Описание и показания
Клинические рассмотрения
Противопоказания
Положение и фиксация
Специальная анатомия
Оборудование
Техника
Потенциальные осложнения
Анализ жидкости

Описание и показания

Перикардиоцентез – жизнеспасительная процедура удаления скопившейся жидкости из полости сердечной сорочки, которая используется для пациентов с развившейся тампонадой сердца.

Тампонада сердца – нарушение наполнения сердца кровью (больше правых отделов), развивающееся при переполнение сердечной сумки жидкостью и повышения давления в нем с превышением диастолического давления наполнения правого предсердия и правого желудочка (сдавление сердца). Сердечная сумка или перикард представляет из себя тонкий, но плотный мешок, полностью окружающий сердце.

Как описано выше, основное показания для проведения перикардиоцентеза у кошек и собак – значительно скопление перикардиального выпота, ведущее к снижению сердечного выброса.

Клинические рассмотрения

1. Скопление жидкости в полости перикарда ведет к сдавлению сердца, что ограничивает его наполнение и снижает сердечный выброс. Низкий сердечный выброс, артериальная гипотензия, и плохая перфузия сердца и других органов может вести к развитию кардиогенного шока, нарушению ритма сердца и смерти животного. Кроме этого, тампонада сердца ведет к повышению системного венозного давления, отсутствие спадения и расширение каудальной полой вены.

Перикардиоцентез собак и кошек проводится как неотложная процедура. Удаление даже малого количества перикардиального жидкости может облегчить течение тампонады сердца, улучшить сердечно-сосудистую функцию и общее состояние животного.

2. Острая тампонада сердца подозревается у животных при развитии следующих клинических признаков: непереносимость нагрузок; тахикардия, слабый бедренный артериальный пульс (особенно при вдохе); и приглушенные тоны сердца. Также может отмечаться растяжения яремных вен. На фоне хронической тампонады сердца у собак и кошек могут развиваться выпот в брюшную полость (асцит) и выпот в грудную полость (плевральный выпот).

Рентген обычно выявляет шарообразную форму увеличенного сердца, тогда как электрокардиограмма (ЭКГ) выявляет снижение вольтажа желудочкового комплекса (QRS) и электрической альтерации (вариации высоты QRS комплекса при каждом сердцебиении).

Лучшим методом диагностики скопления жидкости между перикардом и сердцем является ультразвук, как скрининговым способом (пр. при помощи микроконвексного датчика), так и при развернутой ЭхоКГ на специализированном оборудовании обученным ветеринарным врачом. При проведении ЭхоКГ кроме жидкости в сердечной сумке отмечается компрессия или коллапс правого предсердия и иногда правого желудочка в период диастолы.

Противопоказания

1. Перикардиоцентез у кошек и собак обычно проводится на правой стороне в области сердечной вырезки, это снижает риск травмы легких и главных коронарных сосудов. Несмотря на это, остается некоторый риск лацерации легких (вероятен пневмоторакс) или пункции миокарда (могут развиваться геморрагии или аритмии).

2. При проведении перикардиоцентеза, оптимально использоваться мониторинг при помощи ЭКГ. Контакт иглы или катетера может индуцировать желудочковую аритмию, что говорит о слишком глубоком проникновении иглы.

Положение и фиксация

В большинстве случаев требуется минимальное удержание животного в сознании, в крайне редких случаях может быть использована седация в виде назначения буторфанола или мидазолама.

Перикардиоцентез кошек и собак обычно проводится у животного, находящегося на груди, или же на левом боку, прокол проводится на правой стороне.

Специальная анатомия

Легкие кошек и собак на правой стороне имеют более выступающую сердечную вырезку, поэтому проведение перикардиоцентеза на правой стороне снижается риск повреждения легких. Главные коронарные артерии расположены по большей части на левой стороне, так что проведение перикардиоцентеза кошек и собак на правой стороне также снижает риск повреждения данных сосудов. Место пункции определяется при пальпации в зоне наиболее сильного сердечного импульса. В основном, перикардиоцентез у МДЖ проводится справа между 4-м и 6-м ребром точно ниже реберно-хрящевого соединения.

Рисунок. Оптимальное место пункции у кошек и собак с правой стороны. Cardiac notch – сердечная вырезка.
Источник. Small Animal Clinical Techniques, 2nd Edition

Оборудование

• Для малых собак и кошек – катетер бабочка 19-21-gauge.
• Для крупных собак катетер над иглой (over-the-needle) 14-16-gauge и трубка удлинитель.
• Трехходовой кран.
• Альтернативный вариант подбора катетеров над иглой (over-the-needle) в зависимости от массы животного:
– крупные собаки более 20 кг: 14-gauge 5.25 дюйма (13 см);
– средние собаки 10-20 кг: 16-gauge 3 дюйма (7.5 см)
– малые собаки (<10 кг) и кошки: 16-gauge 2 дюйма (5 см)
• Шприц для сбора жидкости (12-35 мл) и удлинительная трубка.
• Лидокаиновый блокирующий раствор (2% лидокаин смешанный 9:1 с 8.4% гидрокарбонатом натрия), 1-3 мл шприцы для анестетика размером 25 gauge.
• Чашка для сбора жидкости.

Техника

1. Нежно удерживать животное в грудном положении или в левом боковом положении. При тяжелой одышке назначить дополнительный кислород. Оптимален внутривенный доступ (катетер) и введение жидкости может улучшить наполнение сердца. При гемодинамической нестабильности пациента имеются прямые показания к внутривенному введению жидкости в объеме 20-30 мл/кг до проведения процедуры или во время ее, а также к проведению кислордотерапии. Терапия фуросемидом на фоне тампонады сердца противопоказана, т.к. существует риск развития системной гипотензии и гиповолемического шока.

2. Определить место перикардиоцентеза посредством пальпации наиболее сильного сердечного толчка. При невозможности пальпации сердца, перикардиоцентез у кошек и собак проводится между 4-м и 6-м ребром справа точно ниже реберно-хрящевого соединения.

Ряд авторов полагают, что для идентификации места пункции полезно использовать ультразвук, при его недоступности место входа определяется в 5-м межреберье сразу ниже реберно-хрящевого соединения.

3. Выстричь и подготовить вентральную треть правой половины грудной клетки от 3-го до 7-го межреберья. При проведении перикардиоцентеза кошек и собак используется асептическая техника.

4. Блокировать место лидокаиновым блокирующим раствором от кожи до плевры. Продвинуть катетер через кожу и межреберные мышцы точно краниально к ребру для избегания повреждения межреберных сосудов (см. торакоцентез). Удержание иглы следует проводить рукой опирающейся на грудную клетку для повышения стабильности, кончик направляется либо перпендикулярно, лио слегка дорсально.

5. Продвинуть катетер через кожу, межреберные мышцы и грудную полость к перикардиальному мешку.

6. При хроническом выпоте в полость перикарда часто отмечается повышение сопротивляемости и при достижении перикардиального мешка появляется ощущение царапания (утолщение перикарда при длительном течении). При проколе фиброзного перикарда ощущается различимый хлопок и жидкость начинает выходить из катетера.

7. При наличии значительных размеров перикардиальной сумки, при входе в грудную полость сразу же появляется плевральная жидкость (обычно формируется плевральный выпот). В таких случаях, следует продвинуть катетер и иглу далее пока не почувствуются биения сердца в игле, и затем она продвигается в сумку перикарда.

8. После входа в сумку перикарда, катетер над иглой следует продвинуть, удалить саму иглу и присоединить удлинительный набор, соединенный с трехходовым краном и шприцом.

9. Катетер над иглой чувствителен к сгибанию, поэтому у больших собак узкий стерильный жесткий полиропиеленовый катетер с размером 5 Fr может быть введен через катетер в сумку перикарда для облегчения отведения жидкости.

10. Для детекции контакта иглы с миокардом рекомендовано проводить во время процедуры ЭКГ мониторинг. Желудочковые преждевременные комплексы предполагают контакт иглы или катетера с сердцем.

11. Жидкость отводится медленно, пока сердце пальпируется против иглы. При отведении жидкости, ЭКГ комплексы должны увеличиваться в своей амплитуде, бедренный пульс должен усиливаться, а тахикардия уменьшаться.

12. Перикардиальная жидкость у собак обычно имеет гемморагический характер, и часто аспирируется темная кровянистая жидкость. Данная жидкость не должна сворачиваться при размещении в чашке. При формировании кровяных сгустков следует рассмотреть острое кровотечения от разрыва сердечной камеры, сосудов или новообразования на фоне повреждения кончиком катетера.

Потенциальные осложнения

1. При контакте иглы с сердцем, возникает выраженное ощущения царапания и игла будет двигаться при каждом сердцебиении. При этом также отмечаются преждевременные желудочковые комплексы на ЭКГ. При развитии контакта с сердцем, игла должна быть слегка отведена.

2. Если на фоне перикардиоцентеза развивается устойчивая желудочковая аритмия после отведения катетера, следует назначить внутривенно лидокаин в дозе 2 мг/кг (без адреналина).

3. В редких случаях после перикардиоцентеза кошек и собак отмечается пневмоторакс по причине пункции легких.

Анализ жидкости

1. Собранная жидкость собирается для цитологического и микробиологического анализа.

2. Цитологический анализ выпотной жидкости редко дает значимую информацию, при опухолевых выпотах клетки редко идентифицируются в мазке ввиду их плохой эксфолиации. Обычно идентифицируется крайне реактивных мезотелиальных клеток, проявляющих многие критерии злокачественности. В редких случаях идентифицируются лимфоидные клетки у собак и кошек на фоне лимфомы.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково