Описание и показания

Энуклеация – удаление глазного яблока совместно с производящими слезу тканями (слезные железы, третье веко, свод конъюнктивы, края век с мейбомиевыми железами).

Показания для проведения энуклеации включают в себя большинство случаев потери зрения в глазу, сопровождающиеся болезненностью. В качестве специфических болезней, ведущих к болезненной потере зрительной функции можно выделить следующие: конечная стадия глаукомы; септический эндофтальмит; непоправимые повреждения роговицы и/или внутреннего содержимого глаза. Другим показанием для проведения энуклеации является внутриглазное новообразование, на начальных стадиях оно может не давать слепоты и выраженной болезненности, но удаление глазного яблока может увеличить продолжительность жизни животного (предотвратить дальнейший рост и исключить метастазирование). Не смотря на значительное послеоперационное улучшение качества жизни животного, владельцы зачастую противятся проведению данной операции.

Техника энуклеации

При энуклеации используются две основные техники: трансконъюнктивальная и транспальпебральная (латеральная техника рассматривается лишь как добавочная). Цель энуклеации – удаление глазного яблока и тканей, производящих слезу, оставляя при этом как можно больше содержимого глазницы. Выбор техники по большей части зависит от предпочтений врача, исключение составляет энуклеация на фоне внутриглазного новообразования или инфекционного процесса, в этом случае предпочтение отдается именно транспальпебральной технике, именно она наибольшим образом предотвращает распространение патологического процесса в ткани орбиты глаза.

При различных техниках удаляются те же самые ткани, и выбор того или иного метода часто определяются предпочтениями хирурга. При трансконъюнктивальной технике кровотечение выражено меньше, но при удалении глаза снижена визуализация стебля глазного яблока и может прикладываться большие усилия для вытяжения (тракция). При траспальпебральной технике энуклеации значительно улучшается визуализация стебля глазного яблока, но удаляется больше мягких тканей, вследствие чего повышена кровоточивость.

При выполнении любой их техник энуклеации, при тракции глазного яблока должны соблюдаться максимальные меры предосторожности, т.к. избыточное натяжение стебля глазного яблока может вести к натяжению в области хиазмы и слепоте второго глаза (особенно это касается кошек). Также, повышенное натяжение глазного нерва или повышенное давление на глазное яблоко могут вести к стимуляции глазосердечного рефлекса, что сопровождается брадикардией и в ряде случаев может окончиться интраоперационной смертью животного. Недопустимо интраоперационное разрушение глазного яблока, это может вести к распространению воспаления на окружающие ткани, а само глазное яблоко в целом виде должно быть передано на патоморфологическое исследование.

Особое внимание при различных техниках энуклеации уделяется полному удалению тканей, производящих слезу, остатки данных тканей в последующем могут вести к развитию орбитальных кист, инфицированию и формированию хронических свищей (может потребоваться повторная операция).

Трансконъюнктивальная энуклеация

Это наиболее широко используемая техника энуклеации у кошек и собак. Ее преимуществами являются наименьшее потерей тканей орбиты, что ведет к снижению кровотечения и улучшению послеоперационного косметического эффекта (менее выражено утопление в области орбиты). Противопоказаниями к использованию данной техники служит вероятное распространение инфекции или новообразования из глазного яблока в стерильное операционное поле орбиты глаза.

Операция начинается с латеральной кантотомии, это улучшает обнажение тканей и облегчает дальнейшие манипуляции. Для снижения последующего кровотечения, зона разреза может быть сжата прямым гемостатичеким зажимом. Последующее расположение векорасширителя облегчает дальнейшую энуклеацию.

Далее, отступя несколько мм от лимба глаза проводится круговой разрез конъюнктивы используя малые тупые ножницы (пр. ножницы Стевена для тенотомии или ножницы Метценбаума). Для лучшего ориентирования проводится пальпация дорсального обода орбиты. После рассечения конъюнктивы, разрез несколько углубляется посредством тупого и острого рассечения до появления склеры и обнажения сухожилий внеглазничных мышц. Сухожилия данных мышц отсекаются рядом с глазным яблоком (для снижения кровоточивости, вначале сухожилие захватывается малым гемостатом и только затем отсекается). Отсечение конъюнктивы и сухожилий мышц продолжается по всей окружности глазного яблока, после чего глаз должен свободно вращаться на своем стебле, но не следует его поворачивать более чем на 90 градусов, это может создать избыточное натяжение на глазничном нерве (см. выше).

После освобождения яблока от внеглазничных мышц, на стебель накладывается кривой гемостатический зажим, он сдавливает сам оптический нерв, питающие сосуды и мышцу ретрактор глаза (часть врачей предпочитают обойтись без наложения зажима на стебель глазного яблока, и сразу переходят к отсечению). После чего происходит отсечение глазного яблока при помощи ножниц для энуклеации (значительно изогнутые ножницы) или изогнутыми ножницам Метценбаума на расстоянии расположенном посередине между глазным яблоком и дном глазницы. Кровоточивость контролируется посредством наложения зажимов на сосуды, исходящие из медиальной орбиты, приложением прямого давления, наложения гемогликпс и/или орошения орбиты кальция альгинатом.

Расширитель век удаляется, основание третьего века широко отсекается, наложение зажима до разреза снижает кровоточивость. Третье веко удаляется полностью, включая хрящ и железы основания. Края век отсекаются прямыми ножницами, начиная в зоне латеральной кантотомии. Гладкие безволосые кромки век полностью иссекаются, так чтобы края кожи закрывались без формирования избыточного мертвого пространства или натяжения. Еще раз удостовериться, что мейбомиевы железы вдоль краев век полностью удалены. Медиальный угол глаза также должен быть удален, но он тесно прилегает к глубже лежащим слоям, и поэтому может потребоваться острое отсечение. Также, в медиальном углу иногда находятся достаточно крупные сосуды. Следует еще раз удостовериться что все орбитальные слезные железы, третье веко с железами и вся конъюнктива удалена – т.к. они в последующем будут производить слезу.

Полость орбиты обильно промывается физраствором. Затем проводится идентификация перегородки орбиты (orbital septum, глубокая фасция орбиты), для этого необходимо захватить и тянуть ткани внутри век (определяется жесткий упор и ответное перемещение головы животного). Перегородка орбиты закрывается посредством горизонтальных матрацных швов рассасывающимся шовным материалом (пр. ПГА 3-0 или 4-0). При закрытии кончиком иглодержателя идентифицируется любое остающееся отверстие, которое в последующем закрывается швами. После закрытия перегородки орбиты, в полость инъецируется раствор бупивакаина, что улучшает послеоперационную анальгезию и сокращает послеоперационный период.

Кожа и подкожные ткани закрываются рутинно.

Ряд ветеринарных хирургов, сразу после латеральной кантотомии переходят к удалению краев век и третьего века, что увеличивается пространство вокруг глазного яблока и улучшает доступ к заднему полюсу яблока до его удаления.

Рисунок 1. Трансконъюнктивальная техника энуклеации. Источник Small Animal Surgery, 5e.

Транспальпебральная энуклеация

При транспальпебральной энуклеации происходит сходное с вышеописанной техникой удаление тканей, только уровень отсечения тканей находится чуть дальше и более наружно к глазному яблоку. Основное преимущество транспальпербральной техники энуклеации – большее отграничение глазной поверхности от места операции, что особенно важно при инфекционных и неопластических процессах глаза. Недостатком можно считать увеличение кровоточивости в связи с большим удалением мягких тканей.

Вначале происходит полное закрытие век, края сводятся и прошиваются непрерывным швом (лигатуры на краях могут использоваться как держалки). Параллельно краям век на расстоянии 4-5 мм от них происходит рассечение кожи скальпелем No. 15 или электрокоагулятором. Начиная от созданного кожного разреза проводится отсечение подкожных тканей вокруг глазного яблока малыми изогнутыми ножницами Метценбаума, держа плоскость отсечения вне конъюнктивального мешка. Для освобождения зоны угла век следует отсечь медиальные и латеральные сухожилия угла глаза посредством ножниц Мейо. Ориентиром при манипуляциях служит дорсальной кость дуги орбиты. Разрез в тканях углубляется до появления в зоне операции склеры и сухожилий внеглазничных мышц. Мышцы отсекаются рядом с зоной прикрепления к глазу.

Удаление глазного яблока проводится сходно с таковым при трансконъюнктивальной технике, после чего оно извлекается одним блоком с тканями краями век, слезными железами, конъюнктивой и третьим веком с железами. Закрытие также происходит сходно с вышеописанной техникой.

1

Рисунок 2. Транспальпебральная техника энуклеации. Источник Small Animal Surgery, 5e.

Косметическая реконструкция

Основным косметическом осложнением энуклеации вне зависимости от выбранной техники является проваливание (утопление) тканей глазной орбиты, что создает неблагоприятный визуальный эффект. Для снижения этого осложнения, в полость орбиты может располагаться специальная сетка, имплантироваться сфера или проводиться тканевая реконструкция (пр. транспозиция височных мышц в орбиту).

Самый просто и доступный способ – расположение искусственно созданной стеки, для этого используется наложения множества стежков из нерассасывающегося монофиламента (пр. нейлон, полиропилен, № 3–0-5–0). Отступя 2-3 мм от надкостницы переднего свода орбиты проводится вкол, нить проходит по мягким тканям и выходит также рядом с надкостницей, но нижней части орбиты. Накладывается множество таких швов, которые в последующем имитируют сетку. Сама сетка может располагаться как верикально так и горизонтально. Создание сетки происходит после закрытия перегородки орбиты.

Другим способом предотвращения дальнейшего оседания тканей является расположения в зоне операции импланта из метилметакрилата или силикона (последний используется чаще). Для собак и кошек используется сферический имплант размером 16-22 мм, брахицефалы требуют меньшего размера ипланта, а долихоцефалы большего.

Послеоперационное лечение

На ближайшие 7 дней после операции назначаются анальгетические и антимикробные препараты (антибиотики назначаются далеко не всегда). Для защиты от самотравматизации оптимально использовать защитный воротник (Елизаветинский) на срок до 2 недель, затем кожные швы снимаются.

Осложнения и прогнозы

Краткосрочные осложнения после энуклеации обычно ограничены послеоперационной инфекцией и расхождением швов (чаще разрешается на фоне антибактериальной терапии. Долгосрочные осложнения развиваются при нарушении техники операции и оставлении производящих слезу тканей, при этом отмечается формирование кист и их инфицирование, что требует повторной операции.

Долгосрочные прогнозы после энуклеации обычно благоприятные.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково