Хилоторакс

Описание и причины

Хилоторакс – скопление хилуса в плевральной полости. Хилус (млечный сок) – термин используемый для описания лимфатической жидкости происходящей из кишечника и содержащей значительно количество жира. Идиопатический хилоторакс – хилоторакс без возможности идентификации подлежащих причин. Грудная лимфангиэктазия – состояние при котором происходит расширение интактных лимфатических сосудов грудной полости. Фиброзирующий (фибринозный) плеврит – состояние развивающееся у части кошек при хроническом хилотораксе, характеризуется фиброзом и утолщением плевры с последующим прогрессирующим ателектазом и компрессией долей легких.

Хилус в плевральной полости появляется при экссудации лимфы из расширенных лимфатических сосудов вследствие увеличении давления или тока в грудном лимфатическом протоке. Расширение интактных лимфатических сосудов (лимфангиэктазия) формируется либо по причине увеличения тока лимфы при повышенной продукции ее в печени, либо по причине снижения лимфатического дренажа в венозную систему в результате высокого системного венозного давления. При хилотораксе, вышеперечисленные факторы могут отмечаться одновременно, и в скоплении хилуса принимают участие как повышенной ток лимфы так и нарушение ее дренирования.

Хилоторакс может развиться при травматическом разрыве грудного протока, но случается это крайне редко, кроме того, травма грудного протока характеризуется способностью к быстрому самозаживлению и истечение хилуса редко приводит к выраженной симптоматике. К формированию хилоторакса может привести любое заболевание сопровождающееся повышением системного венозного давления. Наиболее частыми причинами у животных является лимфома средостения, кардиомиопатия (особенно вторичная к гипертиреозу кошек), болезни перикарда, врожденные аномалии сердца, дирофиляриоз, грибковые гранулемы, тромбы краниальной полой вены, заворот доли легкого и врожденные аномалии грудного лимфатического протока. В большинстве случаев, точную причину хилоторакса установить не удается и он именуется идиопатическим.

Клинические признаки

Хилоторакс может отмечаться как у кошек так и собак любого пола и возраста, однако, у афганской борзой, шиба ину, сиамских и гималайских кошек отмечена породная предрасположенность. Хилоторакс может развиться в любом возрасте, кошки более предрасположены к заболеванию в пожилом возрасте (может быть связано с повышенной онкологической заболеваемостью),  у афганской борзой болезнь чаще отмечается в среднем возрасте, а у шиба ину в молодом возрасте  (< 1–2 лет). Половой предрасположенности к развитию хилоторакса не выявлено.

История заболевания значительно варьирует в зависимости от причины хилоторакса и скорости скопления хилуса. Кашель зачастую первый (иногда единственный) признак хилоторакса до развития выраженного дыхательного дистресса. Кашель при хилотораксе может начинаться за несколько месяцев до момента первичного осмотра животного и постановки диагноза. Причинами развития кашля могут служить раздражение плевры выпотом или воздействие подлежащих заболеваний (пр. застойная сердечная недостаточность, новообразования грудной клетки). У любого животного с хроническим кашлем показано радиографическое исследование грудной клетки для исключения хилоторакса.

При проведении физикального обследования, признаки во многом зависят от подлежащих процессов, давности процесса и объема скопившейся жидкости. Температура тела у большинства животных с хилотораксом в пределах нормы, при аускультации отмечается снижение сердечных и дыхательных шумов а также притупление перкуссионных звуков. Выраженность одышки зависит от количества хилуса скопившегося в плевральной полости, а также подлежащих заболеваний (пр. застойная сердечная недостаточность, новообразования). Другими вероятными изменениями могут быть такие признаки как депрессия, истощение, бледность слизистых, аритмия, сердечные шумы.

При проведении радиографического и ультразвукового исследования животных с идиопатическим хилотораксом – характерны классические признаки плеврального выпота. Другие находки при радиографическом исследовании могут помочь идентифицировать первичные заболевания (пр. краниальные медиастинальные массы, кардиомегалия). У животных с сохранившемся коллапсом легких после удаления жидкости из плевральной полости, возможными признаками хилоторакса могут служить заболевания паренхимы легких и плевры (пр. фибринозный плеврит).

Жидкость при хилотораксе внешне молочного цвета, мутная, не прозрачная. Цвет хилуса может изменяться при геморрагиях (красноватый оттенок) и изменениях диеты. Содержание белка вариабельно, и измерение его содержания затруднено ввиду высокого содержания в выпоте жира. Количества ядерных клеток обычно менее < 10,000/мкл. Клеточный состав в начале характеризуется преобладанием малых лимфоцитов и нейтрофилов, с меньшим количеством липид-содержащих макрофагов. Наличие аномальных лимфоцитов может служить признаком новообразования. При хроническом хилезном выпоте отмечается снижения содержания количества малых лимфоцитов (невозможность организма компенсировать постоянные потери) и повышение уровня недегенеративных нейтрофилов (причина – постоянные, некомпенсируемые потери лимфоцитов и множественная травма при повторяющемся торакоцентезе). Денегенеративные нейтрофилы и другие признаки сепсиса обнаруживаются крайне редко, предположительно по причине высокого бактериостатического эффекта жирных кислот.

Для идентификации выпота как истинно хилезного могут быть применены различные тесты, наибольшую значимость имеет сравнения уровня триглециридов плазмы и выпота, при истинно хиллезном выпоте содержание триглицеридов выпота значительно выше уровня триглицеридов плазмы. Псевдохиллезный выпот отмечается у домашних животных исключительно редко, он может быть при туберкулезе.

Диагноз

Диагноз хилоторакса как такового определяется по анализу выпотной жидкости, дальнейшая диагностическая работа направлена на идентификацию подлежащих заболеваний (при их наличии).

Лечение и прогнозы

Диета с низким содержанием жира может снизить количества жира в выпоте, что может улучшить способность животного к обратной резорбции жидкости из плевральной полости. Предпочтительно использовать промышленные корма, но при отказе от их применения существуют прописи домашней пищи с содержанием в них жира менее 6% от сухого вещества. При идиопатическом хилотораксе, владельцы информируются что диета не излечивает, а облегчает течение заболевания, и только лигация грудного протока сможет остановить формирование выпота. Владельцы также должны быть информированы, что при идиопатическом хилотораксе может отмечаться самопроизвольное выздоровление через несколько недель или месяцев от начала консервативного лечения.

Безопирон (рутин) применяется в гуманной медицине для лечения лимфедемы на протяжении многих лет. Эффективность его применения у животных не определена. В одном из исследований автор выявил полное разрешение идиопатического хилоторакса у 25% животных после 2-месячного лечения. Данные обнадеживающее, но до конца не установлено – спонтанная ли это ремиссия хилоторакса или действие препарата.

Хирургическое лечение хилоторакса показано при идиопатической его форме в тех случаях когда консервативная терапия не приносит должного успеха. Хирургические опции лечения включают лигирование грудного протока + перикардэктомия (±мезентеральная лимфангиография), пассивное плевроперитонеальное шунтирование, активное плевроперитонеальное или плевровенозное шунтирование, перикардэктомия, сальниковый дренаж и плевродез. Проведенное должным образом лигирование грудного протока приводит к разрешению порядка 80% случаев хилоторакса, большинство неудач операции развивается по техническим причинам (не проведено полное лигирование). Особенности проведения хирургического лечения хилоторакса следует искать в специализированных руководствах.

При вторичном хилотораксе, лечение направлено на коррекцию подлежащих причин на фоне повторяющегося торакоцентеза и эвакуации избытка выпота.

Прогнозы вариабельны, часть больных с идиопатическом хилотораксом приходят к полному выздоровлению на фоне консервативного лечения, успех хирургического лечения зависит во многом от мастерства хирурга. При вторичном хилотораксе, прогнозы определяют первичные заболевания. У кошек при развитии фибринозного плеврита – прогнозы чаще не благоприятные.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково