Некоторые термины

Анестезия – состояние отсутствия болевой чувствительности всего тела или изолированной его части. Цели анестезии – привести к потери чувствительности, обеспечить расслабление мышц, анальгезию, и нарушение сознания, подходящее для конкретной процедуры. В общем и целом, цели анестезии и анальгезии можно суммировать в следующих пунктах:

• Предотвращение сознательного ответа на боль;

• Обеспечение неподвижности (обездвиживания) животного и расслабления скелетных мышц (миорелаксация), требуемых для конкретных процедур;

• Сохранить жизнь животного в безопасности перед, во время и после анестезии.

Другими словами, суть анестезии очень проста – обездвижить, обезболить и сохранить адекватными физиологические функции. Ниже, для простоты понимания, приводятся толкования некоторых терминов, используемых при анестезии животных.

Общая анестезия характеризуется бессознательным состоянием и невосприятием боли, индуцированное введение различных препаратов, как в монорежиме так и в комбинации. Общая анестезия должна обеспечить условия для проведения различных хирургических вмешательств или болезненных манипуляций, без опасности для пациента и исключения риска травмы персонала.

Премедикация – введение препарата или препаратов до введения в общую анестезию для успокоения и расслабления пациента, облегчения индукции и пробуждения, минимизации побочных эффектов, снижения количества общих анестетиков, обеспечения мышечной релаксации или обеспечения контроля боли. Для премедикации могут быть использованы различные транквилизаторы, седативные препараты, анестетики и антихолинергические препараты, как по отдельности так и в комбинации.

Индукция анестезии(ввод в наркоз) – процесс перевода пациента из сознательного состояния к общей анестезии.

Поддержание анестезии – процесс поддержания пациента в состоянии общей анестезией до момента пробуждения.

Пробуждение после анестезии – процесс возвращения пациенту сознания.

Локальная анестезия – потеря чувствительности в локализованной части тела, достигается введением препаратов без потери сознания. Локальная анестезия используется для процедур не требующих бессознательного состояния, и для дополнительного контроля боли. Для каждого пациента и процедуры подбираются различные эффекты, которые могут включать седацию (легкую и тяжелую), локальную анестезию, общую анестезию, мышечную релаксацию, анальгезию и комбинацию вышеперечисленных.

Сбалансированная анестезия – использование нескольких препаратов для воздействия на различные компоненты анестезии – обездвиживание, обезболивание, миорелаксация, предотвращение реакции автономной нервной системы, сохранение функций дыхательной и сердечнососудистой систем. Суть в том, что достижение данных целей анестезии практически невозможно при использовании единственного препарата, поэтому, часто используется два и более анестетика, а также комбинация с локальной (или регионарной) анестезией. Сбалансированная анестезия также предлагает многоуровневый подход для послеоперационного контроля боли.

Седация или транквилизация, по умолчанию, включаются в раздел изучения анестезии, потому как, данные техники используются совместно с анестезией, у них общие принципы и тонкая грань при переходе от одной формы к другой. Седация – состояние успокоенности или дремоты, транквилизация – состояние релаксации и снижения тревоги. Многие транквилизаторы вызывают некоторую степень седации, в результате чего, седация и транквилизация часто используются как взаимозаменяемые термины.

Нейролептанальгезия – состояние глубокой седации и анальгезии, производимое одновременным назначением опиоидов и транквилизаторов. Нейролептанальгезия обычно используется для проведения средних процедур, таких как лечение ран и для введения в общую анестезию у сложных пациентов.

Перфузия

Все без исключения препараты для наркоза, в той или иной степени, ведут к нарушению процесса перфузии тканей, у большинства препаратов этот процесс носит дозозависимый характер. Понимание точного механизма нарушения перфузии при анестезии – первый и наиболее важный этап в снижении наркозной смертности (единственного показателя качества наркоза).

Хорошая перфузия – состояние адекватного кровотока для достижения эритроцитами легких и получение там кислорода с последующей отдачей тканям. Другими словами, каждая клетка организма должна получить должный объем кислорода и питательных веществ, отдать углекислоту с продуктами жизнедеятельности, в противном случае – обменные процессы клетки переходят на анаэробный путь обмена с накоплением большого количества вредных продуктов. Основными составляющими хорошей перфузии являются состояние нормоволемии (соответствие объема циркулирующей крови емкости кровеносного русла) на фоне адекватного сердечного выброса.

Сердечный выброс (СВ) = Число сердечных сокращения (ЧСС) х ударный объем.

Ударный объем зависит от преднагрузки (венозного возврата), постнагрузки (тотального периферического сопротивления кровеносного русла и сократимости сердца). Сердце действует как насос, который выталкивает некоторый объем крови в сосуды. Артериальное давление зависит от того, насколько много крови поступило в сердце до сокращения (преднагрузка); механической силы самого органа (сократительная способность сердечной мышцы), и периферического сопротивления артерий (постнагрузка). У здоровых животных ЧСС –зависит от воздействия на сердце автономной нервной системы (симпатической и парасимпатической), при воздействии препаратов для наркоза – число сердечных сокращений может изменяться под воздействием вегетативной нервной системы. Сократимость сердца может нарушаться при кардиотоксическом действии препаратов для анестезии, либо их влиянии на вегетативную нервную систему. Сердечный выброс – фундаментален для адекватной перфузии. У животных с высокой ЧСС или очень малыми размерами камер (пр. ГКМП) отмечается снижение ударного объема и, соответственно, низкий сердечный выброс.

Циркулирующий объем крови важен для нормального кровотока и адекватной перфузии тканей, у здоровых животных он находится на одном уровне, снижение может отмечаться при таких состояниях, как анемия и гипоальбуминемия.

И последний, очень важный критерий – емкость кровеносного русла, у здорового животного она относительно постоянна и регулируется воздействием вегетативной нервной системы. Практически все препараты для наркоза, в той или иной степени, нарушают влияние симпатической и парасимпатической иннервации сосудов, нарушая состояние нормоволемии (гиповолемия, гиперволемия), что может сопровождаться изменением перфузии тканей.

Понимание функционирования автономной нервной системы помогает анестезиологу понять, как препараты для наркоза воздействуют на функцию нервной и сердечнососудистой систем. Практически все препараты для общей анестезии вызывают подавление сознания и восприятия боли, одновременно с этим влияют на сердечнососудистую систему через вегетативную нервную систему, нарушая в конечном итоге перфузию тканей. Ниже приводится описание фармакологического воздействия препаратов для анестезии на функцию автономной нервной системы.

Рисунок. Схема кругов кровообращения, облегчающая понимание перфузии. Источник Anesthesia for the Pet Practitioner (Banfield, 2011 edition)

Фармакологическое влияние на автономную нервную систему (АНС) препаратов для анестезии

Нервная система подразделяется на центральную и периферическую. Центральная нервная система (ЦНС) состоит из головного мозга (включая краниальные нервы) и спинного мозга. Периферическая нервная система состоит из нервных клеток, локализованных вне спинного мозга и простирающихся на периферию. ЦНС дальше подразделяется на отделы – теленцефалон (конечный мозг), диенцефалон (промежуточный мозг), мезенцефалон (средний мозг), метенцефалон (задний мозг), миеленцефалон (продолговатый мозг) и спинной мозг. Различные отделы центральной нервной системы выполняют свойственные только им функции. Индукция и поддержание общего наркоза воздействуют на определенные зоны ЦНС, ведя к бессознательному состоянию, гипнозу и амнезии. Часть препаратов также модулируют центральное восприятие боли.

Периферичесчкая нервная система включает 12 пар черепных нервов, и 36 пар спинальных нервов. Данный отдел нервной системы отвечает за контроль и чувствительность различных эффекторов (мышц, чувствительной системы) за пределами спинного и головного мозга. Периферическая нервная система включает как автономную так и соматическую подсистемы (именуемые как сознательную и бессознательную). Бессознательная или автономная подсистема в дальнейшем подразделяется на парасимпатическую и симпатическую, именно они очень важны в понимании воздействия препаратов для анестезии.

Симпатический ответ и контроль часто описывается как “fight or flight” ответ (драться или бежать ответ). Острая стимуляция данной системы вызывает быстрое высвобождение эпинефрина (адреналина) из хромаффинных клеток надпочечников, также как ацетилхолина в преганглионарных синапсах и норэпинефрина в постганглионарных синапсах. Это вызывает классический «симпатический» ответ – мидриаз (расширение зрачка), бронходилатацию (расширение бронхов), повышение ЧСС, усиление сократимости сердца и периферическую вазоконстрикцию, ведя к шунтированию крови с периферии к центру и расширение скелетных кровеносных сосудов. Данные эффекты идут через альфа и бета адренорецепторы, которые подразделяются на альфа-1, альфа-2, бета-1 и бета-2. Ниже приводится суммирующая таблица по действию данных рецепторов.

Таблица. Альфа и Бета адренергические рецепторы.

Парасимпатические холинергические пути

Парасимпатическая или холинергическая система функционально и анатомически отдельна от адренергических путей и первично ответственна за противодействию эффекту симпатических путей (снижение ЧСС, повышение секреции желудка, усиление подвижности кишечника, повышение секреции дыхательных путей). Агонистами являются  ацетилхолин и бетанекол. В анестезиологической практике наиболее важны антагонисты (антихолинестеразные препараты) – атропин и гликопиролат.

Назначение антихолинергических препаратов не повышает ЧСС выше базального уровня, но снижает тонус вагуса (блуждающего нерва), блокируя эффект ацетилхолина на синусовый узел. Пациенты с нормальным ЧСС и давлением крови, вряд ли получат пользу от предупредительного назначения антихолинергичесчких препаратов, (это не касается педиатрических пациентов). Сердечный выброс у педиатрических пациентов очень сильно зависит от ЧСС, поэтому предотвращение брадикардии посредством атропина или гликопиролата у них очень важно.

Тахикардию после введения антихолинергичесчких препаратов трудно корректировать, может быть полезно добавление кислорода (повышение расхода сердца) и внутривенная поддержка жидкостью.

Ветеринарная клиника доктора Шубина, г. Балаково.