Определения

Побочная пищевая реакция (AFR) – аберрантный ответ на компоненты пищи, и она включает в себя оба термина – пищевая непереносимость и пищевая аллергия. Оба нарушения могут клинически вызывать как дерматологическое и/или желудочно-кишечное проявление.

Непереносимость пищи включает фармакологические и метаболические реакции, отравление/интоксикацию пищей и пищевую идиосинкразию; предположительно не имеет иммунологических основ.

Пищевая аллергия – термин, применяемый к тем состояниям, при которых клинические признаки развиваются по причине иммунно-опосредованной реакции на антиген пищи.

Недавно начал использоваться термин кожная побочная реакцию на пищу (CAFR) для описания признаков, связанных с кожей.

Аббревиатура
AAFCO – Ассоциация американских чиновников по контролю за кормами, Association of American Feed Control Officials
AFR – побочная реакция на пищу, adverse food reaction.
CAFR – кожная побочная пищевая реакция, cutaneous adverse food reaction.
FRE – энтеропатия отвечающая на модификацию диеты, food-responsive enteropathy.
GALT – лимфоидные ткани, связанные с кишечником, gut-associated lymphoid tissue.
IBD – воспалительные заболевания кишечника, ВЗК, Inflammatory bowel disease
OTC – без рецепта, over-the-counter

Распространенность

Распространенность побочных реакций на пищу варьирует в зависимости от источника. Последние критические оценки установили наличие кожной побочной реакции на пищу в районе 1-2% собак, представленных к ветеринару на предмет любого диагноза, и 0-24% среди дерматологических пациентов. Распространенность кожных побочных реакций на пищу у кошек составила 0.2% представленных в госпиталь университета, 3-6% от представленных с кожными поражениями. Распространенность кожных побочных реакций на пищу повышается при учете животных с зудом и аллергическими кожными заболеваниями. Побочная реакция на пищу может отмечаться совместно с атопическим дерматитом. Распространенность одновременных кожных и желудочно–кишечных признаков составляет 5-44%. Этот процент, вероятно повысится, когда ветеринары станут уделять больше внимания у дерматологических пациентов с выявлением желудочно-кишечных признаков и наоборот.

Более аккуратная распространенность побочных реакция на пищу скрыта ввиду различий локализаций изучений, методов диагностики, разницы между референсными и обычными клиниками, и низким количеством животных в изучении. Поэтому, на сегодня существует необходимость в дополнительных исследованиях данной темы.

Пищевая непереносимость

Пищевая непереносимость имеет не-иммунологическую этиологию и может развиться при воздействии пищи, пищевых добавок или субстанций. Фармакологические и метаболические реакции включают совокупность компонентов. Данная категория включает вазоактивные и биогенные амины, таких как гистамин, обнаруживаемый в скумбриях (макрель, тунец, полосатый тунец), которые могут вызывать побочные реакции в течении минут после поедания. Содержание гистидина доступного для бактериальной конверсии в гистамин для вызова такой реакции в неиспорченной коммерческой пище низок. Поэтому, реакции более распространены при кормлении сырой или испорченной домашней пищей. Нарушение пищеварения (maldigestion), со вторичной мальабсорбцией вызывающее осмотический диурез (пр. непереносимость лактозы) – пример метаболической побочной реакции. Непереваренный молочный сахар (лактоза) быстро ферментируется тонким кишечником и бактериями ободочной кишки, создавая короткоцепочные жирные кислоты и вызывает урчание в животе, метеоризм, брюшной дискомфорт и понос.

Пищевые отравления/интоксикации – реакция в ответ на поедание пищи содержащие токсины или микробную контаминацию. Метилксантины обнаруживаются в шоколаде – классический пример, задокументированного пищевого отравления у собак. Штаммы и токсины бактерий известно контаминируют пищу и вызывают острый энтерит у собак, включают в дополнение к Escherichia coli – Salmonella, Campylobacter, и Clostridium spp..

Термин пищевая идиосинкразия используется для описания аномального ответа на пищевые добавки и субстанции, такие как препараты для формирования желе и смолы, эмульсификаторы, презервативы, усилители цвета и увлажнители. Все они способны вызывать желудочно-кишечные нарушения у собак и кошек, но доказательства данного факта минимальны.

Пищевые аллергены

При неполном понимании, пищевая аллергия – это форма побочной реакции на пищу с иммунологическими основами в ответ на поедание/абсорбцию пищевых антигенов, обычно на пищевой протеин. Компромисс в переваривании (слом антигенных факторов белка), кишечный эпителиальный барьер, и/или оральная переносимость может вести к развитию пищевой аллергии. Это ничего не стоит, что роль лимфоидных тканей, связанных с кишечником (GALT), заключается в разграничение «своего» от «не-своего» для исключения инородного для тела, и защиты своих (“self”) компонентов. Все пищевые антигены инородны для тела, что говорит о выдающих особенностях GALT создавать оральную переносимость нутриентов, при этом удаляются патогены.

Пищевая аллергия может включать хорошо-понятную гиперчувствительность I-го типа (IgE-индуцированную сенситизацию) и реакцию стимуляции, развивающуюся в течение минут после поедания антигена пищи, но также может включать реакции гиперчувствительности III-го и/или IV-го типов (не IgE-индуцированные), которые мене понятны и включают формирование иммунных комплексов и клеточно-индуцированного отложенного ответа. Это может объяснить, почему небольшое количество собак и кошек испытывают внезапное обострение в первый день после пищевого испытания.

Большинство аллергенов пищи, которые вызывают иммунный ответ у людей являются водорастворимыми гликопротеинами с молекулярной масса 10-70 кДа, они относительно стабильны к теплу, к рН и к пищеварительным ферментам. У собак, все распознаваемые аллергенные протеины имеют массы ≥20кДа, и наиболее распространенными пищевыми продуктами является говядина, молочные продукты, и цыпленок. У кошек, наиболее распространенные аллергены – говядина, рыба и цыпленок. Это отражает наиболее распространенные ингредиенты коммерческих диет.

Рисунок. Классификация побочных пищевых реакций. IgE – иммуноглобулин Е.
Источник. Ettinger's Textbook of Veterinary Internal Medicine – 9 Ed

Клинические признаки

Дерматологический ответ у собак

Половая предрасположенность отсутствует. Возраст развития клинических признаков ранжирует от 4 мес. до 14 лет, с начальными признаками, описанными до 6 мес. возраста или менее чем 1 года возраста составляют 22% и 38% случаев, соответственно. Информация по породной предрасположенности отличается противоречивостью.

Клинические представления у собак с побочной реакцией на пищу представляются в виде несезонной основы и могут быть неотличимы от атопического дерматита. Клинические признаки включают эритему, наружный отит, вторичные поражения по причине самотравматизации и различный уровень зуда, который может быть генерализованным или локализованным мордой, ушными раковинами, промежностью, подмышками, пахом, вентральной поверхностью живота и областью лап. В то время как зуд наиболее частый признак, наружный отит обычно представлен, и может быть единственным признаком. Могут также наблюдаться вторичная бактериальная/грибковая инфекция, папулы, пустулы, корки, эпидермальные воротнички и себорея. Хронические изменения могут включать гиперпигментацию, лихенификацию и алопецию.

Редкие описанные клинические признаки включают крапивницу, характеризующуюся формированием множественных волдырей, мультиформной эритемы, васкулита и анафилаксию. Ангионевротический отек, локализованная форма, характеризуется отеком губ, лица, век, ушей, конъюнктивы и/или языка ± зудом. Ангионевротический отек может также развиваться как реакция на препараты, вакцины, инъекции, при атопическом дерматите и гемотрансфузии.

Дерматологический ответ у кошек

Половая предрасположенность отсутствует. Описанный возраст появления клинических признаков составляет от 3 мес. до 15 лет, при этом порядка 50% кошек испытывают начальные признаки в возрасте около 3 лет. Клинические признаки включают несезонный локализованный или генерализованный зуд, отмечающийся у 100% кошек с пищевой аллергией. Зуд первично локализован в области головы, шеи, глаз (может вести к тяжелой самотравматизации), но может распространяться на конечности, вентральный живот и паховую область. Были описаны само-индуцированная алопеция, а также эксфолиация, экссудация, миллиарный дерматит, и вторичный чешуйчатый дерматоз. Также могут развиваться наружный отит, эозинофильные бляшки, язвы и гранулемы. Могут встречаться крапивница, ангионевротический отек и конъюнктивит.

Желудочно-кишечный ответ у собак и кошек

Породная и возрастая предрасположенность у кошек и собак отсутствуют. Клинические признаки могут включать рвоту, урчание в животе, метеоризм, потерю веса, перемежающиеся проявления характерные для боли в живота и понос (повышение частоты, объема и разрыхление консистенции). Понос и рвота более часто описываемые признаки, с высокой распространенностью поноса у собак, и рвоты у кошек. Побочная реакция на пищу включает огромный массив дифференциальных диагнозов желудочно-кишечных заболеваний, т.к. они могут развиваться в каждом сегменте желудочно-кишечного такта и могут быть как острыми, так и хроническими. Острое развитие клинических признаков по причине побочной реакции на пищу наиболее вероятно развивается при пищевой непереносимости нежели чем пищевой аллергии.

Энтеропатия отвечающая на модификацию диеты (FRE) – тип хронической энтеропатии. В недавнем изучении долгосрочного исхода 203 случаев собак с хронической энтеропатией, 64% собак классифицировались как пораженные энтеропатией отвечающей на модификацию диеты, что делает данный вид энтеропатии наиболее распространенным.

Воспалительные заболевания кишечника (IBD) включают сложное взаимодействий между генетикой организма, иммунным статусом и желудочно-кишечной микрофлорой. Диета влияет на качество, разнообразие и метаболическую активность микрофлоры. Существует предположение, что дисбиоз желудочно-кишечной микрофлоры может развиваться у пациентов с побочными пищевыми реакциями, что может вести к развитию IBD. Потому как IBD является хроническим кластером энтеропатий, гистопатологические находки не коррелируется хорошо с теми, что идентифицируются при энтеропатии отвечающий на модификацию диеты и энтеропатий отвечающих на другое лечение. Наше ограниченное знание о желудочно-кишечной микрофлоре делает затруднительным сделать любое заключение.

Порог зуда

Концепция порога зуда состоит в том, что каждая отдельная кошка или собака имеет различный уровень переносимости; когда этот уровень достигается – развивается зуд. Стимулы, вызывающие достижения или превышения данного порога включают (но не ограничены) в себя: воздействие эктопаразитов; атопический дерматит; пищевая аллергия. Относительно эктопаразитов и атопического дерматита, данные стимулы могут быть не представлены (или же фармакологически контролироваться) в течение некоторого времени года, и поэтому могут снижать аллергенную нагрузку на порог у отдельного животного. Это позволяет собакам и кошкам переносить пищу, к которой у них аллергия или непереносимость без развития клинических проявлений зуда. Это создает ситуацию, когда пищевая аллергия выглядит сезонной по своей природе.

Нередко можно наблюдать воздействие множественных агентов на отдельного пациента. У собак, 20-30% случаев кожной аллергии имеют также атопию и аллергический блошиный дерматит. Комбинация болезней может скрывать диагноз пищевой аллергии.

Это подсвечивает важность диеты и диетической истории как средство, снижающее аллергенную, для избегания порога зуда.

Диагностика

После завершения сбора истории болезни, проведения физикального обследования, и получения минимальной базы данных (для исключения других причин), побочная пищевая реакция может быть заподозрена на основании подходящих клинических признаков. Вероятность побочной реакции на пищу (AFR) должна повышаться в списке дифференциальных диагнозов если животное испытывает несезонный зуд, круглогодичный зуд с сезонными обострениями по причине превышения порога зуда, или одновременных желудочно-кишечных заболеваний.

Пищевое испытание с исключающей диетой – наиболее важное диагностическое средство, хотя оно не способно разъяснять патогенетический механизм побочной пищевой реакции (AFR). Клинический диагноз устанавливается после разрешения клинических признаков на фоне элиминационной (исключающей) диеты с последующим рецидивом клинических признаков после возвращения к предыдущему кормлению после испытания. Если представлены только желудочно-кишечные признаки, испытания с длительностью 2 недели может быть достаточно. При дерматологических признаках испытательная диета должна длиться 8-12 недель, описано что в случаях побочной пищевой реакции клинические признаки уходят в полную ремиссию у 90% собак и кошек через 8 недель после внедрения элиминационной (исключающей) диеты.

Полная история кормления и согласие владельца обладают наивысшей значимостью. Владелец должен удалить все потенциальные аллергены включая текущую диету, ароматизаторы препаратов и игрушек, лакомства, добавки, пищу для назначения совместно с лекарствами, столовые отходы и доступ к другой пище для собак при групповом содержании животных. Недостаток согласия (податливости) владельцев может вести к провалу. Для повышения податливости владельца, выбор исключающей диеты должен быть полным и сбалансированным, важна аппетитность пищи подходящего для стиля жизни, и подходящим для владельцев. Выбранная пища должна содержать ограниченное количество источников белка, он может быть интактным или гидролизованным, который ранее не воздействовал на животное, и он должен отличаться высокой перевариваемостью. Для желудочно-кишечных пациентов, рекомендовано умеренное снижение содержания жира и источников перевариваемых волокон.

Диагностика посредств любых других средств, включая внутрикожные тесты, серологические тесты, и тесты, включающие слюну, волос или гастроскопию должны избегаться ввиду их малой чувствительности и специфичности. Описание как проводить пищевое испытание могут быть обнаружены ниже на рисунке и в главе.

Рисунок. Протокол испытания с исключающей диеты для диагностики побочной пищевой реакции.
Источник. Ettinger's Textbook of Veterinary Internal Medicine – 9 Ed

Исключающая диета домашнего приготовления

Диета домашнего приготовления содержит единственный белок и источник углеводов, которые ранее животное не получало – ранее рассматривалось как идеальное для золотого стандарта исключающей диеты в целях диагностики побочной пищевой реакции. Ясная коммуникация между владельцем и ветеринарными сотрудниками относительно цены, времени приготовления, потенциала зоонозных заболеваний (если выбран подход без готовки) и согласие с протоколами и длительностью в течение нескольких недель – все это критично для успеха. Ввиду ограниченного числа ингредиентов, диета домашнего приготовления не полностью сбалансирована и не будет походить для длительного кормления по причине риска развития пищевого дефицита. Последние изучения обнаружили что ≥95% рецептов домашнего приготовления не полные и не сбалансированы на основании рекомендации Ассоциации американских чиновников по контролю за кормами (AAFCO). При выборе диеты домашнего приготовления, клиент поощряется для консультаций с сертифицированным нутриционистом (Board-Certified Veterinary Nutritionist).

Коммерческие исключающие диеты

Данная категория включает диеты с новым белком (novel protein) и гидролизованные диеты. Обе опции полностью сбалансированы, подходят владельцам для кормления, и не включают трудности домашнего приготовления. Если выбран подход с новыми белками, история кормления критична, и прописанная диета должна выбираться на этом основании. В последние годы, диеты с содержанием белка при анализе содержали белки, не указанные в описании, когда анализировались посредством ELISA или PCR. Перекрестная контаминация общих ингредиентов диет с новыми белками происходит в различных точках производства, но это неприемлемо несмотря на точку входа при производстве. Поэтому, не рекомендовано использовать новые белки, выпускаемые без рецепта (OTC) для проведения исключающей диеты.

При расширении разнообразия диеты с новыми белками (“novel proteins”) используемыми без рецепта, применение диеты с гидролизованными белками выросло в популярности. Гидролиз белка ведет к снижению молекулярного веса и нарушения формы родительского белка. Цель – снижения аллергенности и антигенности посредством расщепления последовательности пептидов в пределах эпитопа белка, который может вызвать иммунный ответ. Полученные гидролизат затем слишком мал чтобы выявлять перекрестно-связанный IgE на тучных клетка, и дегрануляция с последующей клинической манифестаций избегается в случае побочной пищевой реакции сходной с реакцией гиперчувствительности I-го типа. Общее ошибочное предположение заключается в том, что все гидролизованные белки должны быть с массой меньше 10 кДа, но в действительности оптимальный молекулярный вес белкового гидролизата варьирует в зависимости от типа используемого белка. Гидролизованные диеты проявляют эффективность в снижении кожных и желудочно-кишечных признаков во множественных исследованиях включающих собак и кошек с побочной пищевой реакцией.

Несмотря на то, что диета с гидролизованными белками очень эффективна, у некоторых пациентов клинические признаки продолжают персистировать. Это может быть по причине выбора используемого фермента, ведущего к неполному гидролизу родительского белка; линейные эпитопы остаются (или воздействуют) после гидролиза; или перестройка новых эпитопов после составление диеты, которая стимулирует иммунные ответ и рецидивирующие признаки побочной пищевой реакции. Ввиду малого количества пациентов с отказом отвечать на применение гидролизованной диеты, может использоваться исключающее диетическое испытание при использовании диет с аминокислотами для удаления пищевого белкового антигена.

Лечение и ведение

Лечение побочной пищевой реакции (AFR) включает идентификацию с последующим избеганием проблемных пищевых аллергенов, что может вести к отличным прогнозам. У части собак и кошек развивается побочная реакция даже на следовое количество раздражающей пищи, тогда как у других порог зуда выше. Одновременные аллергии могут влиять на пороговый уровень клинических признаков у части животных, в таких случаях может быть необходима фармакотерапия. Полная и сбалансированная диета должна выбираться после получения всесторонней пищевой истории. Если клиент вызывает кормление диетой домашнего приготовления, сертифицированный нутриционист должен быть рекомендован для консультации в целях обеспечения адекватности кормления. Коммерческая гидролизованная диета может быть лучшим практическим выбором, т.к. возможны рецидивы если пациент аллергичен к другим источникам белка, в этой точке рекомендовано проведение другого пищевого испытания. После успешного завершения испытания с исключающей диетой, владелец может отказываться от проведения провокационных тестов, которые в дальнейшем подчеркивает важность полной и сбалансированной диеты для тех случаев, когда исключающая диета выбрана для долгосрочного кормления.