Острое повреждение почек (ОПП) кошек и собак
Введение
Почки, это орган значительной важности, при своей малой массе (0.5% от общего веса тела) они потребляют до 20% сердечного выброса. К заболеванию почек кошек и собак кроме значительного внутреннего кровотока предрасполагают высокие метаболические потребности клеток органов и потенциал для скопления различных токсинов в эпителии. Поражения почек ведут к тяжелым, под час катастрофическим последствиям для организма. Данных об истинном распространении острого повреждения почек у кошек и собак крайне недостаточно, во многих источниках заболеваемость экстраполируется из гуманной медицины. Проводились лишь единичные исследования, по результатам одного из них наличие ОПП у собак в стационаре значительно увеличивало процент неблагополучного исхода.
«Острая почечная недостаточность» – термин, который в настоящее время не рекомендуется к использованию, поскольку характеризует состояние выраженной дисфункции всех нефронов (соответствует 3-ей стадии острого повреждения почек), требующего начала заместительной почечной терапии и не соответствующий превентивной парадигме современной медицины. Общепризнанным мировым термином для описания представленной далее в тексте патологии является острое повреждение почек (ОПП, Acute Kidney Injury (AKI)).
Небольшое примечание: данная статья является всего лишь конспектом статься по ОПП из букваря Этингера, использовались и некоторые другие источники – но они не сравнимы с пластом информации из вышеназванного руководства.
Определение и градация острой почечной недостаточности (ОПН)
ОПН классически определяется как повышение креатинина плазмы выше верхних границ референсных значений, в отсутствие хроничности процесса. Это описание достаточно чувствительно, но не специфично. ОПП не только быстрое ухудшение почечной функции, но также связано с удержанием уремических отходов, нарушением жидкостного статуса, дисбаланса электролитов и нарушения кислотно-щелочного баланса. Другое классическое определение острого повреждения почек (ОПП) – повышение креатинина >0.3 mg/dL (>265 µmol/L) или >25% от уровня базовых значений. Данные два определения широко используются в гуманной медицине для детекции начальных повреждений почек.
Другим важным показателем функции почек является скорость клубочковой фильтрации (СКФ), и изменения креатинина могут слабо с ним коррелировать. В ряде случаев, показатели уровня креатинина плазмы остаются в пределах референсных значений, но в почках уже развивается драматическое снижение их работоспособности. Исходя из данного факта, международное общество интересов почек (International Renal Interest Society (IRIS)) разработало градацию острого повреждения почек для людей, данная схема классификации также может с успехом использоваться у мелких домашних животных.
Таблица. Классификационная схема острого поражения почек от IRIS
|
Стадия |
Креатинин сыворотки |
Клиническое описания |
|
Стадия I |
<1.6 mg/dl |
Неазотемическое ОПП: |
|
Стадия II |
1.7-2.5 mg/dl |
Умеренное ОПП |
|
Стадия III |
2.6-5.0 mg/dl |
Продвинутое или тяжелое ОПП: |
|
Стадия IV |
5.1-10.0 mg/dl |
|
|
Стадия V |
>10.0 mg/dl |
* восприимчивость к объему (volume responsive) – повышение производства мочи >1 мл/кг/час в течение 6 часов и/или снижение креатинина сыворотки в течение 48 часов после внутривенной жидкостной коррекции.
Этиология
Классически, причины острого повреждения почек подразделены на три категории:
• преренальное (предпочечное, гемодинамическое) ОПП;
• ренальное (внутреннее почечное) ОПП;
• постренальное (постпочечне) ОПП.
При каждом конкретном заболевании, эти категории могут перекрываться и накладываться друг на друга и бывает достаточно тяжело определить истинную роль каждой из них. Так, персистирующее внепочечное повреждение может вести к устойчивому повреждению почек. Точных данных о распространении конкретной категории у собак и кошек не существует, данные экстраполируются из гуманной медицины – 20%-80% устрой уремии развиваются по гемодинамическим причинами, 5%-15% имеют постренальные причины, и 10%-45% происходят в результате внутреннего поражения почек. Далее о данных категориях будет рассказано чуть подробнее.
Преренальная (предпочечная) категория ОПП
Преренальная азотемия может определяться как гемодинамическая азотемия, транзиторная азотемия, и азотемия, отвечающая на коррекцию объема (volume responsive). При данной категории острого повреждения почек развивается недостаточность кровоснабжение почек, что ухудшает функцию клеток и следовательно снижает выведение растворов и уремических токсинов.
Причиной снижения кровотока могут выступать нижеследующие факторы:
– дегидратация;
– гиповолемия;
– гипотензия;
– снижение эффективного циркулирующего объема (пр. сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром);
– анестезия;
– гипоадренокортицизм;
– травма;
– хирургия;
– шок (гиповолемический, геморрагический, гипотензивный, септический);
– тепловой удар;
– гипоальбуминемия;
– гипоперфузия (пр. вторично к НПВС и ИАПФ).
При гемодинамической азотемии отмечается повышение креатинина и мочевины на фоне повышения специфической плотности мочи. Фракционное выделение Na обычно низкое, за исключением состояний с удержанием Na (пр. ЗСН, печеночная недостаточность, нефротический синдром). Гемодинамическая азотемия характеризуется быстрым устранением при условии коррекции подлежащих состояний (пр. возмещение дефицита жидкости и поддержание среднего артериального давления в районе 80 mm Hg). Если данные факторы быстро не корректируются, пациент может прогрессировать до состояния не отвечающего на возмещение объема. У части животных с плохой перфузией ВВ коррекцию жидкостями не представляется возможным (пр. ЗСН, сепсис), у большинства же коррекция дегидратации и гипотензии ведет к разрешению проблемы.
Несмотря на то, что ишемия почек вносит значительный вклад в патогенез ОПП, одна гипоперфузия (80% снижение тока крови на 2 часа) не ведет к развитию устойчивого ОПП. Не менее важный вклад вносят такие факторы как локальный и системный воспалительный ответ, изменения во внутрипочечном кровотоке, нарушение микроциркуляции и клубочковая (гломерулярная) гемодинамика. Последние факторы не корректируются посредством жидкостной терапии.
Ренальная (внутренняя почечная) категория ОПП
Развитие внутренней острой почечной недостаточности может развиваться в результате повреждения любого отдела почек: клубочков (glomeruli), канальцев (tubules), интерстиция или сосудов органов. В большинстве случаев внутренняя почечная недостаточность развивается после ишемического или токсического повреждения канальцев (см. таблицу).
Таблица. Причины внутренней почечной недостаточности
|
Ишемические события |
Первичные заболевания почек |
Вторичные заболевания с почечными проявлениями |
Нефротоксины |
|
Шок (гиповолемический, геморрагический, гипотензивный, септический). |
Инфекции (пиелонефрит, лептоспироз, боррелиоз) |
Инфекции (ИПК, бабезиоз, лейшманиоз, бактериальный эндокардит). |
Экзогенные токсины. |
На развитие внутренней почечной недостаточности могут влиять одновременно несколько факторов, и во многих случаях их трудно отделить друг от друга и выделить наиболее важный. Значимыми факторами, влияющими на развитие ренальной почечной недостаточности, являются нижеследующие: прогресс преренального повреждения почек; вазоконстрикция сосудов почек или заболевания сосудов почек (тромбоз, ДВС, стеноз); значительные ожоги кожи; трансфузионные реакции.
Отдельно можно описать в качестве фактора, вызывающего ренальное острое повреждение почек – бактериальный пиелонефрит. Данное заболевание обычно развивается при подъеме инфекции из нижних отделов мочевыводящего тракта до почечной лоханки, но инфекция может быть гематогенной по происхождению. Возбудители чаще грамотрицательные бактерии – до 74%, среди грамположительных бактерий чаще других высевается кишечная палочка (Escherichia coli) – до 37%-45%. Предрасполагают к развитию пиелонефрита такие заболевания как бактериальный эндокардит, дискоспондилит и пиометра.
Значимую роль у собак в развитии ренального острого повреждения почек играет лептоспироз собак, кошки практически не восприимчивы к нему.
Еще одним источником развития ренального ОПП является воздействие различных нефротоксинов, у собак чаще всего поражение вызывает этиленгликоль, НПВС, холекальциферол и аминогликозиды, у кошек - этиленгликоль, холекальциферол и лилии. Первичные острые заболевания почек включают иммунные, неопластические и дегенеративные состояния. Системные заболевания могут вызывать ОПП, при поражении гемодинамики почек или создания системного воспалительного ответа (пр. ИПК, панкреатит, сепсис, синдром системного воспалительного ответа, ДВС, гемолитическая анемия, гипертермия, сердечная недостаточность, повышенная вязкость).
Таблица. Основные нефротоксины кошек и собак
|
КЛАСС ПРЕДСТАВИТЕЛЯ |
ПРИМЕРЫ |
|
Антибактериальные препараты |
Аминогликозиды, цефалоспорины, пенициллин, сульфониламиды, фторхинолоны, тетрациклины, ванкомицин, карбапенемы, азтеонам, рифампин, нафциллин, полимиксин. |
|
Антипротозойные |
Триметоприм-сульфаметоксазол, сульфадиазин, тиацетарзамид, пентамид, дапон. |
|
Протвогрибковые |
Амфотерицин B. |
|
Противовирусные |
Ацикловир, фоскарнет |
|
Химиотерапевтически |
Циц- или карбоплатин, доксорубицин, азатиоприн, метотрексат. |
|
Иммунносупрессивные |
Циклоспорин, интерлейкин-2 |
|
НПВС |
Все |
|
ИАПФ |
Все |
|
Диуретики |
Все |
|
Рентгеноконтрастные препараты |
|
|
Различные |
Аллопуринол, циметидин, апоморфин, декстран-40, ЭДТА, стрептокиназа, метоксифлуран, трициклические антидепрессанты, препараты снижающие содержание жира, аналоги витамина D3 (средство против псориаза), литий, подксилители мочи содержащие фосфор. |
|
Тяжелые металлы |
Ртуть, урон, свинец, соли висмута, хром, мышьяк, золото, кадмий, таллий, медь, серебро, никель, сурьма. |
|
Органические составляющие |
Этиленгликоль, хлороформ, пестициды, гербициды, растворители, тетрахлорид углерода и другие хлорированные углеводороды. |
|
Различные токсины. |
Нитрат галлия, бифосфонат, грибы, виноград, изюм, яд змей, яд пчел, лилии, родентициды с витамином D3, флуорид натрия, удобрения с суперфосфатом. |
|
Эндогенные токсины |
Гемоглобин, миоглобин. |
Постренальная (послепочечная) категория ОПП
Причиной развития постренальной (послепочечной) категории ОПП служат различные нарушения анатомической проходимости и целостности мочевыводящих путей (пр. обструкция мочеточников и уретры, разрывы с подтеканием мочи). При обструкции мочеточников и уретры происходит снижение функции почек в результате комбинированного действия двух факторов – обратного давления на почки и нейрогуморального изменения в пачках на фоне боли). Повышение обратного давления в собирающей системе нарушает баланс гидростатического и онкотического давлений, а также снижает СКФ. Азотемия быстро разрешается после разрешения обструкции, однако длительное течение может вести к развитию внутренней почечной недостаточности. Отдельно стоит сказать про уролитиаз с обструкцией мочеточников у кошек, последнее время он встречается все чаще и чаще. Данное заболевание развивается на фоне полного благополучия и характеризуется развитием тяжелой уремией.
Азотемия вторичная к подтеканию мочи через разрывы мочевыводящих путей быстро разрешается при дренировании, даже при уроабдомене введение катетера или стента ведет к значительному улучшению общего состояния. Следует помнить, что моча обладает раздражающим действием и при нахождении в брюшной полости развивается стерильный перитонит (при инфекции нижних мочевыводящих путей, перитонит может перерасти в септический).
Патофизиология ОПП
Инициирующим фактором развития острого повреждения почек служат либо ишемия почек, либо воздействие нефротоксинов, это ведет к различной степени повреждению клеток (от дегенерации до их некроза) и исторически описывается как нефроз или острый тубулярный некроз. В некоторых случаях развивается тяжелая экскреторная недостаточность, несмотря на минимальные изменения или их отсутствие определяемые световым микроскопом, поэтому лучшее описание для изменений в почках – «острое тубулярное повреждение».
При ишемическом повреждении происходит падение СКФ и в этом участвуют два основных механизма - внутрипочечная вазоконстрикция и дисфункция канальцев. Кора почек богато снабжается адренергической иннервацией, и на фоне ренальной ишемии происходит вазоконстрикция. Хотя почки получают значительную часть от общего сердечного выброса (порядка 20%), подавляющий объем крови доставляется в кору органа. Наружный мозговой слой в норме существует в состоянии хронической кислородной депривации, не смотря на высокую метаболическую активность сегмента S3 проксимальных канальных и мозговых восходящих каналов петли Генле.
При состоянии недостатка кислорода АТФ конвертируется в АМФ, ведя к дефициту энергии. Длительная ишемия вызывает повреждения митохондрий и ухудшение способности к регенерации АТФ. Снижение АТФ снижает активность натрий-калиевого насоса, что в конечном итоге ведет к нарушению градиента концентрация натрия и калия. Это позволяет развиться отеку клеток, что вызывает обструкцию канальцев и сосудистый застой. Другими факторами, которые могут ухудшать функцию почек и вести к азотемии и олигурии при ОПП являются: тубулярный обратный ток (backleak); внутрипросветная тубулярная обструкция (пр. цилиндры, клеточный дебрис, отек канальцев); внепросветная тубулярная обструкция (пр. отек интерстиция, клеточный инфильтрат) и первичная фильтрационная недостаточность (пр. афферентная вазокононстрикция артериол, эфферентная вазодилатация артериол, сниженная клубочковая проницаемость).
В зависимости от подлежащих причин острого повреждения почек, в развитии недостаточности обычно принимает участие комбинация вышеперечисленных механизмов. В конечном итоге, может развиваться либо обратимая азотемия, либо острый тубулярный некроз. Так, временное или умеренное снижение почечного кровотока не ведет к тубулярному некрозу. Длительное и тяжелое лишение кровотока ведет к снижению продукции клеточной энергии и потери клеточной целостности. Канальцы с высокой метаболической активностью находятся в зоне повышенного риска в период снижения доставки кислорода. Также, наружный мозговой слой снабжается в более низком количестве кислорода относительно его высокой метаболической активности, и данная область почек находится в зоне повышенного риска для повреждения при гипоксии.
НПВС могут вести к ишемии почек блокируя продукцию почками сосудорасширяющего простагландина что поддерживает почечный кровоток в период дегидратации. Истинные нефротоксины проявляют свое разрушающее действие прямо на почки после связывания с мембранами клеток канальцев. Термин нефротоксикант (nephrotoxicant) определяет вещество или препарат, который ведет к повреждению почек вне зависимости вызывает ли он нефротоксическое повреждение (пр. аминогликозиды) или ишемию почек (пр. НПВС).
Пациенты с подлежащими заболеваниями почек могут развивать ОПП более охотно, чем пациенты с нормальными почками. Совместная дегидратация также может повышать тяжесть ОПП после почечной ишемии или воздействия нефротоксинов, отчасти потому как дегидратация активирует почечную вазоконстрикцию, что ведет к дополнительному повреждению почек.
Восстановление почек зависит от способности поврежденных клеток к их регенерации, а также удаления мертвых клеток и внутриканальцевых цилиндров. В норме спящие клетки канальцев входят в цикл роста и пролиферируют до полного процесса восстановления.
Четыре фазы острого повреждения почек
В течение ОПП можно условно выделить четыре фазы (часть авторов выделяют только три, объединяя первые две в одну).
1-я фаза ОПП (латентная фаза). Характеризуется отсутствием видимых клинических признаков, но в почках уже происходит ишемический или нефротоксический инсульт, постепенное изменение СКФ и повышение уровня креатинина и мочевины. Время развития первой фазы вариабельно, во многом определяется природой и тяжестью воздействия инициирующего фактора. При этой фазе раннее вмешательство может предотвратить прогресс ОПП.
2-я фаза ОПП. (фаза индукции) Данная фаза является логическим продолжением первой, характеризуется усугублением гипоксии тканей почек, воспалительным ответом и распространением поражения почек. Кортикальные структуры почек (проксимальные канальцы и петля Генле) более предрасположены к токсическим и ишемическим повреждениям, т.к. они получают 90% тока крови и отличается высоким метаболизмом.
Гипоксия ведет к снижению уровня АТФ, что нарушает функцию Na+K+ насоса с последующим отеком клеток и их смертью. После повреждения тубулярных клеток, происходит потеря щеточной границы апикальной и базальной поверхности клеток, предположительно вызываемая повышением цитозолического кальция (Ca). Сублетальное повреждение может прогрессировать вплоть до смерти клеток. Вмешательство на данной стадии может не сопровождаться успехом.
3-я фаза ОПП (фаза поддержания). Данная фаза длится 1-3 недели, начинается с того момента, когда произошло уже летальное повреждение критического количества клеток. Удаление инициирующего агента в данную фазу не ведет к быстрому возвращению функции почек. Продукция мочи сильно разнится, от олигурии/анурии, через нормальный объем вплоть до полиурии (в зависимости от характера и тяжести инициирующего агента). Моча в фазе поддержания напоминает ультрафильтра, с малой модификацией посредством тубулярных процессов. В данной стадии может накапливаться критическое количество необратимо пораженных клеток почек. В данной фазе зачастую отмечается повышение уровня креатинина, не смотря на коррекцию всех преренальных факторов. При тяжелом поражении почек, пациент может не пережить фазу поддержания. Почечный кровоток может быть восстановлен объемом жидкости в течение фазы поддержания, но СКФ остается очень низкой.
4-я фаза ОПП (фаза восстановления). Даная фаза ОПП характеризуется повышением объема образованной мочи ±снижением уровня натрия в моче, потому как проксимальные канальцы и восходящая ветвь петли Генле имеют сниженное количество транспортеров натрия и белков аквапорин–2. В данной фазе избыточная потеря натрия ведет к уменьшению объема, что может ухудшать процесс восстановления почек. Регенерация и восстановление тканей почек может занимать недели и месяцы. В фазе восстановления показатели мочевины и креатинина опускаются вплоть до нормы, максимальная концентрационная способность и подкисление мочи могут не вернуться до нормальных, но это ограничение обычно не имеет клинических последствий. Азот мочевины и креатинин также могут полностью не нормализоваться, в зависимости от количества оставшегося повреждения почек. Данные пациенты, однако, могут проявить значительное улучшение и иметь достойное качество жизни как животных с ХЗП.
Клинические признаки и диагностика
Диагностика острого почечного повреждения основывается как такового основывается на лабораторных данных, а для диагностики конкретных инициирующих факторов могут использоваться дальнейшие диагностические тесты (вплоть до патоморфологических). Как бы то ни было, в статье будет уделено внимание изменениям различных показателей.
История болезни и данные клинического обследования
При остром повреждении почек кошек и собак отсутствует значимая специфичность при сборе истории болезни и первичном обследовании животного. Ввиду того, что ОПП не один конкретный диагноз, а может встречаться при множестве сопутствующих патологий – клинические проявления во многом зависят от других болезней. Так, при воздействии различных нефротоксинов данные истории болезни могут отсутствовать и изменения развиваются достаточно быстро на фоне общего здоровья животного. При поедании кошками лилий в начале заболевания может отмечаться рвота частями растений. При отравлении этиленгликолем кошек и собак на ранних этапах могут отмечаться признаки поражения нервной системы. Предшествующая травма, шок, общая анестезия, хирургия, терапия НПВС или ИАПФ могут навести на мысль о возможной причине ОПП.
Как бы то ни было, при остром повреждении почек отмечается быстрое изменение клинического статуса животного (в срок менее 1 недели). Клинических находки при остром повреждении почек неспецифические и могут включать следующие изменения: анорексия; летаргия; тошнота или рвота; понос; изменения объема производимой мочи (от олигурии/анурии до полиурии). К другим вероятным признакам относятся изменения степени гидратации (чаще обезвоживание, но при анурии может развиваться гипергидратация), уремический галитоз, язвы ротовой полости при тяжелой уремии, боль при пальпации почек (специфическая или неспецифическая брюшная боль), увеличение почек, тахикардия или брадикардия (последнее требует особого внимания и определение уровня К). При ОПП может отмечаться лихорадка, обычно она означает наличие инфекции (пр. лептоспироз собак).
Лабораторные данные
Начальная оценка обычно включает в себя общий анализ крови, общий анализ мочи и определение биохимической панели. Анемия в начале заболевания отсутствует, но может развиваться впоследствии в результате потери крови через ЖКТ или многократного забора крови. При оценке количества лейкоцитов чаще выявляется стрессовый ответ (пр. зрелая нейтрофилия, лимфопения), при остром лептоспирозе отмечается лейкоцитоз с левым сдвигом совместно с тромбоцитопенией.
Удельный вес мочи обычно находится в изостенурических границах (1.007-1.015), даже на фоне олигурии и анурии. При анализе мочи согут наблюдаться протеинурия, гематурия или глюкозурия, в осадке могут обнаруживаться множество цилиндров (пр. почечные клеточные цилиндры, зернистые цилиндры). Следует помнить, что отсутствие цилиндров в осадке мочи не исключает диагноза острого повреждения почек. Наличие кристаллов оксалата кальция у животных с ОПП поддерживает диагноз отравления этиленгликолем. Культура мочи может выявить бактериальный (реже грибковый) пиелонефрит, который служит вероятной причиной ОПП.
Характерными изменениями в биохимической панели являются азотемия (повышение уровня мочевины и креатинина), повышение уровня фосфора, гипо- или гиперкалиемия, метаболический ацидоз и гипокальциемия. Содержание общего белка изменяется в зависимости от степени гидратации.
Повышение уровня креатинина и мочевины напрямую зависит от степени поражения почек, при тяжелом заболевании азотемия постепенно растет до достижения плата (это может занимать несколько дней), при необратимом поражении рост креатинина не прекращается). Степень азотемии бесполезна для разграничения преренальной, ренальной и постренальной форм ОПП.
Изменение уровня калия сыворотки зависят от объема производимой мочи, гиперкалиемия ожидается при олигурии/анурии, а гипокалиемия при полиурии, в ряде случаев уровень калия остается в пределах референсных значений.
Гиперфосфатемия при ОПП представлена практически всегда, уровень кальция сыворотки как правило низкий. Анализ газов крови в фазе поддержания обычно выявляет выраженный или тяжелый метаболический ацидоз.
Фракционное выделение натрия повышается у животных на фоне восстановления функции почек и это может служить благоприятным прогностическим показателем.
В гуманной медицине широко применяются тесты для определения скорости клубочковой фильтрации (СКф) почек, они включают в себя: измерение клиренса плазмы (йогексол, экзогенный креатинин); мочевой клиренс (эндогенный или экзогенный креатинин); почечная сцинтиграфия. Данные методы по тем или иным показаниям (побочные эффекты, стоимость, неустойчивость показаний) редко используются для определения тяжести ОПП у домашних животных.
Отдельно следует сказать о применении биомаркеров, они более чувствительны к определению тяжести ОПП, чем креатинин. Не так давно у кошек и собак, стал применяться такой биомаркер как neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL), он проявил свою ценность в определении и мониторинге пациентов с острым повреждением почек. В специализированных ветеринарных клиниках могут использоваться и некоторые другие биомаркеры (Cystatin C, gamma-glutamyl transpeptidase (GGT), и N-ацетил-бета-D-глюкозаминилаза (N-acetyl-beta-D-glucosaminidase (NAG).
Данные визуализации
Радиография и УЗИ способны выявлять нормальные или увеличенные почки и/или камни почек или мочеточников. При отравлении этиленгликолем, УЗИ выявляет гиперэхогенность паренхимы почек. Скопление жидкости вокруг почек может отмечаться при лептоспирозе собак, лимфоме кошек и некоторых других состояниях. Гидронефроз может указывать на обструкцию или пиелонефрит. Умеренное увеличение почечной лоханки может быть следствием агрессивной жидкостной терапии. Умеренное расширение мочеточников, простирающихся только минимально за лоханку поддерживает воспаление, связанное с пиелонефритом. Расширение уретры может быть следствием обструкции камнем (часто трудно визуализируемым). Внутривенная антеградная пиелография или КТ могут лучше определить обструкцию мочеточника.
Тонкоигольная аспирация, биопсия почек и патоморфологическое исследование
Основным показанием для проведения тонкоигольной биопсии является диагностика лимфомы почек, она обычно легко подтверждается посредством цитологии, но возможны также и ложно отрицательные результаты. Для проведения процедуры необходима тяжелая седация, используется иглы размера 22- или 25-gauge (±ультразвуковой контроль). Риск кровотечения низок.
Для проведения биопсии почек могут применяться несколько техник – чрезкожная игольчатая биопсия, лапароскопическая игольчатая биопсия или хирургическая краевая биопсия. Последние два метода обычно дают достаточный для анализа объем образца и способны идентифицировать такие диагнозы как отравление этиленгликолем, лимфома почек, лептоспироз и острый тубулярный некроз (специфическая патологическая находка, но может развиваться при множестве состояний).
Преимущества игольчатой чрезкожной биопсии заключаются в исключении хирургической раны и отсутствие общей анестезии, но недостатком является малый объем образца и неспособность контролировать кровотечение. При проведении лапароскопической и хирургической краевой биопсии также высок риск развития последующего кровотечения, особенно это касается случаев тяжелой уремии и сопутствующей тромбоцитопатии, но получается больший и информативный объем образца.
Патоморфологическое исследование образцов используется для определения характера поражений и разграничения острого процесса от хронического, это помогает в установлении прогнозов. Поражения почек характерные для острого повреждения почек характеризуются канальцевой дегенерацией, канальцевым некрозом и внутриканальнцевыми цилиндрами. Наличие интактной тубулярной базальной мембраны с признаками регенерации – говорит за благоприятные прогнозы, тогда как выявление разрушения базальной мембраны дает худшие прогнозы. Воспаления интерстиция минимально при ОПП вызванном нефрозом, но хорошо выражено при остром повреждении почек на фоне нефрита. Слабо выраженный фиброз характерен для ОПП, нежели чем для ХЗП. У части животных с острым повреждением почек, гистологические изменения, выявляемые при световой микроскопии минимальны. Биопсия почек в течение длительной фазы восстановления полезна для выявления преобладающей реакции – либо выздоровления развивается за счет фиброз, либо происходит тубулярная регенерация и репопуляция интактных клеток базальной мембраны.
Дифференциальная диагностика
При дифференциальной диагностике, в ряде случаев возможны трудности в разграничении хронического заболевания почек (ХЗП) и острого повреждения почек (ОПП), но очень важно разделить эти два состояния ввиду разницы прогнозов (ОПП потенциально обратимо, тогда как ХЗП нет).
Некоторые клинические находки могут помочь отличить хроническое заболевание от острого повреждения, они полезны при наличии, но не всегда представлены. Для примера, у животных с острым повреждением почек почки нормального размера (иногда слегка увеличены), тогда как изменения формы характерно для ХЗП. У части животных, однако, могут отмечаться нормальные или увеличенные размеры почек на фоне ХЗП (пр. лимфома, поликитоз). История предшествующей полиурии (ПУ) и полидипсии (ПД) часто (но не всегда) отмечается при хроническом заболевании почек, тогда как данная история отсутствует при остром повреждении почек. Нерегенеративная анемия часто (но не всегда) определяется у собак и кошек с ХЗП, тогда как анемия не представлена в начале ОПП. Идентификация при УЗИ увеличенной паратироидной железы (>4 mm) у собак говорит за ХЗП, тогда как собаки с ОПП имеют паращитовидную железу нормальных размеров (≤4 mm). Суммарные находки при ХЗП и ОПП представлены далее в таблице.
Таблица. Клиническое разграничение острого повреждения почек и хронического заболевания почек.
|
Клинические особенности |
ОПП |
ХЗП |
|
Размеры почек |
Норма или легкое |
Малые, неправильной формы |
|
Предшествующая истори ПУ/ПД |
Отсутствует |
Наличие или отсутствие |
|
Нерегенеративная анемия |
Отсутствует |
Наличие или отсутствие |
|
Потеря веса |
Отсутствует |
Наличие или отсутствие |
|
Плохое состояние тела |
Отсутствует |
Наличие или отсутствие |
|
Плохое состояние шерсти |
Отсутствует |
Наличие или отсутствие |
|
УЗИ паращитовидной железы |
Норма (≤4 mm) |
Увеличение (>4 mm) |
Лечение
Цели и общие замечания
Цели лечения пациентов с острым повреждением почек направлены на ограничение дальнейшего повреждения почечных клеток и создание условий для их регенерации. Основная стратегия для предотвращения развития ОПП – создание условий для улучшения доставки кислорода к почкам, снижение метаболических затрат и поддержание выработки мочи, данная стратегия также используется и сформировавшемся остром повреждении почек. Кроме этого важными действиями будет ограничение цитотоксического и воспалительного ответов и опять же создание оптимальных условий для регенерации клеток канальцев.
Лечение наиболее эффективно в течении фазы индукции, и успех уменьшается в более поздних фазах. Поэтому важно быстрое распознавание заболевания и назначения специфической терапии. Конечная цель лечения в поддерживающую фазу ОПП – обеспечить достаточный объем поддерживающей помощи, тем самым выиграть время для регенерации клеток почек. Предотвращение дополнительного повреждения почек – важная цель лечения; это требует добросовестной жидкостной терапии для обеспечения оптимальной перфузии почек без овергидратации. Лечение почек в фазе поддержание может занимать срок до 3 недель (±), это время необходимо для восстановления адекватной функции почек. Тяжесть остаточной азотемии определяет дальнейшую тактику лечения – либо полное выздоровление, либо поддерживающее лечение как пациента с ХЗП.
Вначале, корректируются наиболее угрожающие жизни нарушения и проводится поиск подлежащих для ОПП заболеваний. Животному устанавливается внутривенный катетер для введения жидкостей и препаратов, предпочтение отдается установке катетера в яремную вену, что позволяет контролировать ЦВД. Дегидратация должна корректироваться достаточно быстро, в идеале в течение первых 6-8 часов с момента поступления, это предотвращает дополнительное повреждение почек, развивающегося в результате ишемии. После коррекции дегидратации, дополнительно проводится расчет чувствительных (пр. продукция мочи), не чувствительных (пр. дыхание, ЖКТ) и текущих (пр. рвота, понос) потерь с последующей их коррекцией (оптимально в условиях госпиталя).
В первые 24-48 часов оптимально установить мочевой катетер, что облегчает оценку диуреза и оказывает помощь в подборе жидкостной терапии. Наличии олигурии/анурии значительно осложняет работу и требует усилий для избежания овергидратации. Взвешивание пациента дважды в день на одни и тех же весах дает полезную информацию о балансе жидкости.
Стратегия лечения жидкостями
Поддержание адекватного жидкостного баланса – одна из наиболее эффективных форм лечения острого поражения почек, она включает в себя тщательную и всестороннюю оценку степени гидратации, составление персонального плана терапии и повторная частная переоценка жидкостного баланса с последующими изменениями.
Источник потерь жидкости
Нормальная потеря жидкости и электролитов состоит из чувствительных и нечувствительных потерь. Нечувствительные потери включают потери воды через дыхание, стул и потение (последнее у кошек и собак слабо выражено). У собак средняя потеря жидкости через дыхание составляет 22 мл/кг/день, но может значительно повышаться при одышке. Основополагающим источником чувствительных потерь является мочеотделение, другие формы включают рвоту, понос, дренирование через полости тела, ожоги и пр. У здоровых животных, чувствительные и не чувствительные потери возмещаются при потреблении жидкости и пищи, но при остром повреждении почек данный путь поступления значительно нарушен.
Традиционная жидкостная терапия и исправленный подход
Традиционно, внутривенно проводится коррекция дегидратации в значительном объеме для усиления диуреза (препарат выбора 0.9% NaCl). Если азотемия не разрешается, то объем внутривенной жидкости увеличивается. Однако, доказательства на сегодня указывают что данный подход может ухудшить функцию почек и ухудшить их возможность к восстановлению.
На сегодня, жидкостная терапия на фоне ОПП рассматривается как трехступенчатый процесс: (1) острая реанимация для восстановления эффективного внутрисосудистого объема, перфузии органов и тканевой оксигенации, что вызывает положительный жидкостной баланс; (2) поддержание внутрисосудистого объема без скопления жидкости; и (3) удаление жидкости в течение выздоровления для удаления гемодинамически излишнего объема.
Гиповолемический шок
Часть животных с ОПП поступают в состоянии гиповолемического шока: признаки угнетенного сознании; гипотензия (среднее давление <80 mm Hg); снижение перфузии (снижение СНК, бледные/серые слизистые оболочки, похолодание конечностей); гипотермия и тахикардия. На данном этапе показано проведение безотлагательной терапии с внутривенным введением кристаллоидов (60-90 мл/кг у собак и 45-60 мл/кг у кошек). Порядка ¼ объема вводится в течение первых 5-15 минут, если гемодинамические параметры не улучшаются, вводится вторая сходная доза. Агрессивная жидкостная терапия продолжается до гемодинамической стабильности пациентов и адекватной тканевой перфузии. У собак с шоком реанимация традиционно продолжается до конечной точки (ЧСС, среднее артериальное давление, образование мочи), у 38% отмечается снижение центральной венозной сатурации кислородом, что предполагает наличие скрытого шока, не смотря на кажущиеся нормальные параметры.
Регидратация
Объем жидкости, необходимый для коррекции дегидратации рассчитывается по формуле: вес тела (кг) х вычисленная степень дегидратации в % = дефицит в литрах. Ввиду того, что дегидратация <5% не может быть определена клинически, животные представленные гидратированными (но не перегидратированными) должны получать порядка 5% от веса тела в течение 2-4 часов для быстрого предотвращения наступающих повреждений почек от плохой перфузии, затем проводится оценка выработки мочи. При компромиссе ССС темп ВВ жидкости замедляется. Важной целью регидратации является поддержание адекватной перфузии почек посредством коррекции дегидратации/ и восстановление давления крови и сердечного выброса.
“Поддерживающая” жидкостная терапия
Обзор
Объем поддерживающей жидкости оценивается в пределах 66 мл/кг/день, при этом предполагается нормальное образование мочи без избыточных потерь (пр. рвота, понос). В норме почки выделяют объем мочи равны 0.5-2 мл/кг/час, при повреждении почек способность почек выделять жидкость обычно нарушена. Ранее был принят подход с введением объема жидкости превышающий «поддерживающий» объем, как метод форсированного диуреза для ускорения удаления токсина и вымывания канальцевых цилиндров. Несмотря на ценность при некоторых ситуациях (пр. радиоконтрастная нефропатия), данный подход на сегодня рассматривается субоптимальным, т.к. жидкостная перегрузка не обязательно повышает доставку кислорода, не смотря на улучшенный сердечный выброс и почечный кровоток такой подход ухудшает исход. Важными целями лечения ОППП принято считать поддержание оптимальной гидратации, без гипо- или гипергидратации.
Входы и выходы (Ins and Outs, на русском медицинском сленге – «капля за каплю»)
Метод «входы-выходы» поддерживает соответствующий баланс посредством коррекции введенной и выведенной жидкости. Данный подход полезен для всех пациентов с острым повреждением почек вне зависимости от объема образованной мочи (пациенты анурией/олигурией, относительной олигурией и полиурией). Данный метод можно начинать применять только после полной регидратации.
При исчислении потерь жидкости в расчет берется 3 компонента: нечувствительные потери (через дыхание и стул; 22 мл/кг/день); потери с мочой (подсчитывается измерением); наступающие потери (исчисляются из объема рвоты, поноса, дренирования полостей). При недоступности инфузионного насоса, рассчитанный объем жидкости разделяется на 4 части и вводится через 8 часов. При доступности инфузионного насоса, происходит восполнение рассчитанного объема на протяжении 24 часов. При анурии происходит только восполнение невидимых потерь. При овергидратации, доза должна быть уменьшена. Избыточная гидратация у анурических пациентов или неспособность вызывать диурез у олигурических или анурических пациентов служат показанием для диализа (единственная эффективная терапевтическая опция).
По достижении стабилизации животного и перехода в фазу восстановления, любая скопившаяся жидкость должна быть постепенно удалена посредством снижения назначаемого объема до объема меньшего чем потери. При избыточном скоплении жидкости очень аккуратно могут использоваться диуретики. В ряде случаев, ВВ жидкостная терапия продолжается до тех пор, пока пациент сам не сможет поддерживать адекватную степень гидратации через энтеральное кормление (добровольно или через зонд) а также через подкожную жидкостную терапию. В тяжелых случаях это может занять недели до достижения способности почек адекватно концентрировать мочу.
Тип жидкостей
Во многих случаях подходящими начальными растворами являются полиионные электролитные жидкости (раствор рингер лока, плазмалит, нормосол), часть авторов считают физиологический раствор наиболее подходящим стартовым раствором. Жидкости с содержанием хлоридов приближающимся к плазматическому (пр., LRS, Plasmalyte) связаны с более низкой заболеваемостью ОПП по сравнению с жидкостями с более высоким содержанием хлоридов (пр. физраствор), хотя на смертность это не оказывает никакого влияния. Физраствор показан в случаях гипонатриемии, но жидкости с более низким уровнем Na более подходят в случаях с высоким содеражинем натрия (пр. 0.45% NaCl + 2.5% глюкоза, ½ силы LRS + 2.5% глюкозы). 5% глюкоза редко подходит как единый раствор, лишь в смеси с раствором рингера или физраствором.
При персистирующей гипотензии или гипальбуминемии (пр. нефропатия с потерей белка, заболевания связанные с васкулитом, тяжелое кровотечение в ЖКТ) может быть показано введение коллоидных растворов в дозе 20 мл/кг/день. Но данные о благоприятном эффекте коллоидов очень противоречивы.
Олигурия и анурия
Определения
Снижение продукции мочи может быть по гемодинамическим, внутренним почечным или постренальным причинам. При снижении перфузии почек на фоне гиповолемии или гипотензии, нормальный ответ почек заключается в удержании жидкости и снижении продукции мочи. До определения характера олигурии (патологичесая, психологическая) должна быть нормализована перфузия почек. Если животное внешне выглядит нормально, назначается объем жидкости в объеме 3%-5% от массы тела, т.к. дегидратация менее 5% клинически не определяется. У животных с явной перегрузкой жидкость, данный объем вводить не стоит. Здоровые почки проводят ауторегуляцию тока крови при давлении перфузии между 80 и 180 mm Hg, но перфузия может быть более линейна при повреждении почек. Среднее АД должно поддерживаться на уровне 60-800 mm Hg, или же систолическое давление должно быть в пределах 80-100 mm Hg при определении давления посредством Доплера. Видимая анурия может вызывать обструкции мочевыводящих путей или затоком мочи в перитоненальные, ретроперитонеальные или подкожные ткани и это должно быть исключено до определения недостатка выработки мочи как результат внутреннего повреждения почек.
Анурия определяется как отсутствие продукции мочи. Для определения олигурии, используются различные объемы, включая <0.25 мл/кг/час, <0.5 мл/кг/час, and <1-2 мл/кг/час. У гридратированного животного с хорошей перфузией, продукция мочи <1.0 мл/кг/часрассматривается как абсолютная олигурия и объем 1-2 мл/кг/час у животных на фоне агрессивной жидкостной терапии расценивается как относительная олигурия. Объем мочи более 2 мл/кг/час рассматривается как полиурия.
Оценка действия диуретиков
Отсутствуют доказательства того факта, что диуретики улучшают исход ОПП. Способность отвечать на диуретики может быть маркером менее тяжелого поражения почек и лучших прогнозов. В гуманной медицине использование диуретиков откладывает необходимость в диализе, поэтому расценивается как неподходящее. Однако, в ветеринарной медицине, где диализ не так доступен для контроля жидкостного статуса, повышение выработки мочи на фоне использования диуретиков может позволить ввести другие препараты или питание, и может быть оправдано даже в отсутствие улучшения со стороны почек. Перегрузка жидкостью связана с худшим исходом.
Маннитол/глюкоза
Маннитол – осмотический диуретик вызывающий внеклеточное увеличение объеме и угнетающий реабсорбцию Na посредством ингибирования ренина. Маннитол также повышает канальцевый ток, что может облегчить внуриканальцевую обструкцию цилиндрами и дебрисом. Маннитол снижает сосудистую резистентность и клеточный отек; повышает ток крови в почках, СКФ и выделение растворов; защищает от сосудистого застоя и скопления эритроцитов; очищает от свободных радикалов; индуцирует интраренальную продукцию простагландинов и вазодилатацию; и индуцирует предсердное высвобождение натрийуретических пептидов. Маннитол может замедлять поступление кальция в митохондрии сублетально поврежденных клеток, что снижает риск прогресса повреждения до летального повреждения. Несмотря на теоретические преимущества, нет рандомизированных изучений, указывающих на лучший клинический ответ при использовании маннитола и увеличения объема, чем при использовании увеличении объема в монорежиме у людей или здоровых кошек.
Маннитол должен назначаться медленным ВВ болюсом из расчета 0.25-1 г/кг. При повышении диуреза, он может быть назначен в инфузии с постоянной скоростью 1-2 мг/кг/мин или 0.25-0.5 г/кг каждые 4-6 часов. Доза, превышающая 2-4 г/кг/день может вызывать ОПП. Маннитол не должен вводиться пациентов с дегидратацией, т.к. это далее ухудшит внутриклеточную дегидратацию. Наоборот, маннитол также противопоказан при овергидратации, это может ухудшить отек легких.
Гипертоническая глюкоза может использоваться как осмотический диуретик, при условии недоступности маннитола. Тотальная доза в день составляет 22-66 мл/кг 20% раствора глюкозы, что вызывает гипергликемию и глюкозурию.
Петлевые диуретики
Петлевые диуретики (фуросемид) способны увеличить ток мочи без повышения СКФ. Не смотря на повышение образования мочи, петлевые диуретики не улучшают исход, предполагая тот факт, что, если животное отвечает на них, значит почечная недостаточность не настолько выражена и прогноз будет благоприятнее.
Установленные показания для использования фуросемида в ветеринарии – лечение овегидратации и гиперкалиемии. Фуросемид не должен использоваться у животных с ОПП индуцированными аминогликозидами.
Повышенное мочеотделение должно выявляться в течение 20-60 мин после ВВ введения фуросемида в дозе 2-6 мг/кг. Высокая доза (10-50 мг/кг) может давать побочные эффекты у животных (апатия и анорексия у кошек; гипотензивная апатия, атаксия у собак). Если нет ответа на высокие дозы, лечени должно быть прекращено. Если ответ развивается, доза назначается каждые 6-8 часов или до полной коррекции перегрузки жидкостью. Инфузия с постоянной скоростью (CRI) дает более устойчивый диурез с более низкой кумулятивной дозой фуросемида, нежели повторное болюсное введении. У собак, 0,66 мг/кг/час дает диурез, и доза в объеме 0.25-1 мг/кг/час может использоваться у собак и кошек с натуральной возникшей почечной недостаточностью. Ввиду того, что нарушения электролитного и жидкостного баланса могут развиться быстро, необходим частый мониторинг.
Допамин/фенолдопам
Допамин показал, что у части олигурических людей повышает диурез, но он не повышает СКФ и не улучшает исход. Ввиду недостатка эффективности и полочных эффектов от допамина, на сегодня он не рекомендован для лечения олигурической почечной недостаточности, за исключением контроля давления. Фенолдопам (fenoldopam) селективный агонист DA-1 рецептором, он повышает выработку мочи, его действие на СКФ и исход не известны.
Антагониста кальциевых каналов
Блокаторы кальциевых каналом предположительно обращают ренальную вазоконстрикцию вызывая преимущественно прегломерулярную вазодилатацию, угнетают вазоконстрикцию индуцированную тубулогломерулярной обратной связью, вызывают натрийуез вне зависимости от СКФ, и снижают повреждение почек после трансплантации. Хотя результаты одного из изучений использования дилтиазема в дополнение к стандартной помощи при ОПП на фоне лептоспироза не были статистически значимыми, существует тренд по направлению к их использованию в целях повышения выработки мочи и более полного разрешения азотемии.
Заместительная почечная терапия
Показания
Заместительная почечная терапия используется при неудачах медицинского лечения ОПП. Подходящее время для проведения диализа четко не определено, хотя неподдающаяся гиперкалиемия, жизнеугрожающая перегрузка жидкостью, или персистирующие уремиеские симптомы не вызывают сомнений в назначении. Раннее проведение диализа может улучшить исход по сравнению с более поздним его проведением. Начало диализа на низком уровне овергидратации улучшает исход у педиатрических пациентов. Трансплантация почек не относится к неотложным процедурам. У кошек при ОПП вначале проводится стабилизация, и если она не покрывает функции почек – рассматривается вариант трансплантации.
Box. Показания к заместительной почечной терапии
Неадекватная продукция мочи.
Жизнеугрожающиее отек легких или перегрузка жидкостью.
Гиперкалиемия или другие жизнеугрожающие электролитные или кислотно-щелочные нарушения.
Прогрессирующая/неослабляемая азотемия.
Не восприимчивость к диуретикам, ЗСН или тяжелая овергидратация в отсутствии заболеваний почек.
Острое отравление/передозировка препаратами при которых вещества могут быть удалены посредством диализа.
Box. Характеристики пациентов для проведения почечной заместительной терапии.
≥2.5 кг.
Систолической АД ≥ 80 mm Hg.
Благоприятные прогнозы.
Перитонеальный диализ
Перитонеальный диализ редко используется при ОПП у людей, но более доступен для животных по сравнению с гемодиализом или гемофильтрацией. Перитонеальный диализ удаляет уремические токсины посредством диффузии от перитонеальной мембраны в инфузированный раствор. Необходимые ингредиенты доступны, но процедура занимает достаточное количество времени. Общие осложнения включают окклюзию катетера и перитонит. Исход сходный с гемодиализом описан у кошек при использовании перитонеального диализа, но у собак прогнозы менее благоприятны.
Экстракорпоральная заместительная почечная терапия
Экстракорпоральная заместительная почечная терапия включает перемежающийся гемодиализ и постоянную заместительную терапию почек. Экстракорпоральная заместительная почечная терапия удаляет уремические токсины из кровотока посредством диффузии и/или конвекции. При процедуре, кровь пациента постоянно поступает в диализатор через трубки и затем возвращается. Диализатор, или искусственная почка, содержит пористую мембрану, размер и заряд которой определяется фильтруемыми частицами. Молекулы малых и средних размеров в высокой концентрации (пр. мочевина, креатинин) диффундируют через поры в раствор диализата на противоположной стороне мембраны. Большие молекулы (пр. альбумин, клетки) слишком велики для прохождения через поры. Электролиты, такие как натрий, могут легко проходит через мембрану. Поэтому, раствор диализата имеет физиологическую концентрацию электролитов для предотвращения значительных потерь.
Ультрафильтрация удаляет жидкость от пациента путем создания гидростатического градиента давления между компартментом крови и компартментом диализата. Электролиты, растворенные в жидкости, также удаляются через конвективную очистку. Если большой объем жидкости удаляется для достижения адекватного клиренса раствора посредством конвекции, жидкость вводится в экстракопроральный контур во избежание дегидратации.
Гемодиализ – удел специализированных клиник.
Лечение обструкции мочеточников
Обструкция мочеточников кошек относительно часто вызывает ОПП. Некоторые уролиты проходят в мочевой пузырь через мочеточник в течение часов и дней, но, если этого не происходит, необходимо проводить разрешение обструкции. Сохраненная на протяжении 7 дней обструкция ожидаемо уменьшит функцию почек на 1/3, после 40 дней не следует ожидать полного возвращения функции. Разрешение может быть достигнуто посредством хирургической уретеротомии, расположение стента мочеточников, или расположения устройства байпаса мочеточников (соединяет нефростомическую трубку расположенную в почках с цистотомической трубкой мочевого пузыря). Слишком больные кошки могут вначале стабилизироваться диализом. Альтернативно к диализу – расположение чрезкожной нефростомической трубки, которая должна разрешить азотемию в течение нескольких дней (если она была постренальной), но требуется окончательная процедура для удаления камня или создания байпаса.
Лечение уремический осложнений
Гиперкалиемия
Гиперкалиемия – частое и грозное осложнение острого повреждения почек. Основной путь выведения калия из тела – почечная экскреция. Хроническая гиперкалиемия маловероятна при нормальной функции почек. Гиперкалиемия, вероятно жизнеугрожающая, чаще развивается при олигурии/анурии на фоне ОПП (по сравнению с ПУ). Повышенный внеклеточный калий изменяет электрический потенциал возбудимых клеток. Типичны ЭКГ изменения включают брадикардию, повышение Т-волны с пиками, укорочение Q-T интервала, уширение комплекса QRS и малые размеры или отсутствие Р-волн. Тяжелая гиперкалиемия может вести к предсердно-желудочковому ритму, желудочковой фибриляции или остановке сердца. ЭКГ изменения и мышечная слабость может быть представлена при повышении концентрации калия >8 mEq/L. Животные с подозрением на гиперкалиемию по ЭКГ могут требовать неотложную терапию, до получения результатов содержания К в сыворотке. Уровень калия 8–10 mEq/L рассматривается опасными для сердечной функции, концентрация выше 10 mEq/L расценивается в роли угрозы жизни.
Острое лечение
Кальция глюконат 10% (0.5-1 мл/кг ВВ до эффекта, медленно) может использоваться в критических ситуациях для восстановления возбудимости сердечной мембраны, но это не снижает концентрацию К. При инфузии Ca должен проводиться мониторинг ЭКГ, при ухудшении ситуации отмечается замедления и даже остановка сердца. Сердечный эффект должен проявляться в течение минут, но длительность данного эффекта не превышает 1 часа. Введение Са повышает риск минерализации мягких тканей при наличии гиперфосфатемии.
Инсулин, глюкоза, бикарбонат
Несколько методов могут использоваться для движения К из внеклеточного пространства внутрь клетки. Инсулин (0.5 МК/кг ВВ) имеет эффект в течение 20-30 минут. Глюкоза (1-2 г на МЕ инсулина как ВВ болюс, затем 1-2 г на МЕ инсулина в течение 4-6 часов) необходима для предотвращения гипогликемии при использовании инсулина. Глюкоза индуцирует эндогенное высвобождение инсулина у пациента в отсутствие диабета, применяется для контроля умеренной и выраженной гиперкалиемии, в дозе 0.25-0.5 г/кг ВВ.
Метаболический ацидоз от минеральных кислот (пр., NH4Cl, HCl), но не органических (пр., молочная кислота, кетоацидоз) вызывается сдвигом К из клетки во внеклеточное пространство и циркуляции его как водородный ион. Коррекция метаболического ацидоза посредством бикарбоната ведет к возвращению К в клетки, так как H+ связывается с HCO3− и последующим выведением. Доза бикарбоната натрия используется при гиперкалиемии основана на исчислении дефицита основания (идеально), или в фиксированное дозировке 1–2 mEq/кг ВВ в течение 10-20 минут. Бикарбонат натрия противопоказан в тех случаях, когда повышается парциальное давление углекислоты (PCO2) или при наличии метаболического алкалоза так как он может вызывать гипернатриемию или парадоксальный ацидоз ЦНС. Если уровень ионизированного кальция низок, предпочтение отдается глюкозе нежели бикарбонату, т.к. алкалемия ухудшает гиперкальциемию.
Альбутерол, обменные смолы и препараты которых стоит избегать.
Бетта-агонист альбутерол использовался для лечения гиперкалиемии у людей по причине того, что он сдвигает К в клетки. Обменные смолы могут назначаться внутрь или клизмой (доза 2 г/кг через 6-8 часов) в виде суспензии в сорбитоле. Это связывает К в ЖКТ, высвобождает натрий, действует несколько часов и включает побочные эффекты в виде гипернатриемии и запоров. К-снижающий эффект данных препаратов (искл. polystyrene sulfonate) временный. Концентрация калия в сыворотке постепенно растет в течение нескольких часов после назначения, не смотря на то что индуцируется продукция мочи. Только при минимальной продукции мочи, К сыворотки понижается. Перитонеальный или гемодиализ может быть необходим для окончательного контроля калия если олигурия или анурия персистируют. Препараты, которые ведут к гиперкалиемии должны избегаться, включая неспецифические бетта-блокаторы, дигоксин, ИАПФ, анатогонисты рецепторов ангиотензина, НПВС, К-сберегающие диуретики (спиоронолактон, амилорид, триамтерен), высокие дозы тримотоприма, циклоспорин и тотальное парентеральное питание.
Гипокалиемия
Гипокалиемия при ОПП развивается ввиду избыточных потерь мочи при ПУ, использовании диуретиков или потери по причине рвоты и поноса. Объем добавленного к инфузионной среде К должно основываться на концентрации К в сыворотки. Дача К через рот (1 to 3 mEq/кг/день) может использоваться у животных с сохраненным аппетитом или при кормлении через трубку. Концентрация К должна отслеживаться часто, дабы избежать гипо- или гиперкалиемии.
Натрий (Na)
При ОПП концентрация натрия в сыворотке может быть в норме, понижена или повышена. Гипернатриемия до жидкостной терапии указывает на избыточную потерю воды. Введения бикарбоната натрия или гипертонических солей натрия могут вызывать гипернатриемию. Гипонатриемия может указывать на избыточную потеряю натрия с мочой, рвотой, поносом, или же это проходящая гипонатриемия разведения после введения маннитола, гипертонической глюкозы или коллоидов. Растворы с низким содержанием натрия (5% глюкоза, ТПП, энтеральные формулы) могут вызывать гипонатриемию. Во многих ситуациях, начальная дегидратация ведет к изонтариемической потере жидкости и нормализации уровня натрия. Развитие клинических признаков маловероятно, пока не разовьются быстрые изменения концентрации Na в сыворотке – в этом случае отмечается неврологическая дисфункция. Скорость изменений Na не должна превышать 12 mEq/L в день. Изменения хлоридов обычно параллельны изменениям Na.
Метаболический ацидоз
Метаболический ацидоз – частое осложнение ОПП.
Дневная нагрузка H+ выделяется с почками при связывании с NH3 как NH4+ или же как фосфат как H2PO4−. Почечная недостаточность – неспособность почек экскретировать H+ или же реабсорбировать HCO3−. Ацидоз может ухудшаться при лактат ацидозе от дегидратации и плохой перфузии. Терапия натрия гидрокарбонатом может быть показана в случае, когда после коррекции обезвоживании ацидоз сохраняется, и в этом случаев обычно происходит снижение рН менее 7.2 или HCO3 < 12 mEq/L.
Лечение бикарбонатом Na подбирается с расчетом того что кислота (H+) соединится с бикарбонатом (HCO3−) до формирования H2CO3, которая распадается на H2O и CO2. Если легкие не способные выводить CO2, реакция не происходит. Введение бикарбоната, однако, может повысить PCO2 и привести к парадоксальному ацидозу ЦНС. Т.к. CO2 хорошо растворима, она быстро движется в ЦНС, и конвертируется обратно до кислоты (H+) в данном окружении. Лечение Na бикарбонатом также противопоказано при гипернатриемии.
Доза натрия бикарбоната исчисляется по формуле: 0.3 × вес (kg) × дефицит основания, где дефицит основания = 24 − HCO3 пациента. Вначале вводится ¼ или ½ непосредственно внутривенно, и дополнительные ¼ – ½ дозы вводятся в течение 2-6 часов. Последующие дозы основываются на серийной оценке газов крови.
Оральные подщелачивающие препараты могут использоваться в случаях энтерального кормления. Цитрат К (40–75 mg/kg PO каждые 12 ч) вводится в целях борьбы с метаболическим ацидозом и гипокалиемии. Оральный натрия бикарбонат (8–12 mg/kg PO каждые 12ч) более предпочтительно в таблетках по сравнению с порошком (дозы подгоняются исходя из необходимости).
Кальция (Ca) и Магний (Mg)
Гипокальциемия
Одна из многих причин нарушения содержания кальция у животных с ОПП включают острое снижение почечной фильтрации ведущим с внезапным повышением фосфора, что вызывает острую гипокальциемию по закону действующих масс. Снижение кальция стимулирует синтез паратироидного гормона с повышением уровня кальция до нормы.
Метаболический ацидоз повышает уровень фракции ионизированная кальция (iCa). Симптоматическая гипокальциемия (тетания) встречается редко при ОПП. Гипокальциемия может быть более тяжелой при ОПП на фоне приема антифриза, т.к. фосфат антифриза может вызывать тяжелую гиперфосфатемию, тогда как этиленгликоль конвертируется до оксалата при связывании с Са.
Лечение кальцием повышает риск минерализации мягких тканей при гиперфосфатемии. При необходимости используемая доза кальция должна быть минимальной. Может использоваться 10% кальция глюконат (0.5-1.5 мл/кг ВВ в течение 20-30 минут). Как пери лечении гиперкалиемии, в период инфузии важен мониторинг посредством ЭКГ.
Гиперкальциемия
Гиперкальциемия, основанная на тотальной концентрации Ca, обычно умеренная и связана с нормальными уровнем iCa – обычно не требует лечения. В случае повышения iCa, это может разрешиться при жидкостном лечении. Жидкости с содержанием Са (пр. LRS) следует избегать. В идеале вводится физраствор (0.9% NaCl), что повышает кальциурез. Фуросемид также ускоряет выделение Са, натрия бикарбонат снижает iCa, т.к. Са связывается с белками сыворотки. Гиперкальциемия от почечной недостаточности не отвечает на введение кортикостероидов. Кальцитонин или бифосфонат должны рассматриваться при тяжелой гиперкальциемии, хотя бифосфонаты могут индуцировать почечную недостаточность.
Магний (Mg)
Т.к. почки это первичный путь экскреции данного элемента, концентрация Mg может повышаться при ОПП, но специфическая терапия обычно не требуется. Назначение препаратов с содержанием магния (пр. фосфат-связывающие препараты с магнием) не должны назначаться. Гипомагниемия может развиваться при ПУ и почечной недостаточности. Гипокалиемия может быть рефрактерной к лечению, если одновременно не корректируется недостаток содержания Mg. Магния сульфат или магния хлорид может вводиться ВВ, также существуют различные формы для добавок.
Фосфор (PO4)
Фосфор еды легко абсорбируется из ЖКТ и выделяется почками. Снижение выделения обычно ведет к гиперфосфатемии как при ОПП так и при ХЗП. Внутривенная жидкостная терапия может частичной контролировать концентрацию PO4, посредством гемодинамического компонента и улучшения почечного кровотока. При обычной медикаментозной терапии невозможно добиться снижения уровня PO4 на фоне острого поражения почек, это достижимо только при заместительной почечной терапии. Препараты связывающие фосфор предотвращают абсорбцию его из пищи, они могут добавляться при начале кормления. Гидроксид или карбонат алюминия назначается в 30–90 мг/кг/день. Ацетат кальция (60–90 мг/кг/день) и карбонат кальция могут вызывать гиперкальциемию и должны избегаться при гиперкальциемии на фоне ОПП. Кальция карбонат с цитозаном – ветеринарный продукт для связывания фосфора.
Гипертензия
Гипертензия – общее осложнение ОПП, поражающая 37% собак при поступлении и 80% животных в госпитале. Прогрессивная нагрузка жидкостью как результат ВВ жидкостной терапии могут вести к повышению заболеваемости и тяжести гипертензии. Острая гипертензия может вызывать повреждение глаз (отслойка сетчатки, отек сетчатки), ЦНС признаки от геморрагий, сердечные отклонения или прогрессе повреждения почек. Лечение показано при повышении систолического давления >180 mm Hg. Животные как с ОПП, так и гипергидратациией могут иметь гипертензию, отвечающую на снижение нагрузки объема. Если требуются гипертензивные препараты, цели введения пациента с острым повреждением почек – снижения систолического давления <180 mm Hg, но следует избегать крутого снижения.
Амлодипин (0.18–0.3 мг/кг PO q 24 h для кошек, 0.2–0.4 мг/кг PO q 24 h для собак) могут дать ответ в течение 24-48 часов. Если давление не улучшается в течение нескольких часов, дополнительные дозы вводятся до достижения максимальной (1 мг/кг/день). ИАПФ обычно избегаются при ОПП, т.к. они могут снизить почечную перфузию вызывая афферентную констрикцию артериол. Если требуется быстрый контроль гипертензии, используется гидралазин (2.5 мг/кошка PO или ПК однократно, 0.5–3 мг/кг PO через 12 часов для собак), эффект ожидается через 15 минут после подкожного введения и через час после дачи через рот. АД должно постоянно отслеживаться.
Гематологические нарушения
Причины анемии при ОПП – кровотечение из ЖКТ, повторные заборы крови, разбавление по причине перегрузки жидкостью. При наличии клинических признаков анемии (пр. тахикардия, шумы сердца, слабость, нарушение сознания, анорексия) показано переливание крови. Лучше переливать эритроцитарную массу нежели чем цельную кровь – в случае перегрузки жидкостью и/или олигурии. Нет абсолютной степени анемии для начала гемотрансфузии, используются более либеральные критерии. Эритропоэтин и сходные продукты могут повысить продукцию эритроцитов в течение недели. Они используются при ожидаемой анемии в целях снижения окончательных требований к трансфузии, хотя существует риск иммунологических реакций.
Уремия также индуцирует дефекты функции тромбоцитов. Время кровотечения со слизистой щеки может быть увеличено не смотря на нормальный коагуляционный профиль. У людей используется десмопресссин в случае активного кровотечения, но данное лечение не апробировано у животных. Длительность активности у людей короткая (менее 24 часов), и введение должно рассматриваться непосредственно до инвазивной процедуры.
Желудочно-кишечные нарушения и панкреатит
Желудочно-кишечные нарушения (анорексия, тошнота, рвота, запор) являются частым осложнением острого поражения почек, кровотечение развивается у 10%-30% пораженных людей. Блокаторы гистамина и ингибиторы протонной помпы обычно используются при ОПП в целях угнетения секреции кислоты желудком. Т.к. часть этих препаратов выделяются через почки, дозы и частота должны подбираться исходя из тяжести заболевания. Во многих случаях оптимально использовать противорвотные препараты, при развитии запора могут быть показана модификаторы моторики. Если идентифицируются признаки желудочно-кишечного изъязвления (пр. кровавая рвота, мелена, повышения соотношения азота мочевины:креатинина, пангипопротеинемия с острой анемией), должны быть введены желудочные протектанты (пр. сукральфат).
Панкреатит – еще одно частое осложнение ОПП. В данных случаях показаны противорвотные, обезболивающие и ранняя питательная поддержка (парентеральная если рвота не контролируется, через трубку если у животного анорексия, но не рвота).
Питательная поддержка
ОПП – высоко катаболическое состояние. Хотя трудно оценить влияние питания на исход острого повреждения почек, плохой питательный статус расценивается в качестве важного фактора, повышающего заболеваемость и смертность. Ранее энтеральное кормление может помочь сохранить целостность слизистой ЖКТ. Хотя используется почечная диета (снижение фосфора и белки высокого качества) для лечения ХЗП, идеальной диета при ОПП не известна. В отсутствие информации, используются энтеральные диеты для критических пациентов. Анорексия часто отмечается у госпитализированных пациентов с почечной недостаточностью. Если аппетит не возвращается в течение нескольких дней лечения, может быть показана установка питательного зонда для введения подходящего количества питательных веществ. Если рвота мешает кормлению, может использоваться частичное или полное парентеральное кормление. При добавлении энтерального или парентерального кормления, объем может быть ограничен при анурии или олигурии. Добавление глютамина может улучшить выживаемость у людей с ОПП, но требуются дальнейшие изучения.
Инфекции
У людей инфекционные осложнения отмечаются у 30%-70% пациентов с ОПП, ввиду нарушенных защитных функций на фоне уремии в сочетании с использованием антибиотиков. Первичные места инфекции включают мочевыводящие пути, места разрывов нормальных барьеров (пр. ВВ катетер) и дыхательные пути. Частота инфекционных осложнений у животных с ОПП не известны, но частота инфекционных осложнений у кошек и собак, получающих гемодиализ (преимущественно на фоне ОПП) составляет не менее 5%.
Прогнозы
Смертность при госпитальной и приобретенной в обществе ОПП сохраняется высокой. У собак со средним увеличением креатинина (<50% повышения от базовой линии или ≥0.3 mg/dL) смертность составляет порядка 55%-58%. У собак и кошек развивающих более тяжелую форму ОПП в госпитале, смертность была 41%-66% у собак и 73% у кошек. Смертность у собак с общественной формой ОПП была 56%, у кошек 47%-64%. У людей смертность на фоне ОПП составляет порядка 50%.
Снижение продукции мочи – плохой прогностический фактор у собак и кошек с острым повреждением почек. Тяжесть азотемии у кошек и собак практически не предсказывает исход (результат множества анализов). Рассматривались другие прогностические факторы (уровень калия, температура тела, уровень альбумина и лактатдегидрогеназы), но для конкретных выводов требуются дополнительные изучения. У кошек, переживших ОПП - порядка половины были выписаны с нормальными показателями креатинина, другая половина имели персистирующую азотемию. В одном из исследований собак с ОПП, у 24 из 99 развивали ХЗП (24 из 43 выживших).
Этиология заболевания также важна в роли прогностического фактора острого повреждения почек. Выживаемость при ОПП от инфекционных причин была порядка 58%-100%. Гемодинамические и метаболические причины имеют 40%-72% выживаемости. При токсическом поражении пациентов с ОПП выживают лишь 20%-40%.
При использовании гемодиализа, 40%-60% пациентов с ОПП выживают, это видимое достижение того факта, что пациенты с неудачей традиционных методов имеют шанс при использовании диализа. Среди пациентов, получающих гемодиализ и не выживших, порядка половины умерли или эвтаназированы от внепочечных состояний (пр. панкреатит, дыхательные осложнения). Порядка трети не выживших усыплены по причине неудачи восстановления почечной функции. Развитие уремических признаков, осложнения диализа и неизвестные причины – дают смертность оставшихся пациентов. Как и при медицинском лечении, порядка половины восстанавливают нормальную функцию почек и у половины развивается ХЗП.
Таблица. Выживаемость при различных причинах ОПП
|
Категории |
Без диализа |
С диализом |
|
Обструктивные кошки |
91% |
70%-75% |
|
Инфекции |
82% |
58%-86% |
|
Метаболические/гемодинамические |
66% |
56%-72% |
|
Другие |
50% |
29%-56% |
|
Токсические |
43%-69% |
18%-35% |
Фото 1. 12 летний кот с предшествующим завышением мелоксикама (как дозы так и длительности), проходит лечение в стационаре ветеринарной клиники в целях создания условий для восстановления функции почек на фоне ОПП.
Фото 2. Тот же кот что и на фото 1 с интервалом в 10 дней на фоне лечения повреждения почек в условиях стационара клиники (инфузионная терапия + энтеральное кормление). На момент фотосессии, он готовится к выписке, креатинин (основной показатель функции почек) спустился от 517 до верхней границы нормы местной лаборатории.
Примечание. Поражение правого глаза давнишнее и никак не связано с болезнью.
Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково