Введение

Эпидуральная (экстрадуральная) анестезия – введение растворов местных анестетиков (± других препаратов с анальгетическими свойствами) в эпидуральное пространство, поверх твердой мозговой оболочки. Введение тех же препаратов в субарахноидальное (подпаутинное) именуется как «спинальная», «субарахноидальная» или «интратекальная» анестезия. Эпидуральная анестезия в практике мелких домашних животных применяется на протяжении многих лет, и зарекомендовала себя как высокоэффективная и безопасная анестезия с низкой стоимостью. Суть в том, что порядка 70%-80% оперативных вмешательств, в практике мелких домашних животных, проводится на каудальной части тела и овладение техникой эпидуральной анестезии способно значительно повысить безопасность анестезиологического пособия, улучшить его качество и сократить себестоимость.

Основная область применения эпидуральной анестезии – оперативные вмешательства на тазу, тазовых конечностях, хвосте, промежности и каудальных отделах брюшной полости (дальше пупка). Длительность эпидуральной анестезии и анальгезии может быть продлена при использовании катетера. Процедура имеет ряд преимуществ при ампутации хвоста, удалении анальных мешков, операциях на промежности, уретростомии, акушерских манипуляциях, кесаревом сечении и некоторых операциях на задних конечностях. Эпидуральная анестезии нашла широкое применение у трех классов пациентов:

1. Беременные самки, для снятие потуг при акушерских процедурах и для кесарева сечения.

2. Истощенные пациенты, у которых использование общей анестезии может быть проблематично, меньший риск отмечается при использовании седации и эпидурального блока лидокаином или бупивакаином.

3. Пациенты, требующие глубокий контроля боли после тяжелых хирургических процедур, затрагивающих таз, задние конечности или каудальную часть живота. Для примера: блок с морфином или лидокаином полезен после хирургического лечения переломов бедра.

В обычной практике эпидуральная анестезия кошек и собак проводится через пояснично-крестцовый доступ (уровень L7–S1), ввиду относительно большого межпозвоночного расстояния в данной локализации и технической легкости в исполнении. У собак также описаны более краниальные доступы, а также описано применение эпидуральной анестезии на грудных сегментах. У кошек описан крестцово-копчиковый доступ, который минимизирует риск пункции твердой мозговой оболочки и облегчает катетеризацию уретры у блокированных котов. В данной статье речь пойдет именно о пояснично-крестцовом доступе и соответствующей технике выполнения, информацию об альтернативных доступах, а также о спинальной анестезии следует искать в других источниках.

Воздействие препаратов при эпидуральной анестезии зависит от их физико-химических свойств и взаимодействия с различными оболочками, покрывающими и защищающими нервные ткани. Для безопасного использования техники эпидурального блока необходимы знания анатомического строения зоны воздействия и точного действия местных анестетиков и анальгетиков. Для применения данной техники, кроме знаний о действии препаратов, основополагающую роль играет тренировка, именно развитие мышечной памяти позволяет эффективно и безопасно проводить эпидуральную анестезию.

Анатомические особенности

У собак и кошек в позвоночном столбе присутствуют семь шейных позвонков (C1-C7), тринадцать грудных позвонков (T1-T13), семь поясничных позвонков (L1-L7), три крестцовых позвонка (S1-S3) и порядка 20 хвостовых. Три крестцовых позвонка срослись в единое целое, именуемое крестцом. Шейные, грудные и поясничные позвонки составляют, соответственно, порядка 27%, 37%, и 29% общей длинны, крестец составляет только 7%.

Позвоночный канал простирается от большого отверстия (foramen magnum) черепа до шестого хвостового позвонка, он имеет форму эллипса (поперечное сечение несколько больше вертикального). Позвоночный канал состоит из эпидурального пространства и интратекальных (подоболочечных) структур, которые включают спинной мозг, оболочки спинного мозга и цереброспинальную жидкость (ЦСЖ). Пол позвоночного канала формирует дорсальная продольная связка, она присоединяется к позвонкам и межпозвоночным дискам, при контакте с межпозвоночными дисками становится шире. Крышу позвоночного канала формируют дуги позвонков и междуговая связка (именуемая как «желтая связка», «ligamentum flavum»), она расширяется на уровне межпозвоночного пространства. Боковые стороны позвоночного канала формируют межпозвоночные ножки и отверстия. Надостистые связки присоединяются дорсального к верхушке каждого остистого отростка и простираются от грудного до хвостового отделов. Межостистые связки соединяют прилегающие остистые отростки на всю высоту, от верхушки до основания.

Спинной мозг состоит из сенсорных, моторных и автономных нейронов и окружен тремя слоями мембран (оболочки) – мягкая оболочка спинного мозга (pia mater spinalis), паутинная оболочка спинного мозга (arachnoid) и твердая оболочка спинного мозга (dura mater). Сам спинной мозг идет по позвоночному каналу, простирается от головного мозга до каудального поясничного отдела. Каудально, спинной мозг сужается в коническую структуру именуемую медуллярный конус (conus medullaris). У собак крупных пород, медуллярный конус обычно простирается до уровня L6-L7, у собак малых пород и кошек он может продолжаться более каудально, до уровня пояснично-крестцового пространства. При рождении спинной мозг простирается более каудально, зачастую до уровня крестца.

Основная функция оболочек спинного мозга – его защита. На поверхности спинного мозга  располагается мягкая мозговая оболочка, она непосредственно присоединяется и покрывает нервные ткани. Далее идет паутинная оболочка, она находится над поверхностью мягкой мозговой оболочки, между ними располагается субарахноидальное (подпаутинное) пространство, которое представляет из себя ячеистую сетку, содержащую цереброспинальную жидкость (ЦСЖ). Цереброспинальная жидкость полностью окружает спинной мозг и соединяется с ЦСЖ желудочков мозга. Наполненное жидкостью субарахноидальное пространство простирается несколько позади последнего сегмента спинного мозга и именуется как «поясничная цистерна». Твердая мозговая оболочка (dura mater spinalis) – наружный слой тканей, практически срастается с паутинной оболочкой, продолжается каудально за окончанием спинного мозга, для формирования структуры именуемой как «дуральный мешок» (dural sac). Твердая мозговая оболочка далее продолжается каудально, сужается до формирования тонкой трубчатой связки именуемой «filum durae matris spinalis», она покрывает терминальную нить и продолжается до второго или третьего хвостовых позвонков.

При проведении эпидуральной анестезии следует помнить о месте окончания дурального мешка, у собак крупных пород он заканчивается на уровне L6–L7 и редко попадает в зону пункции, у кошек и собак малых пород данный мешок простирается более каудально (вплоть до первого крестцового позвонка) и достаточно легко может подвергнуться непреднамеренной пункции.

Твердая мозговая оболочка тесно срастается с паутинной оболочкой, вместе они формируют цилиндрическую трубку с латеральным продолжением, сопровождающим спинальные нервы на выходе из позвоночного канала через соответствующие межпозвоночные отверстия. Каждый корешок нерва (вентральные и дорсальные ветви) исходящий из спинного мозга вначале покрыт продолжением оболочек (твердой и паутинной), которые затем смешиваются с соединительной тканью для формирование футляра периферических нервов.

Конский хвост (cauda equina) состоит из пучка нервных волокон сформированных корешками крестцовых и каудальных поясничных сегментов, начало находится в пределах дурального мешка и затем распространяется каудально. У собак, конский хвост располагается в эпидуральном пространстве на уровне крестца и хвоста, и включает в себя спинальные корешки нервов, покрытые индивидуальными футлярами.

Эпидуральное пространство – потенциальное пространство, располагающееся между твердой мозговой оболочкой и стенкой позвоночного канала. Эпидуральное пространство содержит жировую и соединительную ткани, а также внутренние позвоночные венозные сплетения. Эпидуральное пространство обычно больше на уровне пояснично-крестцового соединения, так как, на этом участке происходит значительное сужение дурального мешка. Также, в данной локализации (L7-S1), межпозвоночное расстояние имеет наибольшую ширину и дает анестезисту лучшие шансы для проведения процедуры эпидуральной анестезии.

Спинной мозг снабжается кровью тремя артериями: вентральная позвоночная (спинальная) артерия лежит вдоль поверхности вентральной борозды спинного мозга и дает артериальную кровь серому и белому веществу; парные дорсолатеральные артерии идут вдоль каждой стороны спинного мозга рядом с желобом, где отходят дорсальные корешки спинальных нервов. Венозную циркуляция спинномозгового канала обеспечивают внутренние позвоночные венозные сплетения, которые идут вдоль пола канала, дренируя внутренние структуры.

Рисунок 1. Анатомия эпидурального пространства, показывающего должное расположение иглы для проведения пояснично-крестцовой эпидуральной анестезии. Источникрисунка: Fossum TW, Editor: Small animal surgery, ed 4, St Louis, 2013, Elsevier.

Физиология соматического и автономного блока

Соматический блок

Место действия местного анестетика

Принципиальное место воздействия местного анестетика при эпидуральном введении – участки спинномозговых корешков, расположенных в позвоночном канале. При попадании в эпидуральное пространство раствор анестетика входит в контакт с оболочками спинальных корешков, диффундирует через них, согласно градиента концентрации, и вызывает блок самого нерва.

Тазовые конечности иннервируются спинальными нервами уровня L3–S1 (пояснично-крестцовое сплетение), для создания сегментарного блока сенсорных и моторных путей тазовых конечностей целиком, вводимый местный анестетик должен достичь уровня L3. Стенка брюшной полости и брюшина иннервируются спинальными нервами уровня T11–L3, поэтому, для получения полного блока брюшной стенки, раствор местного анестетика должен достигать уровня T11. Уровень распространения анестетика, в первую очередь, зависит от вводимого объема, чем больше объем – тем более краниально продвигается блок.

Распространение региональной анестезии и анальгезии

На распространение раствора, введенного в эпидуральное пространство, могут воздействовать следующие факторы:
• объем и концентрация препарата (самый важный фактор);
• скорость и давление введения;
• место введения;
• направление скоса иглы;
• положение животного;
• количество жира в эпидуральном пространстве;
• размер связанных венозных и лимфатических сплетений;
• возраст и общее состояние животного.

Объем и концентрация

Краниальная миграция раствора возрастает пропорционально объему вводимого раствора. При достижении препарата определенной локализации (дерматома) интенсивность и длительность блока дальше будет зависеть от концентрации местного анестетика. При сильном разбавлении местного анестетика другими растворами (пр. физраствор), результирующий блок может быть не достаточно глубоким (именуется как пятнистый или неоднородный блок). При повышении концентрации анестетика – увеличивается сила и продолжительность блока.

Скорость и давление введения

При увеличении скорости введения (и соответственно давления), раствор распространяется более краниально. Легкий способ определения необходимого давления и следовательно скорости введения – расположение пузырька воздуха в шприце над вводимым раствором (1-3 мл). При инъекции в эпидуральное пространство, пузырек не должен уменьшаться более чем на половину объема, при большем уменьшении пузырька – либо превышена скорость введения, либо нарастает сопротивление введению, процедура должна быть приостановлена. После полной инъекции раствора, оставшийся воздух не должен попасть в эпидуральное пространство.

Место инъекции

Анестетик, вводимый в позвоночный канал на уровне пояснично-крестцового пространства (L7-S1), распространяется в каудальном, краниальном и латеральном направлении. При введении анестетика происходит его частичная потеря через латеральные крестцовые отверстия и всасывания по мере прохождения. Раствор, введенный в межпозвоночное пространство краниально к L7, имеет тенденцию течь преимущественно в краниальном направлении, по сравнению с традиционным введении на уровне L7–S1.

При нарушении техники эпидуральной анестезии и пункции в более краниальных межпозвоночных отделах, раствор мигрирует более краниально и развивается высокий блок. Также, при пункции в более краниальных отделах, можно проскочить иглой твердую мозговую оболочку и перейти к спинальной анестезии, что еще больше повышает вероятность развития высокого блока.

Направление скоса иглы

Направление скоса иглы оказывает некоторое влияние на распространение анестетика, особенно это касается игл Туохи (Tuohy), так, при расположении скоса в каудальном направлении – больший объем уходит по направлению к хвосту.

Положение животного

При расположении пациента на плоской поверхности с опущенной головой (именуется как позиция Тренделенбурга ), раствор анестетика имеет тенденцию распространяться более краниально, согласно эффекту силы тяжести. При проведении инъекции у животных с опущенным головным концом, степень блока может быть больше ,чем ожидается, и вероятно развитие побочных эффектов высокого блока (вазодилатация, блок межреберных нервов). Этого легко избежать снижением объема местного анестетика.

Количество жировой ткани в эпидуральном пространстве

В гуманной медицине, у новорожденных детей в эпидуральном пространстве содержится большее количество жировой ткани, это объясняет тот факт, что при стандартном объеме раствора развивается более высокий блок. С возрастом, количество жировой ткани уменьшается. У животных отмечается сходный эффект.

Размер связанных венозных и лимфатических сплетений

При увеличении венозных и лимфатических сплетений, эпидуральное пространство относительно уменьшается, и, следует ожидать более краниального смещения расчетной дозы анестетика. В гуманной медицине сей факт имеет значение при проведении эпидуральной анестезии у беременных женщин, у них отмечается изменение местного кровотока в связи с беременностью и увеличение венозных сплетений. Исследования на животных также показали, что в течение беременности отмечается повышение скорости развития блока и увеличение его интенсивности. Исходя из этого, беременные пациенты обычно требуют меньший объем раствора анестетика вводимого эпидурально.

Возраст и общее состояние

Пожилые пациенты требуют относительно низких доз местного анестетика. С возрастом твердая мозговая оболочка становится более проницаема для местных анестетиков, по причине прогрессивного повышения размера и количества арахноидальных ворсинок (arachnoid villi). Данный феномен также повышает вероятность диффузии местного анестетика в субарахноидальное пространство. Предложено, что прогрессивное снижение количества миелинизированных нервных волокон и общее ухудшение футляра нервов дает возможность к более быстрому проникновению анестетика до нервных корешков.

Автономный блок

Сердечнососудистый эффект

Отрицательный сердечнососудистый эффект спинальной и эпидуральной анестезии обычно развивается в результате преганглионарного симпатического блока, также, некоторую роль может оказывать системная токсичность препаратов, всасываемых из эпидурального пространства. Обычный сердечнососудистый эффект после эпидуральной анестезии – вазодилатация пораженных дерматомов, которая ведет к гипотензии, и, более редко, к брадикардии

Степень симпатического блока, при спинальной или эпидуральной анестезии, напрямую связана с высотой распространения. Волокна симпатической цепи отходят на уровне T1-L4. Симпатические волокна поддерживают тонус артерий, при блоке спинальных нервов между T5 и L3 развивается расширение сосудов и пулинг крови в венозной системе, что в последующем ведет к снижению венозного возврата (преднагрузки) к сердцу, и, соответственно, к снижению сердечного выброса и гипотензии. У стабильных пациентов данный эффект предсказуем, имеет умеренную выраженность и не значительно отражается на общем состоянии. У нестабильных пациентов, с некорректированной гиповолемией, данный эффект может нести катастрофические последствия.

Ускорительные нервные волокна сердца отходят на уровне T1–T4, повышают ЧСС и оказывают инотропный эффект в ответ на снижение артериального давления. В случае прохождения локального анестетика до уровня T1–T4 (высокий блок), снижается число сердечных сокращений и сократимость миокарда, что также может иметь катастрофические последствия.

Метаболизм и гормоны

Хирургическая травма обычно вызывает локализованный воспалительный ответ, системный нейроэндокринный ответ и активацию висцеральных афферентных нервных волокон. У людей эпидуральная анестезия угнетает хирургически индуцируемые признаки стресса, включая повышение плазменного уровня кортизола, альдостерона, ренина, эпинефрина и адреналина. Блок до уровня T11 потенциально может блокировать адренальные пути и частично или полностью угнетать стрессовый ответ. Исследования показали, что концентрация адреналина в плазме (но не кортизола) снижается после эпидурального введения бупивакаина, фентанил-бупивакаина и суфентанилбупивакаина. 

Показания и противопоказания

Показания

Эпидуральная анестезия ведет к развитию анестезии и анальгезии достаточной для эффективного проведения хирургических, медицинских и диагностических манипуляций в области, расположенной каудально к пупку пациента. Чаще всего, техника эпидуральной анестезии применяется при проведении операции на тазу, тазовых конечностях, промежности и некоторых каудальных абдоминальных процедур. Основное место проведения данной анестезии – межпозвоночное пространство L7-S1, в 2009 году описано эффективное проведение эпидуральной анестезии у собак для блока грудных сегментов, но данная техника пока не нашла широкого применения.

В дополнение, эпидуральная анестезия широко используется в качестве метода контроля послеоперационной боли, как через однократные введения так и посредством установки эпидурального катетера. Кроме местных анестетиков в эпидуральное пространство могут быть введены различные анальгетики (пр. опиоиды, альфа2-адренагонисты).

Противопоказания/предосторожности

При проведении эпидуральной анестезии у кошек и собак существуют как абсолютные, так и относительные противопоказания. Далее идут три основных абсолютных противопоказания:
• Нарушение свертываемости крови (пр. тромбоцитопения, нарушение коагуляции) может служить абсолютным противопоказанием к проведению эпидурального блока. При проведении эпидуральной инъекции высок риск непреднамеренного повреждения эпидуральных сосудов, что на фоне нарушения свертываемости значительно повышает риск развития неконтролируемого кровотечения и формирования эпидуральных гематом с последующей компрессией спинного мозга и развитием неврологического дефицита.
• Эпидуральная анестезия не должна проводиться у пациентов с некорректированной гиповолемией и гипотензией, данный вид региональной анестезии можно проводить только у стабильных пациентов («не шоковый наркоз»). Даже у здоровых пациентов, индуцируемая эпидуральным блоком вазодилатация сосудов каудальных частей тела ведет к развитию некоторой степени гипотензии, у пациентов в состоянии гиповолемического шока – это может привести к катастрофическим последствиям.
• Другим абсолютным противопоказанием к проведению эпидуральной анестезии служит наличие в месте инъекции инфекции или новообразования. При данных состояниях, инъекция через пораженное место может вести к заносу организмов или клеток опухоли в спинномозговой канал с последующим развитием неблагоприятных последствий.

Существует также ряд патологий, которые можно расценивать в качестве относительных противопоказаний к проведению эпидуральной анестезии, а именно:
• Существующая бактериемия может предрасполагать к гематогенному заносу инфекции в эпидуральное/спинальное пространство. Вероятность сего факта повышается при повреждении сосудов эпидурального пространства и развитии кровотечения.
• Предшествующий неврологический дефицит в зоне блока может быть противопоказанием к проведения эпидуральной анестезии (или любого другого вида региональной анестезии). Суть в том, что в послеоперационный период затруднено разграничение неврологического дефицита, является ли он осложнением эпидуральной анестезии или логическим продолжением основного заболевания.
• Заболевания сердца с левожелудочковой обструкцией оттока крови (пр. клапанный стеноз аорты, гипертрофический субаортальный стеноз, митральный стеноз) предрасполагают к компенсаторному повышению сердечного выброса в ответ на вазодилатацию и гипотензию. Данные состояния являются относительным противопоказанием к проведению эпидуральной анестезии.
• Врожденные или травматические анатомические аномалии обычно являются относительными противопоказаниями, так как могут повысить сложность проведения блока. Если анатомические ориентиры не идентифицируются с уверенностью, эпидуральная анестезия не проводится, в этом случае переходят к другому анестезиологическому протоколу.

Выбор препарата для эпидуральной анестезии и его дозы

Для эпидуральной анестезии в практике мелких домашних животных наиболее широко используются два местных анестетика – лидокаин и бувиакаин, иногда к ним добавляются опиоиды или альфа2-адренагонисты. Выбор комбинации препаратов зависит от желаемого эффекта (только сенсорный блок или совместно с моторным блоком) и продолжительности действия. Описание эпидурального применения опиоидов и альфа2-адренагонистов не входит в задачи данной статьи.

Ниже перечислены основные факторы влияющие на длительность эпидурального блока, основополагающими из них являются свойства самого анестетика и добавление в раствор адъюванта (чаще эпинефрин). Важными составляющими длительности блока являются:
• тип локального анестетика (короткого, промежуточного или длительного действия);
• объем и концентрация раствора анестетика – большая концентрация и объем увеличивают длительность и интенсивность действия эпидуральной анестезии;
• системная абсорбция локального анестетика через эпидуральную сосудистую сеть;
• добавление эпинефрина - увеличивается длительность действия на 40%-60%, предположительно за счет вазоконстрикции и снижения абсорбцию Данный факт менее влияет на длительность блока при использовании анестетиков длительного действия (пр. бупивакаин).
Увеличить длительность эпидурального блока возможно при использовании эпидурального катетера и повторных введений анестетика.

Для определения необходимого объема анестетика проводится расчет с применение двух основных методик – расчет исходя из массы тела, расчет исходя из длины позвоночного столба.

В подборе дозировки по массе тела существуют некоторые разночтения от автора к автору, большинство источников рекомендуют для достижения блока до уровня L1 окончательный объем анестетика в объеме 0.2 мл/кг (1 мл/5 кг). Данная дозировка полезна при проведении процедур каудальнее пупка, при процедурах затрагивающих только тазовые конечности – доза может быть снижена до 1 мл/7 кг. Более низкие дозы необходимы для эпидуральной анестезии хвоста и промежности (порядка 1 мл/10 кг).

Таблица. Доза местного анестетика (мл/кг) у собак при пункции в зоне L7-S1

Препарат	Дерматом	Доза (мл/кг
Бупивакаин 0.25%	L3	0.2
Бупивакаин 0.25%	T9	0.4
Бупивакаин 0.5%	Достаточно для ОГЭ	0.36

ОГЭ – овариогистерэктомия, яичники иннервируются подчервным нервом (T10-L1).

Таблица. Доза местного анестетика (мл/кг) у кошек при пункции в зоне L7-S1 (основано на исследованиях уровня прохождения красителя).

Препарат	Дерматом	Доза (мл/кг
Раствор метиленового голубого	L1- L2	0.2
Раствор метиленового голубого	T7	0.3
Раствор метиленового голубого	T6-T10	0.4

Дозирование местного анестетика исходя из длины позвоночника проводится несколько реже, при этом определяется протяженность позвоночного столба от затылочных мыщелков до первого хвостового позвонка. Существует нормограмма, на которой исчисляется протяженность блока в зависимости от процента длины позвоночного столба.

Объем местного анестетика исчисляется из мл х длину позвоночника:
• 0.05 мл х длина позвоночника ведут к блоку 30%–35% длины позвоночника
• 0.1 мл х длина позвоночника ведут к блоку 55%–60% длины позвоночника
• 0.15 мл х длина позвоночника ведут к блоку 70%–75% длины позвоночника.

При исчислении дозы местного анестетика всегда следует помнить об упитанности животного (при ожирении расчетную дозу следует снижать) и анатомических особенностях (пр. непредсказуемый объем анестетика при различных дефектах развития позвоночного столба).

Техника проведения эпидуральной анестезии

Требование седации и/или анестезии

При проведении эпидуральной анестезии, для каждого животного подбирается должный уровень седации или анестезии, достаточный для мышечного расслабления и проведения процедуры без сопротивления со стороны пациенты. Всегда следует соблюдать основные пункты анестезии – обездвижить, обезболить и сохранить адекватными физиологическими функции пациента. Анестезия или седация может варьировать от общей анестезии ингаляционным наркозом до легкой седации с вероятным добавлением инфильтрации в месте пункции (пр. инъекция 2% лидокаина). Как бы то ни было, у пациента должен быть установлен внутривенный катетер и проводиться тесный мониторинг общего состояния (пр. оксиметрия, ЭКГ, давление крови).

Положение пациента

При проведении эпидуральной анестезии проводится пункция на межпозвоночном промежутке L7–S1, данный доступ может быть осуществлен как при боковой (латеральной) так и грудной (стернальной) позиции животного. Между данными позициями не существует значительной разницы, и, выбор должного положения животного опирается на предпочтениях врача и также конкретного медицинского состояния животного. В условиях ветеринарной клиники, лучше использовать стандартизированный подход к выбору позиции, это помогает улучшить качество эпидурального блока и минимизировать риск осложнений.

При грудной (стернальной) позиции, несколько легче пальпируются анатомические ориентиры, особенно у животных с ожирением. Одно из исследований установлено, что междуговое пространство L7-S1 несколько шире, когда животное расположено в стернальной позиции с подогнутыми под себя конечностями.  При боковой (латеральной) позиции, конечности могут находиться как в обычном положении так и подтянутыми вперед. В ряде случаев, именно боковая позиция предпочтительнее у пациентов с травмой таза или бедра.

Иглы для проведения эпидуральной анестезии

Успешное проведение эпидуральной анестезии у кошек и собак возможно при грамотном подборе игл для пункции, в идеале – используются специальные иглы (пр. игла Туохи или спинальная игла) 18-22 g, длина их зависит от размера пациента. У кошек и средних собак, могут быть использованы иглы от одноразовых шприцов 21-23 g, у крупных собак – оптимально использовать специализированные иглы.

Анатомические ориентиры

В анестезиологической практике кошек и собак, эпидуральный доступ в основном осуществляется через промежуток L7-S1, это наиболее легкая и доступная в исполнении техники. В ряде случаев, могут использоваться доступы через другие межпозвоночные промежутки, но, технические они более сложны в исполнении и здесь описываться не будут.

Место пункции локализуется между остистыми отростками L7 и S1 по срединной линии пациента. К животному следует подойти с левой его стороны, при пальпации, безымянный палец левой руки располагается на правом крыле подвздошной кости, указательный палец на левом крыле, средним пальцем точно посередине определяются верхушки остистых отростков L7 и S1, между ними определяется некоторое углубление (здесь располагается межпозвоночное отверстие).

Углубление является место предполагаемой пункции, зона готовится как операционное поле на площади порядка 10х10 см. Игла для эпидуральной анестезии вводится перпендикулярно коже по направлению к межпозвоночному пространству, скос иглы должен быть направлен краниально. При наличии стилета, он в момент вкола должен располагаться в игле (для предотвращения захвата кожи и связок в эпидуральное пространство). Иголка нежно продвигается перпендикулярно коже, проходя через нее, подкожный жир, надостистую связку, межостистую связку и желтую связку (ligamentum flavum). Иногда, возникают некоторые трудности в точном нахождении межпозвоночного отверстия, в данном случае, игла должна быть отведена назад, угол изменен каудально или краниально и проведена повторная попытка.

Локализация эпидурального пространства

Для определения точного расположения иглы в эпидуральном пространстве предложено несколько методик, включая такие, как «потеря сопротивления», «висячая капля» и электростимуляция. Хотя, во многих случаях электрические приборы (плетизмография, электролокация) могут повысить эффективность процедуры, ни один метод не сможет заменить знаний анатомии и тренировки врача в проведении эпидуральной анестезии (развитие мышечной памяти).

Техника потери сопротивления

При локализации кончика иглы в эпидуральном пространстве пропадает сопротивление к инъекции воздуха или жидкости. Если во время пункции прикладывать некоторое давление на плунжер шприца, при прохождении желтой связки ощущается потеря сопротивления. Ложноположительная потеря сопротивления отмечается при расположении кончика иглы в жировой ткани. Также, вероятно получить ложноотрицательный результат при обструкции иглы инородным материалом (пр. сгусток крови, жир, периост, кожа).

Также, при пункции и прохождении иглой желтой связки, чувствуется значительное ослабление сопротивления инъекции в виде ощущения провала иглы, обычно, это означает вход в эпидуральное пространство животного. Ощущение провала иглы или прохождения желтой связки отрабатывается со временем.

Техника висячей капли

У собак, давление в эпидуральном пространстве составляет 6-15 mmHg (субатмосферное давление), при размещении в игле капли анестетика или физраствора, в момент вхождения в эпидуральное пространство – происходит аспирация по причине пониженного давления в позвоночном канале. Данная техника работает только при расположении животного в грудной позиции. Техника висячей капли может быть полезна у средних и крупных собак, но менее надежна у мелких собак и кошек.

Техника электролокации

Электростимуляция нервов может быть полезна для идентификации эпидурального пространства, электролокация должного расположения иглы проводится как в боковой так и в грудной позиции, при вхождении иглы в эпидуральное пространство у животного отмечается подергивание конечностей и хвоста.

При техники электролокации выявляется снижение моторного ответа когда игла проходит к корешкам нервов или интратекальное пространство. Несколько исследований показало, что у каждого слоя спинного мозга отмечается различный порог возбуждения и моторного ответа. У собак, электрический порог для выявления подергивания задних конечностей или хвоста используемый для идентификации эпидурального пространства составляет порядка 0.3 mA с шириной пульса 0.1 ms. При использовании доступа отличного от L7-S1, показания могут отличаться. Подергивание тазовых конечностей и хвоста должно наблюдаться при токе менее 1 mA.

Инъекция местного анестетика

После попытки локализации нахождения иглы в эпидуральном пространстве, свободный просвет иглы исследуется протяжении 2 минут. При появлении в просвете цереброспинальной жидкости – это говорит о непреднамеренной пункции субдурального пространства, в этом случае процедура отменяется, или анестезист может выбрать введение раствора анестетика в объеме 30%-50% от расчетной дозы (индукция спинальной анестезии). При появлении в просвете крови, это означает вхождение иглы в венозный синус, процедура должна быть отменена во избежание попадания препарата в системный кровоток. При отсутствии содержимого в игле – проводится медленная инъекция расчетной дозы местного анестетика (в течение 1 минуты). Увеличение скорости введения может вести к повышению давления и компрессии спинного мозга а также к более краниальному распространению раствора и развитию высокого блока. Также, при введении анестетика в эпидуральное пространство и несколько минут после, предпочтительно поддерживать голову в приподнятом положении (избежание высокого блока). Длительность анальгезии бувивакаином составляет 4-6 часов, лидокаином – 1.5-3 часа.

Осложнения эпидуральной анестезии

Таблица. Возможные осложнения эпидуральной анестезии и методы избежания/коррекции

Осложнения	Методы избежания/коррекции
Непреднамеренное введение другого препарата.	Грамотная организация рабочего процесса.
Повреждение нервов.	Соблюдение техники.
Нейротоксичность.	Использование проверенных препаратов.
Инфекция.	Соблюдение принципов асептики.
Непреднамеренная спинальная пункция.	Тест на наличие ЦСЖ в игле перед пункцией. Начальное введение тестовой дозы, до введение полной.
Непреднамеренное внутрисосудистое введение.	Тест на наличие крови в игле перед пункцией. Начальное введение тестовой дозы, до введение полной.
Гипотензия/брадикардия (симпатический блок).	Внутривенная инфузионная терапия, вазопрессоры, антихолинэргические препараты (последнее при необходимости).
Синдром Горнера	Развивается при блоке симпатического ствола в шейном отделе, наблюдается при достижении анестетика в данную область.
Дыхательная депрессия.	Возникает при миграции анестетика до блока межреберных нервов, диафрагмального нерва у угнетении центра при гипотензии. Следует избегать высокого блока и неконтролируемой гипотензии.
Тотальная спинальная анестезия.	Избыточное распространение анестетика обычно возникает при спинальной анестезии, следует ее избегать.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково