Пиоторакс

Описание и причины

Пиоторакс (грудная эмпиема) – септическое воспаление плевры со скоплением в грудной полости гнойного выпота. В зависимости от характера воспаления плевры, выделяют сухой, серозно-фибринозный, пиогранулематозный и гнойный плеврит. Именно гнойный плеврит приводит к формированию пиоторакса, ему может предшествовать начальный период сухого плеврита.

Пиоторакс развивается в ответ на внедрение в плевральную полость бактериальных или грибковых микроорганизмов. Путь инфицирования грудной клетки при пиотораксе чаще остается не раскрытым, основным путем проникновения является транспульмональный, трансэзофагеальный и трансторакальный. Предположительные источники бактериальной контаминации включают: проникающие раны грудной клетки; миграция частей растений; распространение в грудную полость из очагов при дискоспондилите и пневмонии; неоплазия или абсцессы легких; тупая травма легких и грудной клетки; перфорация пищевода; ятрогенный занос.

У животных при пиотораксе может высеваться множество возбудителей, однако высокая частота заболеваний, когда идентифицируется единственный анаэробный возбудитель. У собак чаще всего культивируется Actinomyces spp. и Nocardia spp., у кошек, пиоторакс чаще развивается при аспирации микрофлоры ротовой полости (пр., Pasteurella multocida и Bacteroides spp.). Далее в таблице представлены основные возбудители пиоторакса у кошек и собак.

Таблица. Морфологические характеристики и типичная чувствительность к антибиотикам бактерий идентифицируемых при пиотораксе у мелких домашних животных.

Микроорганизм

Аэроб/анаэроб

Окраска по Граму

Чувствительность

Actinomyces spp.

Факультативный анаэроб – строгий анаэроб

Грам +

Ампициллин, амоксициллин + клавулоновая кислота, пенициллин G, клиндамицин, хлорамфеникол, эритромицин, миноциклин

Bacteroides spp.

Облигатный анаэроб

Грам –

Большинство Bacteroides spp.: Ампициллин, амоксициллин + клавулоновая кислота, клиндамицин, хлорамфеникол, метронидазол
B. fragilis: Амоксициллин + клавулоновая кислота, клиндамицин, хлорамфеникол, метронидазол

Clostridium spp.

Облигатный анаэроб

Грам +

Большинство  Clostridium spp.: Ампициллин, амоксициллин + клавулоновая кислота, хлорамфеникол, метронидазол
C. perfringens: Ампициллин, амоксициллин + клавулоновая кислота, цефокситин, клиндамицин, хлорамфеникол, метронидазол

Escherichia coli

Аэроб

Грам –

Амикацин, энрофлоксацин, цефизоксим, цефотаксим, потенцированные сульфамиды

Fusobacterium spp.

Облигатный анаэроб

Грам –

Ампициллин, амоксициллин + клавулоновая кислота, клиндамицин, хлорамфеникол, метронидазол

Klebsiella spp.

Факультативный анаэроб

Грам –

Амикацин, цефтизоксим, цефотаксим, цефтриаксон, энрофлоксацин

Nocardia spp.

Аэроб

Грам +

Амикацин, цефотаксим, доксициклин, имипинем **, миноциклин, триметоприм-сульфа

Pasteurella spp.

Факультативный анаэроб

Грам –

Амикацин, амоксициллин + клавулоновая кислота, цефалоспорины, аминогликозиды

Pseudomonas spp.

Аэроб

Грам –

Амикацин, цефтазидим, энрофлоксацин, тикарциллин плюс, клавулоновая кислота

* Препараты выделенные жирным шрифтом обычно являются препаратом первого выбора
** Рассматривается как препарат последнего выбора
Источник. Small Animal surgery, Fourth Edition

Клинические признаки и диагноз

Не существует какой либо достоверной породной или половой предрасположенности к развитию пиоторакса у мелких домашних животных. Широкое распространение получило мнение, что молодые интактные кошки участвующие в стычках и получающие раны груди имеют повышенный риск заболевания пиотораксом, однако последние исследования установили, что наиболее частая причина кошачьего пиоторакса – инвазия через легкие микрофлоры ротоглотки. К развитию пиоторакса могут быть предрасположены взрослые собаки крупных пород (особенно охотничьи), ввиду более частого вдыхания растительного инородного материала (пр. остья растений) и получения проникающих ран грудной клетки. К пиотораксу, также могут быть предрасположены кошки при множественном содержании.

С момента проникновения инфекции и проявления развернутой картины пиоторакса обычно проходит несколько недель. У большинства животных, поводом для обращения служит дыхательный дистресс или анорексия (или оба повода). Кашель – частый признак кошек с пиотораксом у кошек.

При физикальном обследовании животного с пиотораксом, обычно выявляется рестриктивный паттерн дыхания (пр. быстрое не глубокое дыхание), у многих отмечается лихорадка. Дополнительными находками у животных с пиотораксом могут быть такие проявления как депрессия, потеря веса, дегидратация, приглушенные сердечные и легочные шумы, притупление перкуссионных звуков грудной клетки и бледность слизистых оболочек. У кошек при пиотораксе может отмечаться снижение компрессии грудной клетки.

При радиографическом исследовании выявляются признаки характерные для плеврального выпота, причины пиоторакса редко выявляются, однако повышенная плотность в грудной полости после эвакуации выпота может указывать на абсцесс или инородное тело. Консолидация доли легких после эвакуации выпота может служить признаком фибринозного плеврита или заворота доли легкого. При ультразвуковом исследовании грудной полости идентифицируется плевральный выпот ± признаки фибринозных отложений.

При лабораторном исследовании животного выявляется выраженный нейтрофильный лейкоцитоз ± дегенеративный сдвиг влево ± анемия хронического воспаления. Также, при лабораторном исследовании крови и мочи, могут выявляться признаки вторичного инфицирования органов (пр. гепатит, пиелонефрит).

Диагноз пиоторакса устанавливается после лабораторного исследования выпота полученного посредством торакоцентеза. Выпот не прозрачный (высокое содержание клеточных элементов), цвет от белого до янтарного и красного (примесь крови), содержание белка обычно больше 3,5 g/dl. При цитологическом исследовании выявляется большое количество дегенеративных нейтрофилов, но также могут преобладать недегенеративные нейтрофилы (в зависимости от возбудителя и предшествующей терапии). В случаях когда возбудителями является грибы, Actinomyces и Nocardia – цитологическая картина характеризуется преобладанием недегенеративных нейтрофилов и макрофагов, или эритроцитов. Макрофаги и реактивные мезотелиальные клетки представлены в выпоте в различных количества, в зависимости от возбудителя и хроничности пиоторакса. Также, в цитологических препаратах часто обнаруживаются микроорганизмы, идентификация филаментных палочек характерна для Actinomyces spp. и Nocardia spp., идентификация серных гранул (sulfur granules) также повышает вероятность идентификации Actinomyces и Nocardia. Культуральное исследование выпота показано у всех животных с пиотораксом, но положительные результаты достижимы не всегда, особенно при инфицировании анаэробными организмами.

Лечение и прогнозы

Суть лечения пиоторакса – дренирование (как при любом абсцессе), после постановки диагноза – устанавливается торакостомическая трубка через которую проводится периодический лаваж (2-3 раза в день) теплым физраствором с аспирации содержимого через час с момента введения. Введение антибиотика в раствор для лаважа не представляет никаких преимуществ перед их системным введением. Длительность лаважа при пиотораксе может занимать до 5-7 дней.

Окончательный выбор антибиотика проводится по результатам культурального исследования, до ожидания результатов назначается комбинации антибиотиков. У собак используется комбинации препаратов активных против облигатных анаэробов (пр. ампициллин, клиндамицин, амоксициллин-клавулоновая кислота, или метронидазол) с препаратами проявляющими активность против факультативных бактерий (пр. амикацин, энрофлоксацин, цефтизоксим, или потенцированные сульфаниламиды. У кошек чаще назначается пенициллин и его дериваты (пр. ампициллин, ампициллин-клавулоновая кислота). Следует помнить, что анаэробная микрофлора не всегда определяется при культуральном исследовании. Длительность антибактериальной терапии при пиотораксе составляет 4-6 недель, как бы то ни было – терапия антибиотиками должна продолжаться еще 2 недели после видимого клинического разрешения процесса.

У животных с пиотораксом, в случае не эффективности консервативного лечения, проводится попытка идентификации и хирургической коррекции источника инфекции (пр. инородное тело, абсцесс легкого, заворот доли легкого). Хирургическая коррекция также может быть показана для резекции тканей вовлеченных в процесс и удаления дебриса.

Прогнозы при пиотораксе в целом благоприятные. У животных при лечении только системными антибиотиками без лаважа – высока вероятность рецидивирования пиоторакса. При развитии фибринозного плеврита – прогнозы могут быть не благоприятными.

Фото 1. Скрининговый снимок 5 месячного котенка, доставленного в ветеринарную клинику с тяжелой одышкой. На снимке хорошо видны признаки плеврального выпота. При поптыке торакоцентеза, котенок дестабилизировался, его пришлось реанимировать.

Фото 2. Тот же котенок в ветеринарной клинике, из грудной полости эвакуировано порядка 80 мл гнойно-геморрагического экссуадата (см. шприц), грудная полость дренирована. Через установленный катетер проводился забор остатков выпота, а также введение физраствора для промывания грудной полости. 

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково