Мегаколон кошек
Мегаколон кошек и собак – развернутая версия
Определения
Констипация (constipation) – трудности с дефекацией, ведущие к сокращению нормальной частоты (3 раза в неделю и менее) с выделением сухих, затвердевших каловых масс. Констипация обычно связана с повышением объема фекалий толстом отделе кишечника.
Острая констипация – трудности с дефекацией с продолжительностью менее 3 последовательных недель. В острых случаях при адекватном и быстром лечении существует вероятность благополучного исхода, и данная форма не обязательно вызывает постоянное нарушение функции.
Хроническая констипация – трудности с дефекацией с продолжительностью более 3 последовательных недель.
Обстипация (obstipation) – более тяжелая форма констипации, связанная с постоянной потерей функции ободочной кишки, она обычно необратима, даже на фоне медицинского лечения.
По сути, англоязычные термины констипация и обстипация всего лишь отражают градацию русского термина «запор», при констипации животное оправляется реже обычного, при обстипации – животное не может оправиться самостоятельно, как бы оно этого не хотело.
Мегаколон (megacolon) – конечная стадия обстипации и характеризуется снижением моторики ободочной кишке и перманентным увеличением ее диаметра, в результате чего развивается тяжелое и необратимое ее расширение.
Приобретенный или вторичный мегаколон – мегаколон кошек и собак развивающийся как следствие различных заболеваний.
Гипертрофический мегаколон – приобретенная форма мегаколона, развивающаяся на фоне механической обструкции.
Идиопатический или первичный мегаколон – мегаколон кошек и собак, развивающийся по неустановленным причинам (особенно характерен для кошек).
Этиопатогенез
У людей, мегаколон классифицируется как врожденный (болезнь Гиршпрунга) и приобретенный. Врожденный мегаколон у людей обычно развивается в результате аганглиоза (отсутствие мышечных и подслизистых интрамуральных сплетений) в дистальной части ободочной кишки, что ведет к постоянному сокращения гладких мышц и последующей дилатации дистального отдела ободочной кишки и задержке фекалий. У кошек и собак, врожденная форма мегаколона описана недостаточно, хотя ее наличие предполагается у кошек. Ввиду того что врожденный мегаколон практически не встречается у мелких домашних животных, у них мегаколон обычно описывается как приобретенный (вторичный) или идиопатический (первичный).
Приобретенный мегаколон может развиваться в результате механических или функциональных причин. Приобретенный мегаколон, вызываемый механической обструкцией, также именуется как гипертрофический мегаколон, и его причиной могут стать следующие факторы: стеноз тазового канала; новообразования ободочной или прямой кишки; инородное тело; внепросветные ободочные массы.
Таблица. Причина мегаколона и обстипации у собак и кошек.
Тип |
Причины |
Внепросветная компрессия |
• Деформация таза или его переломы. |
Внутрипросветная обструкция |
• Кости, волосы. |
Воспаление |
• Фистула промежности. |
Метаболические причины |
• Гипокалиемия. |
Нервно-мышечные аномалии |
• Пояснично-крестцовые заболевания, кауда эквина. |
Препараты |
• Опиоиды. |
Факторы окружения |
• Проблемы с лотком (пр. отсутствие, грязный). |
Механические причины
Гипертрофический мегаколон может развиваться при любой форме обструкции выхода и на ранних этапах развития он потенциально обратим, в случае исключения причин в начале заболевания. При отсутствии коррекции причин обструкции выхода – в ободочной кишке развивается необратимые ее изменения и мегаколон.
Наиболее частой причиной гипертрофического или обструктивного мегаколона у кошек является аномальное сращение переломов таза с формированием сужения тазового канала. На основании результатов одного из исследований, раннее хирургическое вмешательство рекомендовано у кошек с острыми переломами таза и медиальным смещением каудального сегмента подвздошной кости, что ведет к сужению тазового канала более чем на 45%. Однако, данное изучение не оценивало консервативного лечения. Для предотвращения развития необратимого мегаколона, любое хирургическое вмешательство по расширению тазового канала должно быть проведено в течение 6 месяцев с момента начальной травмы.
Другие обструктивные причины констипации, ведущие к развитию гипертрофического мегаколона включают колоректальные и анальные опухоли; промежностные грыжи; втутритазовые внепросветные массы; простатомегалия и менее часто встречаемые – инородные тела, атрезия дистальных сегментов кишечника и нарушения диеты.
Описаны случаи констипации или обстипации и мегаколона после овариогистерэктомии (ОГЭ) при проведении плановой стерилизации у кошек и собак. В данных случаях, обструкция развивается вторично к формированию внепросветной стриктуры ободочной кишки, и в данных случаях быстрая диагностика факторов поражения и их рассечение ведет к разрешению клинической проблемы.
Промежностная грыжа, с потерей поддержки стенки прямой кишки, часто ведет к констипации или обструкции. В случае отказа от восстановления грыжи и разрешения клинических признаков, это может привести к развитию приобретенного мегаколона. У кошек с необратимыми изменениями ободочной кишке, только колэктомии может быть достаточно для лечения такого состояния. У пораженных кошек, если коррекция промежностной грыжи предпринимается без колэктомии, потуги связанные с мегаколоном могут привести к разрушению места реконструкции грыжи.
Функциональные причины
Приобретенный мегаколон вторичные к нейромышечной дисфункции развивается как последствие заболевания спинного мозга, дисавтономии, метаболических заболеваний и автономного ганглионеврита.
Пожилые Мэнские кошки находятся в зоне повышенного риска развития мегаколона. Патогенез у данной породы не полностью определен, но может быть связан с деформацией и повреждением крестцового отдела позвоночного столба вместе с позвоночником, что ведет к нарушению рефлекса дефекации по причине обструкции, вызванной деформированными копчиковыми позвонками.
Мегаколон кошек
У кошек, в большинстве случаев развития мегаколона не удается выявить причины, и он определяется идиопатическим. По результатам одного из отчетов, в 62% случаев мегаколон кошек был идиопатическим, у 23% кошек мегаколон развивался на фоне стеноза тазового канала, у 6% кошек мегаколон был вторичен к неврологическим нарушениям, и в 5% случаев мегаколон отмечался у Мэнских кошек (порода Мэнкс).
Мегаколон чаще встречается у кошек в среднем возрасте. Пораженные породы примерно одинаково распределены между Сиамскими, Домашними Короткошерстными и Домашними Длинношерстными.
Классически, кошки с идиопатическим мегаколоном представлены с расширенной ободочной кишкой без признаков физической или функциональной обструкции. Была предположена теория о генерализованной дисфункции продольных и циркулярных гладких мышц вторично к нарушениям активации гладких мышечных волокон. Изучение ин витро (invitro) выявило, что по сравнению с нормальными кошками, гладкие мышцы ободочной кишки кошки с мегаколоном развивают меньший изометрический стресс в ответ на стимуляцию посредством нейротрансмиттеров и электрических полей или на прямую деполяризацию мембран.
Неизвестно, где находки являются первичными причинами развития мегаколона или же это проявление хронической обструкции.
У пораженных кошек не распознано специфических аномалий сплетений мышечного или подслизистого слоев ил клеток гладких мышц, и не распознаны изменения характерные для гистологического диагноза кишечной псевдо-обструкции.
Клинические признаки и диагностика
Основную распространенность мегаколон приобрел у кошек, поэтому основные изменения будут описаны на их примере. Мегаколон у собак может иметь много сходства с мегаколоном кошек, но имеет некоторые нюансы в связи с выраженными видовыми различиями.
История болезни
У кошек, констипация, обстипация и мегаколон могут наблюдаться у животных любого возраста, пола или породы, однако в большинстве случаев он наблюдается в среднем возрасте (≈5.8 лет), чаще поражается самцы (70% к 30%), у короткошерстных пород встречается приблизительно в 46% случаев, домашних длинношерстных приблизительно в 15%, у сиамских кошек приблизительно в 12%.
При развитии мегаколона у кошек первым признаком является снижение частоты дефекации. При обращении за помощью в ветеринарную клинику у кошек на фоне мегаколона отмечается либо значительное снижение, либо полное отсутствие со сроком постепенного развития клинических признаков от дней до месяцев. Некоторые кошки проводят множественные и непродуктивные попытки дефекации, тогда как другие кошки сидят в лотке длительное время без попытки принять позу для дефекации. Сухие, затвердевшие фекалии могут наблюдаться в лотке и рядом с ним. Зачастую история болезни животного с мегаколоном содержит различные виды лечения слабительными препаратами.
Кошки с мегаколоном доставляются в ветеринарную клинику обычно позже собак, т.к. у последних признаки более очевидны. Важным пунктом при сборе истории болезни животного с мегаколоном является разграничение попыток к дефекации от попыток к мочеиспусканию, в этом может помочь тщательный расспрос владельца, а иногда видео-регистрация на телефон владельца. Также, история болезни должна содержать вопросы относительно предшествующих ортопедических и неврологических нарушениях.
Иногда, при хронической констипации, у кошки могут отмечаться перемежающиеся эпизоды гематохезии или поноса как результат раздражения слизистой оболочки каловыми камнями, жидкая часть часто идет в обход фекалитов. Это может дать владельцу ложное представление, что понос является первичной проблемой.
Длительная неспособность к дефекации может вести к развитию системных признаков, таких как летаргия, потеря веса и рвота. Системные признаки заболевания могут проявляться от разрушения слизистого барьера и абсорбции токсических внутрипросветных продуктов, скапливающихся в большом количестве в застойном содержимом. Также предположено, что расширение кишечника ведет к афферентной стимуляции блуждающего нерва и триггерной зоны, что в конечном итоге сопровождается рвотой.
Данные физикального обследования
При прощупывании брюшной полости могут легко определяться признаки переполнения ободочной кишки, особенно у малых собак и кошек, но абдоминальная пальпация редко дает значимую информацию у крупных собак или ожиревших животных. Другие находки зависят от тяжести и патогенеза констипации.
При тяжелом течении мегаколона могут отмечаться дегидратация, истощение, боль в брюшной полости. Переполнение ободочной кишки может быть очень тяжелым, так что ее трудно дифференцировать от новообразований брюшной полости.
Зона промежности должна быть внимательно исследована на предмет болезненных поражений, что может выявить причины отказа от дефекации. Ректальное исследование должно проводиться у всех животных с мегаколоном, при необходимости используется седация. Ректальное исследование важно для идентификации сужения и обструкции тазового канала, также при этом могут быть выявлены инородные тела, скопление костей, дивертикулы, стриктуры, промежностные грыжи, простатомегалия, новообразования. Кроме этого, при ректальном исследовании проводится определения характера скопившихся каловых масс.
Полное неврологическое обследования с особо уделяемым вниманием на функцию спинного мозга помогает в идентификации неврологических причин констипации, для примера – повреждения позвоночника, травма таза, или деформация спинного мозга у Мэнских кошек. Кошки с дисавтономией могут иметь признаки недостаточности автономной нервной системы, такие как недержание мочи и кала, регургитация вследствие мегаэзофагуса, мидриаз, снижения слезоотделения, пролапс третьего века и брадикардия.
Лабораторные данные
Хотя, большинство случаев обстипации и мегаколон не имеют значительных изменений в лабораторных показателях, эти тесты все равно должны быть проведены у всех животных с констипацией. Метаболические причины констипации, такие как дегидратация, гипокалиемия и гиперкальциемия должны быть определены в некоторых случаях. Уровень тироксина Т4 определяется у животных с признаками характерными для гипотиреоза (как у собак, так и у кошек). Хотя гипотиреоз как причина мегаколона был описан всего лишь у одной кошки, в теории гипотиреоз может развиваться после успешного лечения гипертиреоза.
Данные визуализации
Рентген брюшной полости должен быть проведен у всех животных с констипацией, он определяется степень переполнения ободочной кишки и идентифицируется предрасполагающие факторы (пр. внутрипросветный рентгеноконтрастный материал (пр. куски костей), новообразования, переломы таза и аномалии позвоночника). Рентген находки переполнения ободочной кишки не используются для разграничения между констипацией, обстипацией и мегаколоном в случае идиопатического происхождения. Первый или второй эпизоды констипации у некоторых кошек могут быть тяжелыми и генерализованными, но могут разрешаться при соответствующем консервативном лечении.
Обзорное рентген обследование считается основной идентификации мегаколона как такового. На латеральной проекции нормальный диаметр ободочной кишки составляет приблизительно равен длине второго поясничного позвонка. Мегаколон подтверждается на латеральной рентген проекции, когда диаметр ободочной кишки в 1.5 раза больше длины тел седьмого поясничного позвонка у собак, и пятого поясничного позвонка у кошек. Позднее было показано, что соотношение более 1.48 является хорошим индикатором мегаколона с чувствительностью в 77% и специфичностью в 85%.
Дополнительные методы обследования
В некоторых случаях, кроме обзорного рентгена, при мегаколоне могут быть показаны дополнительные методы обследования.
Внепросветные массы могут быть далее оценены посредством УЗИ и биопсии, тогда как внутрипросветные массы лучше оцениваются при помощи эндоскопии. Колоноскопия может также использоваться для оценки прямой кишки при подозрении на воспаление, стриктуры, образование карманов и дивертикулов. Бариевая контрастная клизма может быть использована в случаях недоступности колоноскопии. Как бариевая рентгенография, так и колоноскопия требуют общей анестезии и эвакуации скопившихся фекалий.
Для оценки спинного неврологических нарушений могут использоваться анализ ЦСЖ, КТ, МРТ и электрофизиологическое изучение. Финально, биопсия ободочной кишки или аноректальная манометрия могут быть необходимы для постановки диагноза при подозрении на мегаколон на фоне аганглиоза (идиопатический мегаколон).
Блок. Клинические и радиографические параметры, определяющие констипацию.
История болезни
• Тенезмы.
• Болезненность при дефекации.
• Выделение твердых фекалий.
• Отсутствие дефекации более 2 дней.
• Рецидивирующие эпизоды констипации.
Данные физикального обследования.
• Твердые фекалии в ободочной кишке.
• Растяжение ободочной кишки.
• Колоректальное сужение/стеноз при дигитальном исследовании.
• Болезненное поражение в перианальной или ректоанальной области.
Рентген изменения.
• Размер ободочной кишки.
– Соотношение максимального диаметра ободочной кишки к длине 5-го позвонка (L5) у кошек - >1,5.
– Соотношение максимального диаметра ободочной кишки к длине 7-го позвонка (L7) у собак - >1,5.
• Рентген-плотность фекалий.
– больше по сравнению с жидкостью и мягкими тканями.
– инородное тело/куски костей.
Лечение мегаколона
Ранняя диагностика и лечение констипации и обстипации может вести к благополучному исходу, ниже представлены алгоритмы подхода к лечению первичного и вторичного мегаколона.
Рисунок Алгоритм лечения первичного (идиопатического) мегаколона.
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)
Рисунок Алгоритм лечения вторичного мегаколона.
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)
Консервативное лечение
Одиночные эпизоды констипации не всегда требуют лечения. Однако, повторяющиеся эпизоды служат показанием для начала консервативной терапии. Если состояние не идиопатическое, подлежащие механизмы должны быть идентифицированы и скорректированы.
Пациенты с умеренными и выраженными признаками могут потребовать только модификации диеты и назначения слабительных и/или клизмы. Прокинетики также могут быть назначены. В случаях тяжелой констипации, после коррекции общего состояния, у животного под общей анестезией проводится клизма с мануальным удалением фекалий с последующим лечением на дому для предотвращения рецидивов.
Однако, консервативное лечение мегаколона кошек редко ведет к успеху, большинство пациентов требует проведения тотальной или субтотальной колэктомии. Общепринятая точка зрения гласит, что при поражении ободочной кишки с длительностью более 6 месяцев поражения обычно необратимые, даже в случае идентификации и коррекции причин.
Консервативное лечение обычно поддерживающее и паллиативное. Обстипация обычно связана с жидкостными, электролитными и кислотно-основными отклонениями, которые корректируются в первую очередь посредством инфузионной терапии. Особенно это касается гипокалиемии вторичной ко рвоте и анорексии, при ее наличии она должна быть скорректирована в первую очередь.
Традиционно, долгосрочное ведение начинается с удаления скопившихся каловых масс и далее включает использование размягчителей стула, пищевых добавок волокон, периодических клизм и прокинетика цизаприда.
Удаление спрессованных фекалий
Удаление спрессованных фекалий может быть достигнуто через использование ректальных свечей (суппозиторием), клизм или же при ручном извлечении (мануальном опорожнении). В случае неудачи вышеперечисленных пунктов мануального опорожнения, может потребоваться колотомия для удаления каловых масс.
Ректальные свечи (суппозитории)
При умеренной констипации доступно некоторое разнообразие педиатрических ректальных свечей, они могут включать в себя следующее: диоктил натрия сульфосукцинат (смягчающее слабительное); глицерин (смазывающее слабительное); и бисакодил (стимулирующее слабительное). Использование ректальных суппоизиториев требует податливых животных и владельцев. Суппозитории могут использоваться как по отдельности, так и в сочетании с оральными слабительными.
Клизма
Средний и выраженные или рецидивирующие эпизоды констипации могут потребовать проведения применения клизмы и/или ручного удаления спрессованных фекалий. При использовании клизмы могут использоваться несколько типов растворов: теплая вода (5-10 мл/кг), теплый физраствор (5-10 мл/кг); диоктила натрия сульфосукцинат (5-10 мл на кошку); минеральное масло (5-10 мл на кошку); лактулоза (5-10 мл на кошку). Теплая вода может использоваться у крупных собак, и мелких собак и кошек предпочтительно использовать изотонические растворы. Клизма должна вводиться медленно посредством хорошо смазанной пищеводной питательной трубкой из красной резины с номером 10-12.
Предосторожности. Клизма с содержанием натрия фосфата (фосфорная клизма) не должна использоваться у кошек или малых собак ввиду вероятных тяжелых и даже фатальных электролитных сдвигов (пр. гипернатриемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия) и жизнеугрожающей дегидратации.
Мануальное извлечение
В случаях, не отвечающих на клизму, может потребоваться мануальное извлечение спрессованных фекалий. Кошки должны быть адекватно гидратированы и стабилизированы, затем проводится интубация для предотвращения аспирации, т.к. манипуляции с ободочной кишкой обычно сопровождаются рвотой. До начала мануального извлечения фекалитов внутривенно вводятся антибиотики, т.к. травма слизистой оболочки при данной манипуляции неизбежна.
Вода или теплый физраствор вводятся в ободочную кишку, при этом каловые массы мануально дробятся и продвигаются при ручной пальпации. Мануальное удаление размягченных каловых камней должно проводиться с большими предосторожностями для сведения к минимуму травмы слизистого барьера, что предотвращает дальнейшую абсорбцию в системный кровоток бактерий и токсинов из просвета. Зажим для губки также может быть введен с предосторожностями ректально для разрыхления каловых масс. Может оказать разумным эвакуировать фекалии за несколько раз в течение нескольких дней для снижения риска длительной анестезии и проведения девитализации ободочной кишки.
После удаления каловых масс могут быть назначены слабительные и/или прокинетики.
Слабительные средства
Слабительные средства ускоряют эвакуацию кишечника через стимуляцию транспорта жидкости и электролитов или повышения пропульсивной моторики. Исходя из механизма их действия, они классифицируются как объем-образующие, размягчающие, смазывающие, гиперосмотические и стимулирующие. Буквально сотни продуктов доступны для лечения констипации. Дальше пойдет лишь более подробное их описание с акцентом на использование у кошек при мегаколоне.
Объем-образующие слабительные.
Большинство доступных объем-образующих слабительных являются пищевыми добавками волокон или плохо перевариваемыми полисахаридами и целлюлозой получаемые первично из зерен злаков, отрубей пшеницы и подорожника. Часть кошек с констипацией отвечают на такие добавки в пищу одного из этих продуктов, но многие требуют добавочного лечения (пр. других типов слабительных или прокинетиков ободочной кишки). Обогащенные волокнами корма доступны коммерчески, или же владелец животного может добавлять шелуху подорожника (1 столовая ложка на одно кормление), отруби (1-2 столовые ложки отрубей на одно кормление), или тыкву (1-4 столовые ложки на одно кормление) в консервированную пищу.
Перед началом лечения пищевыми добавками кошка должна быть хорошо гидратирована, это увеличивает терапевтический эффект и снижает задержку волокон в ободочной кишке при констипации. Добавка волокон приносит наибольшую пользу при умеренной констипации у кошек, до развития обстипации и мегаколона. При обстипации и мегаколоне кошек добавление волокон может вызывать ухудшение, при значительном скоплении каловых масс пользу может принести диета с низким остатком.
Смягчающие слабительные
Смягчающие слабительные являются анионными детергентами, они повышают смешиваемость воды и жиров в пищеварительных массах, поэтому улучшают всасывание жиров и ослабляют всасывание воды. Диоктил натрия сульфосукцинат и диоктил кальция сульфосукцина являются примерами смягчающих слабительных доступных для орального применения в виде клизм. Диоктил натрия сульфосукцинат в дозе 30/мг/кг день не имел эффект на консистенцию кала у собаки породы Бигль.
Смазывающие слабительные
Минеральное масло и белый вазелин два основных смазывающих слабительных доступных для лечения констипации. Смазывающие свойства данных препаратов препятствуют абсорбции воды в ободочной кишке, что значительно облегчается прохождение фекалий. Данный эффект обычно умеренны, однако, в основном, польза от смазывающих слабительных отмечается только в умеренных случаях.
Предупреждение. По мнению многих автором, использование минерального масла PO не рекомендовано как средство размягчающее стул, ввиду опасности аспирации после принудительной дачи препарата. Меньше вреда от назначения минерального масла наблюдается при добавлении его в пищу (не все животные поедают). Также, минеральное масло имеет тенденцию обтекать фекалиты, нежели чем размягчать их. Хроническое назначение минерального масла может вести к снижению всасывания (мальабсорбция) жирорастворимых витаминов.
Гиперосмотические слабительные
Данная группа слабительных состоит из плохо абсорбируемых полисахаридов (пр. лактоза, лактулоза), солей магния (пр. магния цитрат, магния гидроксид, магния сульфат), и полиэтилен гликоля. Лактоза эффективна не у всех кошек, лактулоза в этом группе обладает наибольшей эффективностью и нашла наибольшее распространении при лечении кошек с мегаколоном. Органические кислоты, получаемые при ферментации лактулозы бактериями кишечника, стимулируют секрецию воды в ободочной кишке и улучшают пропульсивную моторику.
Четкие дозировки отсутствуют, и они варьируют от 1 мл/кг PO каждые 8 часов до 5 мл на кошку и 15 мл на собаку каждые 12 часов. Лактулоза у кошек назначается в дозе 0.5-1 мл/кг каждые 8-12 часов и в большинстве случаев у кошек ведет к формированию мягких тканей. При неэффективности данной дозы, она может быть увеличена и подобрана исходя из эффекта.
Соли магния на сегодня не рекомендованы к лечению констипации кошек и идиопатического мегаколона. Существуют отдельные редкие отчеты о терапевтической эффективности при лечении полиэтилен гликолем.
Стимулирующие слабительные
Стимулирующие слабительные (пр. бисакодил, фенолфталеин, касторовое мало, каскара, сенна) – различная группа препаратов, которые могут быть классифицированы по их способности стимулировать пропульсивную моторику). Для примера, бисакодил, стимулирует окись азота – индуцирует секрецию эпителиалных клеток и деполяризацию нейронов мышечного слоя. Понос развивается как результат комбинированного эффекта повышения секреции слизистой оболочки и повышения пропульсионной моторики ободочной кишки. Бисакоди в дозе 5 мг каждые 24 часа PO является наиболее эффективным стимулирующим слабительным у кошек. Он может даваться как отдельно, так и в сочетании с обогащением пищи волокнами при длительном лечении констипации.
Предупреждение. Ежедневная дача бисакодила по мнения многих авторов должна избегаться, т.к. это может привести к повреждению нейронов мышечной стенки.
Кроме вышеперечисленных слабительных, могут использоваться также и другие, появившиеся не так давно. Но в данной статье они не обсуждаются.
Прокинетические препараты (прокинетики)
Прокинетики могут улучшить моторику ободочной кишки при умеренных случаях констипации, или при первом эпизоде выраженной и тяжелой констипации. Однако, при наличии диагностированного мегаколона, не следует ожидать от прокинетиков значительного клинического улучшения. Данные препараты стимулируют моторику через ЖКТ и имеют относительно мало побочных эффектов. Чаще применяют препараты с содержанием агонистов 5-HT4–серотониновых рецепторов.
К сожалению, многие желудочно-кишечные прокинетики не проявили должную пользу при лечении констипации кошек, давали значительные побочные эффекты (пр. бетанехол), ограничивали свой эффект проксимальными отделами ЖКТ (пр. метоклопрамид, домперидон, эритромицин) или же удалены из продаже ввиду выраженных сердечных эффектов в гуманной медицине (пр. воздействие на 5-HT₄- серотониновые рецепторы).
Агонисты 5-HT4 серотониновых рецепторов
Часть агонистов 5-HT4 серотониновых рецепторов (пр. цизаприд, прукалоприд, тегасерод) представляются препаратами хорошо стимулирующими моторику от желудочно-пищеводного сфинктера до нисходящей ободочной кишки с относительно малым объемом побочным эффектом. Наибольшее распространение получил препарат цизаприд (cisapride), он ускоряет опорожнение желудка и улучшает тонкокишечную и ободочную пропульсивную моторику. Цизаприд улучшает пропульсивную моторику через активацию нейронов гладких мышц (5-HT) ободочной кишки.
Цизаприд эффективен при стимуляции пропульсивной моторики ободочной кишки пораженных средней и выраженной коснстипацией; у кошек с длительной обстипацией и мегаколоном не следует ожидать значительного улучшения. Даже если кошки вначале отвечают, эффект цизаприда может быть проходящим.
Цизаприд широко использовался в лечении мегаколона кошек с 1990-х, пока его не удалили в развитых странах из аптек по причине тяжелых сердечных побочных эффектов. В России данный препарат остается в доступности. Прукалоприд (prucalopride) в дозе 0.01-0.2 мг/кг через 12 часов рекомендован для использования у пациентов вместо цизаприда.
Доза для цизаприда составляет 2.5 мг каждые 8-12 часов. Отношение к данному препарату осторожное.
Аналог простагландина E1
Мизопростол (misoprostol) – аналог простагландина E1 используется как гастропротективный препарат для предотвращения язв от воздействия НПВС. Однако, ускорение время транзита по ЖКТ и понос были описаны как побочные эффекты. Мизопростол считается эффективным препаратом против запоров у людей, и он может быть полезен для использования у животных с рефрактерной констипацией.
Хирургическое лечение
При неуспешности консервативного лечения следует рассматривать вариант колэктомии.
Остеотомия таза без колэктомии рекомендована у кошек с нарушением сращения перелома таза и гипертрофическим мегаколоном со сроком развития менее 6 месяцев. В этих случаях используется дистрактор лонного симфиза, обычно состоящий из спирально сложенной ортопедической проволокой. Патологическая гипертрофия может быть обратима при ранней дистракции. Часть хирургов все еще предпочитают проводить колэктомию в данных случаях, т.к. при тазовой остеотомии могут возникать трудности.
Субтотальная колэктомия является эффективным методом лечения идиопатического мегаколона кошек или мегаколона кошек вторично к механической обструкции созданной застарелым, зажившим переломом. Рекомендации по удалению илеоцекального клапана при мегаколоне кошек варьируют в зависимости от источника. Подвздошно-ободочные кровеносные сосуды привязаны к дистальной подвздошной кишке и проксимальной восходящей ободочной кишке, предотвращая анастомоз к дистальной ободочной кишке; поэтому проводится тотальная колэктомия, данными сосудами должно быть пожертвовано. Это требует удаления подвздошной кишки, которая важна в нормальной функции воды, витамина В12, и желчных кислот, и проведения тоще-ободочного анастомоза. В этом свете, послеоперационная кишечная функция была нормальна у четырех кошек оцененных после субтотальной колэктомии и тоще-ободочном анастомозе. Илеоцекальный клапан также минимизирует восхождение бактерий ободочной кишки в тонкий отдел кишечника, поэтому сохранения клапана идеально для минимизации тонкокишечного избыточного бактериального роста и деконьюгации желчных кислот. Однако, сохранение илеоцекального клапана требует оставления нескольких сантиметров восходящей ободочной кишки для обеспечения анастомоза свободного от натяжения, что вероятно предполагает кошек к рецидиву мегаколона. Для оценки данных рассмотрений, кошки с мегаколоном на фоне лечения при помощи колэктомии изучались ретроспективно. Кошки с удаление илеоцекального клапана имели значительно более жидкий стул на большей протяженности времени. Однако, не было различий в распространенности рецидива констипации между кошками с сохранением и удалением илеоцекального клапана.
На основании вышеперечисленных данных, на сегодня рекомендовано проводить сохранение илеоцекального клапана в тех случаях, где это возможно. В некоторых случаях, однако, резекция данного клапана может потребоваться для максимизации подвижности проксимального сегмента кишечника. У данных животных, гипертрофия остатков кишечника может вести к постепенному улучшению характера фекалий. Для получения окончательных выводов требуются более полные исследования. При использовании непрерывного паттерна следует предпринимать большие предосторожности, ввиду вероятности создания кисетного эффекта с изменением диаметра кишечника.
При сохранении илеоцекального клапана, восходящая ободочная кишка отсекается приблизительно на 2 (1-3) см дистальнее клапана для обеспечения анастомоза свободного от натяжения. Нисходящая ободочная кишка резецируется на расстоянии 1-2 см от края таза. Анастомоз конец в конец проводился при помощи узловых швов из полидиаксанона размером 4-0. При любом нарушении диаметра просвета кишечника, интраоперационно может помочь добавление шпателя в пространство со стороны прямой кишки и его расположением напротив брыжейки. Успешное использование биофрагментированного анастамоза также описано. Сальник окружается вокруг места анастомоза и брюшная полость тщательно промывается теплым изотоническим раствором.
Кошки выздоравливающие после колэктомии поддерживались посредством внутривенных инфекция пока они не начинали есть и пить самостоятельно. При необходимости добавлялись электролиты. Движения кишечника могут мягкими или свободными и более частыми. Животному назначается хорошо перевариваемая диета с низким остаткам. У кошек, при подозрении на профузный понос по причине избыточного роста бактерий тонкого отдела кишечника назначаются антибиотики.
Прогнозы
Прогнозы в современной ветеринарии сформированы для мегаколона кошек, ввиду наиболее частой встречаемости поражения ободочной кишки именно у данного вида.
Часть кошек испытывают один-два эпизода констипации без дальнейших рецидивов, у другой части отмечается прогрессе до полной недостаточности ободочной кишки и формирования мегаколона. Кошки с умеренными и выраженными признаками констипации в основном отвечают на консервативное лечение (см. выше).
Раннее начало использование прокинетиков ободочной кишки (в дополнение к одному или более слабительному) вероятно предотвратит прогресс констипации или обстипации и расширения ободочной кишки. Часть кошек могут быть рефрактерными к данному виду лечению, и у них отмечается прогресс констипации до обстипации и формирования мегаколона. В последнем случае требуется колэктомия.
Прогнозы при колэктомии у животных перенесших операцию чаще благоприятные, хотя умеренная или выраженная диарея может держаться до 4-8 недель (не всегда). В конечном итоге, функция кишечника у оперированных кошек сходна с таковой с животными без проведения колэктомии. У малой части кошек не происходит адаптация кишечника и отмечается формирование жидкого стула в течение лет после операции.
Одно из осложнений субтотальной колэктомии кошек на фоне мегаколона – рецидив констипации и обстипации, частота данного событий достаточно разнится по разным источникам (от редкой до 45%), обычно это происходит через некоторое время нормальной жизни (месяцы, годы) и вначале требует консервативного лечения и в конце концов проводится повторная колэктомия. Другое хирургическое осложнение колэктомии – формирование стриктуры через 3 недели после операции (истинная частота не известна).
Мегаколон кошек – старая версия
Описание и причины
Мегаколон кошек – описательный термин длительного увеличения диаметра и снижения моторики ободочной кишки, сопровождающийся запорами. Мегаколон кошек также описывается как генерализованная дисфункция ободочной кишки, проявляющаяся в ее расширении и скоплении фекалий (импакция). Еще одно описание мегаколона кошек определяет данное заболевание как тяжелое и необратимое расширение ободочной кишки со снижением ее моторики.
Мегаколон кошек – не специфическое заболевание, это клинический признак связанный с неспособностью ободочной и прямой кишки нормально выводить фекалии. Мегаколон кошек может быть врожденным и приобретенным, развиваться вторично к гипокинезии ободочной кишки или обструкции. Причинами гипокинезии могут служить такие факторы как длительное перерастяжение ободочной кишки, неврологические повреждения, врожденная дисфункция, эндокринопатии, метаболические заболевания и поведенческие отклонения, или же состояние может быть идиопатическим. Обструкцию могут вызывать такие факторы как переломы таза, стриктуры и новообразования толстого отдела кишечника, атрезия и стриктуры ануса, компрессионные внепросветные (эктсралюминальные) массы, инородные тела и диетические нарушения. Идиопатический мегаколон кошек может отмечаться совместно с такими патологическими процессами как активное воспаление ободочной кишки, дисавтономия и метаболические нарушения (гипокалиемия, гиперкальциемия). Идиопатический мегаколон кошек предположительно развивается по причине нарушения иннервации ободочной кишки. Причины мегаколона кошек могут быть разделены примерно в следующей пропорции – идиопатический мегаколон (62%), мегаколон при стенозе тазового канала (23%), мегаколон на фоне повреждения нервов (6%), мегаколон по причине деформации спинномозгового канала мэнкских кошек (5%), другое (4%).
Вне зависимости от причины мегаколона кошек, длительное нахождение фекалий в ободочной кишке приводит к их дегидратации и уплотнению, что само по себе приводит к трудностям их вывода в момент дефекации. Фекальные массы продолжают увеличиваться в объеме, приводя к тому, что их объем превышает диаметр тазового канала и нормальное их выведение становится невозможным. Длительное растяжение в конечном итоге ведет к необратимым изменениям гладких мышц и нервов ободочной кишки. Абсорбция токсинов из ободочной кишки может вызывать депрессию, анорексию и слабость. Рвота развивается вторично к длительной обструкции, абсорбции токсинов и/или стимуляции блуждающего нерва.
Мегаколон у собак отмечается крайне редко, однако описан гипертрофический мегаколон. Собаки при гипертрофическом мегаколоне были крупных пород, получали диету состоящую из костей и мяса, а также у них отмечалось снижение активного передвижения.
Клинические признаки и диагноз
При идиопатическом мегаколоне кошек не отмечено достоверной породной предрасположенности, существует мнение, что у мэнкских кошек частота встречаемости выше чем у остальных пород кошек. Средний возраст развития заболевания при идиопатическом мегаколоне составляет порядка 6 лет, но может составлять от 1 год до 16 лет. При мегаколоне кошек вторичному к неврологическим, обструктивными и прочим патологиям – заболевание может отмечаться в любом возрасте.
Основные жалобы владельцев при идиопатическом мегаколоне – редкие и затрудненные акты дефекации (запоры). Другими первичными жалобами при мегаколоне кошек могут быть депрессия, анорексия, тенезмы, слабость, летаргия, изменения шерстного покрова, рвота, потеря веса, иногда слизистый понос. Животных чаще доставляют на поздних стадиях заболевания. При мегаколоне вторичном к основному заболеванию – могут описываться признаки первичного заболевания (пр. травма).
При физикальном обследовании животного с мегаколоном, пальпация легко выявляет увеличенную и растянутую ободочную кишку. При ректальном исследовании выявляются твердые фекальные массы, а также могут выявляться признаки первичного заболевания – стриктуры ануса, новообразования, сужение тазового канала и пр.
При проведении радиографического исследования брюшной полости определяется расширенная ободочная кишка заполненная каловыми массами. Принято считать, что диагностичным для мегаколона кошек является диаметр ободочной кишки превосходящий в 1,5 и более раза длину 7-го поясничного позвонка. Данное соотношение можно считать диагностичным только при наличии подходящих клинических признаков (запоры) у животных рефрактерных к консервативной терапии, у ряда животных, не смотря на значительное увеличение ободочной кишки, сохраняются адекватные ее функции. Также, при радиографическом исследовании могут быть выявлены признаки первичного заболевания – переломы таза, аномалии позвонков, новообразования и пр.
Идиопатический мегаколон кошек должен быть дифференцирован от врожденного мегаколона, обструктивного мегаколона а также мегаколона на фоне системных заболеваний.
Лечение
При сформировавшемся мегаколоне кошек, консервативное его лечение редко приносит успех, однако на начальных этапах все же предпринимаются попытке его медикаментозной коррекции. При тяжелом состоянии животного, вначале проводится коррекция дегидратации и кислотно-основного состояния при помощи инфузионной терапии. Затем, содержимое ободочной кишки эвакуируется посредством размягчителей стула, клизмы или мануально (последнее требует наркоза). При попытках длительного контроля заболевания – назначаются диеты с высоким содержанием клетчатки, размягчителя стула, слабительные ± клизмы. У некоторых животных, пользу приносит назначение прокинетических препаратов (пр. цизаприд). При рецидивах заболевания и невозможности адекватного консервативного контроля – проводится его хирургическая коррекция.
Хирургическая коррекция мегаколона заключается в удалении всей ободочной кишки, за исключением небольшого дистального сегмента необходимого для последующего ушивания (субтотальная колэктомия). При мегаколоне вторичном к сужения тазового канала, кроме субтотальной колэктомии может потребоваться реконструкция таза. На начальных стадиях мегаколона по причине сужения тазового канала – только реконструкция таза может решить проблему.
Субтотальная колэктомия может проводится как с сохранением илеоцекального соединения (клапана), так и с полным его удалением. Удалении илеоцекального соединения позволяет микрофлоре ободочной кишки подниматься в тонкий отдел кишечника, с последующим развитием мальабсорбции и тяжелой диареи. При сохранеии илеоцекального соединения приводит к снижению послеоперационной диареи, но потенциально грозит рецидивом мегаколона. На сегодняшний день, бытует мнение, что удаление илеоцекального соединения дает больше благополучных исходов при мегаколоне кошек.
Прогнозы
Долгосрочные прогнозы при идиопатическом мегаколоне кошек после субтотальной колэктомии – от хороших до отличных, без хирургического лечения – прогнозы ближе к неблагоприятным. У большинство кошек (порядка 80%), понос разрешается на протяжении 6 недель после операции, с постепенным переходом к нормальному стулу. У небольшой части кошек – понос после операции корректировать так и не удается. Также, после субтотальной колэктомии, через некоторое время могут отмечаться запоры, но они обычно отвечают на консервативное лечение. При мегаколоне на фоне первичных заболеваний – прогнозы во много определяются возможность коррекции данного заболевания.
Ниже представлены рентгеновский снимки кошек с мегаколоном.
Фото 1. Рентген кота с мегаколоном
Фото 2. Рентген кота с мегаколоном
Фото 3. Рентген кота с мегаколоном
Фото 4. Рентген кота с мегаколоном
Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково.