Новообразования (опухоли) перианальной области

Введение

В перианальной области домашних животных вероятно развитие множества видов опухолей, таких как лимфома, сквамозно-клеточная карцинома, саркома мягких тканей, меланома, трансмиссивная венерическая саркома, мастоцитома, меланома и некоторых других. Но, в подавляющем большинстве случаев, опухоли развиваются либо из гепатоидных желез (аденома и аденокарцинома гепатоидных желез), либо из апокринных желез анальных мешков (аденокарцинома апокринных желез анальных мешков).

Гепатоидные (перианальные, циркуманальные) железы расположены в толще кожи вокруг ануса, а также разбросаны на безволосых участках кожи зоны препуция, тазовых конечностей и на каудальной поверхности корня хвоста.. Название «гепатоидные железы» исходит из того, что морфологическая структура данных желез напоминает структуру гепатоцитов, и они расцениваются как не секретирующие сальные железы у взрослых собак.

Апокринные железы анальных мешков располагаются в соединительной ткани окружающей мешки, и выделяют секрет в полость мешков. Анальные мешки, представляют из себя парные слепые кожные дивертикулы, расположенные сбоку от ануса.

У кошек, в отличие от собак, нет аналогов гепатоидным железам собак, поэтому аденома и аденокарцинома у них не регистрируется. Единственным видом опухоли у кошек служит аденокарцинома апокринных желез анальных мешков, которая регистрируется крайне редко.

Таблица. Перианальные опухоли собак

 

Перианальные железы

Анальные мешки

 

Доброкачественные

Злокачественные

Злокачественные

Тип клеток

Сальные

Сальные

Апокринные

Тип опухоли

Перианальная аденома

Перианальная аденокарцинома

Аденокарцинома анальных мешков

Частота

Часто у интактных кобелей, крайне редко у самок.

Редко

Низкая заболеваемость

Гормональные факторы

Кобели: Обычно у интактных собак, тесостерон-зависимые
Суки: Стерилизванные суки (пр. недостаток эстрогена)*.

Нет

Нет

Локализация и внешний вид

Безволосые участки перианальной области; единичные, множественные, или диффузные: могут локализоваться на препуции и головке хвоста.

Обычно единичные; могут быть инвазивными; часто изъязвленные.

Подкожные на 4 и 8 часов, твердые и фиксированные; первичные опухоли могут быть малого размера с узловыми метастазами.

Паранеопластический синдром

Нет

Нет, (изредка гиперкальциемия).

25%-50% - гиперкальциемия.

Паттерн метастазирования

Нет

Первое – региональные узлы, затем в отдаленные участки; частота метастазирования до 50%, особенно при множественных локальных рецидивах.

Обычно в региональные лимфоузлы, затем в отдаленные участки.

Специальное обследование

Нет; при цитологии трудно разграничить доброкачественные и злокачественные образования.

Абдоминальная визуализация (радиография и/или УЗИ) с фокусировкой на каудальных отделах брюшной полости; радиография грудной полости.

Абдоминальная визуализация (радиография и/или УЗИ): радиография грудной полости; уровень кальция сыворотки и показатели функции почек.

Лечение

Кастрация, консервативное хирургическое удаление **

Широкое иссечение первичной опухоли и удаление лимфоузла (при вовлечении); послеоперационное облучение для остаточных микроскопических поражений: облучение или химиотерапия при неоперабельности поражений; от кастрации мало пользы.

Широкое иссечение первичной опухоли и удаление лимфоузла (при вовлечении); послеоперационное облучение для первичного очага и региональных лимофузлов, также как и химиотерапия.

Прогнозы

Отличные, менее 10% рецидивов после кастрации.

Отличные или хорошие (при опухолях <5 см в диаметре); характерны рецидивы, но они могут формируются через несколько месяцев и могут быть повторно прооперированы.

Отличные; хорошие в некоторых случаях (зависит от стадии и лечения).

* Если множественные, рецидивирующие, или большие (как у самцов), рассмотреть вариант секреции тестостерона надпочечниками; вероятны признаки болезни Кушинга.

** Эстрогены способны вызывать регрессию опухоли, ну несут риск супрессии костного мозга. Аденома может хорошо отвечать на облучение, но хирургическое лечение дешевле, быстрее и безопаснее. Описано применение криохирургии и электрохимиотерапии.

Источник. Withrow and MacEwen's Small Animal Clinical Oncology - 5th edition

Заболеваемость и факторы риска

Перианальная аденома – доброкачественная опухоль, развивающаяся из циркуманальных (гепатоидных) желез, составляет 58%-96% всех перианальных опухолей собак, у кошек не регистрируется ввиду отсутствия гепатоидных желез. Развитие опухоли гормоно-зависимое, рост новообразования стимулируют андрогены, эстрогены наоборот угнетают. Средний возраст развития заболевания составляет 10 лет, в подавляющем большинстве случаев отмечается у интактных кобелей, вероятно развитие у кастрированных самок, по причине сниженного уровня в организме эстрогенов. Изредка, продукция тестостерона надпочечниками может вызывать рост опухоли. Вероятна породная предрасположенность у кокер спаниеля, бульдога и самоеда.

Перианальная аденокарцинома – злокачественная опухоль гепатоидных желез, составляет от 3%до 21% всех перианальных опухолей. Средний возраст развития заболевания составляет 11 лет. В отличии от аденомы гепатоидных желез, при аденокарциноме отсутствует зависимость от влияния андрогенов, и данный вид опухолей с одинаковой частотой регистрируют как у кобелей так и у сук. Вероятна предрасположенность у собак гигантских пород.

Аденокарцинома апокринных желез анальных мешков – агрессивная опухоль происходящая из вышеназванных желез. Составляет порядка 17% всех новообразований перианальной области собак, у кошек описаны не многочисленные случаи аденокарциномы (порядка 0,5% всех новообразований кожи и подкожной клетчатки). Средний возраст развития заболевания у собак составляет 9-11 лет, у кошек – 12 лет. Вероятная породная предрасположенность у английского кокер спаниеля и сиамских кошек. Заболевание может проявиться в 5 летнем возрасте у собак и 6 летнем у кошек.

Патология и поведение

Перианальная аденома – доброкачественная опухоль с соответствующим поведением, характеризуется медленным ростом, может достигать значительных размеров и изъязвляться, но не метастазирует. Перианальная аденокарцинома метастазирует достаточно редко, на момент постановки диагноза метастазы обнаруживают в 15% случаев. Предположительно, метастазы при аденокарциноме формируются позже, когда первичная опухоль становится больше и инвазивней. Аденокарцинома чаще метастазирует в региональные подпоясничные и тазовые лимфоузлы, отдаленные метастазы формируются редко и могут поражать легкие, почки а также кости. Гистологическое разграничение между этими двумя опухолями (аденома и аденокарцинома) определяется не всегда.

Аденокарцинома апокринных желез характеризуется агрессивным поведением и значительно отличается от аденокарциномы гепатоидных желез как клинически так и гистологически. На момент постановки диагнозов, метастазы формируются в 46% 96% случаев. Поражения чаще односторонние, в редких случаях могут быть двусторонними. Характерные места развития метастазов – региональные лимфоузлы (подпоясничные и тазовые), при этом размеры первичной опухоли могут составлять менее 0,5-1 см в диаметре, в то время как метастазы в лимфоузлах способны достигать значительных размеров. Отдаленные метастазы чаще формируются в легких, печени, селезенке, костях, реже – в сердце, надпочечниках, поджелудочной желез, почках и средостении. Повышение уровня кальция как вариант паранеопластического синдрома отмечается в 27% случаев.

Ввиду редкой заболеваемости аденокарциномой апокринных желез анальных мешков у кошек – биология и поведение четко не определены.

Клинические признаки

История болезни при аденоме гепатоидных желез характеризуется медленным ростом (от месяцев до лет), образования единичные или множественные, тверды, 5-3 см в диаметре. Характерная локализация – вокруг ануса, но могут также развиваться на корне хвоста, препуции, мошонке и паховой области. Образования могут инфицироваться и изъявляться, но инвазия в подлежащие ткани не характерна.

При перианальной аденокарциноме, признаки сходны с таковыми при аденоме, но отмечается более быстрый рост опухоли а также инвазия в окружающие ткани и подлежащие структуры. При значительных размерах первичных образований масс или метастазов региональных лимфоузлов – вероятна история нарушения дефекации (запоры, боль, дисхезия).

Признаки при аденокарциноме анальных мешков могут быть связаны с первичной опухолью (болезненность в перианальной области, припухание, кровотечение, вылизывание), с обструкцией тазового канала метастазами опухоли (тенезмы, запоры) или с гиперкальциемией (полидипсия/полиурия, анорексия, летаргия, рвота). Также, вероятны признак нарушения работы опорно-двигательного аппарата, при формировании метастазов в костях. У кошек при аденокарциноме анальных мешков, основные признаки чаще связаны с первичной опухолью.

Диагностика

История заболевания и характерный внешний вид аденомы и аденокарциномы гепатоидных желез позволяют поставить предположительный диагноз высокой степени вероятности. Ввиду того, что не всегда возможно разграничить данные виды опухоли гистологически, большое внимание уделяется истории заболевания, например: развитие новообразований у некастрированных кобелей более характерно для аденомы, а развитие опухоли у кастрированного кобеля и не стерилизованных сук более характерно для аденокарциномы. При подозрении на аденокарциному проводится работа по определению вероятного метастазирования - ректальное исследование тазовых и подпоясничных лимфоузлов, визуальное исследование (радиография ± УЗИ) грудной и брюшной полостей. При цитологическом исследовании выявляются типичные гепатоидные клетки.

При аденокарциноме апокринных желез анальных мешков, первичные жалобы могут быть не связаны с перианальными заболеванием (пр. полиурия/полидипсия по причине гиперкальциемии), обследование животного требует тщательного ректального исследования, визуального обследования брюшной и грудной полостей, а также биохимического исследования крови. При идентификации метастазов в лимфоузлах и органах брюшной полости, УЗИ обладает некоторыми преимуществами по сравнению с радиографическим исследованием. КТ и МРТ, могут предоставить более полные данные о наличии и характер метастазов. Предположительный диагноз высокой степени вероятности ставится на основании обнаружения твердых дискретных масс в области анальных мешков совместно с подходящими клиническими признаками. Окончательный диагноз – на основании патоморфологического и/или цитологического исследования образцов.

Аденокарцинома анальных мешков кошек диагностируется сходно с таковыми новообразованиями собак.

Дифференциальный диагноз

• Прочие доброкачественные и злокачественные образования перианальной области (лимфома, сквамозно-клеточная карцинома, саркома мягки тканей, меланома, трансмиссивная венерическая саркома, мастоцитома, меланома, липома, фиброма, трихоэпителиома и некоторые другие).
• Перианальная фистула.
• Перианальный абсцесс.
• Заболевания анальных мешков (при аденокарциноме анальных мешков).

Лечение

При аденоме гепатоидных желез, кастрация является методом выбора, ввиду андрогенной зависимости перианальной аденомы, подавляющие большинство опухолей регрессирует. Хирургическое иссечение может быть рекомендовано у кобелей с прогрессирующим ростом и изъязвлением новообразования, при рецидивах опухолей а также у самок. В дополнение к обычным методам хирургического иссечения, для локальных образований размером менее 2 см, может применяться криохирургия и удаление лазером. Облучение и гипертермия достаточно эффективны при аденоме гепатоидных желез, однако применяется редко ввиду высокой стоимости и вероятности различных осложнений.

При аденокарциноме гепатоидных желез применяется агрессивное хирургическое иссечение с адекватным захватом окружающих тканей. При вовлечении сфинктера, удаление его половины или чуть более приводит лишь ко временным и проходящим проблемам дефекации. Ввиду склонности аденокарциномы к локальному рецидивированию, может потребоваться множество паллиативных резекций на протяжении нескольких лет. После операции может быть применено облучение или химиотерапевтическое лечение, но эффективность данных методов окончательно не определена. В качестве паллиативных мер может применяться хирургическое иссечение лимфатических узлов.

При аденокарциноме апокриновых желез анальных мешков, методом выбора является агрессивное хирургическое иссечение опухоли совместно с региональным лимфатическим узлом (при вовлечении и операбельности). Облучение и/или химиотерапия применяется как послеоперационно, так и как единственный метод лечения, но эффективность данных методов точно не определена.

Прогнозы

При аденоме гепатоидных желез, большинство собак хорошо отвечает на кастрацию ± локальное хирургическое иссечение.

При аденокарциноме прогнозы во многом зависят от стадии заболевания, полное иссечение небольших поражений может привести к полному выздоровлению, но данный вид опухоли склонен к локальному рецидивированию и вероятно проведение повторных иссечений образований на протяжении нескольких месяцев или лет.

При полном иссечении аденокарциномы анальных мешков и отсутствии метастазов – прогнозы от благоприятных до осторожных. При идентификации метастазов – долгосрочные прогнозы неблагоприятные. Гиперкальциемия разрешается при полном удалении опухоли, рецидив гиперальциемии показателен либо для рецидивов опухоли, либо для формирования метастазов.

Фото1 . 12 летний кобель лабрадора, образование рядом с анусом, предположительно перианальная аденома. В качестве метода лечения выбрана кастрация.


Фото 2. 13 летний кобель помесной породы, владельцы обратились в ветеринарную клинику по поводу язвы ниже ануса, при внимательном осмотре обнаружено несколько образований. В качестве метода лечения предложена кастрация. 

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково