Определения

Бактериальная инфекция мочевыводящих путей – колонизация бактериями стерильных отделов мочевыводящего тракта (почки, мочеточники, мочевой пузырь, проксимальный отдел уретры). Под термином инфекция мочевыводящих путей чаще всего подразумевается именно бактериальная инфекция, ввиду того что инфицирование грибковыми организмами и хламидиями происходит крайне редко, а вирусная инфекция окончательно не идентифицирована как причина поражения мочевыводящих путей.

Бактериальный цистит – термин, для описания бактериальной инфекции нижних отделов мочевыводящих путей, ввиду того что мочевой пузырь первично вовлекается в данное нарушение. Цистоуретрит – может быть лучшим термином ввиду вероятности вовлечения уретры.

Этиология и патогенез.

У здоровых животных, мочевые пути стерильны начиная от проксимальной части уретры. Инфицирование мочевыводящих путей происходит посредством четырех основных механизмов: восходящая инфекция, гематогенный и ятрогенный заносы а также локальная инфекция вторичная к пиометре. В подавляющем большинстве случаев, заболевание развивается при восхождении возбудителя при нарушении того или иного звена естественной защиты. Ниже представлено краткое описание основных механизмов естественной защиты кошек и собак.

Таблица. Нормальный защитный механизм мочевыводящих путей

Далее представлены основные факторы, которые способны изменить защитные механизмы.

Анатомические и функциональные аномалии предрасполагающие или поддерживающие инфекцию мочевыводящего тракта:
• Атония мочевого пузыря (высокий остаточный объем мочи).
• Врожденные аномалии мочевого пузыря (пр. дупликация и расположение мочевого пузыря в тазовой полости, персистирующий мочевой проток, дивертикул и кисты урахуса, периурахальные микроабсцессы).
• Недостаточность сфинктера уретры с недержанием мочи.
• Стриктура и фистула уретры.
• Глубокий цистит с хроническими изменениями стенки мочевого пузыря (полипоидный, эмфизематозный и инкрустирующий цистит).
• Аномалии мочеточников (пр. эктопия, уретроцеле).
• Метрит или пиометра.
• Неоплазия мочевого пузыря или уретры.
• Аномалии урахуса.
• Аномалии строения вульвы и влагалища.
• Простатит.
• Уролитиаз а также малые мочевые камни оставленные после операции.
• Гиперплазия клитора.

Вероятные инициирующие или поддерживающие ятрогенные факторы:
• Катетеризация и длительное нахождение катетера.
• Промежностная уретростомия.
• Неподобающий шовный материал при хирургии мочевого пузыря.

Различные состояния предрасполагающие к инфекции мочевыводящего тракта:
• Эндокринные заболевания (сахарный диабет, гиперадренокортицизм, гипертиреоз)
• Иммунносупрессия различного генеза, в том числе при назначении кортикостероидов и химиотерапевтических препаратов.
• Хроническая почечная недостаточность (у кошек инфекция развивается в порядка 30% случаев)
• Аномалии защиты слизистой оболочки.

При инфекции мочевыводящих путей чаще идентифицируются следующие возбудители:
• Escherichia coli: (40%–50%)
• Staphylococcus spp.
• Proteus spp.
• Streptococcus spp.
• Enterobacter spp.

 Инфекция бактериями вызывает вторичное воспаление слизистой оболочке мочевого пузыря, но чаще течение заболевания остается бессимптомным. К вероятным осложнениям заболевания можно отнести следующее:
• Хроническое заболевание почек.
• Уролитиаз (особенно струвитный уролитиаз собак вторичный в уреаза-позитивным бактериям)
• Простатит.
• Дискоспондиллит.
• Сепсис (особенно после иммунносупресивной терапии).
• Орхит.
• Бесплодие (оба пола).
• Рецидивирующий иммунно-опосредованный увеит (собаки).
• Иммунно-опосредованный полиартрит

Клинические признаки

Заболеваемость

У собак, это самая частая инфекция, порядка 10% госпитализированных по различным причинам животных имеют бессимптомную инфекцию мочевыводящих путей. Значительная половая предрасположенность к заболеванию наблюдается у сук. Средний возраст развития заболевания – 7 лет, но инфекция может регистрироваться в любом возрасте.

У кошек встречаемость гораздо реже, с возрастной предрасположенностью у животных среднего и пожилого возраста. В большинстве случаев заболевание развивается как последствие изменения удельного веса мочи при хроническом заболевании почек, либо после проведения промежностной уретростомии или катетеризации.

История заболевания

В большинстве случаев отмечается бессимптомное течение и заболевание идентифицируется при исследовании мочи. Вероятным поводом для обращения могут служить такие признаки как дизурия, гематурия, поллакиурия и странгурия. Развитие системных проявления вероятно лишь при при инфицировании верхних отделов мочевыводящих путей.

Данные физикального обследования

К вероятным признакам можно отнести болезненность при пальпации мочевого пузыря и утолщение его стенок и изменения простаты при ректальном исследовании. Но чаще всего отсутствуют какие либо физикальные отклонения.

Диагноз

Предположительный диагноз – клинические признаки дизурии и гематурии, окончательный диагноз – идентификация бактерий в мазке мочи и культуральное исследование.

Отбор мочи для анализма проводится исключительно посредством цистоцентеза. Общий анализ мочи обладает достаточно малой информативностью, вероятные изменению включают гематурию, пиурию, протеинурию и бактериурию. При пиелонефрите вероятна идентификация эритроцитарных и зернистых цилиндров. Микроскопия осадка мочи для идентификации бактерий дает как ложноположительные так и ложноотрицательные результаты. Тест полоски для подсчета лейкоцитов у кошек и собак не информативны. Изменения рН мочи также обладает малой диагностической ценностью, постоянно щелочная моча может говорить в поддержку инфекции уреаза-позитивными бактериями (пр. Staphylococcus aureus и Proteus spp.).

Культуральное исследование мочи служит «золотым стандартом» диагностики инфекции нижних мочевыводящих путей, посредством данного метода определяется как вид микроорганизма, так и его чувствительность к антибиотикам.

Цитологическое исследование мочи хорошо коррелирует с результатами культурального исследования. Для исследования, капля свежей мочи наносится на стекло без формирования мазка с высушиванием и последующей окраской по Граму. Оценка проводится под увеличением х 1000 (иммерсия), визуализация 2 и более бактерий в одном поле зрения характерна для инфекции мочевыводящих путей. Метод обладает значительной чувствительностью и специфичностью.

Вероятно также применение модифицированной окраски осадка мочи красителем Райта. Для этого капля мочевого осадка наносится на предметной стекло и высушивается без формирования мазка и затем окрашивается. Исследование проводится под увеличением 1000 (иммерсия), оценивается 20 полей зрения и разграничивается на следующие категории: отсутствие, редко (1-4), мало (5-9), выражено (10-20), множество (>20).

Диагностическая визуализация проводится для идентификации различных инициирующих и поддерживающих заболеваний. Вероятно применение ультразвукового исследования, цистоскопии, простой и контрастной радиографии.

Дифференциальный диагноз

• Недержание мочи.
• Другие причины цистита (пр. уролитиаз, новообразования, идиопатический цистит).
• Неврологические поражения мочевого пузыря.
• Поведенческие проблемы.

Лечение

Основа лечения – антибактериальная терапия совместно с коррекцией предрасполагающих и поддерживающих факторов (при возможности).

Терапевтический подход

Первый шаг – разграничение инфекции на осложненную и не осложненную.

Не осложненная инфекция:
• История одного или двух эпизодов в год или первичное обращение.
• Отсутствие иммунносупрессии.
• Отсутствие подлежащих анатомических, метаболических или функциональных аномалий (предрасполагающих или поддерживающих).
• Отсутствие антибактериальной терапии на протяжении последних 1-2 месяцев.

Осложненная инфекция:
• Дефекты естественной защитной системы организма, включая анатомические.
• Повреждение слизистой по причине уролитиаза или неоплазии.
• Нарушение объема или состава мочи.
• Системные заболевания (пр. сахараный диабет, гиперадренокортицизм, неоплазия).
• Длительное лечение кортикостероидами.
• Функциональный дефект с неполным опорожнением мочевого пузыря.

Затем следует разграничить рецидив от повторного инфицирования по результатам исследования мочи. Рецидив развивается в короткий период времени после окончания терапии, обычно обозначает оставшуюся инфекцию глубоких слове (пр. почки, простата, или утолщенной стенки мочевого) или осложнение другими факторами (пр. уролиты, полипоидный цистит, остатки урахуса).

Антибактериальная терапия

В идеале, подбор антибиотика проводится на основании культурального исследования, но следует учитывать тот факт, что большинство животных в не осложненных случаях адекватно отвечают на рутинную терапию. Концентрация антибактериального препарата в моче – наиболее важный фактор устранения инфекции, при значительно разбавленной моче концентрация антибиотика может снижаться.

Антибиотики первого выбора назначаются в неосложненных случаях или в ожидании результатов культурального исследования. Назначение антибиотиков второго выбора при резистентной инфекции и по результатам культурального исследования.

В большинстве случаев, инфекция адекватно лечится оральными пенициллинами (лучше в сочетании с клавулоновой кислотой), триметоприм-сульфонамидами или цефалоспоринами первого поколения (цефалексин или цефадроксил). Фторхинолоны и др. чаще используются в случаях резистентности.

В не осложненных случаях длительность антибактериальной терапии составляет 14-21 день, через 3-7 дней после окончания проводится культуральное исследования для подтверждения успеха лечения. При положительном результате культурального исследования используется подходящий антибиотик на более длительный период времени.

При осложненных или рецидивирующих случаях, длительность антибактериальной терапии составляет порядка 3-4 недель,  культуральное исследование проводится через 5-7 дней от начала терапии для идентификации in vivo чувствительности к выбранному антибиотику. Повторное культуральное исследование через 7 дней после остановки антибактериальной терапии для подтверждения эффективности лечения. При положительном результате культурального исследования применяются различные антибактериальные препараты на основании подтитровки или те же антибиотики на протяжении более длительного периода времени.

При частом повторном инфицировании, вероятно применение долгосрочной низкодозовой терапии – 33%-50% рекомендуемой дозы антибиотика, 1 раз в день на ночь (увеличение срока контакта с мочевыводящими путями).

Таблица. Антибиотики применяемые для терапии инфекции мочевыводящих путей.

Диета

При постоянно щелочной моче, вероятна польза от подкисляющей диеты. Повышение потребления воды (пр. консервированные корма) повышает производство мочи и гидрокинетический смыв.

Мониторинг

У животных с предрасполагающими факторами, проводится культуральное исследование мочи каждые 3-4 месяца вне зависимости от клинических проявлений. При рецидивирующей инфекции, проводится периодический мониторинг на предмет формирования цистолитов и пиелонефрита (радиография, УЗИ, общий анализ мочи).

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково.