Определение
Показания
Специфическая анатомия
Оборудование
Подготовка пациента
Техника
Предосторожности
Вероятные осложнения

Определение

Торакоцентез – пункция грудной клетки для эвакуации жидкости и/или воздуха из плевральной полости (с терапевтическими или диагностическими целями).

Показания

• Стабилизация животного при дыхательном дистрессе по причине скопления воздуха и/или жидкости.
• Получение образцов жидкости для диагностических исследований (пр. цитологическое и културальное исследования).

Специфическая анатомия

Плевральное пространство у нормальных кошек и собак является лишь потенциальным пространством, это место, где контактирует париетальная и висцеральная плевра с содержанием лишь малого количества жидкости. Некоторые нарушения могут вести к скоплению значительного объема жидкости (плевральный выпот) или воздуха (пневмоторакс) в данной полости.

При скоплении жидкости в плевральной полости она обычно скапливается с обеих сторон (правой и левой) ввиду легкой проницаемости средостения, разделяющего грудную полость на две половины. Исключение составляет пиоторакс (скопление гноя в грудной полости), он зачастую формируется лишь с одной стороны. Как бы то ни было, терапевтический торакоцентез у кошек и собак обычно проводится с двух сторон.

Количество и локализации плевральной жидкости или воздуха определяется при проведении физикального или рентгенологического исследования.

При плевральном выпоте, жидкость у стоячего животного имеет тенденцию скапливаться вентрально, и пункция в 6-м–9-м межреберном промежутке точно ниже реберно-хрящевого соединения обычно ведет к успеху.

Рисунок. Плевральная жидкость обычно скапливается вентрально при стоячем положении животного или при его расположении в грудном положении.
Источник. Small Animal Clinical Techniques, 2nd Edition

При пневмотораксе собак и кошек, скопившийся воздух имеет тенденцию перемещаться дорсально при условии стоячего положения животного или нахождения его в грудном положении. Торакоцентез у таких животных должен проводиться над дорсальными каудальными легочными полями. Для определения оптимального места пункции может использоваться перкуссия для облегчения идентификации проведения торакоцентеза.

Рисунок. При пневмотораксе кошек и собак воздух первично скапливается в дорсальных и каудальных отделах грудной клетки при условии нахождения животного в стоячем положении животного или при его расположении в грудном положении.
Источник. Small Animal Clinical Techniques, 2nd Edition

Кровоснабжение грудной клетки обеспечивается межреберными артериями, расположенными сразу каудально каждого ребра, проходящими совместно с венами и нервами. При проведении торакоцентеза у кошек и собак, игла должно вводиться на краниальном крае ребра, это помогает избежать пункции межреберных сосудов.

Рисунок. Локализация межреберных нервов у собак и кошек.

Оборудование

• Катетер-бабочка.
– 18-20 gauge – собаки средних и крупных пород (>10 кг).
– 20-22 gauge – кошки и собаки малых пород.
У крупных собак или у животных с густым выпотом (пр. пиоторакс) может использоваться игла или катетер большего размера (пр. 14-18 gauge), но игла должна соединяться со шприцом и клапаном используя удлинительную трубку для минимизации движения иглы или катетера при сборе жидкости шприцом.
• Трехходовой клапан (кран).
• Блокирующий раствор с лидокаином (2% лидокаин смешанный 9:1 с 8.4% раствором бикарбоната натрия).
• Шприц 3-6 мл (объем может быть увеличен при ожидании значительных объемов жидкости или воздуха).
• Игла 25-gauge (при необходимости местного обезболивания).
• Стерильные перчатки.
• Сосуд для сбора плевральной жидкости.

Подготовка пациента

В зависимости от степени возбудимости и клинического состояния животного – ручное удержание (чаще) или легкая седация. У животных с дыхательным дистрессом следует предпринимать максимальные предосторожности, при одышке может быть добавлен дополнительный кислород.

Определить место проведения торакоцентеза. При наличии плеврального выпота, пункция обычно проводится в 6-м–8-м межреберье рядом с реберно-хрящевым соединением. При пневмотораксе место пункции выбирается более дорсально.

Поле готовится как стерильное место для пункции (выстригание, обработка антисептиками), при проведении процедуры торакоцентеза у собак и кошек должны использоваться перчатки и стерильная техника.

При удержании иглы в течение нескольких минут (пр. терапевтический торакоцентез), место пункции оптимально обезболить при помощи лидокаинового блокирующего раствора. Диагностический торакоцентез у собак и кошек редко требует применения локального анестетика.

Фото. Удержание собаки в стоячем положении при торакоцентезе на фоне плеврального выпота.
Источник. Small Animal Clinical Techniques, 2nd Edition

Техника

Игла соединяется со шприцом, скос направляется краниально и кран открывается между иглой и катетером, игла вводится через кожу и межреберные мышцы точно краниально к ребру. Игла удерживается с рукой, частично опирающейся на грудную клетку, так чтобы движения при дыхании или перемещении животного не смещали иглу.

После входа в грудную полость, следует продолжать вводить иглу направляя кончик иглы слегка каудально так чтобы скос иглы находился против париетальной плевры (фаска иглы должна располагаться параллельно поверхности легких). Это позволяет проводить аспирация жидкости или воздуха со снижением риска лацерации легких.

Создать в шприце легкое отрицательное давление, так чтобы вход в грудную клетку сразу бы идентифицировался при появлении жидкости или воздуха. При положительных результатах, проводится откачивание жидкости или воздуха через трехходовый кран. Затем проводятся те же манипуляции на противоположной стороне (предпочтительно проводить именно двустороннее дренирование). После процедуры, для оценки успеха дренирования оптимально проводить рентген исследование грудной клетки.

При отсутствии жидкости или воздуха, следует попытаться изменить место пункции.

Фото. Торакоцентез производимый у животного на боку, в 6-м, 7-м или 8-м межреберном промежутке, рядом с уровнем костно-хрящевого соединения.
Источник Small Animal Surgery, Theresa W. Fossum.

Предосторожности

• Избегать пункции по каудальному краю ребра – места прохождения межреберных сосудов и нервов.
• Избегать пункции сразу над грудиной – вероятна пункция внутренней грудной артерии.

Вероятные осложнения

Не преднамеренная пункция внутренней грудной артерии, межреберных или коронарных сосудов, а также миокарда.

При лацерации легких на фоне торакоцентеза может сформироваться пневмоторакс, он обычно мягко выражен и редко требует специфического лечения (исключения составляют некоторые заболевания, такие как фиброзирующий плеврит или новообразования легких).

Ветеринарная клиника доктора Шубина, г. Балаково