Описание

Замедленная консолидация перелома или отсроченное сращение перелома – увеличение сроков консолидации конкретного перелома по сравнению с ожидаемыми. Замедленную консолидацию переломов расценивают при сравнении скорости формирования полноценной мозоли у конкретного пациента со средней (ожидаемой) скоростью заживления. Большинство переломов длинных костей имеют радиографические признаки формирования мостиков через линию перелома в течение 12 недель, что подтверждает уверенность в факте сращения кости. Существуют таблицы средних сроков сращения специфических переломов, но, в большинстве случаев, определение оценки замедления должной консолидации несет в себе субъективный характер, и во многом зависит от опыта ветеринарного хирурга.

Немного о средних сроках консолидации (заживления) перелома: они сильно варьируют в зависимости от типа перелома, его локализации, возраста животного и типа фиксации. Сроки консолидации переломов после их жесткой фиксации (пр. пластины и винты) несколько дольше, чем при менее жесткой фиксации (пр. спицы, наружный фиксатор). Прямая кортикальная консолидация обычно наблюдается при стабилизации пластинами, при этом заживление не поддерживается формированием периостальной мозоли. Время может быть увеличено при избыточном соединении, потери участка кости или других осложнениях (пр. инфекция). Метафизарные и эпифезарные переломы срастаются быстрее, чем кортикальные переломы, по причине более богатого кровоснабжения губчатой кости.

Причины

На замедление скорости консолидации переломов способны влиять множество факторов, ниже перечислены основные причины отсроченного сращения:

1. Неадекватная или неподходящая стабилизация, обычно в результате технических ошибок или неадекватной предоперационной и/или операционной оценки перелома.

2. Формирование щели между фрагментами по причине потери кости, дистракции, нарушения позиции или интерпозиции мягких тканей.

3. Нарушения кровотока (исходная травма или ятрогенное повреждение).

4. Инфекция (чаще остеомиелит).

5. Локальные заболевания (локальные повреждение тканей).

6. Системные заболевания (пр. анемия, нарушения кормления).

7. Фармакологические факторы (пр. кортикостероиды, НПВС).

8. Наличие движения после фиксации (послеоперационная реабилитация).

Все вышеперечисленные факторы не всегда легко определяются, наибольшую значимость имеют нарушения техники фиксации и нарушение кровотока, ниже о них будет сказано чуть подробнее.

Стабильность перелома является наиболее важным фактором, влияющим на скорость выздоровления животного. При отсутствии стабильной фиксации всегда следует ожидать замедления консолидации перелома вплоть до полного его несращения. Неадекватная фиксация ведет к формированию нестабильности в зоне перелома, последующим движениям и созданию межсегментарного натяжения. Если данное натяжение превышает его переносимость тканями, новые ткани не формируются в зоне между фрагментами. Вначале, в зоне перелома образуются грануляции, позднее (по мере убывания межфрагментарного натяжения), ткани становятся волокнистым хрящом и, в конце концов, перерождаются в новую костную ткань. При сохраняющемся межфрагментарном натяжении данное превращение отсрочивается или даже предотвращается.

Следующим важным фактором нормальной консолидации переломов является адекватность кровоснабжения. Кровоток чаще нарушается в результате травмы (в момент перелома или ятрогенно), всегда следует помнить, что для адекватной консолидации очень важен внекостный кровоток. Участок кости лишенный кровотока может стать секвестром.

Диагностика

Диагностика замедления консолидации проводится посредством серийных радиографических исследований и носит субъективный характер. Ветеринарный врач должен быть знаком с ожидаемой скоростью формирования костной мозоли и только на этом основании выносит суждение. При постановке диагноза учитываются такие факторы как возраст пациента, тип вовлеченной кости, тип перелома и метод фиксации. Первое подозрение на замедление консолидации возникает в случаях длительного не использования конечности после операции. Еще большую тревогу вызывает внезапное ухудшение ситуации при прогрессе выздоровления.

Широко используемый протокол оценки консолидации кости включает в себе следующие серийные радиографические исследования (всегда следует учитывать специфику перелома):

1. Непосредственное послеоперационное обследование.

2. 7-10-й день после операции (подтверждение стабильности имплантов).

3. 25-30-й день после операции (оценка прогресса консолидации).

4. Через 2 месяца после операции (подтверждение консолидации).

При замедлении прогресса выздоровления могут быть добавлены дополнительные обследования. Данные радиографического обследования всегда следует интерпретировать совместно с клиническими признаками, особое внимание следует уделять функции конечности.

Радиографические признаки замедленной консолидации перелома точно такие же, как и при нормальном выздоровлении, за исключением запоздалого времени их проявления. Изначальная гематома замещается фиброзной соединительной тканью и волокнистым хрящом, с последующим формированием периостальной и эндостальной мозоли. Остеобласты откладывают остеоидную ткань на поверхности пучков коллагеновых волокон (интрамембранозная оссификация) и фиброзно-хрящевых зонах (эндохондральная оссификация). Появление мозоли на рентгене расценивается как признак консолидации перелома.

При замедленной консолидации перелома характерными радиографическими признаками будут наличие персистирующей щели между костными фрагментами и формирование двух мозолей, не соединенных мостиками. Также, полость костного мозга остается открытой без признаков значительного склероза на концах.

Лечение

Адекватное лечение замедленной консолидации переломов определяется выявлением и коррекцией причин. В большинстве случаев требует продления стабилизации совместно с ограничением активности животного (до выявления радиографических признаков консолидации).

Основной упор делается на дополнительную иммобилизацию перелома, так, шины могут потребовать смены на внутреннюю фиксацию, неадекватная внутрикостная фиксация может потребовать дополнительной скелетной поддержки наружными фиксаторами или заменой ее на пластины и винты. Свободный серкляж может потребовать удаления и замещения другими петлями, либо использования альтернативных методов фиксации.

При обнаружении отсроченного сращения кости на фоне стабилизации пластинами, выявляются признаки ослабления фиксации ведущие к патологическому движению в зоне перелома. Ослабевшие винты могут быть заменены на винты большего диаметра или перенаправлены для лучшего удержания.

Дополнительным и важным методом лечения замедления консолидации перелома является использование аутографта губчатой кости.

Каждый случай замедленного сращивания перелома требует индивидуального подхода как к диагностике, так и к лечению.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково