Функциональная и клиническая анатомия

Нижнечелюстная ветвь (V₃) тройничного нерва (V) выполняет моторную функцию для жевательной и челюстно-подъязычной мышц, сенсорную функцию твердых и мягких тканей нижней челюсти (включая зубы, слизистую оболочку щек и нижних губ), языка, части кожи головы и слизистой внутрикостной части наружного слухового прохода.

Нижнечелюстной нерв выходит из черепа через овальное отверстие и идет рострально по медиальной стороне височно-нижнечелюстного сустава. Ниже представлены главные ветви нижнечелюстного нерва (от каудальной до ростральной): жевательный нерв (иннервирует ростральные брюшки двубрюшной мышцы, массетера и височных мышц), латеральный и медиальный крыловидный нерв (к одноименной мышце), напрягатель (тензор) барабанной перепонки (иннервирует тимпаническую мышцу молоточка), нерв напрягатель паруса неба (к одноименной мышце мягкого неба), щечный нерв (иннервирует кожу и слизистую щек), уховисочный нерв (идет к наружному слуховому проходу, барабанной перепонке, околоушным слюнным железам, ушной раковине, коже стороны лица), нижний альвеолярный нерв (иннервирует зубы нижней челюсти, ростральные губы и ростральную межчелюстную область), челюстно-подъязычный нерв (иннервирует ростральное брюшко двубрюшной мышцы, кожу нижней губы и подбородка, челюстно-подъязычную мышцы и каудальную межчелюстную область) и нерв языка (сенсорный к ростральным двум третям языка, слизистой губ перемычки зева и подъязычную слизистую).

Рисунок. Прохождение нижнечелюстного нерва и его оральных ветвей у собаки. Источник Small Animal Regional Anesthesia and Analgesia.

Челюстно-подъязычный и язычный нервы отходят от нижнего альвеолярного нерва, который идет от нижнечелюстного нерва на уровне крылонебной ямки, на латеральной стороне медиальной крыловидной мышцы. Нижний альвеолярный нерв затем идет вентрорострально, входит в нижнечелюстное отверстие на медиальной стороне ветви нижней челюсти. Он идет внутри нижнечелюстного канала, вентрально к корням зубов, дает медиальные и ростральные нижнечелюстные альвеолярные ветви зубов. Рострально он дает три терминальные ветви – куадальный, средний и ростральный подбородочный нервы, исходящие из одноименных отверстий на латеральной стороне нижней челюсти, они иннервируют ростральные губы и ростральную межчелюстную область.

Фото. Нижнечелюстное отверстие (красная точка) на медиальной поверхности ветви нижней челюсти собаки (сверху) и кошки (снизу).

Показания и распространение анальгезии

Блок нижнего альвеолярного нерва дает региональную анестезию квадранта нижней челюсти на стороне инъекции, включая зубы, альвеолярную кость и десны. Основными показаниями являются экстракция зубов, периодонотальная хирургия, эндодонтия, биопсия и мандибулэктомия.

При использовании данной техники происходит анестезия всех зубов нижней челюсти, ростральных нижних губ и ростральной межчелюстной области. При проникновении анестетика до язычного нерва вероятно развитие анестезии мягких тканей периоста на стороне языка, дна ротовой полости и ростральных двух третей языка

Оборудование

• Стерильные перчатки.
• Раствор местного анестетика.
• Аспирирующие шприцы емкостью 1.0-2.5 мл, с длиной иглы 25 мм для собак (гигантские породы могут потребовать использование более длинных игл) и размером 27-30 g, у кошек требуемая длины иглы составляет порядка 12-16 мм.

Анатомические ориентиры

Местный анестетик должен инъецироваться рядом с отверстием на медиальной стороне ветви нижней челюсти, вентрально к присоединению височной мышцы и рострально к брюшку медиальной крыловидной мышцы. Отверстие нижней челюсти пальпируется, используя указательный палец недоминантной руки. Пространственным ориентиром его расположения может служить воображаемая линия, проведенная от ангулярного (углового) отростка нижней челюсти и последним моляром, отверстие расположено посередине данной линии. У кошек и малых собак отверстие располагается на расстоянии порядка 0.5 см, у крупных собак до 2 см дорсально от сосудистой лицевой вырезки. У кошек и части собак данная вырезка может быть слабо выражена, и вероятны трудности при ее идентификации, в данных случаях используются другие анатомические ориентиры. Часть авторов советуют рисовать воображаемую вертикальную линию от латерального края (кантуса) глаза и серединой скуловой дуги к вентральной стороне нижней челюсти.

Техника

Обычная техника – идентификация расположения отверстия посредством указательного пальца недоминантной руки, другой рукой продвигается шприц с иглой. Игла может быть введена со стороны рта (интраоральной) или через кожу (экстраорально) с вентральной стороны нижней челюсти. При обоих техниках игла вводится медленно вдоль медиальной стороны нижней челюсти, пока ее кончик не расположится над отверстием нижней челюсти. При обоих техниках важно удерживать иглу рядом с челюстью со скосом, направленным к поверхности кости, так, чтобы раствор выходил непосредственно в зоне прохождения нерва. У кошек отверстие нижней челюсти достаточно мелкое, и тяжело определяется при пальпации, поэтому, очень важно знать и определять анатомические ориентиры.

Пошаговое исполнение

Интраоральный (чрезслизистый) доступ

Пасть пациента широко открыта, язык смещен на противоположную сторону. Отверстие нижней челюсти может быть пальпировано пальцем недоминантной руки. Вкол иглы на уровне последнего моляра, ориентиром направления служит угловой (ангулярный) отросток, игла проводится между пальцем врача и костью челюсти, до достижения отверстия. Под достижении должного расположения проводится аспирационный тест, при отсутствии крови в игле вводится местный анестетик. При инъекции должно ощущаться вздутие тканей.

Экстраоральный (чрезкожный) доступ

Животное располагается на боку, блокируемая сторона сверху, пасть открыта. Недоминирующая рука располагается интраорально, между языком и челюстью. Палец продвигается вентрокаудально вдоль челюсти, до пальпации отверстия на ростральной границе крыловидной мышцы, на уровне лицевой сосудистой вырезки, локализованной рострально к ангулярному отростку. Используя доминирующую руку, иголка продвигается медиально, перпендикулярно к краю нижней челюсти, на уровне лицевой сосудистой вырезки. Скос иглы направляется к поверхности кости и кончик иглы медленно продвигается медиально к отверстию, которое пальпируется интраорально. Кончик иглы может быть направлен вслепую, точно к локализации над отверстием и нервом. Под достижении должного расположения проводится аспирационный тест, при отсутствии крови в игле вводится местный анестетик. При инъекции должно ощущаться вздутие тканей.

Осложнения

При блоке нижней челюсти достаточно часто формируется гематома, развивающаяся от лацерации мелких сосудов. Для безотлагательного ее лечения применяется пальцевое давление для ускорения гемостаза. Данный вид осложнения, хотя и частый, но не приносит значимых неприятностей.

Более серьезным осложнением может стать самоповреждение языка в период пробуждения от общей анестезии. Предположительно, данный вид осложнения развивается по причине диффузии местного анестетика до язычного нерва, который может отходить от нижнечелюстного нерва рострально к нижнему альвеолярному нерву или непосредственно от него. Однако, встречаемость данного феномена не высока, возможно из за того, что подвижность языка регулируется мышцами иннервируемыми подъязычным нервом. Принято считать, что вероятность самоповреждения повышается при проведении двустороннего блока. Как бы то ни было, после проведения нижнечелюстного блока, необходим очень внимательный мониторинг на период пробуждения.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково