Введение

Гематурия у кошек и собак является частым поводом обращения владельца за консультацией к ветеринарному врачу. Кровь в моче своего животного владелец обычно определяет по изменению ее цвета, чаще до красного или коричневого.

Изменение цвета мочи указывает на наличие эндогенных или экзогенных пигментов и обычно связано с клинической проблемой. Однако, значительные системные или мочевые заболевания могут существовать не смотря на нормальный цвет мочи. Изменение цвета неспецифично, но должно быстро завершаться сбором истории болезни (пр. характер кормления, наличие препаратов, окружающая среда и техника получения образцов мочи), всестороннего физикального обследования с изучением мочеполовой системы последней в списке. Другим важным шагом в оценке гематурии у кошек и собак является лабораторное исследование мочи. На последнем этапе обследования кошек и собак с кровью в моче является применение тех или иных методов визуальной диагностики (пр. рентген, УЗИ, эндоскопия, КТ и МРТ).

Нормальный цвет мочи и его изменения

Нормальная моча обычно прозрачная, цвет светло-желтый, желтый или янтарный. Интенсивность желтого цвета варьирует первично в зависимости от степени концентрации или разбавления мочи. Желтый цвет первично связан с выделением почками урохрома плазмы, желтый серосодержащий продукт окисления бесцветного урохромогена. Ежедневное выделение урохрома относительно постоянно, и интенсивность цвета мочи дает оценку степени концентрации мочи. При высокой концентрации мочи цвет может быть янтарным, тогда как разбавленная моча может быть светло-желтой или почти бесцветной. Производство урохрома зависит от дозы и в некоторой степени от скорости метаболизма. Повышенное количество урохрома выделяется как результат лихорадки, катаболизма или голодания. Урохром может дальше потемнеть при воздействии света, давая ложное впечатление что моча концентрированная.

Малое количество эндогенного оранжевого-коричневого пигмента деградации гема – уробилин может вносить вклад в дальнейшую желтую окраску мочи. Уробилин являет продуктом окисления его бесцветного прекурсора уробилиногена, который является продуктом бактериальной деградации кишечного билирубина, который реабсорбируется в кровоток. Повышение уровня билирубина в моче может дать интенсивный желтый цвет, сходно с концентрированной мочой. При воздействии света, он может окисляться до коричневого или почти черного.

Любой цвет мочи нежели чем желтый или янтарный расценивается аномальным. Существует множество потенциальных причин изменения цвета, наиболее частые изменение цвета у собак и кошек – красная, коричневая или черная моча. Данные изменение цвета могут вызываться гематурией, гемоглобинурией, миоглобинурией и возможно билирубинурией.

Причины изменения цвета мочи

Таблица. Потенциальные причины изменения цвета мочи

Описание

Гематурия кошек и собак – наличие крови (эритроцитов) в моче. Гематурия кошек и собак может быть классифицирована как макроскопическая (видимая невооруженным взглядом) или микроскопической (пр. определяемая лишь как повышение количества эритроцитов в осадке мочи – более 5 эритроцитов в поле зрения). Макроскопическая гематурия – красное, розовое или коричневое окрашивание мочи.

Причины

Гематурия у собак и кошек может вызываться любым нарушением слизистой мочеполовой системы ведущее к появлению крови в моче. Это может быть связано с заболеваниями мочевого тракта (пр. почки, мочеточник, мочевой пузырь, уретра) или полового тракта (пр. простата, пенис, препуций, матка, влагалище, преддверие влагалища).

Блок. Причины гематурии у кошек и собак

Гематурия происходящая из мочевыводящего тракта (почки, мочеточники, мочевой пузырь, уретра)
• Травма.
– травматический сбор (пр. катетеризация, цистоцентез).
– биопсия почек.
– тупая травма (пр. ДТП).
• Уролитиаз.
• Новообразования.
• Воспалительные заболевания.
– инфекция мочевыводящих путей.
– идиопатический цистит кошек (ИЦК, FIC).
– химически индуцированное воспаление (пр. цистит на фоне лечения циклофосфамидом).
– полипоидный цистит.
– пролиферативный уретрит (гранулематозный уретрит).
• Паразиты.
– Dioctophyma renale.
– Capillaria plica.
• Коагулопатия.
– интоксикация антагонистами витамина К.
– дефицит факторов свертывания.
– диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС).
– тромбоцитопения.
• Почечный инфаркт.
• Гематома почечной лоханки.
• Сосудистая мальформация.
– почечная телеангиэктазия (Вельш Корги).
– Идиопатическая почечная гематурия.
• Поликистозное заболевание почек.

Гематурия, происходящая из полового тракта (пр. простата, препуций, влагалище)
• Течка.
• Субинволюция плаценты.
• Воспаления, новообразования и травматические поражения полового тракта.

Фото. Гематурия у кота непосредственно на приеме на фоне идиопатического цистита кошек. 

Клиническая оценка

История болезни

При сборе истории болезни собаки или кошки с кровью в моче, важно определить наличие дизурии в связи с гематурией. При наличии признаков дизурии (пр. поллакиурия, странгурия) предполагает вовлечения нижних отделов мочевыводящего тракта (пр. мочевой пузырь, уретра), тогда как безболезненная гематурия предполагает вовлечение верхних отделов мочевыводящего тракта (пр. почки, мочеточник).

При наличии гематурии, следует расспросить владельца кошки или собак о времени появления крови в моче. Кровь в начале мочеиспускания обычно указывает на процесс в уретре или половых органах (пенис, простата, матка, влагалище). Кровь в конце мочеиспускания или на протяжении всего акта мочеиспускания могут сигнализировать о проблемах в мочевом пузыре или верхних отделах мочевыводящего тракта (почки, мочеточник).

Гематурия у собак более характерна при опухолях мочевого пузыря нежели чем для собак с новообразованиями почек. Зачастую, собаки с новообразованиями почек представлены на прием с неспецифическими признаками, такими как потеря веса или плохой аппетит.

При появлении крови в моче у собак и кошек на фоне коагулопатии, зачастую представлены другие признаки, такие как эпистаксис, мелена, синяки и длительное кровотечение с места венепункции.

Если у кошек или собак в истории болезни выявляется предшествующая травма и отмечается появление крови в моче, то наиболее вероятно будет повреждение на любом месте мочевыводящих путей.

Физикальное обследование

Полное физикальное обследование кошек и собак с кровью в моче редко выявляет значимые причины гематурии, но как бы то ни было – это является обязательным пунктом обследования животного. Физикальное обследование кошек и собак с появлением крови в моче должно включать визуализацию влагалища/препуция, пальпацию почек, мочевого пузыря и просты, и наблюдение за кожей и слизистыми оболочками для идентификации признаков кровотечения, петехий или синяков (требует дальнейшей оценки системы свертывания). Пролапс слизистой уретры представляется как красные массы на кончике пениса (Английские Бульдоги предрасположены).

При идентификации изменения размера или формы почек или при наличии эритроцитарных цилиндров в осадке мочи – это служит показанием к дальнейшему обследованию (пр. УЗИ почек).

Лабораторные исследования

Забор образцов и визуальный анализ

Лабораторное оценка гематурии является краеугольным камнем при выявлении причин появления крови в моче кошек и собак. Первый шаг в этом – оценка цвета и мутности образца мочи. Знание цвета мочи может также быть важным в интерпретации наличия эритроцитов и гемоглобина при помощи тест-полосок. Простой тест с центрифугированием образца мочи быстро дифференцирует пигментурию (пр. гемоглобинурия, миоглобинурия) от гематурии (пр. шарик эритроцитов с чистой желтой надосадочной жидкостью (супернатант).

Тонкий слой черной мочи при осмотре под ярким светом обычно представляется коричневым или глубоко красно-коричневым. Гематурия, гемоглобинурия, и миоглобинурия делают положительными тесты на реагенты крови. Показатель тест полоски «кровь» указывает наличие глобина в группе гема. Дополнительная оценка требуется для дифференциации данных вероятностей.

Важным шагов при оценке мочи с примесью крови у собак и кошек (гематурии) является анализ получения образцов. Цистоцентез обычно связан с развитием микроскопической гематурии, и образец со свободным испусканием мочи всегда должен быть получен для оценки вероятности аномального количества эритроцитов (пр. >3 в поле зрения под большим увеличением) наблюдаемого при осадке мочи собранного посредством цистоцентеза. Иногда микроскопичекая гематурия вызываемая цистоцентезом интерпретируется как признаки наступающего ИЦК у животных с предшествующей историей заболевания. Данное ошибочное заключение может иногда избегаться при простом сравнении результатов анализа мочи при свободном испускании от такового наблюдаемого при цистоцентезе.

При отсутствии признаков коагулопатии, оптимальным методом сбора образцов мочи является цистоцентез. Если кровь в моче кошек и собак появляется при испускании мочи, но отсутствует в образцах цистоцентеза, то наиболее вероятным местом кровотечения будет уретра или половые пути. У кобелей, кровотечения из простаты могут вести к их рефлюксу в мочевой пузырь и кровь в моче будет представлена в образцах полученных посредством цистоцентеза.

Применение тест полосок

Свежесобранная моча, имеющая красный, коричневый или черный цвет предполагает наличие крови, гемоглобина, миоглобина или каких-либо продуктов их деградации – в данных случаях результаты применения тест полосок окажутся положительными. Количество крови, промежуток времени контакта мочи и крови, концентрация мочи, рН мочи – действуют на цвет. Эритроциты прогрессивно разрушаются и выделяют гемоглобин в моче. Он может окисляться до метгемоглобина и вести к формированию метгемоглобинурии и коричневого или черного окрашивания мочи.

При наличии других хромогенов (кроме гемоглобина или миоглобина), не смотря на изменение цвета мочи характерного для гематурии, результаты применения тест-полосок будут отрицательным. При этом, первым должен быть исключен окисленный билирубин (анализ плазмы).

Исследование осадка мочи

После исследования мочи при помощи тест-полосок, следующий шаг по анализу образцов – исследование осадка мочи. При изменении цвета на фоне гематурии до центрифугирования, будут представлены множественные эритроциты и повышение мутности мочи. При центрифугировании на фоне гематурии, в пробирке на дне образуется осадок, а надосадочная жидкость остается чистой. В противоположность, при наличии пигментов моча остается прозрачной, но с измененным цветом как до центрифугирования, так и после него.

В осадке образца мочи на фоне мочи кроме эритроцитов могут быть выявлены лейкоциты, эритроцитарные цилиндры, грибы, гиф грибов и кристаллы – при этом моча должна отправляться на культуральное исследование и определение чувствительности.

Аномальное количество переходных клеток, наблюдаемых в осадке мочи, окрашенном посредством красителя Райта-Гимзе повышает подозрение на переходно-клеточную карциному. Однако, диагноз всегда должен быть подтвержден при помощи гистопатологических находок в образцах тканевой биопсии собранных при уретроцистоскопии или катетерной аспирации, т.к. раздражение и воспаление может вести к диспластическим изменениям эпителиальных клеток, наблюдаемых при рутинном цитологическом исследовании.

При идентификации в осадке мочи яиц паразитов, причиной гематурии могут стать именно эти организмы.

Исследование плазмы крови

Отсутствие эритроцитов в осадке мочи, но характерное для гематурии окрашивание образца может развиваться по причине повышения концентрации гемоглобина (как из крови, так и на фоне разрушения в мочевых путях), миоглобина, и билирубина. При этом для выяснения причин гематурии оказывает помощь исследование плазмы крови.

Так, если моча красная или коричневая и положительная на кровь при помощи тест-полосок и не имеет эритроцитов в осадке, то рассматриваются диагнозы гемоглобинурии или миоглобинурии. Для разграничения этих двух состояний, следует определять цвет плазмы, если плазма красная или розовая – наиболее вероятна гемоглобинурия чем миоглобинурия.

Розовая плазма

Если плазма при нетравматической венепункции образца розовая, это характерно для гемоглобинемии. При наличии малого количества в кровотоке, гемоглобин связывает с гаптоглобином, скрывая клубочковую фильтрацию. Если связывающая способность гаптоглобина превышается, свободный гемоглобин фильтруется и появляется в моче формируя гемоглобинурию.

Гемоглобинемия и гемоглобинурия поэтому характерны для значительного внутрисосудистого гемолиза, развивающегося от иммунной, паразитарной или индуцированной лекарствами деструкции эритроцитов или от фрагментации по причине микроангиопатических состояний. Выраженное красно-коричневое окрашивание мочи может также вызывать ложноположительные реакции в тест-полосках и должны рассматриваться при интерпретации.

Миоглобинурия и чистая плазма

При отсутствии эритроцитов при исследовании осадка, гемоглобин или миоглобин должны быть заподозрены. Исследование цвета плазмы крови может дифференцировать эти потенциальные причины. Если моча изменяет цвет по причине миоглобина, плазма обычно чистая ввиду малого количества миоглобина связано с белком, и он быстро выводится. Миоглобинурия показательна для тяжелого повреждения мышцы, и уровень креатинкиназы сыворотки обычно выраженно повышен. Концентрация креатинкиназы используются для помощи в подтверждении миоглобинурии нежели чем характеризуют протеин гема мочи используя иммунооценку. Активность креатинкиназы сыворотки предлагает дополнительные преимущества ввиду замедленного выведения его из крови, что может позволить провести отложенную диагностику.

Желтушная плазма

Интенсивно-окрашенная желтушная плазма может предполагать билирубинемию, что оценивается посредством измерения билирубина сыворотки крови (т.е. желтуха). Повышенное количество билирубина может дать коричневое окрашивание мочи и ввести в заблуждение ветеринара при выявлении причин гематурии.

Коагуляционный профиль

Для определения целостности системы свертывания крови на фоне гематурии могут применяться различные тесты (пр. время кровотечения со слизистой щеки)

Алгоритм

Рисунок Алгоритм ля диагностической работы при появлении красной, коричневой или черной мочи. Источник. Ettinger's Textbook of Veterinary Internal Medicine – 9 Ed

Дальнейшее обследование

Дальнейшее обследовании при гематурии кошек и собак во многом определяется из предполагаемых причин, выявляемых при вышеописанном алгоритмическом подходе.

Обзорный рентген может выявить рентген-контрастные уролиты в качестве причине появления крови в моче у кошек и собак, но большинство других нарушения требуют применения контрастных процедур или ультразвукового исследования. УЗИ мочевого пузыря может выявлять у собак характерные признаки переходно-клеточной карциномы и полипов. При возможности может быть проведено эндоскопическое исследование нижних отделов мочевыводящих путей. Более информативными методами обследования мочевыводящего тракта на фоне гематурии могут стать КТ и МРТ. Конечным этапом диагностики появления крови в моче животного может стать диагностическая лапаротомия.

Фото. Обзорный рентген кошки, у которая на продолжении длительного времени отмечалась гематурия, на снимке выявлены 5 уролитов мочевого пузыря.

Фото. Вид извлеченных камней у кошки с предыдущей фотографии. Предположительно, причиной гематурии было формирование оксалатов в мочевом пузыре.