Определение

Синдром холангита кошек – группа заболеваний печени, которые обладают значительно вариабельностью по течению и могут быть как первичным процессом, так и вторичным к другим заболеваниям (пр. панкреатит, воспалительные заболевания кишечника).

Старый термин данного заболевания - холангит/холангиогепатит комплекс. Синдром холангита считается более предпочтительным термином, ввиду того что отправной точкой воспалительного процесса являются желчные ходы, а переход воспаления на паренхиму происходит позднее с развитием более тяжелой формы заболевания.

Синдром холангита кошек подразделяется на три первичных типа: нейтрофильный или гнойный тип; хронический лимфоплазмацитарный тип и лимфоцитарный (не гнойный) тип. Каждый тип отличается по клиническому течению и прогнозам. В последнее время, все чаще регистрирует одновременное сочетание синдрома холангита совместно с панкреатитом и воспалительным заболеванием кишечника, данная комбинация именуется термином «триадит».

Этиология

В настоящее время этиология и патогенез данного синдрома плохо изучены. Предположительно в развитии нейтрофильного холангита играет значительную роль инфекция восходящая из кишечника, а в развитии негнойных форм значительная роль отводится нарушением иммунного ответа.

Клинические признаки

При нейтрофильном (гнойном) типе, отмечается предрасположенность у кошек молодого и среднего возраста. Характерно острое развитие рвоты, желтухи и общего угнетения. При биохимических исследованиях характерно значительное повышение АЛТ и билирубина. Вероятен лейкоцитоз со сдвигом влево. УЗИ может выявить утолщение желчных протоков и гипоэхогенность паренхимы печени (диффузную или очаговую). Характерно достаточно быстрое (в течение недели) разрешение заболевания на фоне адекватной терапии.

При негнойном типе, заболевание чаще отмечают у животных среднего и пожилого возраста. Течение болезни характеризуется медленным развитием признаков и хроничностью процесса. Лабораторные исследования выявляют повышение АЛТ и билирубина. При ультразвуковом обследовании вероятно выявление пятнистого или диффузного повышения эхогенности печени. Ответ на терапию занимает больше времени чем при нейтрофильном типе, и обычно занимает не менее 3 недель.

Другие вероятные признаки включают: выпот в брюшную полость; гепатомегалия при гнойном типе; нерегенеративная анемия.

Диагноз

Предположительный диагноз – на основании характерных клинических признаков. Окончательный диагноз требует гистопатологического исследования тканей печени. Для идентификации инфекции, вероятно проведение культурального исследования образцов печени.

Дифференциальный диагноз

• Идиопатический липидоз печени кошек.
• Инфекционный перитонит кошек.
• Инфекция ВЛК.
• Трематоды печени.
• Новообразования печени.
• Токсическая гепатопатия.

Лечение

При гнойном типе (нейтрофильном), терапия состоит из внутривенной инфузионной терапии, антибиотиков и поддерживающей терапии (противорвотные, гепатопротекторы, витамин К и пр). В отсутствии данных о чувствительности микрофлоры, оптимально применение комбинации энрофлоксацина с метронидазолом, но вероятно использование и других антибиотиков. Рекомендованная длительность антибактериальной терапии – от 3 месяцев.

При негнойном типе синдрома холангита, основу терапии составляют иммунносупрессивные дозы преднизолона в сочетании с гепатопротекторами и лечением совместных заболеваний (пр. панкреатит, воспалительные заболевания кишечника). Длительность лечения составляет от 4 недель.

Прогнозы

Прогнозы вариабельны, большинство кошек хорошо отвечает на лечение. При гнойном типе прогнозы более благоприятные, при не гнойном типе вероятен прогресс заболевании до цирроза.

Развернутая форма

Описание

По факту, воспаление печени могут развиваться у кошек по множественным причинам: инфекционным (пр. инфекционный перитонит кошек, токсоплазмоз, бартонеллез); токсическим (пр. действие диазепама, парацетамола, метимазола, карбимазола, потенцированных сульмониламидов, тетрациклинов, гризеофульвина, фенобарбитала и некоторых других). Но при этом наибольшее клиническое значение имеют другие системные изменения (за редким исключением), патология печени обычно рассматривается как вторичное поражение. Именно синдром или комплекс холангита/холангиогепатита на сегодняшний день рассматривают как первичную группу воспалительных заболеваний печени кошек, ввиду повышенной встречаемости среди данного вида животных.

Холангит – термин, используемый для описания воспаления желчных протоков. В случае прорыва воспаления через ограничивающую пластинку протока и вовлечения в процесс паренхимы печени – поражение характеризуют как холангиогепатит. У кошек, поражение чаще всего ограничивается желчными протоками и термин холангит считается у них более корректным. Распространение воспаления на ткани печени отмечается далеко не у всех кошек.

Стандартизационная группа печени от WSAVA выделило три основных заболевания синдрома холангита кошек: нейтрофильный холангит, лимфоцитарный холангит и хронический холангит связанный с развитием трематод печени.

Таблица. Современная классификация заболеваний желчных протоков кошек от WSAVA (мировая ветеринарная ассоциация мелких животных)

Наименование болезни	Ранее используемое название	Причины	Находки	Рекомендуемые диагностические тесты
Нейтрофильный холангит, острая фаза	Гнойный или экссудативный холангит-холангиогепатит.	Предположительно причиной служит восходящая бактериальная инфекция из тонкого отдела кишечника	Нейтрофилы и/или эпителий в просвете желчных протоков Также может отмечаться отек и скопление нейтрофилов перипортальной зоне, парехнимы печени, иногда формируется абсцесс печени.	Окончательный диагноз устанавливается после исследования аспирата желчи (цитология, посев). УЗИ и гистопатология могут быть характерными, но не обязательными, изменения могут вообще отсутствовать.
Лимфоцитарный холангит	Лимфоцитарный холангиогепатит, лимфоцитарный портальный гепатит, хронический холангиогепатит, негнойный холангит (обратите внимание на перекрытие данных определений в хронической фазе нейтрофильного холангита)	Точные причины не определены. Рассматриваются иммунноопосредованные и инфекционные причины.	Инфильтрация малых лимфоцитов в портальную зону печени Вариабельность фиброза портальных вен и пролиферации желчных протоков В желчном эпителии также могут быть представлены лимфоциты Иногда обнаруживаются плазмациты и эозинофилы Трудно дифференцировать некоторые случи от хорошо-дифференцированной лимфомы.	Для окончательного диагноза требуется гистопатологическое исследование печени Изменения могут быть обнаружены при УЗИ и цитологическом исследовании, но чувствительность ограничена, не дает возможности поставить окончательный диагноз.
Хронический холангит связанный с трематодами печени	–	Трематоды печени	Расширенный большой желчный проток с папиллярной проекцией и выраженным перипортальным и перипротоковым фиброзом. Легкое или умеренно воспаления портальной зоны и протоков с нейтрофилами, макрофагами, ограниченным количеством эозинофилов. В протоках могут идентифицироваться трематоды и их яйца.	УЗИ расширенного желчного протока + история вероятного заражения + демонстрация яиц терматод в фекалиях или желчном аспирате (см. далее) Гистопатология поддерживает диагноз
Хронический нейтрофильный холангит (включенный WSAVA в категорию нейтрофильного холангита, но он перекрывается с категорией лимфоцитарного холангита	Некоторые описанные случаи «лимфоцитарного» или «хронического» холангиогепатита могут попадать в данную категорию.	Точные причины не определены. Некоторые случаи могут представлять хроническую персистирующую бактериальную инфекцию, а некоторые случаи могут иметь те же причины как лимфоцитарный холангит.	Смешанный воспалительный инфильтрат в портальной зоне, включая нейтрофилы, лимфоциты, плазмациты, иногда фибробласты а также пролиферация желчных протоков.	Окончательный диагноз – патоморфологическое исследование печени. Изменения могут быть о обнаружены посредством УЗИ и цитологии желчных протоков, но чувствительность ограничена, и это не позволяет поставить окончательный диагноз.

Адаптировано из Rothuizen J et al: WSAVA standards for clinical and histological diagnosis of canine and feline liver diseases, Oxford, England, 2006, Saunders Elsevier.

Холангит/холангиогепатит кошек впервые был описан в 1980-х годах, в США это заболевание по распространенности заняло второе место после липидоза печени. В дальнейшем, возникала значительная путаница по заболеваемости среди кошек и на сегодня очень трудно ее определить ввиду различного подхода при описании. При классификации заболеваний комплекса холангита кошек возникало несколько противоречий, так отмечено много схожего при лимфоцитарном холангите и хроническом нейтрофильном холангите, и эти изменения могут быть объединены в отдельную и широкую группу негнойного холангита-холангиогепатита (см. выше).

Следует также сказать о термине «триадит», который часто определяется у кошек, он обозначает одновременное воспаление желчных протоков, поджелудочной железы и кишечника. Предположено, что это происходит ввиду особенностей анатомического строения протоков у кошек, когда желчный проток и проток поджелудочной железы объединяются до входа в проксимальный отдел 12-перстной кишки через сфинктер Одди. Данная особенность может повышать вероятность рефлюкса кишечного содержимого в общий проток во время рвоты. Также, рассматривают вероятность развития спама сфинктера Одди на фоне воспалительных заболеваний кишечника. При нейтрофильном холангите кошек, триадит развивается до 25% случаев.

Далее пойдет более подробное описание отдельных заболеваний из синдрома холангита кошек.

Нейтрофильный холангит

Нейтрофильный холангит кошек – бактериальное воспаление желчных протоков ± печени. Нейтрофильный холангит также известен как гнойный холангит, экссудативный холангит-холангиогепатит и острый холангит-холангиогепатит.

Этиопатогенез

Принятая точка зрения состоит в том, что нейтрофильный холангит развивается в результате попадания в желчные пути восходящей бактериальной инфекции из тонкого отдела кишечника. Чаще других изолируется Escherichia coli, хотя могут также присутствовать Streptococcus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Enterococcus spp., Clostridium spp., и даже иногда Salmonella spp.

В результате инфицирование желчных протоков, в их полости формируется нейтрофильный инфильтрат, который часто распространяется на стенку самого протока. В редких случаях болезни, на фоне инфекции желчных протоков могут сформироваться абсцессы печени, а также холецистит. Воспаление желчного пузыря может отмечаться как следствие нейтрофильного холангита, так и развиваться отдельно. В большинстве случаев, заболевание протекает остро, в редких случаях распознается хроническое течение нейтрофильного холангита, при этом отмечается формирование в портальной зоне смешанного инфильтрата (нейтрофилы, лимфоциты и плазмациты). Хроническая форма нейтрофильного холангита по своим патоморфологическим характеристикам имеет много общего с лимфоцитарным холангитом кошек, поэтому большинство авторов рассматривают только острое течение заболевания (острую форму).

Клинические признаки

При нейтрофильном холангите кошек отсутствует значимая возрастная предрасположенность, заболевание чаще отмечается у кошек в молодом и среднем возрасте (противоречивые данные). В большинстве случаев, признаки заболевания персистируют менее 1 месяца, изредка чуть больше. Первичными поводами обращения в ветеринарную клинику могут служить такие проявления как анорексия, рвота и/или понос, летаргия, потеря веса и птиалзм. При физикальном обследовании могут выявляться дегидратация, желтуха, гепатомегалия, боль в животе и лихорадка. По сути, обычно кошки проявляют признаки желчного стаза и сепсиса с летаргией, пирексией и желтухой.

При проведении общего анализа крови, достаточно часто (но не всегда) отмечается нейтрофилия, сами нейтрофилы могут быть токсичными. При исследовании биохимического профиля часто повышен уровень билирубина, ALT, AST, ALP и GGT, но, как и при проведении ОАК – изменения могут отсутствовать. Лейкоцитоз, повышение АЛТ и общего билирубина при нейтрофильном холангите встречается гораздо чаще, чем при лимфоцитарном.

При радиографическом исследовании может отмечаться увеличение размеров печени. При УЗИ органа вероятна идентификация увеличенной гиперэхогенной печени и расширения желчного тракта (последнее в более хронических стадиях), но кошки с острым заболеванием обычно не имеют расширения желчных протоков, и паренхима может выглядеть нормальной. Также при УЗИ брюшной полости могут наблюдаться аномалии поджелудочной железы, подтверждая наличие триадита.

Диагностика

Клинико-патологические данные и результаты визуальных методов обследования позволяют лишь заподозрить наличие нейтрофильного холангита, но данные методы не обладают ни значимой чувствительностью, не какой-либо специфичностью, т.е. не позволяют провести дифференциальную диагностику. Основу постановки окончательного диагноза при нейтрофильном холангите составляет исследования желчи, а точнее ее цитологическое (идентификация нейтрофилов и бактерий) и культуральное (определение вида микрофлоры и ее чувствительности) исследования.

Забор желчи осуществляется методом прокола во время лапаротомии, лапароскопии или под контролем датчика аппарата УЗИ. При проведении процедуры существует небольшой, но значимый риск подтока жидкости после манипуляций, особенно в случаях девитализиации желчного пузыря и повышения в нем давления. Более безопасным считается забор желчи именно в период лапаротомии или лапароскопии. Часть авторов проводят пункцию желчного пузыря через паренхиму печени, тем самым снижается риск подтекания желчи и развития желчного перитонита. Большую важность при пункции желчного пузыря играет неподвижность животного, это достигается посредством общей анестезии. После процедуры проводится тщательный мониторинг, любые признаки развития перитонита служат показанием к операции.

Лечение и прогнозы

Основу лечения нейтрофильного холангита составляет антибактериальная терапия, выбор антибиотика лучше проводить по результатам подтитровки в бактериологической лаборатории, в ожидании результатов ряд авторов предлагают начинать с амоксициллина в 15-20 мг/кг РО через 8 часов. В тяжелых случаях (что не редкость при данной форме заболевания) отпимально проведение краткосрочной госпитализации для внутривенной стабилизации электролитными растворами и внутривенного же введения антибиотиков.

Особое внимание уделяется приему пищи животным, при сохраненном аппетите лучше использовать специализированные промышленные корма, при затянувшемся голоде – оптимальным выходом будет установка пищеводного питательного зонда и проведения энтерального кормления. Всегда следует помнить об опасности развития липидоза печени на фоне длительного голодания, и по возможности предотвращать это осложнение.

В дополнение может быть назначена урзодезоксихолевая кислота в качестве желчегонного и противовоспалительного средства, хотя доказательных данных эффективности у кошек не получено.

Прогнозы при нейтрофильном холангите кошек на фоне адекватной терапии чаще благоприятные, кошки чаще полностью выздоравливают. Предположено, что в отсутствии лечения заболевание переходит в более хроническую форму нейтрофильного холангита, что может представлять длительное наличие инфекции и значительно ухудшать прогнозы.

Лимфоцитарный холангит

Описание и причины

Лимфоцитарный холангит кошек – медленно прогрессирующее хроническое заболевание печени, характеризующееся инфильтрацией портальной зоны печени малыми лимфоцитами (иногда отмечают примесь плазмацитов и эозинофилов). При значительной примеси нейтрофилов в инфильтрате, заболевание может именоваться как хронический нейтрофильный холангит, но некоторые авторы включат преимущественно лифмоцитарное заболевание с малым количеством нейтрофилов в категорию хронический лимфоцитарный холангит. Некоторые случаи хронического нейтрофильного холангита по определению WSAVA могут также перекрываться с лимфоцитарным холангитом (см. выше).

Синонимы: лимфоцитарный холангиогепатит, лимфоцитарный портальный гепатит и негнойный холангит.

Точные причины развития лимфоцитарного холангита не определены, вариабельность клинических и гистологических изменений предполагает наличие более чем одной причины. Ряд исследователей предполагают в качестве причины имммуноопосредованные факторы, но заболевание полностью не разрешается при назначении иммуносупрессивных препаратов (эффект от использования таких препаратов спорен). Другие исследователи предполагают возможную инфекционную этиологию, такую как Helicobacter или Bartonella spp., но недавние работы не подтвердили этого факта.

Отличительной особенностью заболевания является таргетирование желчных протоков воспалительными клетками. В тяжелых случаях, основной ДД при гистологическом исследовании – лимфома печени, и в ряде случаев дифференциация данных заболеваний затруднена. В одном из крупных исследований при патоморфологическом исследовании на фоне лимфоцитарного холангита кошек выявлялся билиарная гиперплазия и перибиллиарный фиброз, но в небольшом проценте случаев выявлялась картина дуктопении (потеря желчных протоков). Гистологические изменения могут варьировать, вероятно отражая не известную этиологию. Лимфоцитарный инфильтрат преимущественно состоят из Т-клеток, но портальный агрегат В-клеток рассматривается как особенность данного заболевания.

Клинические признаки

Точная возрастная и породная предрасположенность не определена, по ранним данным болезнь чаще отмечалась в молодом и среднем возрасте с повышенной частотой встречаемости у персидских кошек, последние исследования выявили что заболевание может отмечаться и в более пожилом возрасте, без породной предрасположенности. У пораженных животных обычно отмечается длительная история (месяцы или годы), когда признаки то нарастают, то убывают.

Кошки, страдающие от лимфоцитарного холангита вначале могут проявлять полифагию, нежели чем анорексию. При прогрессе заболевания у многих животных отмечается перемежающаяся анорексия, потеря живого веса, некоторое угнетение, зачастую развивается желтуха. Лихорадка может присутствовать, но отмечается не всегда и гораздо реже чем при нейтрофильном холангите. В Великобритании у кошек в трети случаев на фоне болезни формируется асцит, это всегда учитывается при дифференциации лимфоцитарного холангита от инфекционного перитонита кошек (требует патоморфологического исследования).

Рутинные гематологические данные при лимфоцитарном холангите еще менее характерны чем при нейтрофильном, вероятны такие изменения как: повышение уровня печеночных ферментов, повышение уровня γ-глобулина (подозрение на ИПК). Данные радиографического исследования также неспецифичны, может отмечаться гепатомегалия (основная ее причина – расширение больших желчных протоков) и в некоторых случаях брюшной выпот. УЗИ печени оказывает большую пользу по сравнению с рентгеном, при нем у части животных выявления расширение желчных протоков, увеличение желчного пузыря и наличие в нем осадка. При лимфоцитарного холангите основным дифференциальным диагнозом является механическая желтуха по причине обструкции внепеченочных желчных протоков, и при УЗИ следует обратить особое внимание на визуализацию как желчного протока, так и поджелудочной железы.

Диагностика

В общем и целом, как и в случае нейтрофильного лейкоцитоза, клиникопатологические данные позволяют заподозрить патологию печени, но постановка окончательного диагноза требует проводится только на основании патоморфологического исследования. При этом, не всегда представляется возможным отдифференцировать лимфоцитарный холангит от лимфосаркомы (лимфомы).

Ввиду того, что на фоне заболевания печени часто изменяется свертываемость крови, перед проведением биопсии тщательно оценивается гемостаз кошек. В случае любых сомнений, перед биопсией проводится инъекция витамина К₁ (0.5 мг/кг ПК или ВМ, через 12 часов на протяжении 3 дней), для коррекции вероятного кровотечения после процедуры – полезно иметь свежезамороженную плазму.

Лечение и прогнозы

Ввиду неясности в этиологии лимфоцитарного холангита, существуют различные и подчас противоречивые данные по лечению заболевания. По сути, лечение заболевания всего лишь симптоматическое и поддерживающее.

Ряд авторов рекомендуют применение иммуносупрессивных доз кортикостероидов, это достаточно часто ведет к облегчению признаков заболевания, но не к разрешению процесса, после отмены препарата – болезнь возвращается. В большинстве случаев в начале болезни разумно назначать антибактериальную терапию для исключения инфекционных причин. Также как при нейтрофильном холангите, ряд авторов рекомендуют использовать урсодезоксихолевую кислоту (см. выше). Некоторые ожидают положительного эффекта от применения антиоксидантов (пр. витамин Е).

Важной составляющей симптоматической терапии болезни является регулирование кормления, при сохраненном аппетите лучше использовать специализированные промышленные корма, при анорексии – оптимально установить пищеводный питательный зонд и начать проведение энтерального кормления сходными кормами.

Прогнозы на излечение лимфоцитарного холангита кошек неблагоприятные, заболевание имеет хроническое и прогрессивное течение, может отмечаться периодическое облегчение признаков с последующим возвратом к исходному или худшему состоянию.

Хронический холангит связанный с паразитированием трематод

Этиология и патогенез

Хронический холангит связанный с паразитированием трематод развивается при паразитировании в желчных протоках кошки трематод семейства Opisthorchiidae (Platynosomum spp., и иногда Amphimerus pseudofelineus и Metametorchis intermedius). Точных данных по эпидемиологической ситуации на территории России не существует, предположительно кошки заражаются при поедании ящериц и сырой рыбы.

Трематоды в своем развитии требуют двух промежуточных хозяев: водные улитки и ящерицы, амфибии, геккон или рыба, в зависимости от конкретного вида. Кошка является окончательным хозяином и заражается при поедании метацеркариев второго промежуточного хозяина. Незрелые трематоды мигрируют из кишечника в печень через желчные протоки и становятся взрослыми и заразными в течение 8-10 недель. Яйца могут обнаруживаться в фекалиях (непостоянно) или желчном аспирате (более реально) животного. Тяжесть, связанная с заболеванием, зависит от количества паразитов и выраженности индивидуального ответа организма. Многие случаи трематодоза печени кошек по течению умеренные, в некоторых случаях также поражается поджелудочная железа.

Клинические признаки могут развиваться по двум направлениям: 1. Паразитирование трематод в желчных протоках сопровождается воспалением и фиброзом печени; 2. Трематоды способны блокировать желчный проток и сфинктер Одди, ведя к формированию тяжелой обструктивной желтухи. В эксперименте, гистологические изменения печени наблюдаются примерно с 3 недель после заражения. Вначале происходит растяжение проксимальных желчных протоков и нейтрофильный и эозинофильный воспалительный ответ, который прогрессирует хронически до аденоматозной гиперплазии протока и окружающего витиеватого фиброза. Эозинофилы могут отсутствовать в поздней стадии заболевания, и терматоды и яйца могут не наблюдаться на гистологии.

Клинические признаки

В большинстве случаев среднего заражения болезнь протекает бессимптомно. Однако, значительная паразитарная нагрузка может быть связана с тяжелым и часто фатальным заболеванием, при этом развиваются признаки постпеченочной желтухи в комбинации с признаками воспалительного заболевания (пр. желтуха, анорексия, депрессия, потеря веса, летаргия). При спонтанном заболевании часто отмечались понос и рвота, но в эксперименте их не фиксировали. Пораженные кошки могут также иметь гепатомегалию и асцит.

Диагностика

Диагноз основывается на характерной истории воздействия (кошки часто охотятся на ящериц или едят сырую рыбы) и идентификации трематод или их яиц в фекалиях или желчи. Подтверждающие данные – высокий уровень печеночных ферментов типичный для холестаза (АЛТ, АСТ и билирубин особенно высоки, но уровень щелочной фосфатазы зачастую лишь умеренно повышен). Эозинофилия в крови отмечается не всегда. УЗИ выявляет изменения типичные для заболеваний желчных протоков, такие как их расширение. Яйца могут быть обнаружены в фекалиях, однако выделение яиц спорадичекое, также яйца не представлены в случае полной обструкции желчного протока. Наиболее реальный путь обнаружить трематод и их яиц – аспирация желчи.

Лечение и прогнозы

Идеальное и наиболее эффективное лечение трематод печени кошек противоречиво. На сегодня, большинство рекомендуют лечение празиквантелом (20 мг/кг ПК, три раза с интервалом в 24 часа). При развитии механической желтухи может потребоваться хирургическая ее коррекция. Прогнозы на выздоровление у тяжело пораженных кошек – ближе к неблагоприятным.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково.