Функциональная и клиническая анатомия

Основная сенсорная иннервация зубов, костей и мягких тканей ротовой полости, а также кожи лица обеспечивается правым и левым тройничным нервом (V). Моторные ветви тройничного нерва (нижнечелюстные ветви, V₃) иннервируют массетеры и другие мышцы данной области. Три ветви чувствительного корня [глазная (V_x), верхнечелюстная (V₂), и нижнечелюстная (V₃)] иннервируют кожу лица и слизистые мембраны глаз, носа и ротовой полости, за исключением глотки и основания языка. Глотку и основание языка иннервирует языкоглоточный нерв (IX) и блуждающий нерв (X) (последний только глотку). Ветви начинаются как тройничный нерв, выходят из тройничного канала, на ростромедиальной стороне каменистой кости.

Верхнечелюстная ветвь или верхнечелюстной нерв иннервирует зубы верхней челюсти и связанные с ними твердые и мягкие ткани, твердой и мягкое небо, нос и нижнее веко (сенсорная иннервация). Верхнечелюстной нерв начинает выходить из черепа через круглое отверстие крыловидного канала и идет рострально вдоль дорсальной поверхности средней круловидной мышцы по направлению к крылонебной ямке. В этой точке, от него отходят скуловой и крылонебный нерв, и верхнечелюстной нерв продолжается как подглазничный нерв в верхнечелюстном отверстии и подглазничном канале.

Подглазничный нерв выходит из подглазничного отверстия на стороне лица, дает кадуальный верхний альвеолярный, средний верхний альвеолярный и резцововерхнечелюстной нервы (совместно с ростральным верхним альвеолярным нервом), они иннервируют зубы верхней челюсти. Каудальная верхняя альвеолярная ветвь отходит от верхнечелюстного нерва в крылонебной ямке. Они идут в ростровентральном направлении и входят в альеволярный канал через альвеолярное отверстие верхней челюсти для иннервирования корней моляров. Средние верхние альвеолярные ветви начинаются от подглазничного нерва в крылонебной ямки у кошек и в подглазничном канале у собак, они иннервируются корень четвертого премоляра (возможно третьего премоляра у кошек).

Непосредственно до выхода подглазничного нерва из подглазничного отверстия, расположенного дорсально к дистальному корню третьего премоляра, он дает резцово-верхнечелюстной нерв. Он входит в резцововерхнечелюстной канал, и идет рострально и дорсально по ширине кости верхней челюсти. На верхушке клыка он изгибается вентрально и медиально, верхушечно к резцам. От отдает ростральную верхнюю альвеолярную ветвь второму премоляру у кошек и первому премоляру у собак, также как клыкам и резцам у кошек и собак.

Подглазничный нерв, после начала в подглазничном канале, выходит из подглазничного отверстия и разделяется на наружные и внутренние ветви и поверхностную губную ветвь, иннервирующую мягкие ткани ростральной части лица.

Рисунок. Прохождение верхнечелюстного нерва и его оральных ветвей у собак. Источник: Small Animal Regional Anesthesia and Analgesia.

Фото. Каудальный вид на крылонебную ямку. Верхнечелюстное отверстие помечено красной точкой и представляет из себя начало подглазничного канала.

Показания

При блоке верхнечелюстного нерва происходит анестезия всегда квадранта верхней челюсти, включая зубы, десны, кости альвеол, пульпа зубов и мягкие ткани твердого и мягкого неба. Другие структуры обезболивающиеся при блоки включают слизистую оболочку носу (за исключением слизистой перегородки иннервируемой решетчатым нервом) и верхние губы. Показаниями для блока верхнечелюстного нерва служат экстракция зубов, периодонтальная хирургия, эндодонтичекое лечение, биопсия, максилэктомия, ринотомия, риноскопия и хирургия неба.

Необходимое оборудование

• Перчатки.

• Раствор местного анестетика.

• Аспирирующие шприцы 1-2.5 мл.

• Иголки, собаки – 25-27-g 25 мм длинная игла (собаки гигантского размера могут потребовать иглы длиньше), кошки 27-30-g, 12 мм длинная игла.

Помните, что расстояние между кожной поверхностью и слизистой оболочкой верхнечелюстного нерва порядка 1.5-2 см у собак средних размеров, и менее 1 см у кошек. Слегка большая дистанция между подглазничным отверстием и клрылонебной ямкой.

Техника

Верхнечелюстной нерв блокируется на дистальном его конце, в крылонебной ямке точно перед входом в верхнечелюстное отверстие. Нерв идет рядом с верхнечелюстной артерией медиально к скуловой дуге, вентрально к глазному яблоку, дорсомедиально к скуловой слюнной железе, и дорсально к шероховатости верхней челюсти и моляру верхней челюсти. Глубокая лицевая вена также может располагаться поблизости от места блокировки.

Описано три техники блока верхнечелюстного нерва, одна с интраоральным доступом и две с экстраоральным. При всех техниках раствор местного анестетика вводится вслепую в область крылонебной ямки.

• Через шероховатость верхней челюсти.

• Подскуловая (subzygomatic) техника.

• Подглазничная техника.

Доступ через шероховатость верхней челюсти

Данная техника, сходна с таковой у людей, требует введения иглы интраорально, позади последнего моляра и шероховатости верхней челюсти, которая представляет каудальную границу верхней челюсти, покрывающую корень последнего моляра.

Животное должно находиться под общей анестезией или тяжелой седацией, пасть открыта посредством роторасширителя или сходного девайса, анестезист вводит недоминирующую руку в пасть и пальпирует шероховатость верхней челюсти. Короткая игла вводится между пальцами оператора и костью, насколько возможно перпендикулярно к твердому небу или в слегка медиальном направлении, скос иглы направлен рострально. Глубина введения у кошек составляет 5-10 мм, у собак – до 25-30 мм, в зависимости от размера пациента. После размещения, рядом с зоной верхнечелюстного нерва, проводится аспирация во избежание случайной пункции сосуда, и затем медленно вводится местный анестетик. У некоторых пациентов, возможны трудности достижения адекватного угла, по причине ограниченности открытия пасти. Загиб иглы перед введением предрасполагает к ее перелому, и не рекомендован. При блоке возможно и даже вероятно пунктирование слюнной железы.

Подскуловой (subzygomatic) доступ

Блок верхнечелюстного нерва производится посредством чрезкожного доступа, с введением иглы между каудальной краем верхней челюсти и клиновидным (короноидным) отростком нижней челюсти, ниже ростровенральной границы скуловой дуги. Структура легко пальпируется на стороне морды, сразу ниже глазного яблока. Игла вводится перпендикулярно к поверхности кожи и продвигается на короткую дистанцию (в зависимости от размера пациента) до достижения крылонебной ямки верхнечелюстного нерва (угол может меняться на более ростральный). Вначале проводится аспирация, при ее отрицательном результате – медленное введение местного анестетика.

При подскуловом доступе, при очень глубоком введении иглы, кончик может контактировать с латеральной стороной крыловидной кости. Если это случается, иголка отводится на короткое расстояние и проводится введение раствора. При данном подходе чуть повышен риск повреждения нерва иглой (по сравнению с предыдущим).

Подглазничный (infraorbital) доступ

Третья опция – проведение блока верхнечелюстного нерва через подглазничный канал. У собак, отверстие находится над третьим премоляром и легко определяется при пальпации. У кошек, отверстие локализовано непосредственно медиально к выступающему к выступающему ростральному концу скуловой дуги. После идентификации отверстия, доминирующей рукой вводится тонкая игла (у кошек 12 мм, до 25-30 мм у собак) через кожу или слизистую преддверия, затем проводится проникновение в канал и выход из него в крылонебную ямку, рядом с верхнечелюстным нервом (см. также описание блока подглазничного нерва). Игла проводится параллельно твердому небу. Часть авторов рассматривают медиальный угол глаза как точку прохождения подглазничного канала. У кошек и брахицефалов, иголки достаточно коротки, у больших собак – канал может достигать 2 см, и необходимы более длинные иглы.

Подглазничный доступ предоставляет несколько преимуществ, по сравнению с другими техниками. Первое, проход по каналу обеспечивает движение иглы точно в нужном направлении. Также, кончик иглы продвигается параллельно нерву, избегая перпендикулярного контакта, что снижает риск повреждения нерва. Продвижение по каналу практически исключает повреждение скуловой слюнной железы. Существует мнение, что данная техника более безопасна и эффективна по сравнению с латеральным доступом.

Подглазничный доступ не всегда обезболивают зону моляров верхней челюсти, вероятно потому что местный анестетики вводится только в подглазничном канале не достигая крылонебной ямки. Возможно, это также происходит из за частичной иннервации слизистой моляров щечным нервом.

Часть авторов, предполагает, что при данной технике существует высокий риск повреждения нервно-сосудистого пучка, находящегося в подглазничном канале, и при необходимости обезболивания каудальных зубов верхней челюсти – лучше использовать другие техники.

Осложнения

При блоке верхнечелюстного нерва, возможными осложнениями будут избыточное или недостаточное введение иглы с последующим неэффективным блоком. Другим осложнением является формирование гематомы, отмечается достаточно часто по причине лацерации подглазничных артерий или вен, лечение ограничивается пальцевым прижатием, последствия гематом редки.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково