Определение

Промежностная грыжа – нарушение целостности мышц диафрагмы таза с последующим выпадением содержимого тазовой и/или брюшной полости в подкожную клетчатку промежности.

В зависимости от локализации дефекта мышц диафрагмы, промежностная грыжа может быть каудальной, седалищной, вентральной и дорсальной (см. ниже). Также, различают одно- и двустороннюю промежностную грыжу.

Этиопатогенез

Точные причины заболевания не определены. В качестве вероятной причины рассматривается нарушение баланса половых гормонов, ввиду предрасположенности к заболеванию у не кастрированных кобелей. Также, к вероятным предрасполагающим факторам можно отнести различные патологические состояния сопровождающиеся тенезмами, такие как хронические запоры и гиперплазия простаты. У кошек, промежностная грыжа может развиться как редкое осложнение предшествующей промежностной уретростомии.

Развитие промежностной грыжи обусловлено дегенеративными изменениями мышц диафрагмы таза, что приводит к смещению ануса из нормального физиологического положения, что вызывает нарушение акта дефекации, тенезмам и копростазу, что еще больше ухудшает ситуацию. Вероятно смещение в полость грыжи органов брюшной полости, таких как простата, мочевой пузырь, и тонкий кишечник. При ущемлении мочевыводящих путей вероятно развитие жизнеугрожающей почечной недостаточности.

Диагноз

Заболеваемость

Промежностная грыжа характерна для собак, у кошек встречается достаточно редко. У собак в подавляющем большинстве случаев (порядка 93%) отмечается у не кастрированных кобелей. Вероятна предрасположенность у собак с коротким хвостом. У кошек промежностная грыжа чаще встречается у кастрированных котов, однако кошки женского пола поражаются чаще по сравнению с суками. Возрастная предрасположенность – животные среднего и пожилого возраста, со средним возрастом возникновения заболевания как у собак так и у кошек составляет 10 лет.

История заболевания

Основные первичные жалобы – трудности с дефекацией, иногда владельцы животного отмечают припухлость сбоку от ануса. При ущемлении мочевыводящих путей вероятно развитие признаков острой постренальной почечной недостаточности.

Данные физикального обследования

При осмотре вероятно обнаружение одно- или двустороннего припухания в области ануса, но оно обнаруживается не всегда. Результаты пальпации данного припухания зависят от содержимого грыжи, оно может быть твердым, флюктуирующим или мягким. Диагноз основывается на обнаружении слабости диафрагмы таза при ректальном исследовании. Также, при ректальном исследовании вероятно обнаружение переполнения прямой кишки и изменение ее формы.

Данные визуализации

Средства визуализации при данном заболевании используются лишь как вспомогательные методы. Обзорная радиография может выявить смещение органов в грыжевую полость, но для данных целей лучше использовать различные методы контрастной рентгенографии (пр. контрастная уретрограмма, цистограмма). Также, для оценки положения внутренних органов применяется ультразвуковое исследование.

Дифференциальные диагноз

• Неоплазия.

• Парпаростатические кисты с каудальной локализацией.

• Дивертикул прямой кишки без промежностной грыжи

Лечение

Цели лечения – нормализация дефекации, предотвращение дизурии и ущемления органов. Нормальную дефекацию иногда удается поддерживать посредством слабительных, смягчителей стула, коррекции кормления и периодической эвакуации содержимого толстого отдела кишечника посредством клизм и мануального опорожнения. Однако, длительное использование данных методов противопоказано, ввиду вероятности развития ущемления внутренних органов, и основу лечения составляет хирургическая коррекция.

Для хирургической коррекции чаще всего используются две методики герниорафии: традиционная методика (методика анатомической репозиции) и транспозиция внутреннего обтуратора (внутренней запирательной мышцы). При традиционной методике создается большее напряжение в зоне операционной раны и возникают определенные трудности при закрытии вентрального края грыжевых ворот. Методика транспозиции внутренней запирательной мышцы требует большего профессионализма со стороны хирурга (особенно при выраженной атрофии обтуратора), но создает меньшее напряжение в зоне дефекта и позволяет достаточно легко закрывать вентральный край грыжевых ворот. Другие методики герниорафии могут включать использование поверхностной ягодичной, полусухожильной и полуперепончатой мышц, широкой фасции, применение синтетической сетки, подслизистого слоя тонкого кишечника а также сочетание данных техник.

При двусторонней промежностной грыже, часть врачей предпочитают проводить две последовательные операции на каждую сторону с интервалом 4-6 недель, но также вероятно проведение одномоментного закрытия дефекта. При последовательном закрытии дефекта снижается вероятность временной деформации ансуса и уменьшается послеоперационный дискомфорт и тенезмы, но выбор методики чаще зависит от предпочтений хирурга.

Хотя данные по эффективности несколько противоречивы, у не кастрированных кобелей во время операции все же показано проведение кастрации в целях снижения вероятности рецидивов грыжи а также для уменьшения размеров простаты при ее доброкачественной гиперплазии. Ушивание прямой кишки при подозрении на дивертикул проводится крайне редко, ввиду значительного повышения риска развития послеоперационной инфекции. Колопексия может снизить вероятность формирования послеоперационного выпадения прямой кишки. Вероятно также проведение цистопексии, но данная процедура проводится достаточно редко ввиду вероятности развития ретенционного цистита.

Предоперационная подготовка

За 2-3 дня до операции рекомендовано назначение смягчителей стула и слабительных. Непосредственно перед операцией проводится эвакуация содержимого толстого отдела кишечника посредством мануального опорожнения и клизмы. При смещении в полость грыжи мочевого пузыря – проводится его катетеризация. Антибиотики вводятся в целях профилактики внутривенно, сразу после седации животного.

Подготовка операционного поля и укладка

Операционное поле готовится на расстоянии 10-15 см вокруг промежности во все стороны (краниально над хвостом, латерально за седалищными буграми и вентрально за семенниками). Укладка животного на животе с оттягиванием и фиксацией хвоста. Оптимально проводить операцию у животного с приподнятым тазом.

Хирургическая анатомия

Диафрагму таза помимо фасции формируют две парные мышца (подниматель ануса и хвостовая мышца) и наружный сфинктер ануса. Подниматель ануса (m. levator ani) берет начало от дна таза и медиальной поверхности подвздошной кости, проходит латерально от ануса, затем сужается и прикрепляется вентрально к седьмому хвостовому позвонку. Хвостовая мышца (m. coccygeus) начинается на седалищной ости, ее волокна проходят латерально и параллельно поднимателю ануса, прикрепляется вентрально на II-V хвостовых позвонках.

Прямокишечно-копчиковая мышца (m. rectococcygeus) состоит из гладких мышечных волокон, начинается от продольной мускулатуры прямой кишки и прикрепляется вентромедиально на хвостовых позвонках.

Крестцовобугровая связка (l. sacrotuberale) у собак соединяет конец боковой части крестца и поперечный отросток первого хвостового позвонка с седалищным бугром. У кошек данное образование отсутствует. Седалищный нерв лежит непосредственно краниально и латерально по отношению к крестцовобугровой связке.

Внутренний запиратель – веерообразная мышца покрывающая дорсальную поверхность полости таза, он начинается на дорсальной поверхности седалищной кости и симфиза таза, проходит над малой седалищной вырезкой вентрально к крестцовобугровой связке. Внутренняя срамная артерия и вена а также срамной нерв проходят каудомедиально на дорсальной поверхности внутреннего запирателя, латерально к хвостовой мышце и поднимателю ануса. Срамной нерв расположен дорсально к сосудам и разделяется на каудальный ректальный и промежностный нервы.

В большинстве случаев грыжа формируется между наружным поднимателем ануса и самим анусом, и именуется кадуальной. При формировании грыжи между крестцово-бугровой связкой и ягодичной мышцей – грыжа именуется как седалищная. При формировании грыжи между поднимателем ануса и хвостовой мышцей, она именуется дорсальной. При формировании грыжи между седалищно-уретральной, бульбокавернозной и седалищно-кавернозной мышце, грыжа именуется вентральной.

Операционный доступ

Разрез кожи начинается под хвостом в зоне прохождения хвостовой мышцы, затем следует над припухлостью грыжи на 1-2 см латеральнее ануса и заканчивается на 2-3 см вентральнее дна таза. После рассечения подкожных тканей и грыжевого мешка, проводится идентификация грыжевого содержимого и рассечение фиброзного прикрепления его к окружающим тканям с последующим вправлением его в брюшную полость. Поддержание репозиции органов в брюшной полости проводится посредством влажного тампона или губки расположенных в грыжевом дефекте. Затем проводится идентификация мышц участвующих в формировании диафрагмы таза, внутренних срамных артерий и вен, срамного нерва, каудальных ректальных сосудов и нервов и крестцовобугровой связки. Далее проводится герниорафия в зависимости от выбранной методики.

Традиционная (анатомическая) герниорафия

При данной методики проводится сшивание наружного сфинктера заднего прохода с остатками хвостовой мышцы и поднимателя ануса а также с крестцовобугровой связкой и с внутренним обтуратором . Ушивание дефекта проводится узловатым швом, монофиламентной не рассасывающейся или длительно рассасывающейся нитью (0 - 2-0). Первые швы накладываются на дорсальном крае грыжевых ворот, постепенно перемещаясь вентрально. Расстояние между стежками шва не более 1 см. При наложении швов в область крестцовобугровой связки оптимально проходить через нее а не вокруг, ввиду вероятности захвата седалищного нерва. При наложении швов между наружным сфинктером и внутренним обтуратором следует избегать вовлечения срамных сосудов и нерва. Подкожные ткани собираются обычным образом с использованием рассасывающихся нитей, затем проводится ушивание кожи не рассасывающимся материалом.

Герниорафия с транспозицией внутренней запирательной мышцы.

Показания и преимущества

По сравнению с традиционной герниорафией, данная техника обладает рядом преимущество, а именно:

• снижение напряжения сближающих швов;
• снижение смещения ануса;
• привнесение дополнительных мышечных тканей и кровоснабжения в зону грыжи, что может помочь выздоровлению и предотвратить рецидив.

Транспозиция внутренней запирательной мышцы по сравнению с традиционной техникой показана при более тяжелых формах промежностных грыж.

Описание техники

1. Изогнутый разрез кожи на 2-4 см латеральнее и параллельно ануса. Разрез начинается дорсально к уровню выхода ануса и как минимум на 2-3 см вентральнее (дистальнее) к седалищной шероховатости.

2. Пройти через подкожный слой грыжи посредством ножниц или пальца и пройти до подкожных тканей. При этом из грыжи может вытекать жидкость.

3. При необходимости, мочевой пузырь опорожняется посредством цистоцентеза до возвращения его в брюшную полость.

4. Вернуть содержимое грыжи посредством квача (“sponge-on-a-stick”) – сложенного вчетверо тампона, зажатого жестко тканевым зажимом Элиса (Allistissueforceps)

5. Идентификация мышц и сосудов промежности: наружный сфинктер ануса; мышца поднимающая задний проход (levator ani); копчиковая мышца (coccygeus); внутренняя запирательная мышца (internal obturator muscles).

6. Расположить указательный и средний палец на медиальной и латеральной границе и седалищной шероховатости для отведения тканей и очерчивания зоны начального мышечного разреза. Рассечь присоединение внутренней запирательной мышцы вдоль дороскаудальной границы седалищной кости, разрезая до кости.

7.Ввести периосальный элеватор под внутреннюю запирательную мышцы и против кости. Поднять мышцы седалищной кости от краниальной к каудальной границе к запирательному отверстию. Разрез периоста кадуально к каудальной границе мышцы позволяет провести одновременное поднятие жесткого слоя периоста, который может улучшить силу мышцы по удержанию швов. Для предотвращения повреждения запирательных нервов и артерий, поднятие мышцы должно проводиться бережно и не должно продлеваться далее краниально к каудальной границе запирающего отверстия.

8. Ввести указательный палец под мышцу и пальпировать латерально и медиально для верификации, что все каудальные седалищные прикрепления отсечены, особенно на латеральной границе мышцы.

9. При необходимости, можно расположить временные удерживающие швы на каудальную границу мышцы для помощи в идентификации.

10. Ввести изогнутый гемостатический зажим Келли (curvedKellyhemostat) кончиками вниз, над сухожилием внутренней запирательной мышцы и под мышечными волокнами дорсально к сухожилию.

11. Повернуть ручки гемостата краниально и кончики кадуально и вентрально для обнажения трех ножек сухожилия внутренней запирательной мышцы.

12. Отсечь сухожилие над гемостатом посредством ножниц или лезвия. Это может предотвратить повреждение седалищного нерва.

13. Пальпировать под мышечным лоскутом посредством указательного пальца на предмет что весь лоскут освобожден от его латерального и каудомедиального прикрепления. При необходимости более краниального отсечения, следует использовать указательный палец для нежного приподнятия мышцы.

14. Предварительно расположить без затягивания 4-6 швов из монофиламинта 2-0 между наружным сфинктером ануса и внутренней запирательной мышцей.

a. Идентификация наружной сфинктера ануса нежным натяжением гемостатом, кончика направлены кадуально, движения от краниально к каудальному вдоль стенки прямой кишки пока кончики не «поймают» перпендикулярно ориентированные мышцы сфинктера. Волокна сфинктера идут в дорсовентральном направлении.

b. Вкол иглы на всю толщины на внутренней запирательной мышце, с последующим захватом дорсальной фасции и наружного сфинктера ануса.

c. Располагать первый шов на вентромедиальной границе внутренней запирательной мышцы и вентральной части сфинктера ануса. Вентральная часть сфинктера ануса часто трудно идентифицируема; по сравнению с позицией ануса ваших швов для определения вашей корректной локализации.

d. Расположить гемостат на концах швов. Натянуть швы для верификации движения ануса латерально и вовлечения его в стежок.

e. Располагать оставшиеся швы так, что латеральная граница внутренней запирательной мышцы достигает как минимум половину пути сфинктера ануса.

15. При сохранности поднимателя ануса и копчиковой мышц и возможности их идентификации, расположить один или более швов от данных мышц к наружному сфинктеру ануса дорсолатерально. По возможности, включить конец внутренней запирательной мышцы в шов как можно ближе к мышце.

16. После предварительного расположения всех швов, каждый утягивается, избегая некроза тканей. Удалить квач после утягивания нескольких швов.

17. Закрытие подкожной клетчатки и кожи узловыми швами.

18. При сохранности семенников – кастрация.

Примечания:

сухожилие внутренней запирательной мышцы отсекается лишь в том случае, если создающееся после тракции натяжение мешает сопоставлению внутренней запирательной мышцы, поднимателя ануса и сфинктера ануса;
ряд хирургов при сильной изношенности поднимателя ануса и копчиковый мышц, вместо них объединяют в шов крестцовобугровую связку латерално к мышечному лоскуту.

Рисунок 1. Транспозиция внутренней запирательной мышцы. А. Схематическое изображение демонстрирует отсечение сухожилия прикрепления внутренней запирательной мышцы с последующим приподнятием. В. Швы из пролена были предварительное расположены между обрезанными сухожилиями внутренней запирательной мышцы и копчиковой мышцей. Швы также были расположены между наружным сфинктером ануса и копчиковой мышцей и наружным сфинктером ануса и внутренней запирательной мышцей. Источник Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)  

Фото 1.  Промежностная грыжа у пожилого кобеля лайки. Собака готовится к операции по коррекции.

Послеоперационный уход

Для снижения боли, потуг и вероятности формирования выпадения прямой кишки – проводится адекватное послеоперационное обезболивание. При возникновении пролапса прямой кишки – проводится наложение временного кисетного шва. Антибактериальная терапия, в отсутствии значительных повреждений тканей,  прекращается через 12 часов после операции. Также, после операции проводится мониторинг состояния швов, на предмет вероятной инфекции и воспаления. В течение 1-2 месяцев проводятся коррекция диеты и назначаются препараты для смягчения стула.

Прогнозы

Прогнозы чаще благоприятные, но во многом зависят именно от профессионализма хирурга.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково.