Описание и патогенез

Плевральный выпот – скопление жидкости в плевральной полости. Плевральная полость – пространство между висцеральной и париетальной плеврой, в норме у кошек и собак содержит 1,5-4 мл вязкой плевральной жидкости в качестве лубриканта, зачастую описывается как «потенциальное пространство». Плевра – серозная оболочка выстилающая грудную полость, подразделяется на висцеральную плевру (покрывает легкие) и париетальную плевру (выстилает грудную полость, диафрагму и средостение).

У здоровых животных, продукция жидкости в плевральной полости и обратная ее абсорбция – динамический процесс управляемый законами Старлинга. Жидкость перемещается в плевральную полость из сосудов легких и интерстиция под воздействием положительного гидростатического давления, чему способствует отрицательное атмосферное давление в самой плевральной полости. Выпотевающая жидкость относительно свободна от белка и клеток по причине того, что здоровый эндотелий сосудов ограничивает свободное перемещение данных компонентов в плевральную полость. Внутрисосудистое онкотическое давление также ограничивает свободное перемещение жидкости из сосудов в плевральную полость. Еще один фактор, который удаляет избыток жидкости из плевральной полости – дренирование полости лимфатической системой, у человека через данную систему удаляется порядка 5-10 литров жидкости в день. Лимфатический дренаж отводит жидкость, которая не абсорбируется капиллярами плевры, только по лимфатическим сосудам из плевральной полости отводится белок, эритроциты и твердые частицы.

Формирование плеврального выпота также подвержено воздействию закона Старлинга и отмечается при поступлении в плевральную полость объема жидкости превышающего способность организма отвести его посредством внутрисосудистого гидростатического давления и лимфатического дренирования. Причина формирование плеврального выпота включают такие компоненты как повышение гидростатического давления, снижение онкотического давления и повышение сосудистой проницаемости. Примерами повышения гидростатического давления могут служить такие патологии как застойная сердечная недостаточность, обструкция сосудов и системная гипертензия. Снижение внутрисосудистого онкотического давления отмечается при различных заболеваниях, сопровождающихся снижением уровня белка в системном кровотоке (обычно гипоальбуминемия). Нарушение проницаемости сосудов обычно отмечается при васкулитах (воспалении сосудов) различной этиологии. Нарушение дренажа по лимфатическо1 системе также приводит к формированию плеврального выпота, оно отмечается при застойной сердечной недостаточности, тампонаде сердца, лимфатической обструкции/стазе и истечение лимфы из лимфатической системы (лимфангит, лимфангиэктазия, неоплазия, разрыв).

Этиология

Плевральный выпот – не специфический диагноз, это всего лишь скопление жидкости в полости, которое может развиваться по различным причинам. В зависимости от конкретной причины, в плевральной полости могут скапливаться различные по качеству жидкости, включая кровь, стерильный и септический экссудат, хилус, неопластический выпот, модифицированный транссудат и чистый транссудат. Далее в таблице представлена классификация плевральных выпотов в зависимости от его состава.

Таблица. Классификация плевральных выпотов.

Механизм образования чистого транссудата – снижение внутрисосудистого онкотического давлении на фоне снижения уровня белка (чаще гипоальбуминемии). При хроническом течении плеврального выпота, чистый транссудат перерастает в модифицированный транссудат по причине раздражения сосудов плевры. Модифицированный транссудат отличается от чистого транссудата повышением содержания белка. Далее в таблице представлены причины формирования транссудата и модифицированного транссудата.

Таблица. Дифференциальные диагнозы плеврального выпота при транссудате и модифицированном транссудате (источник Textbook of Respiratory Disease in Dogs and Cats Copyright © 2004, Elsevier (USA)).

Механизм образования септического экссудата при плевральном выпоте вторичен к изменению проницаемости кровеносных или лимфатических сосудов, чаще отмечается при воспалении плевры вторично к инфекции (пиоторакс), к другим причинам формирования не септического экссудата являются инфекционный перитонит кошек и иммунные заболевания. Геморрагический выпот развивается при нарушении целостности кровеносных сосудов, обычно это происходит вторично к травме.

Плевральный выпот может формироваться при сочетании нескольких факторов, и в таких случаях бывает трудно отнести выпот к какой либо одной категории. Также, хронический выпот может изменять свой характер во времени (пр. из чистого транссудата в модифицированный транссудат).

Клинические признаки и диагноз

История заболевания животных с плевральным выпотом характеризуется разнообразием данных  симптомов, что во многом зависит от множества заболеваний ведущих к выпоту. Признаки специфичные к плевральному выпоту включают рестриктивный дыхательный паттерн – повышение дыхательных усилий на вдохе, повышенная частота дыхательных движение (тахипноэ), дыхание с открытой пастью и пр. При тяжелом течении плеврального выпота может отмечаться цианоз слизистых оболочек. У собак при плевральном выпоте часто отмечается кашель, которые развивается по причине раздражения плевры выпотом или компрессии выпотом легочной ткани. Неспецифические признаки плеврального выпота связаны с основным заболеванием, может отмечаться общее угнетение, снижение массы тела, непереносимость физических нагрузок и прочее. Длительность и прогресс признаков при плевральном выпоте во много зависят от основного заболевания приведшему к его формированию.

При проведении физикального обследования животных с плевральным выпотом, характерно приглушение аускультативных легочных звуков и притупления перкуссионных звуков (более выражено в зоне скопления жидкости и подчиняется законам гравитации при смене положения тела). У кошек при подозрении на новообразование средостения отмечается положительный тест компрессии краниальных отделов грудной клетки – при попытке сдавить краниальные отделы отмечается выраженное сопротивление.

Наличие выпота как такового требует его идентификации и забора. При радиографическом исследовании грудной клетки в двух проекциях при значительных объемах выпота легко определяются его характерные признаки – ретракция легких и сердца от грудной стенки, притупление краев легких, увеличение междолевых промежутков, матовость и прочее. Ультразвуковое исследование грудной полости более точно определяет наличие плеврального выпота по сравнению с радиографическим исследованием, а также определяет его эхогенность.

Определение характера выпота проводится после его получения посредством торакоцентеза. Собранный выпот должен быть исследован как минимум на содержание белка и клеточного состава (нейтрофилы, эритроциты, неопластические клетки и пр.). У животных в тяжелом дыхательном дистрессе – торакоцентез может проводиться до радиографического исследования, в целях стабилизации животного.

Дальнейшая диагностическая работа при плевральном выпоте проводится в целях идентификации подлежащих заболеваний – радиографическое исследование до и после торакоцентеза, ультразвуковое исследование, общий и биохимический анализы крови и прочее, прочее, прочее. Ввиду большого спектра заболеваний ведущих к формированию плеврального выпота, в данной статье невозможно описать все дальнейшие методы исследования, которые проводятся в целях постановки окончательного диагноз.

Лечение и прогнозы

Основа  лечения плеврального выпота – идентификация и коррекция подлежащих заболеваний, прогнозы зависят непосредственно от первичного заболевания.

Ниже представлена характерная радиограческая картина при выпоте у животных

Фото 1. Рентген выпота

Фото 2. Рентген выпота

Фото 3. Рентген выпота

Фото 4. Рентген выпота

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково.