Определения
Клинически значимая патофизиология
Клинические признаки и диагностика
Дифференциальный диагноз
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
• Предоперационное лечение
• Анестезия
• Положение пациента
• Хирургические техники коррекции ороназальной фистулы
– Техника прямой аппозиции
– Техника однослойного (вестибулярного) лоскута
– Техника транспозиционного лоскута
Послеоперационная помощь и оценка
Осложнения
Прогнозы

Определения

Приобретенная ороназальная фистула – аномальное соединение между носовой и ротовой полостью, вызываемое травмой или заболеванием.

Клинически значимая патофизиология

Приобретенная ороназальная фистула в большинстве случаев вызывается заболеванием зубов. В таких случаях дефект неба развивается в результате тяжелого перидентального заболевания зубов, доходящих до верхушки зуба, лизиса кости между верхушкой альвеолы и носовой полости или пазухами верхней челюсти.

Фистула также может развиться в результате травмы (пр. укушенные раны, огнестрельные раны, тупая травмы головы, электрический ожог) или могут быть ятрогенными после хирургических вмешательств (пр. иссечение масс, вентральная ринотомия), лечения с использованием облучения или гипертермии.

Инородные тела, лежащие между аркадами зубов, могут вызывать некроз от давления и поражения твердого неба с последующим развитием ороназальной фистулы.

Поглощаемая пища проходит через фистулу в носовую полость и может вычихиваться из ноздрей. Вследствие чего развивается хронический ринит.

 

Фото. Внешний вид больного клыка готового выпасть у пожилой собаки. На данном месте следует ожидать ороназальную фистулу.

Фото. Ороназальная фистула у пожилой собаки, при осмотре под наркозом пробник легко проваливается вдоль резца в носовую полость, что сопровождается чиханием. 

Клинические признаки и диагностика

Предрасположенность (signalment)

Ороназальная фистула может отмечаться у животных любого пола и возраста. При формировании фистулы вторично к заболеваниям зубов или опухолям – заболевание чаще встречается в среднем и пожилом возрасте. Ороназальная фистула развивающаяся вторично к травмам может отмечаться в любом возрасте.

История болезни

Ороназальная фистула должна подозреваться у пациентов с хроническим ринитом и историей заболевания зубов, травмы, предшествующего лечения опухолей ротовой полости. Общие клинические признаки заключаются в чихании и хроническими односторонними серозными или слизисто-гнойными истечениями из носа.

Данные физикального обследования

Диагноз ороназальной фистулы может быть поставлен посредством идентификации аномального соединения между ротовой и носовой полостями. Малые фистулы связанные с периодонтальными заболеваниями идентифицируются с трудом, работу облегчает исследованием дентальным пробником. Если проведения пробника в десневой карман вызывает эпистаксис – значит представлена фистула. Небная сторона верхнего клыка – наиболее частое место формирования ороназальной фистулы. Для использования пробника требуется анестезия животного.

Визуализация

Рентген черепа в ортогональных проекциях может идентифицировать подлежащие причины фистулы, такие как абцесс верхушки зуба (периапикальный абсцесс), тяжелое периодонтальное заболевание, новообразования верхней челюсти, сломанный или задержанный корень зуба. Лизис, особенно твердой пластины (laminae dura) вокруг корня зуба - характерен для периапикального абсцесса.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальные диагнозы включают любое заболевание, вызывающее хронический ринит (пр. грибковые заболевания, инородные тела носа, врожденная ороназальная фистула, инвазивное новообразование и врожденные расщелины).

Эти состояния могут быть дифференцированы на основании физикального обследования, визуализации, и/или гистопатологического исследования. Гистопатологическое исследование должно быть проведено для разграничения фистулы развивающейся вторично к новообразованиям от поражения связанных с инфекцией или травмой.

Консервативное лечение

Антибиотики широкого спектра действия (пр. хлорамфеникол, синулокс, клиндамицин) назначаются при тяжелом гнойном рините. При нахождении животного под наркозом, собирается материал для бактериологического исследования. Для предотвращения повторной контаминации перед закрытием аномального соединения – может быть поставлен питательный зонд на 10-14 дней (ничего через рот).

Хирургическое лечение

Большинство ороназальных фистул требует хирургической реконструкции, хотя малые или травматические фистулы иногда заживают спонтанно. Для коррекции предложены различные хирургические техники, включая следующие (перечислены далеко не все): сшивание краев фистулы; лоскут слизистой оболочки; слизисто-периостальный лоскут; аксиальный паттерн лоскута круговой мышцы глаза; лоскут острова неба; двухстадийный лоскут языка.

Успешное восстановления ороназальной фистулы требует закрытия с хорошей поддержкой, герметичностью, и отсутствием натяжения.

Техники с лоскутом более успешны чем прямое сопоставления краев фистулы, т.к. при этом создается меньшее натяжения и повышается уровень поддержки для восстановления. Зубы, вовлеченные в фистулу, должны быть удалены за несколько недель до реконструкции дефекта. Центральные поражения могут потребовать, что нормальные зубы также должны быть удалены для возможности создания адекватного слизистого лоскута. Если ороназальная фистула имеет дентальное происхождение, может потребоваться ограниченная максилэктомия (как минимум 4 мм от каждого края) для удаления некротической или больной кости.

Травматическая ороназальная фистула может требовать стабилизации верхней челюсти и твердого неба посредством малых спиц или проволоки. Межзубная проволока с использованием хищных зубов (carnassial teeth) или клыков может помочь сопоставить края кости. Зона сбора лоскута заживает вторичным натяжением в течение 2-3 недель. Акриловые, Силиконовые или металлические обтураторы также могут быть подогнаны для дефекта.

Предоперационное лечение

Педиатрические пациенты не должны голодать более 4-8 часов. После индукции анестезии, носовая и ротовая полости должны быть промыты антисептиком на физрастворе. Агрессивное лечение ринита может снизить инфекцию и улучшить способность тканей удерживать швы.

Анестезия

Рекомендована общая анестезия, интубацию можно совершать через фаринготомию или трахеотомию (облегчает восстановление больших или центрально локализованных дефектов). Можно использовать защищенные трахеостомические трубки для предотвращения изгиба при оральных процедурах.

Положение пациента

Пациент должен располагаться на боку при восстановлении ороназальной фистулы, связанной с зубной аркадой. Положение на спине с открытой пастью максимально облегчает восстановление более центрально расположенных фистул, вовлекающих мягкое небо.

Хирургические техники коррекции ороназальной фистулы

Ниже приведены три основные техники коррекции ороназальной фистулы у собак и кошек, они получили наибольшее распространение. Кроме данных техник существует несколько других.

Техника прямой аппозиции

Прямая аппозиция ороназальной фистулы может применяться только в случае ее малых размеров.

Очистить раны до здоровых, кровоточащих слизистых краев. Рассечь края фистулы и поднять для создания возможности без значительного натяжения. Сшить слизистую посредством узловатых аппозиционных швов (пр. простых, крестообразных или вертикальных матрацных).

 

Рисунок. Малые фистулы могут быть восстановлены при помощи техники прямой аппозиции. (A) Рассечь слизистую вокруг фистулы. (B) Поднять лоскут десны и зачистить края фистулы. (C) Сблизить слизистую оболочку над дефектом.
Источник. Small Animal Surgery, 5e

Техника однослойного (вестибулярного) лоскута

Техника однослойного или вестибулярного лоскута может быть применена на краевых дефектах неба в беззубой области. Данная техника рекомендована для реконструкции ороназальной фистулы вторичной к периодонтальному заболеванию или для закрытия большого дефекта неба, связанного с процедурой частичной максилэктомии.

Подготовка к проведению процедуры заключается в тщательном «освежении» (debridement) краев ороназальной фистулы. Это может быть достигнуто посредством иссечения 3 мм тканей по всему краю фистулы до появления здоровых кровоточащих тканей.

Следующий шаг заключается в рассечении слизистой десны и губы для создания лоскута на 2-4 мм шире, чем подготовленная фистула. Данный разрез должен проходить приблизительно перпендикулярно к зубной аркаде. Создаются два расходящихся разреза в слизистой, начиная с мезиальной и дистальной стороны фистулы через присоединенную десну, поперек слизисто-десневого соединения и простирающегося в альвеолярную слизистую. Для нежного поднятия лоскута от подлежащей кости используется периостальный элеватор. Неэластичный внутренний слой лоскута, периостальный слой может быть отсечен вдоль всей внутренней стороны основания лоскута; это ведет к созданию более эластичного мобильного лоскута.

Перед закрытием, лоскут должен быть протестирован на любые признаки потенциального натяжения в месте приложения. При наличии натяжения вдоль предполагаемой линии швов, может потребоваться дополнительные периостальное освобождение, продление мезиального и дистального разреза и дополнительное подрывание. Снижение высота альвеолярного края при помощи остеопластического бура или костных кусачек может дать преимущества в снижении натяжения лоскута. После этого зону расположения лоскута следует промыть изотоническим раствором.

Подшить подготовленный лоскут к мукопериосту твердого неба посредством узловатого сближающего паттерна (пр. простые узловатые, крестообразные или вертикальные матрацные швы) посредством рассасывающегося монофиламента (3-0 – 4-0). Угол лоскута должен быть подшит первым, затем закрывается небный и десневой дефекты. Швы затем вперемежку располагаются на мезиальной и дистальной стороне лоскута, начиная с десневого края и продвигаясь до более верхушечной части лоскута.

Включение артерии угла рта (angularis oris artery), происходящей от лицевой артерии каудально к сращению губ, при создании лоскута создает мобильный, сильный лоскут с хорошим кровоснабжением, который может простираться к противоположному клыку или поперек неба к противоположной зубной аркаде.

Вестибулярный лоскут, используемый для закрытия хирургического места после удаления значительного участка верхней челюсти, часто требует значительного подрывания для предотвращения натяжения по линии разреза. Вестибулярный слизистый лоскут создается посредством подрыва слизистой и подслизистой от краев места максилэктомии по направлению к слизисто-кожному соединению губы до тех пор, пока лоскут не сможет встать в место дефекта без натяжения.

 

Рисунок. Техника однослойного вестибулярного лоскута. А. Губа слизистой иссекается от краев ороназальной фистула и представлена предполагаемая линия разреза вестибулярного лоскута. В. Вестибулярный лоскут продвигается по дефект и подшивается на месте.
Источник. Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats

 

Рисунок. Техника однослойного лоскута для реконструкции ороназальной фистулы. (A) Рассечь слизистую вокруг фистула для создания лоскута губы (пунктирная линия), затем зачистить фистулу. (B–C) Продвинуть лоскут губы над дефектом и подшить на месте.
Источник. Small Animal Surgery, 5e

Техника транспозиционного лоскута

Транспозиционный лоскут рекомендован при малых, круговых дефектах, особенно локализованных в твердом небе латерально к срединной линии и рострально четвертому верхнему премоляру. Слизисто-периостальные ткани содержат мало эластичных структур, поэтому дают ограниченную гибкость данного лоскута по сравнению с вестибулярным лоскутом; однако, небные ткани кератинизированы и толще по сравнению с альвеолярными тканями щеки, что дает повышенную силу небного лоскута. В дополнение, процедура с транспозицией лоскута не изменят глубину преддверия пасти. Транспозиционный лоскут также может быть создан из мягкого неба, в этом случае забирается лишь часть толщины неба.

При создании транспозиционного лоскута он должен быть значительно больше покрываемого им дефекта.

В начале 2-3 мм губы тканей иссекается по всей окружности края ороназальной фистулы до здоровых, кровоточащих тканей. Транспозиционный лоскут создается посредством U-образного разреза, при котором одна рука U прилегает к дефекту, оставляя каудальную сторону лоскута интактной. Удаление малого треугольного сегмента (известного как треугольник Бюрова [Bürow’s triangle]) слизисто-периостальных тканей от каудальной стороны малой кривизны лоскута может облегчить адаптацию лоскута над дефектом неба без изгиба излишних небных тканей. При создании ростральной стороны U-образного лоскута, главная небная артерия может быть вовлечена и должна быть лигирована рострально. Лоскут должен быть бережно поднят с главной небной артерии, используя периостальный элеватор Фриера (Freer periosteal elevator) для избегания травматизации главной небной артерии при ее прохождении вдоль неба рострально и входа в поверхность неба через главной небной отверстие примерно на половине между срединной линией твердого неба и верхним четвертым премоляром.

Лоскут перемещается для покрытия дефекта и подшивается на месте простыми узловатыми швами. Ввиду отсутствия мягких тканей для присоединения лоскута к месту донорства, рекомендовано предварительно засверливать отверстия в твердом небе при помощи спиц Киршнера для расположения швов для присоединения лоскута вдоль места донорства. При создании данных отверстий должны соблюдаться предосторожности, так чтобы они оставались малыми и покрыты перемещенным лоскутом для помощи в предотвращении формирования малых ятрогенных фистул. Лоскут переносится для покрытия дефекта и подшивается в созданные заранее отверстия, при этом следует избегать главной небной артерии. Лоскут подшивается на месте используя монофиламентный рассасывающийся материал простым узловатым паттерном. Обнаженная кость верхнего неба в месте донорства заживает вторичным натяжением в течение нескольких недель.

 

Рисунок. Транспозиционный лоскут для восстановления дефекта твердого неба латерального к срединной линии. (A) Затененная зона представляет предполагаемое место для удаления слизистой неба для возможности ротации лоскута. (B) Транспозиция лоскута и подшивание над дефектом неба.
Источник. Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats

Послеоперационная помощь и оценка

Внутривенная инфузионная терапия и при необходимости энтеральное кормление через зонд проводится до момента начала самостоятельного приема пищи животным. На начальных этапах (2-3 недели) предлагается мягкая пища, для предотвращения преждевременного расхождения швов. При значительном расчесывании морды используется защитный воротник. При тяжелом рините назначаются антибиотики. Заживление должно быть переоценено через 2-4 недели после операции.

Осложнения

Условия хорошего заживления ороназальной фистулы является отсутствие натяжения лоскута и сохранение хорошего кровоснабжения. Расхождение швов и рецидивы фистулы ожидаются при отсутствии идеальных условий для заживления. Движения языком по линии наложения швов составляет особенную проблему и может вести к расхождению швов.

Ухудшение заживления отмечается при натяжении лоскута, плохом кровотоке, инфекции, плохом очищении раны, недостатку поддержки лоскута и применения травматических техник. Повторные попытки реконструкции ороназальной фистулы должны предприниматься через 4-6 недель для заживления и реваскуляризации предшествующего лоскута. Ринит должен быть разрешен после закрытия фистулы.

Прогнозы

Травматические малые фистулы могут заживать спонтанно в течение 2-4 недель. Признаки ринита, вызванные забросом пищи в носовую полость, могут контролироваться посредством антибактериальной терапии. Долгосрочные прогнозы ороназальной фистулы при нетравматических фистулах и отсутствии хирургической коррекции – неблагоприятные, такие фистулы не заживают без реконструкции. При хирургической коррекции ороназальной фистулы при соблюдении грамотных и адекватных техник – прогнозы благоприятные.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково