Отогематома кошек и собак

Описание

Отогематома кошек и собак – распространенное заболевания у данных видов животных, характеризующееся формированием флюктуирующей жесткой припухлости на внутренней поверхности ушной раковины, с наполнением ее геморрагической жидкостью. Отогематома чаще отмечается у собак с висячими ушами и иногда у собак с прямыми ушами и у кошек.

Другое определение: отогематома собак и кошек – скопление крови в хрящевой пластинке ушной раковины.

Этиология и патогенез

При отогематоме кошек и собак окончательных причин развития не выявлено, есть лишь предположительные, к которым относятся нижеследующие:
• Травма уха, развивающаяся в результате самоповреждения при тряске головой и расчесывании уха (пр. отогематома как осложнение наружного отита). Предположено, что повторяющаяся травма ушной раковины ведет к переломам или расщеплению хряща уха и разрыву кровеносных сосудов, идущих от выпуклой к вогнутой поверхности через отверстия ладьевидной ямки (scapha).
• Подлежащие аутоиммунные заболевания
– у ряда собак при исследовании идентифицировался положительный тест Кумбса сыворотки крови и жидкости, полученной из полости, малый процент данных собак имел положительный тест на антиядерные антитела и идентифицировалось отложение иммуноглобулина G в месте соединения кожи и эпидермиса.
– положительный ответ на лечение кортикостероидами рассматривается в роли фактора, поддерживающего аутоиммунную природу происхождения отогематомы кошек и собак.
• Повышенная ломкость капилляров (пр. последствия гиперадренокортицизма).
• Идиопатия. Отогематома кошек и собак может развиваться без видимых или не выясненных на то причин.

Предположительный патогенез отогематомы кошек и собак описан при воздействии травматических причин. Так, встряхивание головой или расчесывание ушной раковины лапой ведут к волнообразным движениям, что сопровождается переломами хряща и повреждением проходящих кровеносных сосудов. Точная локализация источника кровотечения при отогематоме кошек и собак не известна, предположительно это повреждение ветвей главной ушной артерии и вен, которые проходят внутри, под, или между слоями хряща. Данные сосуды проходят через ладьевидную ямку (scapha) для снабжения вогнутой поверхности уха. Точное место образование щели и пространства не определены, оно может располагаться в месте отделения кожи от хряща, в месте отделения перихондрия от хряща, или же в месте разделение слоев хряща.

В хряще ушной раковины кошек и собак в норме проходит множество отверстий, которые позволяют проходить кровеносным сосудам от большой ушной артерии с наружной стороны на внутреннюю. При различных состояниях (см. выше) происходит разрыв некоторых из данных сосудов. Выпотевающая жидкость создает трещины между различными слоями (кожа-перихондрий, перихондрий-хрящ уха, между слоями хряща). Кровотечение продолжается до тех пор, пока внутреннее давление не сравняется с давлением питающей артерии, это создает условия для большего увеличения полости отогематомы. Растяжение и увеличение полости ответственны за формирование отека и повышение местной температуры.

Без лечения сгустки внутри отогематомы преобразуются в грануляционные ткани посредством прорастания фибробластов и капилляров, полость гематомы подвергается фиброзу, хрящ оссификации, ведя к нарушению формы и хроническому раздражению. У кошек, нарушение формы короткого уха на фоне гематомы может вести к медиальному отклонению ушной раковины и обструкции открытия наружного слухового прохода, далее ухудшая течение наружного отита.

Клинические признаки

Следуя вероятными причинами отогематомы кошек и собак, она чаще отмечается у животных с воспалением наружного уха. При этом отмечается история повторяющегося встряхивания головой и расчесывания ушей лапами. У части животных с отогематомой, не удается обнаружить каких-либо предшествующих или подлежащих заболеваний наружного уха.

Внешне, отогематома кошек и собак больше проявляется на внутренней, вогнутой стороне ушной раковины. На начальных этапах, отогематома определяется при прощупывании ушей в виде наполненного жидкостью мягкого утолщения, но с прогрессом заболевания она становится твердой в результате фиброза тканей. Ушная раковина может приобретать вид цветной капусты в результате развития вторичной деформации.

При исследовании жидкости из отогематомы выявляются признаки, характерные для транссудата с низким гематокритом (средний 3.9%), определяются такие изменения как отсутствие кровяных сгустков, низкое содержание белка, низкая клеточность, что значительно отличает данный вид выпота от периферической крови. Также, при цитологическом исследовании выявляются эритрофагоцитирующие макрофаги, дегенеративные нейтрофилы и клеточный дебрис.

Некоторые визуальные модальности при отогематоме кошек и собак (пр. рентген, компьютерная томография (КТ) черепа) могут потребоваться при подозрении на воспаления наружного или среднего (или обоих) уха.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Отогематома собак и кошек легко диагностируется на основании характерных клинических признаков; однако, должны быть проведены попытки для выявления вероятных подлежащих поражений наружного и среднего уха.

Лечение

Введение

Лечение отогематомы собак и кошек должно быть начато как можно раньше после постановки диагноза. В случае отказа от лечения происходят различные косметические нарушения в строении ушной раковины, ведущие к фиброзной контрактуре.

Успешное лечение отогематомы кошек и собак преследует несколько целей:
• Своевременное дренирование содержимого отогематомы и поддержание аппозиции краев до развития заживления. Ранний дренаж жидкости из полости отогематомы кошек и собак важен в успехе лечения, в противном случае фиброз и сокращение ведут к перманентной деформации ушной раковины.
• Сохранение косметического вида уха (особенно касается собак и кошек со стоячими или полустоячими ушами).
• Идентификация и специфическое лечение подлежащих отогематоме заболеваний (пр. воспаление наружного и среднего уха).

При лечении отогематомы может быть использовано как консервативная терапия, так и хирургическое методы лечения.

Консервативное лечение

При отогематоме кошек и собак могут использоваться различные виды консервативного лечения, не смотря на предпочтение большинства ветеринаров к применению хирургических техник. Ниже приведены основные методы консервативной терапии отогематомы кошек и собак, но далеко не все.

Простая аспирация

При отогематоме может быть предпринята простая аспирация шприцом содержимого полости поражения, это позволяет дренировать очаг и уменьшать ее объем. После простой аспирации отогематомы, оптимально использовать легкий сдавливающий бандаж. При использовании данного метода, очень часто отмечаются рецидивы, и простая аспирация используется крайне ограниченно и обычно в сочетании с другими методами (пр. терапия кортикостероидами, см ниже).

При выборе данного пути, показано проводить ежедневное дренирование гематомы для предотвращения раннего формирования рецидивов. Вогнутая поверхность готовится асептически перед введение иглы большого диаметра (16–20 g) в наиболее выступающая часть поражения. Для облегчения удаления сгустков и фибрина может быть проведено промывание стерильным физраствором.

Терапия кортикостероидами

Дексаметазон в иммунносупрессивных дозах

При лечении дексаметазоном при ежедневном его внутривенном введении в дозе 0.5–2.0 мг/кг отмечается разрешение отогематомы кошек и собак в значительном числе случаев (порядка 85%). Данная терапия обычно сочетается с различными видами аспирации или дренирования.

Преднизолон в противовоспалительных дозах

Назначение при отогематоме кошек и собак противовоспалительных доз преднизолона PO может помочь в снижении отека и воспаления пораженной зоны, улучшается комфорт пациента, предотвращается самотравматизаци (встряхивание головой и расчесывание лапами). По мнению ряда авторов, данное использование преднизолона в послеоперационный период улучшает исход хирургического вмешательства. Эмпирически, преднизолон может вести к успеху в отсутствие хирургического лечения.

Внутриполостное введение кортикостероидов

Инъекция дексаметазона, метилпреднизолона и триамцинолона (см. ниже) прямо в полость отогематомы кошек и собак после дренирования жидкости ведет к успешному разрешению заболевания в порядка 90% случаев.

Описанные дозы кортикостероидов, вводимых в поражение.
Дексаметазон в дозе 0.2-0.4 мг с физраствором, 1 раз в сутки в течение 1-5 дней.
Метилпреднизолон 0.5-1.0 мл 1 раз в 7 дней, в течение 1-3 недель.
Триамцинолон 0.1–1.0 мл 1 раз в 7 дней, в течение 1-3 недель.

Постоянное дренирование отогематомы

При данном виде лечения отогематомы кошек и собак используются различные виды дренажей с частичным их расположением в полости отогематомы. Классически, дренаж вводится и закрепляется на внутренней вогнутой поверхности ушной раковины. В качестве дренажей могут использоваться различные приспособления.

Приспособления для дренирования отогематомы кошек и собак.

Носовая канюля (Teat cannula)
Силиконовая трубка.
Дренаж Пенроуза
Катетер бабочка (дренаж с закрытым отсасыванием).

Противопоказаниями для применения техники дренирования являются хронические отогематомы с рубцеванием или скопления фибрина в полости поражения.

Все консервативные техники, в том числе и дренирование, проводятся после асептической подготовки вогнутой поверхности уха. В зависимости от типа вмешательства, требуемая анестезия может варьировать от транквилизации и локальной инфильтрации анестетиков до общей анестезии. Дренирование отогематомы может быть достигнуто при расположении силиконового дренажа или дренажа Пенроуза через полость. Малый колотый разрез производится через верхушку и основание отогематомы и дренаж протягивается через них. Тонкие швы располагаются через кожу и прикрепляют дренаж в должном положении. Отверстия дренирования периодически очищается физраствором и ватными палочками. Дренаж извлекается через 14 дней.

Альтернативно, можно использовать носовую канюлю (teat cannula), которая располагается через малый разрез на верхушке отогематомы (зависимой части отогематомы).

Техника с закрытым отсасыванием также проста в использовании при модификации стандартного катетера бабочки. В трубке рядом с портом введения создаются окна (фенестрация) и сам порт удаляется. После промывания отогематомы физраствором и дренирования, часть с окошками вводится в полость отогематомы в зоне основания и кисетный шов фиксируется при помощи клея. Игла катетера вводится в вакуумную пробирку для забора крови. Вакуумный контейнер периодически заменяется и ухо, и трубка перевязываются над головой для защиты самой системы и уха.

Дренирование с разрезом отогематомы сохраняется для отогематомы при хроническом ее течении или в для случаев рецидивов после применения менее инвазивных техник.

Был описан латерально расположенный вакуумный дренаж для успешного лечения отогематомы. При этом использовался окончатый силиконовый дренаж, расположенный в полости отогематомы с использованием минимально инвазивной техники, он выходил в основании ушной раковины прилегающей к коже шеи, и здесь он присоединялся к вакуумному резервуару для длительного дренирования. Было рекомендовано использовать резервуар с объемом 100 мл с антизабрасывающим (антирефлюксным) клапаном, данный резервуар заменялся 1 раз в неделю, и рекомендовано фиксировать дренаж для снижения тенденции к поворотам.

 

Рисунок. Носовая канюля (teatcanula) может использоваться для постоянного дренирования отогематомы, вводится через малый разрез в полость. Канюля может располагаться как с дорсальной, так и с ростральной стороны отогематомы.
Источник. Small Animal Soft Tissue Surgery, 2nd Edition.

  

Рисунок. Малый вакуумный дренаж расположенный в отогематоме и присоединенный тонким кисетным швом. Дренаж изготавливается самостоятельно из катетера бабочки и вакуумной пробирки для забора крови.
Источник. Small Animal Soft Tissue Surgery, 2nd Edition.

Хирургическое лечение

Для лечения отогематомы кошек и собак могут использоваться различные хирургические техники. Цели операции – удаление содержимого отогематомы, создание условий для рубцового сращивания стенок, предотвращение рецидивов и возвращение нормального внешнего вида ушной роговины (пр. сохранение формы, минимизация утолщения и рубцевания). Наиболее широко при лечении отогематомы кошек и собак применяется шовная техника, при этом проводится разрез тканей, покрывающих отогематому, затем эвакуируется содержимое (жидкость, сгустки, фибрин) и накладываются швы, которые удерживают в должном положение стенки отогематомы и стимулируют формирование рубцовых тканей. По мнению многих авторов, инцизионный дренаж в комбинации с наложением швов является наибольшей формой лечения отогематомы кошек и собак.  Для предотвращения увеличения объема отогематомы или фиброза, лечение оптимально проводить на ранних этапах обращения, предпочтительно в течение нескольких первых дней с момента формирования. При выявлении совместного воспаления наружного или среднего уха, одновременно с хирургическим вмешательстве на полости отогематомы, должно быть начато лечение отита.

Ниже будут описаны основные хирургические техники, применяемые при лечении отогематомы кошек и собак. Кроме данных техник лечения отогематомы, существуют также и другие, применяемые более редко методы хирургического и терапевтического воздействия.

Хирургическая анатомия

Хирургическая поддержка ушной раковины обеспечивается хрящом, расположенным между двумя кожными поверхностями. Ветви большой ушной артерии и вены снабжают ушную раковину. Данные главные сосуды локализованы вдоль выпуклой (наружной) поверхности уха, и малыми множественными ветвями пронзают ладьевидную ямку (scapha) для снабжения вогнутой поверхности. Сенсорная иннервация уха обеспечивается вторым шейным нервом (выпуклая поверхность) и ухо-височными ветвями тройничного нерва (вогнутая поверхность).

Хирургическая техника с наложением наружных швов, используемая при лечении отогематомы кошек и собак

Животное располагается на боку (латеральное положение), вогнутая и выпуклая поверхности ушной раковины очищаются и обрабатываются антисептиками.

На вогнутой поверхности ушной раковины создается S-образный разрез от конца до конца внутренней стенки отогематомы для ее обнажения. Содержимое эвакуируется, уделяется внимание различным сгусткам, полость промывается несколько раз.

Стенки отогематомы соединяются при помощи нерассасывающегося монофиламента (пр. полипропилен, нейлон) с длиной стежка 0.75-2 см. Направление стежков должно идти параллельно к главным проходящим сосудам (вертикально, нежели чем горизонтально). Узел завязывается на вогнутой поверхности ушной раковины, хрящ прошивается полностью, кожа выпуклой поверхности может быть как вовлечена в стежок узла (чаще), так и нет.

В зависимости от размеров полости гематомы, швы накладываются в шахматном порядке с небольшими промежутками по поверхности ее полости, так чтобы не оставалось свободных карманов для скопления жидкости. Разрез отогематомы должен быть слегка открыт (небольшая оставленная щель разреза) для продолжающегося дренирования. На ухо накладывается легкий компрессионный бандаж.

Таблица. Техника наложения швов при отогематоме кошек и собак

Горизонтальный матрацные швы располагаются рядами параллельными к разрезу кожи. Первый ряд швов располагается на наружном краю полости отогематомы, каждый последующий ряд швов приближается к разрезу кожи. Расстояние между швами варьирует в зависимости от размера и формы ушной раковины и размера и локализации самой отогематомы.

Стежок матрацного шва составляет 5-10 мм, расстояние между кожными рядами также составляет 5-10 мм, последний ряд швов находится на 2-5 мм от разреза кожи. Обычно, от 2 до 5 рядов швов располагается на каждой стороне разреза. Для улучшения дренирования раны, кожный разрез не подшивается. Сходная процедура рекомендована для кошек; однако, расстояние между швами составляет 2-4 мм. Швы не должны располагаться перпендикулярно к кожному разрезу как у кошек, так у собак.

Швы проникают на всю толщину ушной раковины (допустимо частичное проникновение без захвата в стежок кожи выпуклой поверхности) и завязываются на вогнутой поверхности уха. При наложении швов, ветеринар должен избегать трех главные ушные ветви, которые видны на выпуклой поверхности.

Степень натяжение швов определяется достаточно субъективно. Как руководство, швы должны располагаться с таким натяжением, чтобы возможно было ввести кончик иглодержателя на уровне изгиба.

При ушивании отогематомы кошек и собак могут использоваться различные варианты шовного материала. Большинство предпочитают использовать монофиламент размера 2-0, 3-0, или 4-0 из нейлона или пропилена заштампованный в прямую режущую иглу.

На ухо накладывается легкий компрессионный бандаж. Висячие уши могут фиксироваться над головой или шеей. На прямые уши накладывается бандаж для поддержания нормального стоячего положения. Бандаж не должен закрывать открытие вертикального слухового прохода. Сам бандаж при лечении отогематомы заменяется один раз в 3 дня и удаляется через 7 дней. Швы удаляются через 3 недели. Для защиты уха от самотравматизации после снятия бандажа рекомендовано ношение защитного воротника (Елизаветинского).

Швы и бандаж удаляются через 14-21 день. Принято считать, что срок в 2-3 недели достаточен для формирования рубцового сращения полости отогематомы и дальнейшего предотвращения рецидивов.

 

Рисунок. Хирургическая техника наложения швов при отогематоме кошек и собак. Швы при восстановлении отогематомы должны располагаться вертикально нежели чем горизонтально. Они могут проходить через хрящ без вовлечения кожи на выпуклой поверхности уха, или они могут проходить на всю толщину ушной раковины.
Источник. Small Animal Surgery, 5ed.

Хирургическая техника с наложением внутрикожных швов, используемая при лечении отогематомы кошек и собак

При лечении отогематомы собак у небольшого количества пациентов использовалась техника наложения внутрикожных швов, при этом рецидивы отсутствовали и у 91% пациентов не отмечалось деформация ушной раковины. По мнению авторов, предполагаемые преимущества при использовании данной техники заключались в минимальном уходе, отсутствии дискомфорта или раздражения от нахождения наружных швов и отсутствие необходимости удаления швов.

Вначале проводится линейный разрез как при стандартной технике наложения швов (см. выше) и стенки полости соединяются рядами внутрикожных швов на каждой стороне разреза. При данной технике лечения отогематомы собак использовались рассасывающийся шовный материал (пр. 3-0 или 4-0 гликомер 631 или пролиглекапрон 25).

Хирургическая техника создания круговых разрезов при помощи кожного панча и углекислотного лазера, используемая при лечении отогематомы кошек и собак (циркулярная фенестрация кожным панчем)

При работе панчем с отогематомой кошек и собак, способ может именоваться как техника циркулярной фенестрации. После асептической подготовки внутренней поверхности уха, посредством кожного панча с диаметром 4 мм создаются циркулярные разрезы одной стенки отогематомы кошек и собак (можно использовать для этого углекислотный лазер).

При использовании кожного панча, множественные круговые массы на частичную толщину удаляются на расстоянии примерно 0.5-1 см друг от друга по всей зоне отогематомы. Кожные края каждого разреза прикрепляются через хрящ используя простой узловатый монофиламентный шов из нити размером 3-0 или 4-0. После наложения отверстий при отогематоме накладывается циркулярный бандаж, сходный с таковым при прошивании уха пока раны не заживут вторичным натяжением.

 

Рисунок. Лечение отогематомы при использовании кожного панча для создания малых отверстий на вогнутой поверхности ушной раковины. Депрессор языка (ложка) предотвращает повреждения противоположного края гематомы.

При использовании углекислотного лазера для лечения отогематомы кошек и собак, вначале создается круговой разрез 1 см на частичную толщину в наиболее зависимой части гематомы для облегчения дренажа и промывания полости гематомы. Затем проводятся множественные 1-2 мм круговые разрезы на полную толщину над всей поверхностью гематомы, с целью стимуляции формирования адгезии между слоями хряща по причине фиброза при заживлении хряща. Т.е. лазер используется как для создания разреза, так и для создания локальной адгезии с последующим фиброзом. Исход и косметический вид хорошие, рецидивов гематомы не встречалось.

Бесшовная хирургическая техника при лечении отогематомы кошек и собак

Недостатком техники наложения швов при лечении отогематомы кошек и собак остается вероятность утолщения и деформации ушной раковины. Бесшовная техника в таких случаях направлена на преодолении данных недостатков вышеприведенных шовных техник.

После подготовки операционного поля на вогнутой поверхности ушной раковины, проводится эллиптический разрез над выступающей частью отогематомы. Разрез должен обнажить полость отогематомы от края до края. Полость подвергается тщательному кюретажу и последующей ирригации. На края ушной раковины с обеих сторон наносится пластырь, и затем ухо отводится и фиксируется над головой с расположением под ним подложки значительной толщины. Сверху на голову одевается не липка хирургическая одежда, и она заменяется по необходимости. Ухо при данном виде лечения отогематомы после разреза жестко фиксируется в голове на срок 3 недели, заживление происходит по вторичному натяжению.

Еще раз, преимуществом использования данной техники при лечении отогематомы является отказ от применения швов и предотвращения утолщения и деформации (пр. сморщивание, вид цветной капусты). Данная техника наиболее применима у собак с длинными ушами, у кошек применять данный вид лечения отогематомы затруднительно.

 

Рисунок. Короткие куски пластыря располагаются на ростральной и каудальной границах ушной раковины, пластырь простирается за края выпуклой части уха. На рисунке показан уже готовый эллиптический разрез отогематомы.
Источник. Current Techniques in Small Animal Surgery, Fifth Edition-Teton NewMedia (2014).

 

Рисунок. Длинные куски пластыря располагаются на вогнутой стороне на ростральной и каудальной границе ушной раковины. Пластырь также простирается за границу и контактирует с пластырем противоположной стороны.
Источник. Current Techniques in Small Animal Surgery, Fifth Edition-Teton NewMedia (2014).

 

Рисунок. Ушная раковина затем отводится над головой с использованием свитка прокладки, и затем пластырь обводится вокруг шеи, для удержания уха на месте.
Источник. Current Techniques in Small Animal Surgery, Fifth Edition-Teton NewMedia (2014).

Прогнозы

После должного адекватного лечения как самого уха, так и любых подлежащих заболеваний – рецидивы отогематомы у кошек отмечаются достаточно редко. Наиболее распространенным осложнением отогематомы кошек и собак при ее лечении является нарушение косметического вида и рецидивы. Некроз ушной раковины может развиваться при нарушении техники наложения швов. Косметические изменения обычно происходят при запоздалом лечении, нарушении наложении швов и избыточном натяжении швов.

Отогематома может рецидивировать в месте хирургического лечения, но чаще рецидивы развиваются в зонах, прилегающих к первичной отогематоме. Причиной рецидивов может быть наложение неадекватного количества швов или неверное их расположение. Отсутствие попыток идентификации и лечения предрасполагающих причин (пр. наружный и средний отит) также может стать причиной отогематомы.

Некроз ушной раковины может предотвращаться посредством избегания ветвей главной ушной артерии через использование параллельного расположения швов (нежели чем перпендикулярных) по отношению к кожному разрезу.

Информирование владельца 

Успех лечения отогематомы кошек и собак во многом зависит от адекватности коммуникации с владельцем животного, при этом следует обсудить все вероятные причины отогематомы и варианты ее лечения. Это значительно помогает как в лечении первичной отогематомы, так и при коррекции возникающих осложнений. Владелец также должен быть осведомлен о необходимости выявления и должной коррекции подлежащих причин, если таковые удается выявить. 

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково