Анатомия, этиология и патогенез

Общепринятое мнение заключается в том, что грыжи вентральной срединной линии (в том числе и пупочные) являются врожденными состояниями. Далее это будет описано более подробно.

Пупочная грыжа

Пупочная грыжа – является наиболее распространенным дефектом брюшной стенки у кошек и собак. Частота встречаемости пупочной грыжи у кошек и собак может достигать 0.6%. Она развивается через пупочное кольцо, распложенное на срединной линии вентральной брюшной стенки.

В период эмбрионального развития, брюшная стенка формируется при миграции головной, каудальной и латеральных складок. Пупочное отверстие, которое служит как путь пассажа содержимого канатика (пупочные сосуды, малые желчные протоки и стебель (трубка) аллантоиса), остается после нормальной миграции и сращения складок. При эмбриональном развитии, пупочное кольцо позволяет развиваться грыже средней кишки в целом (вторичная полость) пупочного канатика, где идентифицируется больше места для роста. У плода собак средняя кишка в норме возвращается в брюшную полость приблизительно в срок 6-нед беременности, и брюшная стенка последовательно срастается.

В норме, пупочное отверстие остается открытым у плода и закрывается вскоре после рождения, оставляя пупочный рубец (непосредственно пупок), идентифицирующий место предшествующего присоединения пупочного канатика к плоду. У зрелых животных серповидная связка (остаток печеночной вены) и средняя пупочная связка мочевого пузыря (остаток урахуса) присоединены к внутренней стороне пупка.

Большинство пупочных грыж развиваются при нарушении сращения латеральных складок в районе пупка и поэтому рассматривается как врожденное отклонение. В результате формирования патологического пупочного кольца во взрослом возрасте, через отверстие может проходить жир, сальник, и другие брюшные органы что ведет к формированию грыжи. Не смотря на общепринятое мнение о врожденном характере пупочной грыжи, точный механизм ее развития до сих пор не определен.

В пользу врожденной теории развития пупочной грыжи говорит множество факторов. У собак отмечается некоторая породная предрасположенность к формированию пупочной грыжи у таких представителей как Эрдельтерьер, Басенджи, Пекинес, Пойнтеры и Веймаранер. У кошек существует лишь предположительная породная предрасположенность у Корниш Рекс. Половой предрасположенности также не выявлено в общей популяции; однако, у самок, предрасположенных пород собак, может отмечаться повышенная встречаемость пупочных грыж, развивающаяся по неизвестным причинам. Крипторхизм самцов часто наблюдается у самцов в сочетании с пупочной грыжей.

Фукозидоз – наследственное аутосомно-рецессивное нейро-висцеральное заболевание накопления лизосом. При данном заболевании может отмечаться формирование пупочной грыжи. Пупочная грыжа также может быть связана с врожденным, связанным с полом, рецессивным нарушением у собак, которое именуется как эктодермальная дисплазия (ectodermal dysplasia).

Как бы то ни было, ввиду предполагаемых наследственных причин формирования пупочной грыжи, у животных при ее идентификации показана ранняя кастрация или стерилизация. Т.е. пораженные животные не должны участвовать в разведении.

Приобретенные причины пупочной грыжи редки и плохо документированы. Часть предполагают, что пупочная грыжа может формироваться при избыточном натяжении за пуповину во время родов. Теоретически, отрыв или лигация пуповины рядом с брюшной стенкой также может создавать такой дефект (ятрогенная пупочная грыжа). Скрытые врожденные пупочные грыжи могут быть внезапно клинически видимыми у зрелых животных при повышении внутрибрюшного давления при ожирении, травме или длительных потугах (пр. роды).

Омфалоцеле и гастрошизис

Омфалоцеле и гастрошизис – два редких врожденных дефекта брюшной стенки.

Омфалоцеле – большой срединный пупочный кожный дефект, вызываемый ошибкой эмбрионального развития желудочно-кишечного тракта, позволяющий внутренним органам выступать из тела. Отсутствие возвращения средней кишки в брюшную полость препятствует нормальному сращению складок брюшной стенки. В результате формируется большая грыжа с брюшным содержимым, покрытая двумя тонкими прозрачными оболочками: амниотические ткани и брюшина.

Гастрошизис – развивается в случае выпадения органов брюшной полости через пупочный канатик в амниотическую жидкость. Гастрошизис выглядит сходно с омфалоцеле, но он всегда расположен парамедиально и не покрыт брюшиной. В гуманной медицине при гастрошизисе дефект обычно предоставлен на правой стороне. Одна из теорий развития предполагает тромбоз правой пупочно-брыжеечной вены, вызывающей некроз брюшной стенки латерально к пупку. Данное состояние описано у кошек и часто ведет к ранней неонатальной смерти.

Точные причины формирования омфалоцеле и гастрошизиса у собак и кошек не определены, лишь предполагаются наследственные дефекты.  У людей предполагаемые причины включают тератогены окружающей среды, оральные контрацептивы, аспирин, незаконные лекарства, курение и сосудосуживающие препараты.

Распространенность данного дефекта трудно определить т.к. большинство пораженные животных либо умирают, либо уничтожаются без обращения за ветеринарной помощью. Попытки хирургического восстановления обычно неуспешны по причине натяжения швов через тонкую брюшную стенку. В гуманной медицине несколько другой подход (либо раннее, либо отложенное восстановление). Как бы то ни было дети с такими врожденными дефектами имеют высокую смертность, только 60% переживает возраст 1 год. Смертность у кошек и собак с вышеприведенными патологиями точно неизвестна, но предположительно она очень высока.

Краниовентральная абдоминальная грыжа

Краниовентральная абдоминальная грыжа – имеет врожденный характер, отмечается неполное каудальное грудинное сращение и пупочный дефект с одновременной диафрагмальной грыжей различных типов. Последовательное разведение собак породы Лабрадор Ретривер и Американской Лисьей Гончей (American Foxhound) с данным дефектом создает пораженных отпрысков, что предполагает аутосомно-рецессивный механизм.

Клинические признаки

Пупочная грыжа обычно представляется как мягкие, круглые массы или припухлость в зоне расположения пупка. Припухлость может быть твердой, если жир или другие структуры захватываются с невозможностью последующей редукции. Подозрение на захват внутренних органов (странгуляция) повышается у животных с твердой болезненной припухлостью и острыми желудочно-кишечными признаками (пр. рвота, анорексия).

Животные с дефектами вентральной брюшной стенки должны обследоваться на наличие других врожденных и связанных патологий (см. выше).

Диагностика

Владелец часто идентифицирует животное с очевидной, большой пупочной грыжей вскоре после рождения. История и локализация поражения оставляют мало сомнений, хотя малые грыжи требуют внимательного осмотра и пальпации. Обследование животного в дорсальном положении облегчает редукцию содержимого грыжи и пальпацию грыжевого кольца. Будьте готовы, что другие массы, локализованные в данной зоне щенков или котят, могут выглядеть как пупочная грыжа. Другие дифференциальные диагнозы при подозрении на грыжи вентральной брюшной стенки включают следующие заболевания: новообразования, гематома, серома, абсцесс.

Рентген брюшной полости обычно не показан у асимптоматичных пациентов с малыми, неосложненными, редуцируемыми грыжами.

Животные с большими пупочными или надупочными дефектами брюшной стенки, особенно при наличии неполного каудального сращения, требуют специального обследования на предмет других врожденных дефектов сердца или диафрагмы. Животные со множественными врожденными грыжами, инкарцерации грыжи, или признаках характерных для странгуляции или обструкции – далее исследуются при помощи или УЗИ (может быть обоих методов).

Расширенные, смещенные наружу органы, обструктивный кишечный паттерн или свободная брюшная жидкость могут указывать на странгуляцию. У таких пациентов показано раннее хирургическое обследование. Пока не подозреваются новообразования, тонкоигольная аспирация невправляемых грыж редко показана, т.к. цитологические находки могут не повлиять на принятие хирургического решения.

Лечение

Мягкие безболезненные грыжи с очень большим или очень малым грыжевым кольцом обычно не имеют клинической значимости и их можно оставить без лечения. Большинство малых, редуцируемых грыж у кошек и собак, содержащих только серповидный жир, и их наличие не ведет к формированию каких-либо последствий. Спонтанное закрытие дефектов может развиваться до 6 месячного возраста животного. Если спонтанного закрытия не произошло, то рекомендовано проводить реконструкцию грыжи, обычно одновременно с кастрацией или стерилизацией. Неотложная хирургическая реконструкция грыж рекомендована при размерах грыжевого кольца, составляющего 10-12 мм (приблизительный диаметр пальца), потому как данного диаметра достаточно для выпадения петли кишки и ее ущемления. Также, неотложное лечение показано при подозрении на ущемление (странгуляцию) грыжевого содержимого (см. ниже). Если операция выбрана у животных с омфалоцеле и перфрорированных амниотическим мешком, она проводится непосредственно после рождения для предотвращения дальнейшего повреждения органов или контаминации.

К коррекции грыжи при проведении овариогистерэктомии, восстановление грыжи завершается посредством рутинного закрытия брюшной стенки. Начальный кожный разрез продолжается краниально над грыжевым мешком. Альтернативно, эллиптические разрез проводится вокруг основания большого мешка для удаления остатков тканей. Кожные края отводятся, и мешок свободно рассекается. При наличии в мешке только жира, шейка грыжи лигируется, и мешок с остатками содержимого иссекается. Малые мешки без внутренней адгезии могут быть инвертированы в брюшную полость. Края грыжевого кольца зачищаются (освежаются) или же рекомендовано перемещение фасции прямой мышцы, дальнейшее закрытие рутинное. Использование синтетической сетки при большинстве грыж вентральной брюшной стенки не показано. Рецидивы после восстановления редки.

Пупочная грыжа содержащая брюшные органы может потребовать большей хирургии. Кожный разрез проводится вокруг основания грыжи, оставляя достаточно кожи для закрытия дефекта без натяжения. При инкарцерации грыжевого содержимого без странгуляции, грыжевой мешок свободно иссекается без повреждения содержимого. Грыжевое кольцо расширяется краниально или каудально вдоль белой линии для высвобождения содержимого в брюшную полость. Освобожденное содержимого осматривается на предмет жизнеспособности. Любая адгезия грыжевого мешка или кольца тщательно разрушается. Необратимо поврежденные органы или ткани резецируются, или восстанавливаются. Мешок иссекается и грыжевое кольцо зачищается, особенно если адгезия или рубцовые ткани скрывают края белой линии при закрытии.

Большинство пупочных грыж могут первично закрываться при шовном паттерне без натяжения. Если края грыжи не могут быть легко сопоставлены пинцетом, полагание только на швы для помощи в снятии натяжения не рекомендовано. Использование шовного матрацного паттерна Мейо (Mayo mattress (“vest over pants”)) при реконструкции грыжи дает противоречивые результаты. Этот паттерн позволяет развиваться большему контакту при аппозиции краев раны, но, при этом, повышает ненужное натяжение в месте реконструкции. Первичная аппозиция сторона-к-стороне у людей превосходит другие паттерны при условии достижения аппозиции краев раны без натяжения.

В редких ситуациях, отсутствие области брюшной стенки сопровождает большой пупочный дефект. Для снижения натяжения могут быть проведены высвобождающие разрезы фасции, обеспечивая тот факт, что прямая мышца живота и подлежащая фасция имеют адекватную силу. Разрез проводится как минимум на 2 см от дефекта и только через наружную фасцию прямой мышцы. После иссечения границы грыжи, фасция поднимается или отсекается прямая мышца живота и затем сдвигается по направлению к срединной линии, тем самым снижая натяжение в зоне первичного восстановления. Альтернативно, техника отделения компонентов может использоваться для закрытия по средней линии без натяжения. Некоторые предпочитают использовать протезный материал для реконструкции очень больших, чистых дефектов, нежели чем полагаться на сдвиг локальных тканей таких как фасция.

Животные с надпупочными грыжами и дефектами диафрагмы обычно имеют достаточно тканей для рутинного первичного закрытия. Диафрагмальная грыжа восстанавливается первой, так чтобы вернулась нормальная легочная функция. У зрелых собак и кошек с неполным набором костей грудины и срединным дефектов и срединных дефектах, грудина приближается узловыми швами большого материала из монофиламента (нейлон или полипропилен); у крупных зрелых животных может использоваться хирургическая проволока.

Последующий уход и прогнозы

Рутинно наблюдение за хирургической раной и ограничение в движении на срок 2 недели.

Пациенты в отсутствии осложнений имеют отличные прогнозы. Более осложненные грыжи (пр. множественные грыжи, наличие странгуляции или открытые на момент рождения) имеют осторожные и неблагоприятные прогнозы, в зависимости от статуса пациента перед операцией, природы выпавшего содержимого и размеров дефекта.