции значительно выше, чем при функциональной непроходимости. При локализации обструкции в начальных отделах тонкого кишечника, обычно расширяется только малая часть (ближе к желудку), тогда как обструкция низких отделов тонкого кишечника ведет к более генерализованному расширению петель тонкого кишечника. При высокой обструкции, диаметр переполненного тонкого кишечника больше, чем при низкой обструкции, т.к. в первом случае часто отмечается рвота и опустошение желудка с кишечником. Частичная обструкция также вызывает меньшее расширение, чем полная обструкция. Длительность обструкции также влияет на степень расширения петель тонкого кишечника, в хронических случаях обструкции среднего и нижнего отделов отмечается большее расширение.

УЗИ кишечника, при обструкции тонкого кишечника, обладает высокой чувствительностью, но во многом зависит от опыта оператора. Однако обструкция кишечника при использовании ультразвука в монорежиме может быть пропущена. Поэтому, при подозрении на обструкцию тонкого кишечника, оптимально проводить комплексное обследование с участием радиографического исследования (простого и контрастного). Обзорное радиографическое исследование при обструкции хорошо очерчивает паттерн жидкости и растяжение газом. В ряде случаев, для исключения обструкции может быть показано применение контрастного радиографического исследования.

Обструкция

Далее представлены основные причины частичной или полной обструкции тонкого кишечника: инородное тело, стриктура, гранулема, абсцесс, инвагинация, опухоль. Другие причины обструкции встречаются гораздо реже, они включат в себя ущемление кишечника в брюшных грыжах или разрывах брыжейки и также заворот кишечника (mesenteric root torsion).

Дифференциация механической и динамической непроходимости возможно при наличии как нормальных, так и расширенных петель кишечника или при идентификации петель кишечника. Расширение петель кишечника развивается проксимально к механической обструкции, но не дистально к ней. Также, отмечается повышение перистальтики проксимальных расширенных отделов кишечника в попытке протолкнуть содержимое дистально. Однако, при длительном течении, может наблюдаться снижение перистальтики по причине истощения мышечных сил.

При наличии локализованного расширения петель кишечника с нормальным расширением проксимально и дистально к расширению, причина, вероятно, будет локальная, в виде функционального нарушения. Однако частичная обструкция в этом месте не исключается, и поиски причин частичной обструкции должны быть предприняты. Если нормальные петли кишечника не определяются, тогда может быть представлена низкая механическая обструкция или генерализованное функциональное нарушение кишечника. Нахождение причин механической обструкции (при наличии) помогает дифференцировать данные два состояния. Также, при механической обструкции, расширенные петли кишечника чаще не равны в размере. Генерализованные функциональные нарушения обычно имеют однородное расширение петель кишечника.

Как было сказано выше, повышенная перистальтика часто отмечается в расширенных петлях проксимально к острой механической обструкции. Однако снижение перистальтики наблюдается как при функциональных нарушениях, так и при хронических случаях механической обструкции нижних отделов тонкого кишечника. Длительная механическая обструкция может вести к истощению кишечника, электролитным нарушениям, или другим изменениям, ведущим к снижению перистальтики.

Инородное тело

Инородные тела кишечника сильно варьируют по размеру, форме и эхогенности. Показателем механической непроходимости служит скопление газа и жидкости в сегментах выше предполагаемой обструкции (обычно в желудке и начале 12-перстной кишки). Само инородное тело трудно идентифицировать до тех пор, пока не развилась частичная или полная обструкция тонкого кишечника с расширением проксимальных петель (петли расположенные дистально к месту обструкции обычно нормальны в размере).

Инородное тело может быть частично очерчено внутрипросветной жидкостью, это облегчает его ультразвуковую визуализацию.

Вне зависимости от типа инородного тела, наличие светлой поверхности, с последующим сильным затенением, служит характерной ультразвуковой находкой. Форма поверхности может быть различна, в зависимости от типа инородного тела. У кошек (редко у собак) в кишечнике могут скапливаться трихобезоары. Вне зависимости от вида инородного тела, ультразвуковое исследование может определить утолщение стенки кишечника в зоне обструкции, а также геморрагии и перфорацию. При прободении места расположения инородного тела, вероятно развитие перфорации кишечника, ультразвук при этом может определить дефект кишечной стенки, гиперэхогенность брыжейки, наличие в брюшной полости свободной жидкости и/или газа.

Линейные инородные тела, такие как веревки, леска или линейные фрагменты тряпок имеют отличимый вид, т.е. вызывают пликацию (складчатость) тонкого кишечника. Во многих случаях отмечается тонкая гиперэхогенная линия представляющая веревку или леску, а также скопление жидкости в складчатых петлях. При линейных фрагментах тряпок или кусков ковров, больше удлиненные структуры с тенью могут идентифицироваться в просвете кишечника. Желудок также должен быть оценен внимательно на предмет инородных тел, т.к. линейные инородные тела могут простираться в желудок. При наличии линейных инородных тел в кишечнике (пр. нитки, веревки, леска или линейные фрагменты тряпок), УЗИ обычно дает возможность их отследить – оно определяет их светлую линейную поверхность, часто отмечается дистальное затенение и складчатость кишечника. Степень складчастости (пликации) петель кишечника варьирует в зависимости от тяжести заболевания. При линейном инородном теле, степень растяжения кишечника обычно выражена слабее, чем при наличии обструкционного инородного тела. Линейное инородное может варьировать в диаметре, контуре и длине, как было сказано выше, часть инородного тела может проходить в просвет пилоруса и располагаться вдоль желудочно-кишечного тракта.

Наличие паразитов кишечника может симулировать линейное инородное тело, круглые черви представляются как гладкие, трубчатые, линейной гиперэхогенный структуры, дистальное затенение обычно не представлено.

Со временем инородные тела скапливаются в патологически суженном месте кишечника. Сужение может вызываться инвагинацией, посттравматической или хирургической стриктурой, или локальным опухолевым инфильтратом.

Инвагинация

Инвагинация кошек и собак – патологическое состояние кишечника, отмечается при вхождении одного сегмента кишечника в другой и характеризуется прекращением нормального движения содержимого (чаще развивается полная обструкция). В большинстве случаев, инвагинации отмечаются у молодых животных вторично к различным заболеваниям кишечника (пр. бактериальный, вирусный или паразитарный энтерит). Однако инвагинация также может развиваться при наличии инородных тел, кист брыжейки и новообразований кишечника. Инвагинация именуется исходя из вовлеченного сегмента кишечника, чаще отмечаются инвагинации именно в тонком отделе кишечника (энтеро-энтеральная инвагинация), однако могут встречаться подвздошно-ободочная, слепо-ободочная (последние две формы имеют достаточно широкое распространение), желудочно-кишечные, пилоро-желудочные и с вовлечением только ободочной кишки (последние случаи могут отмечаться только в виде исключения).

Инвагинация петель тонкого отдела кишечника имеет характерную ультразвуковую картину, основной особенностью является многослойный вид стенки (поражения мишени, концентрические круги, признак кругов). В продольном ультразвуковом сечении инвагинация приобретает вид продолговатой многослойной структуры, в поперечном сечении – представляется как множественные концентрические круги (очень характерная ультразвуковая находка). Данный ультразвуковой вид формируется за счет множественных слоев, составляющих инвагинацию. У кошек и собак внешний вид инвагинации варьирует в зависимости от ее локализации, длины поражения, длительности процесса и ориентации плоскости сканирования относительно оси инвагинации. Наружный сегмент кишки инвагинации часто утолщен, отечен и является гипоэхогенным, тогда как эхогенность и слоистость внутреннего содержимого может быть нормальной. В инвагинацию часто вовлекается брыжейка с сосудами; ультразвук определяет ее как гиперэхогенные структуры. Иногда воспалительные псевдокисты, увеличенные лимфоузлы, инородные тела или массы опухоли у пожилых пациентов могут наблюдаться в зоне инвагинации. Т.к. при инвагинации развивается механическая обструкция (чаще полная), это препятствует нормальному току содержимого и сопровождается расширением проксимальных отделов кишечника различной степени выраженности. При инвагинации зачастую отмечается спонтанное расправление, поэтому, непосредственно перед операцией, следует проводить УЗИ кишечника.

В ряде случаев характерный слоистый ультразвуковой вид инвагинации скрывается отеком и воспалением стенок кишечника, в таких случаях характерным изменением все же остается симметричное увеличение диаметра инвагинации. Симулировать инвагинацию при УЗИ могут такие факторы как: здоровый кишечник, инородное тело, матка после родов (могут давать поражения похожие на мишень в нескольких плоскостях визуализации); для избавления от ошибки следует проводить сканирование поражения в нескольких плоскостях. Складчатость кишечника при нахождении линейного инородного тела может симулировать инвагинацию, однако, характерным для сего феномена является отсутствие полных концентрических кругов. При частичной инвагинации характерные изменения могут отсутствовать, и это увеличивает список вероятных диагнозов.

Утолщение кишечной стенки

Также как и при ультразвуковом исследовании желудка, утолщение стенок кишечника собак и кошек предполагает два основных дифференциальных диагноза – воспаление и новообразование. Диффузный отек, сопровождающийся утолщением стенок кишечника, может также наблюдаться при различных патологических состояниях (пр. гипопротеинемия, застойная сердечная недостаточность, сосудистые аномалии). Распространение, симметрия, протяженность утолщения и вид слоев кишечника помогают в дифференциации опухолевых поражений от неопухолевых. Неопухолевые заболевания имеют тенденцию индуцировать диффузное умеренное или выраженное утолщение стенки с сохранением слоев. Исключение составляет лимфосаркома (лимфома) петель кишечника, она может давать как диффузную инфильтрацию, так и локальную. В любом случае, потеря или деформация слоев стенки кишечника, помогает дифференцировать лимфому от неопухолевых поражений. Региональная лимфоаденопатия более выражена при новообразованиях, это может оказать помощь в дифференциации опухолевых и неопухолевых поражений. В дополнение, распознавание метастазов в других органах брюшной полости может оказать помощь в диагностике новообразований. Для постановки дифференциального диагноза все данные должны использоваться совместно (история, клинические признаки, анализы). Однако, биопсия или аспирация под контролем УЗИ (кишечник, лимфоузлы, метастазы) обычно требуется для постановки окончательного диагноза.

Диффузное утолщение стенки кишечника

Диффузное утолщение стенки тонкого кишечника наблюдается при различных типах генерализованного энтерита (пр. бактериальный, вирусный, лимоцитарно-плазмацитарный, эозинофильный, уремический) и лимфосаркоме (лимфоме) кишечника.

Энтерит обычно ведет к диффузному концентрическому утолщению стенки тонкого кишечника, выраженность ее чаще не значительная (только на 1-2 мм превосходит референсны значения). Степень утолщения может быть неоднородной, отмечается некоторая асимметрия поражений в различных отделах тонкого кишечника кошек и собак. Нормальные размеры стенок кишечника не исключают его патологии, т.к. у некоторых собак, с подтвержденными ВЗК., утолщения стенок кишечника не отмечается. Степень утолщения может быть различной по отделам кишечника. В некоторых случаях энтерита, утолщение стенок может быть ограничено только одним сегментов кишечника (для примера, дуоденит вторичный к панкреатиту может вести к утолщению только 12-ти перстной кишки).

В большинстве случаев энтерита, слоистость стенки может быть сохранена, но могут отмечаться и исключения. Деформация слоев может состоять из плохого определения, утолщения или различных эхогенных изменений. В тяжелых случаях энтерита или при длительном его течении, может отмечаться значительное утолщение стенок и изменения слоев стенки. Изменения не специфичны для дифференциации заболеваний.

У кошек часто отмечается утолщение мышечного слоя стенки кишечника по отношению к другим. Новообразования стенки кишечника кошек (пр. лимфома, мастоцитома) также ведет к утолщению мышечного слоя тонкого отдела кишечника.

Лимфосаркома (лимфома) тонкого отдела кишечника кошек и собак может быть диффузной так и локализованной. В том и другом случаев, отмечается значительное утолщение петель тонкого отдела кишечника (5.0-20.0 мм и более) с потерей нормальной их слоистости. Снижение моторики кишечника в пораженных сегментах также может отмечаться при кишечной лимфоме. Региональное увеличение лимфатических узлов при лимфосаркоме также выражено сильнее, чем при неопухолевых процессах. Также, следует отслеживать вовлечение других органов брюшной полости (пр. печень, селезенка). В постановке окончательного диагноза может быть использовано аспирация кишечника, лимофузлов и других органов под контролем ультразвука.

Локальное утолщение стенки кишечника

Локальное утолщение стенок кишечника с потерей нормальной слоистости обычно наблюдается при новообразованиях. У собак в тонком кишечнике чаще встречаются лейомиосаркома, лимфосаркома (лимфома) и аденокарцинома. У кошек чаще развиваются лимфома и аденокарцинома, но также вероятно развитие мастоцитомы и гемангиосаркомы. Также, у кошек, в 12-перстной кишке вероятно развитие аденоматозных полипов (см. ниже). Для более подробной информации об опухолях кишечника следует прочитать обзор. Кишечная неоплазия часто связана с нарушениями моторики, ведущими к скоплению жидкости и/или газа в зоне поражения, что может улучшить ультразвуковую визуализацию поражений.

Характерный вид при лимфосаркоме (лимфоме) кишечника – трнасмуральное утолщение, сопровождаемое диффузной потерей слоистости стенки, снижением ее эхогенности, снижением моторики и лимфоаденопатия. Данные изменения кишечника сходны с таковыми  изменениями желудка на фоне лимфомы.

Лимфома может диффузно инфильтрировать кишечник и разрушать нормальное послойное строение, или же индуцировать образование локальных масс. Утолщение стенок может быть окружным. Поражения обычно представляются отдельно гипоэхогенными, может быть представлено изъязвление, часто отмечается лимфоаденопатия.

Тощекишечная лимфоаденопатия во многих случаях может отвечать за эффекты внутрибрюшных масс. Иногда отмечается утолщение и диффузная инфильтрация сальника и брыжейки (может определяться при пальпации или радиографически). Изъязвления при лимфоме могут встречаться как нарушения поверхности слизистой поверхности в виде больших дефектов с центром над пораженной частью кишечника.

Лимфома редко создает частичную или полную обструкцию кишечника. У кошек алиментарная лимфома иногда полностью не разрушает слоистость, при этом больше утолщается мышечный слой, что затрудняет дифференциацию опухолевых от неопухолевых поражений. Инфильтрация серозной оболочки встречается редко, но если все-таки развивается – это может привести к сужению просвета кишечника.

Аденокарцинома тонкого кишечника имеет тенденцию вызывать окружное утолщение кишечника с потерей слоистости органа, частичной или полной обструкцией и частой региональной лимфоаденопатией. Карцинома кишечника обычно солитарная, но может распространяться по брюшной полости (карциноматоз). Ее эхогенность обычно гипоэхогенная или смешанная, и просвет кишечника представляется неправильным. В большинстве случаев, скопление жидкости/газа отмечается проксимально к локальной зоне утолщения кишечника, что указывает на механическую непроходимость. Карцинома кишечника проявляет сходные ультразвуковые признаки, как и лимфома, но длина поражений при карциноме меньше чем при лимфоме, а обструкция кишечника встречается чаще, чем при лимфоме.

К мезенхимальным опухолям тонкого отдела кишечника относятся лейомиома и лейомиосаркома. Лейомиома чаще обнаруживается в желудке пожилых собак, но также может быть в кишечнике, обычно малая в размерах (<3 см) и имеет гладкие края. Лейомиосаркома чаще крупная, эксцентричаная, эхогенность обычно гетерогенная с единичными или множественными гипоэхогенными или анэхогенными зонами при больших размерах опухоли.

Мастоцитома может давать диффузное утолщение стенок кишечника или формировать локальные массы тонкого кишечника у кошек. Дополнительно, изъязвления желудка и 12-перстной кишки могут отмечаться как результат повышенного уровня гистамина на фоне мастоцитомы.

Неопухолевые поражения тонкого отдела кишечника с нарушением слоистости встречаются гораздо реже, чем опухолевые. Массы, связанные с кишечником могут наблюдаться при развитии пиогранулем вторичных к инородному телу, гематоме, эозинофильной склерозирующей фиброплазии кошек, грибковой инфекции, хроническому гранулематозному энтериту (питиоз, pythiosis). Инфаркт кишечника описан у кошек с локальным утолщением кишечника и прогрессирующим исчезновением слоистости. Дополнительно, локальное утолщение стенок кишечника может определяться ультразвуком послеоперацинно.

Аденоматозные полипы 12-перстной кишки описаны для кошек, они обычно связаны с образованием кровоточащих язв. При УЗИ тонкого отдела кишечника они могут быть пропущены, ввиду их однородной эхогенностью и смешанностью с окружающим кишечным содержимым.

У кошек описано такое заболевание как эозинофильная фиброзирующая дисплазия (эозинофильная склерозирующая фиброплазия), при ультразвуковом исследовании она характеризуется как скопление единичных или множественных масс смешанной эхогенности и признаками опухолевого роста (пр. потеря слоистости, деформация стенок), но внутри них часто обнаруживают гиперэхогенные зоны отражающие фиброз.

Как бы то ни было, отличие опухолевых и неопухолевых поражений обычно требует гистопатологического исследования. В данном случае помощь может оказать забор биопсийного материала при помощи ультразвука.