Контрактура квадрицепса (quadriceps contracture) – адгезия между квадрицепсом (чаще широкой промежуточной м.) и дистальным отделом бедренной кости, обычно вовлекающая мозоль перелома. Основополагающая причина развития контрактуры квадрицепса – осложнение переломов бедренной кости (обычно дистального ее отдела), другие причины встречаются достаточно редко (см. ниже).

Встречаемость контрактуры квадрицепса при переломах бедренной кости достаточно низка, но это одно из наиболее драматических осложнений переломов данной области. Контрактура квадрицепса несет за собой развитие тяжелых и во многих случаях необратимых последствий, и зачастую единственным методом лечения в таких случаях является ампутация тазовой конечности. Оперирующий ветеринар должен быть знаком с данным состоянием и способами избегать его развития.

Причины

Существуют знания о необходимых условиях для возникновения контрактуры квадрицепса у кошек и собак, но точных знаний о механизмах развития на сегодня недостаточно. В недалекие прошлые времена, использование шины Томаса-Шредера (Schroeder–Thomas devices) для фиксации переломов бедренной кости с разогнутым коленным суставом доказано повышало вероятность развития данной патологии, на сегодняшний день от данного метода лечения полностью отказались. Далее будут приводиться основные моменты в этиологии и патогенезе контрактуры квадрицепса у кошек и собак.

Итак, основными причинами развития контрактуры квадрицепса являются различные травмы, сопровождающиеся переломами бедренной кости, чаще дистального ее отдела, но иногда патология может отмечаться при срединных диафизарных переломах как у кошек, так и у собак. Другими причинами развития данного осложнения является длительное разгибание коленного сустава, которое может отмечаться как при наружной коаптации, так и при заболеваниях, сопровождающихся выраженной болью. И наконец, описаны случая контрактуры квадрицепса у молодых животных на фоне инфекции простейшими (токсоплазмы, Neospora spp., Clostridium tetani.)

При контрактуре квадрицепса у кошек и собак выделены следующие факторы риска ее развития:
• Молодой возраст животного (3-5 мес.) с переломами дистального отдела или срединного диафизарного отдела бедренной кости.
• Перелом со множеством отломков.
• Недостатки стабилизации переломов (персистирующая нестабильность). Следует помнить, что нестабильность зоны перелома ведет к избытку формирования мозоли и предрасполагает к формированию контрактуры квадрицепса).
– Использовании для стабилизации переломов интрамедуллярной (ИМ) спицы в монорежиме (при этом часто отмечается нейропраксия седалищного нерва).
– Использование для стабилизации переломов серкляжной проволоки с неверным ее наложением (стимуляция образования избыточной мозоли).
• Отсроченное возвращение к функции конечности.
• Длительное разгибание сустава, развивающееся по причине боли или наружной коаптации.
• Протозойные инфекции молодого возраста, включая токсоплазмоз и инфекцию Neospora spp.

Патогенез (предполагаемый)

При длительной иммобилизации коленного сустава на фоне контрактуры квадрицепса развиваются многие биомеханические, биохимические и структурные изменения. Данные поражения вовлекают кость, капсулу сустава, скелетные мышцы, суставной хрящ и другие соединительные ткани.

В зоне перелома формируются мозоль и между ней и мышцами группы квадрицепса (чаще широкой латеральной) в течение 2-3 недель формируется спайка (адгезия), на фоне чего во всех головках мышц группы квадрицепса развиваются сокращения и дальнейшая атрофия. Само сокращение мышц ведет к перманентному разгибанию коленного сустава. Существует также предположение, что потеря активности бицепса (антагониста квадрицепса) может вести к переразгибанию коленного сустава и вносить вклад в развитие контрактуры. Длительная фиксация коленного сустава в разогнутом положении посредством наружной шины также способствует развитию контрактуры.

Формирование контрактуры квадрицепса сопровождается быстрым формированием остеопороза (в течение 2 недель) в дистальном отделе несущей вес кости, он более выражен у молодых животных. Остеопороз относится к обратимым изменениям и может развиваться в обратную сторону на фоне адекватного лечения, но это занимает значительный объем времени (в 5-10 раз больше чем период иммобилизации).

Переразгибание коленного сустава и фиксация его в перманентно разогнутом состоянии ведет к развитию различных патологических изменений в нем, часть из них обратимы, другая часть имеет необратимый характер. Так, при контрактуре квадрицепса и фиксации коленного сустава отмечаются следующие изменения:
• Снижение компонентов матрицы и клеток.
• Дезорганизация коллагеновых волокон (может стать необратимой при длительной иммобилизации).
• Быстрое уменьшение толщины хряща и снижения содержания протеогликанов.
• Повышение содержания воды и размягчение хряща.
• Эрозии, фибриляции или анкилоз (перманентные изменения).
• Фиброзная адгезия между капсулой и внесуставным хрящом (это необратимое изменение, которое развивается при длительной иммобилизации сустава в течении более 3 мес.).

На фоне контрактуры квадрицепса в мышцах развивается атрофия, особенно быстро это происходит при укорочении мышц на фоне разогнутого коленного сустава. При этом, наибольшая чувствительность отмечается у волокон I-го типа, и наибольший риск отмечается у широкой медиальной мышцы и широкой промежуточной мышцы. Со временем, на фоне атрофии и укорочения мышц группы квадрицепса развиваются рекурвация коленного сустава (genu recurvatum), смещение коленной чашки (выше и медиально), подвывих тазобедренного сустава, переразгибание заплюсневого сустава и сгибания пальцев.

Клинические признаки и диагностика

Клинический вид собак и кошек с контрактурой квадрицепса драматичен и патогномоничен. Диагноз может быть поставлен на основании истории болезни и характерных данных физикального обследования.

История болезни часто заключает в себе предшествующие травмы и переломы бедренной кости. Далее приведены характерные клинические изменения:
• Тяжелая хромота на тазовую конечность часто без возможности несения веса.
• Ригидность разгибателей задней конечности.
• Неспособность или значительное снижение способности в сгибании коленного и пяточного суставов, пальцы при этом чаще согнуты.
• Твердая и атрофированная группа мышц квадрицепса, с совместной атрофией мышц бедра.

Также при осмотре животного с контрактурой квадрицепса могут быть выявлены рекурвация коленного сустава и медиальный вывих надколенника. При длительном течении болезни на дорсальной поверхности пальцев могут отмечаться ссадины от трения. При попытках сгибания коленного сустава иногда отмечается болезненность, которая может быть особенностью при пальпации бедра на уровне исходного перелома. Дискомфорт также может быть представлен проксимально, особенно при вовлечении седалищного нерва.

Рентгеновское исследование может выявить следующие признаки:
• Остеопения дистальных отделов бедренной кости или же ее генерализованная остеопения;
• Остеоартроз коленного сустава;
• Подвывих тазобедренного сустава (ТБС);
• Повышенный поворот бедра.
• Высоко расположенный надколенник (patella alta) или медиальный вывих надколенника;
• Тяжелая мышечная атрофия.
• Рекурвация колена (genu recurvatum) – отмечается в тяжелых случаях.

Лечение и прогнозы

Лечение контрактуры квадрицепса у кошек и собак редко приносит успех, в большинстве случаев отмечается плохой функциональный исход. У кошек в некоторых случаях, может отмечаться приемлемая функция конечности, не смотря на контрактуру, на таком фоне лучше остановиться на консервативном лечении. При развитии рекурвации коленного сустава (genu recurvatum), поворота бедренной кости и подвывиха коленного сустава – хирургическое лечение не приносит успеха, оставляя ампутацию конечности в роли единственной опции. При меньшем поражении, описано несколько хирургических техник, они включают в себя следующее: миотомия квадрицепса; миопластика (удлиняющая Z-пластика квадрицепса или связки надколенника); высвобождение адгезии с имплантацией пластиковой защиты для избегания повторного формирования контрактуры квадрицепса; рассечение широчайших мышц (vastus excision). Однако, всегда следует помнить, что у большинства животных прогнозы будут неблагоприятными. Остэктомия головки и шейки бедренной кости на фоне подвывиха ТБС слабо улучшает функцию конечности, и обычно не рекомендована.

Подход к лечению пациентов с контрактурой квадрицепса зависит от времени с начала развития болезни и зрелости контрактуры. Что далее будет суммировано в таблице:

Таблица. Выбор лечения при контрактуре квадрицепса у кошек и собак

На ранних этапах контрактуры квадрицепса вероятность благополучного исхода значительно повышается. При раннем хирургическом лечении обязательными будут следующие пункты: стабилизация перелома при его отсутствии (нестабильность, несращение, перелом имплантов); освобождение места адгезии между квадрицепсом и мозолью. Обычно проводится следующее: удаление интрамедуллярной (ИМ) спицы считается обязательным, не смотря на ее влияние на седалищный нерв; жесткая стабилизация перелома используя пластину и винты. Сгибание колена (хотя бы частичное) должно быть достигнуто во время операции, посредством нежных манипуляций и освобождения фиброзной адгезии. Дли избегания рецидивов показаны агрессивная анальгезия и физиотерапия в послеоперационный период.

Описано успешное хирургическое лечение у собак и кошек с использованием динамического или статического наружного скелетного фиксатора (НСФ), что позволяет удерживать коленный сустав в некотором состоянии сгибания и позволяет проводить частично активную физиотерапию.

Moores and Sutton (2009) описали статический аппарат у 4 мес. Голден Ретривера. Две петли монофиламентного нейлона удерживались на шероховатости (бугре) седалищной кости и пяточная кость соединялась неэластичным бандажом, удерживая коленный сустава в сгибании на протяжении 5 дней. Коленный сустав освобождался 2 раза в день для проведения сессии физиотерапии под седацией до восстановления сгибания колена и использования конечности. При этом было описано восстановление хорошей функции конечности.

Был предложен артродез коленного сустава, но он часто давал плохой функциональный исход по причине совместного и продолжающегося подвывиха тазобедренного сустава и переразгибания коленного сустава. Поэтому, возвращение к приемлемой функции конечности на фоне данной операции мало вероятно.

Прогнозы

К сожалению, в большинстве случаев контрактуры квадрицепса у кошек и собак прогнозы по возвращению к нормальной функции конечности неблагоприятные, и даже после хирургической коррекции данной состояние рецидивирует. Прогнозы отчасти зависят от времени диагностики и выраженности самой контрактуры.

Предотвращение

Далее представлены основные стратегии для предотвращения формирования контрактуры квадрицепса:

• Ранняя хирургическая фиксация с адекватной стабилизацией и ранним возвращением к функции.
• Аккуратная хирургическая техника операции фиксации с минимальным повреждением тканей.
• Послеоперационная криотерапия для снижения воспаления, отека и боли.
• Адекватные анальгезия (опиоиды, эпидуальная анальгезия) и противовоспалительная терапия (НПВС, α2 блокаторы) и прочие анальгетики (пр. габапентин).
• Послеоперационные шины с поддержанием коленного сустава в согнутом состоянии на 24-72 часа.
• Послеоперационные нежные пассивные движения в коленном суставе.
• Послеоперационные упражнения – медленные прогулки на поводки, упражнения по сдвигу веса.
• Послеоперационные акваупражнения, взбирание по лестнице, упражнения кавалетти.

В основном, несение веса не отмечается в течение 1-3 дней после операции по фиксации перелома. В течение данного периода, конечность может поддерживаться в состоянии согнутого коленного сустава на 90º для удержания группы мышц квадрицепса в растянутом состоянии. При этом, бандаж должен удаляться как минимум 2 раза в день для проведения пассивных движений для сохранения амплитуды (вероятно при седации) и возможности нести вес, а также криотерапии. Пассивные упражнения для сохранения амплитуды движения продолжаются как минимум в течение 3 недель после операции. После начала пользования конечностью проводятся медленные прогулки на поводке и упражнения по смещению веса. В последующем, важно подбирать индивидуальную программу реабилитации для избегания данного грозного осложнения.

Примечание. Противопоказано использование шин при переломах бедра, особенно у незрелых пациентов.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково.