Эндотрахеальная интубация – расположение интубационной трубки внутри трахеи. Ниже приводятся основные показания к проведению данной манипуляции при анестезии кошек и собак:
• поддержание открытыми дыхательных путей;
• проведение ингаляционной анестезии и эндотрахеальной кислородотерапии;
• предотвращение внутринаркозной аспирации (желудочное содержимое, кровь, жидкость, другое);
• мониторинг дыхательной функции во время наркоза (глубина и частота дыхания);
• проведение вспомогательной вентиляции легких.

Для проведения интубации необходимо следующее оборудование:
• эндотрахеальные (интубационные) трубки должного размера;
• средства фиксации (обычно самодельные из туберкулиновых шприцов и систем для ВВ инфузии);
• кусок марли или бинта для фиксации языка (иногда языкодержатель);
• шприц для раздутия манжеты (обычно 10 мл);
• источник хорошего освещения (чаще ларингоскоп с набором клинков);
• стилет (для трубок требующих дополнительной поддержки);
• лидокаин для контроля ларингоспазма.

Фото. Интубационная трубка совместно с самодельным фиксатором и раздутой манжетой.

Подбор трубки

Важными показателями трубки является ее диаметр и длина. На интубацию, обычно, готовится как минимум три трубки соседнего размера. Для подбора диаметра трубок можно следовать следующим указаниям: у большинства кошек используются трубки 3-4,5 мм диаметра. У собак, диаметр трубки подбирается исходя из веса животного, для 20 кг собаки следует подготовить трубку 9,5-10 мм в диаметре, в последующем уменьшая или увеличивая диаметр на 1 мм на каждые 5 кг веса тела. Другими словами, для пациента 10 кг следует приготовить трубку 7,5-8 мм в диаметре, для пациента 25 кг – 10,5–11. Следует помнить, что это всего лишь общее руководство, конкретный размер трубки зависит от врожденного размера трахеи и степени ожирения животного.

Для определения длины следует следовать другому правилу – эндотрахеальная трубка должна быть по длине равной расстоянию от кончика носа до входа в грудную полость (всегда следует помнить о мертвом пространстве трубки и возможности однолегочной вентиляции).

Подготовка трубки

У каждой трубки проверяется ее целостность, проводится внимательный осмотр трубки (особое внимание на плотность удержания коннектора), затем манжета раздувается и шприц отсоединяется (определение целостности манжеты и работоспособности клапана). При использовании гибкой трубки малого диаметра, может понадобиться стилет, он не должен выходить за пределы трубки. Трубка непосредственно перед введением в трахею, может быть смочена небольшим количеством водорастворимого лубриканта или слюной животного.

Успешная интубация требует знаний нормальной анатомии гортани и глотки, включая голосовую щель, надгортанник и мягкое небо. Для успеха интубации очень важно должное расположение животного, адекватная степень угнетения сознания и хорошая визуализация.

Процедура интубации

• Расположение животного на груди (стернальная позиция).
• Ассистент захватывает верхнюю челюсть позади клыков, вытягивает шею и поднимает голову.
• Язык захватывается и вытягивается вперед и вниз, что полностью открывает пасть.
• При использовании ларингоскопа следует добиться четкой визуализации гортани, надогртанник может быть смещен вентрально, а мягкое небо дорсально. Иногда интубацию можно проводить под контролем другого источника света или вслепую (под контролем пальцев).
• Нежные, вращательные движения интубационной трубки перемещают ее за пределы голосовых связок. При возникновении механических затруднений трубка заменяется на меньший диаметр, никогда не стоит применять силу.
• После введения трубки в трахею, пациенту придается боковое положение.
• Отметить должное расположение трубки согласно естественном искривлению шеи.
• Зафиксировать трубку приспособлением (вокруг носа у долихоцефалических собак, и позади головы у кошек и брахицефалических собак), отследить прочность удержания в фиксаторе.
• Соединить коннектор трубки с дыхательным контуром.
• Раздуть манжету и отследить возможную утечку.
• Еще раз отследить должное расположение трубки в трахее. Кривизна трубки должна соответствовать естественной кривизне шеи.

Определение должного расположения

Эндотрахеальная трубка может легко смещаться в пищевод, а внешне выглядеть как нормально расположенная, поэтому, очень важно подтверждение должного расположения трубки. Для этого могут использоваться несколько техник:
• Повторная визуализация гортани.
• Мониторинг совпадения движений дыхательного мешка и грудной клетки.
• Мониторинг движений однонаправленных клапанов на дыхательном контуре.
• Определение движения воздуха на вдохе и выдохе (запотевание трубки на выдохе, мануальное определение струи).
• Пальпация шеи (единственная твердая структура шеи – трахея).
• Способность к вокализации указывает на расположение трубки вне трахеи.
• Отслеживание кашлевого рефлекса в ответ на манипуляцию с трубкой (выражено не у всех).
• При использовании капнографа – должны быть представлены нормальные волны.

Раздутие манжеты

При раздутии манжеты формируется герметичность между трубкой и трахеей, это предотвращает утечку анестетика и подсасывание комнатного воздуха при вдохе. При раздутии манжеты шея животного вытягивается, к пилотному порту присоединяется шприц. Ассистент закрывает клапан сброса дыхательного контура и сдавливает дыхательный мешок, в этом время следует отслеживать звуки протечки вокруг манжеты и медленно ее раздувать до исчезновения данных звуков (не превышать давления в 20 см водного столба). Избыточное раздутие манжеты может вести к серьезной травме трахеи.

Ларингоспазм

Ларингоспазм – сжатие голосовых связок при механическом раздражение гортани во время интубации, более характерно для кошек чем для собак. При ларингоспазме интубация крайне затруднительна, потому как при каждой попытке происходит закрытие голосовой щели, и трудно ее безопасно открыть. В тяжелых случаях, ларингоспазм ведет к гипоксии и цианозу, ниже описаны способы его предотвращения:
• Нанесение непосредственно перед интубацией (за 30-60 секунд) из шприца на гортань 2% инъекционного лидокаина (кошкам достаточно 0,1 мл).
• Подгонка степени анестезии перед интубацией, степень ларингоспазма уменьшается при увеличении глубины анестезии.
• Повторная попытка интубации ухудшает ларингоспазм, следует интубировать с первого раза.
• При интубации нельзя совершать форсированных движений, это может вести к серьезным осложнениям (пр. разрыв трахеи, пневмоторакс, пневмомедиастинум).

Осложнения интубации

Гортань и трахея кошек и собак отличаются относительной устойчивостью к механическим воздействиям, но, при нарушении техники интубации (особенно при грубом обращении), вероятно развитие ряда осложнений.

Бокс. Осложнения эндотрахеальной интубации.

Недостаточно давление в манжете (нарушение герметичности)
• Трудности с корректировкой глубины анестезии.
• Аспирация желудочного содержимого и прочих материалов.
• Загрязнение рабочего места анестетиком.
Использование трубок слишком малого диаметра
• Невозможность герметизации трахеи (см. выше).
• Повышение вероятности закупорки слизью.
• Повышение сопротивления дыханию.
Избыточное давление в манжете
• Воспаление и некроз слизистой трахеи.
• Вероятность разрыва трахеи (в экстремальных случаях).
Слишком длинная трубка
• Расположение конца позади бифуркации трахеи ведет к однолегочной вентиляции.
• Расположение коннектора значительно впереди кончика носа увеличивает мертвое пространство.
Слишком короткая трубка
• Невозможность интубации.
• Легкое смещение из трахеи при перемене позиции животного.
Усердная (грубая) интубация
• Раздражение слизистой гортани и трахеи, послеоперационный кашель.
• Травма трахеи, вплоть до разрыва, ведущее к пневмомедиастинуму и/или пневмотораксу.
Изгиб или обструкция трубки
• Асфиксия, диспноэ
Сохранение расположения трубки при возвращении животного в сознание
• Повреждение зубами
• Блок дыхательных путей
• В экстремальных ситуациях, обрывок трубки может аспирироваться или проглатываться.
Использование трубок без должной дезинфекции
• Передача возбудителей ведущее к трахеиту, бронхиту или пневмонии.
• Блок трубки слизью или другим инородным материалом.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково.