Описание

Инвагинация – вхождение одного сегмента кишечника в просвет прилегающего сегмента (телескопирование).

Инвагинация может развиваться как в антеградном (нормоградном), так и в ретрогдарном направлении; в подавляющем большинстве случаев развивается именно антеградная инвагинация, когда проксимальный сегмент кишечника входит в дистальный прилегающий сегмент (по ходу перистальтики). В теории и на практике, инвагинация может отмечаться на любом участке кишечника, но 2/3 случаев инвагинации у кошек и собак составляет инвагинация в зоне илеоцекального соединения (в месте перехода тонкого кишечника в ободочную кишку). Данный вид инвагинации может быть разделен на три типа: инверсия слепой кишки в ободочную, инверсия подвздошной кишки в ободочную, инверсия подвздошной кишки в слепую. Инвагинация с вовлечением подвздошной и ободочной кишки встречается чаще всего. Вторым местом, по частоте встречаемости инвагинации, является тощая кишка.

Рисунок. (A) Конфигурация инвагинации. (B) Схема редукции инвагинации. Источник Small Animal Surgery, Fifth Edition.
Примечание. При попытке перевода, у автора возникли некоторые трудност,и и он предпочел оставить термины в первичном виде.

Этиопатогенез

К предрасполагающим к инвагинации заболеваниям относят такие состояния как: паразитизм, вирусный энтерит, инородные тела и новообразования, но, в большинстве случаев заболевания, точные причины выявить не удается (идиопатическое состояние). В подавляющем числе случаев, инвагинация собак связана с энтеритом у молодых животных, особую роль при этом играет парвовирусная инфекция собак и паразитизм. Инвагинация у кошек более вероятно связана с неоплазией, и пораженные животные проявляют заболевание в более пожилом возрасте (по сравнению с собаками).

Развитие инвагинации описано после операции на органах брюшной полости, это может быть связано с послеоперационным запором, с развитием слипчивого воспаления и с нарушением функции анастомоза.

По сути, инвагинация формируется при раздражении кишки, ведущему к ее гиперактивности и вхождению одного сегмента в прилегающий. Формирование инвагинации развивается по причине негомогенности стенки кишечника, вызываемого различными патологическими процессами, они нарушают локальную подвижность и гибкость.

При патоморфологическом исследовании инвагината, после его резекции, отмечается снижение количества и плотности ганглиозных клеток в брыжеечных сплетениях (по сравнению с нормальным кишечником), а также отмечается степень вакуолизации брыжеечных сосудов. Данный факт может говорить о роли отклонений иннервации в формировании инвагинации.

Инвагинация кишечника может развиться более чем в одном месте, иногда отмечается одновременное формирование двух инвагинатов. Обратная перистальтика может повышать длину кишечника. вовлеченного в инвагинат. Прилежащая брыжейка ограничивает длительность вовлечения кишечника и степень сосудистого нарушения.

После формирования инвагинации продольные и циркулярные сокращения нормального кишечника в прилегающей зоне вызывают ущемление кишечника и формирование складки. Вначале, инвагинация вызывает частичную обструкцию кишечника, которая в дальнейшем может прогрессировать до полной. Сосуды вовлеченные в инвагинат спадаются по причине повышенного внутрипросветного давления и изгиба, может происходить их отрыв. Стенка кишечника становится отечной, ишемичной, набухшей. В просвет кишечника и серозную щель развивается просачивание крови, выпавший фибрин склеивает слои кишечника вместе и может способствовать развитию локализованного перитонита и некроза стенки кишечника. В конце концов, развивается девитализация вовлеченной стенки кишечника, с последующей контаминацией брюшной полости.

Отдельно следует сказать про агональную инвагинацию, она формируется в период умирания организма и обнаруживается как случайная находка при вскрытии. Распознать агональную инвагинацию помогают такие ее особенности как: легкая редукция, отсутствие воспаление, отека и выпота фибрина. Всегда следует помнить, что в таких случаях инвагинация не провоцирует смерть, а формируется в процессе умирания.

Клинические признаки

Заболеваемость

Инвагинация чаще отмечается у собак, чем у кошек. У немецких овчарок и сиамских кошек существует не подтвержденная породная предрасположенность к заболеванию. При инвагинации существует явная возрастная предрасположенность, порядка 75% представленных животных младше 1 года. У молодых собак, в качестве причины инвагинации, должно быть заподозрено воспаление кишечника (пр. паразитизм, парвовирусный энтерит). У кошек отмечается бимодальная встречаемость инвагинации: у животных младше 1 года часто отмечается идиопатическое поражение, у животных старше 6 лет – инвагинация чаще развивается на фоне лимфомы и воспалительного заболевания кишечника.

История болезни

Всегда следует помнить, что инвагинация чаще развивается на фоне какого либо другого заболевания, при этом может присутствовать история энтерита, предшествующие операции, смена окружающей обстановки и некоторые другие факторы (см. раздел этиопатогенез).

Тяжесть и тип клинических проявлений зависят от локализации инвагинации, ее полноты, степени нарушения кровотока и длительности обструкции кишечника. Характерными признаками, позволяющими заподозрить инвагинацию, служат скудная кровянистая диарея, рвота и боли в брюшной полости. Острое развитие инвагинации должно быть заподозрено у щенков с парвовирусным энтеритом при внезапном ухудшении течения болезни или при длительном поносе на фоне выздоровления.

В хронических случаях инвагинации, клинические проявления могут быть стерты. Часто отмечается перемежающаяся диарея и гипоальбуминемия. Инвагинация и паразитизм – две основные причины хронической энтеропатии с потерей белка у собак младше 8-12 месячного возраста. Другие признаки могут включать общее угнетение, анорексию и истощение.

Данные физикального обследования

Предположительный диагноз инвагинации определяется при пальпации удлиненных и утолщенных петель кишечника. Инвагинацию тощей кишки при пальпации легче определить, через инвагинацию илеоцекального соединения. В ряде случаев, инвагинация может быть перемежающейся и не идентифицироваться во время пальпации. Иногда, инвагинация может выступать из прямой кишки и ошибочно приниматься за выпадение прямой кишки (легко дифференцируются тестом введение зонда между анусом и кишечником).

Данные диагностической визуализации

Обзорное радиографическое исследование обладает слабой диагностической ценностью и выявляет обструкцию только в редких случаях инвагинации (тощекишечная инвагинация ведет к формированию обструктивного паттерна чаще чем илеоцекальная). Контрастное радиографическое исследование кишечника может оказать некоторую помощь в постановке диагноза.

Наибольшую пользу в диагностике инвагинации оказывает ультразвуковое исследование, внешний вид инвагината имеет характерный УЗИ паттерн, который трудно с чем-то перепутать. В поперечном сечении поражение выглядит как многослойная структура (концентрическое сменяемые гиперэхогогенные и гипоэхоегнные кольца с общим диаметром более 8-9 мм), в сочетании с проксимальным скоплением жидкости и снижением подвижности кишечника. Продольный скан демонстрирует слоистый вид с перемежающимися гипер- и гипоэхогенными линиями. Идентификация различимых слоев может служить показателем возможности редуцировать инвагинацию. При УЗИ также могут быть определены совместные с инвагинацией отклонения, такие как лимфоаденопатия или инфильтративные поражения кишечника.

В ряде случаев колоноскопия способна определять инвагинацию в области илоцекального соединения.

Лабораторные данные

Лабораторные находки могут включать дегидратацию, стрессовую лейкограмму, анемию, а также электролитные отклонения. Хронические случаи инвагинации могут вести к развитию снижения уровня белка сыворотки крови.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз инвагинации устанавливается комплексно, особой значимостью обладают данные ультразвукового исследования (поражения в виде «бычьего глаза»). Список дифференциальных диагнозов включает другие причины обструкции кишечника (пр. инородные тела, заворот кишечника, образования кишечника, стриктуры и прочее). Другой причиной обструкции может быть физиологический запор вторичный к воспалению (пр. парвовироз или перитонит).

Лечение

Иногда, попытка мануального воздействия на инвагинацию через брюшную стенку ведет к расправлению поражения без рецидива заболевания. В редких случаях – инвагинация расправляется произвольно. Однако, большинство случаев инвагинации требует хирургической коррекции. Консервативное лечение в основном используется для коррекции исходных заболеваний, например, электролитных нарушений, паразитизма и некоторых других.

При хирургическом лечении, после диагностической лапаротомии и визуализации зоны поражения проводится попытка мануальной редукции инвагината, при этом следует избегать избыточного натяжения, ввиду вероятности разрыва патологически измененного кишечника. В случае удачного расправления инвагинации – в дальнейшем проводится оценка жизнеспособности (витальности) пораженной области. При невозможности достичь мануальной редукции, при нарушении жизнеспособности расправленного кишечника, а также в случаях новообразований – проводится резекция измененной области, с последующим формированием кишечного анастомоза.

В случае удачного мануального расправления инвагината, следует рассмотреть фиксацию стенок кишечника между собой швами для предотвращения рецидивов (отмечаются до трети случаев послеоперационно без должной фиксации).

Прогнозы

Прогноз инвагинации зависит от причин ее вызвавших, локализации, полноты и хроничности процесса. Животные без оперативного лечения инвагинации могут как погибать как в течение 3-4 дней, так и жить несколько месяцев. Ранняя смерть обычно отмечается при остро развившейся инвагинации с полной обструкцией кишечника и интоксикацией. Длительное время выживания отмечается при инвагинации дистальных отделов кишечника и при частичной обструкции на фоне адекватного обеспечения животного жидкостью и калориями. Прогнозы ухудшаются при перфорации кишечника и перитоните. В редких случаях отмечается самовыздоровление, обычно при перестройке инвагината и восстановлении проходимости кишечника.

При оперативном лечении прогнозы благоприятные, при условии раннего вмешательства и адекватном поддерживающем лечении. При позднем хирургическом лечении и значительной по площади резекции кишечника – прогнозы от осторожных до неблагоприятных.

Фото 2. Интраоперационный вид инвагинации у кошки. 

Фото 3. Схематическое изображение инвагинации из атласа для владельцев. 

Фото 4. Еще один интраоперационный вид инвагинации кишечника. 

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково