Описание и причины

Уролитиаз (мочекаменная болезнь) кошек – термин описывающий присутствие уролитов (мочевых камней) в почках, мочеточниках, мочевом пузыре или мочеиспускательном канале кошек. Уролиты (uro– моча, lith– камень) – организованные конкременты состоящие первично из минералов и небольшого количества органического матрикса. Самыми распространенными типами уролитов у кошек являются струвиты и оксалаты, последние годы отмечено значительное повышение процента оксалатных уролитов, что связано с широким переходом на использование промышленных кормов. Другие типы мочевых камней у кошек отмечаются значительно реже, и в данной статье речь пойдет в основном о струвитной и оксалатной формах мочекаменной болезни.

Мочевой камень обычно состоит из ядра, тела, оболочки и поверхностных кристаллов. Ядро уролита располагается по центру и является зоной видимого начала роста мочевого камня. Тело уролита – основная составляющая камень однородная масса. Оболочка уролита – поверхностный слой преципитированного материала покрывающего тело. Поверхностные кристаллы уролита представлены расположенными на поверхности мочевого камня различными кристаллами. Мочевые камни обычно состоят из одного или нескольких минералов в сочетании с относительно малым количеством органического матрикса. Состав мочевых камней в большинстве случаев смешанный, при содержании в уролите одного минерала более чем на 70%, мочевой камень определяется по имени преобладающего минерала (пр. струвитные и оксалатные уролиты). При содержании в составе мочевого камня минерала менее чем на 70%, уролиты определяются как смешанные. При наличии ядра мочевого камня одного состава с окружением его другими минералами – уролит именуется составным. При макроскопическом осмотре структуры мочевого камня, может отмечаться неровная смешанная или слоистая комбинация минералов. Окончательное заключение о составе уролита требует его исследования в специализированной лаборатории, макроскопическое и микроскопическое исследование в ветеринарной клинике может дать только предположительные результаты.

Уролитиаз – это скорее синдром, а не отражение какого то основного заболевания с единственной причиной. На сегодняшний день, выдвинуты три основных теория формирования мочевых камней: 1. Теория преципитации-кристаллизации, по данной теории, основную роль в образовании уролитов играет избыточное насыщение мочи кристаллами. 2. Теория матрикс нуклеации, рассматривает в роли инициирующего фактора формирования камней наличие аномальных субстанций (матрикса). 3. Теория кристаллизации–ингибиции предполагает отсутствие в моче животного некоторых ингибиторов формирования уролитов, или наличие особых веществ промоутеров, которые играют основную роль в развитии заболевания. Как бы то ни было, во многих случаях точная причина формирования камней не установлена и в развитии мочекаменной болезни могут играть роль все три теории развития.

Следует помнить, что наличие кристаллов того или иного типа обычно не свидетельствует о повышенном риске формирования сходного уролита, часто отмечается наличие уролита у животного без наличия кристаллурии как таковой. Также, при анализе мочи могут быть обнаружены кристаллы отличные от тех, из которых сформировался мочевой камень.

Факторы риска формирования струвитных уролитов у кошек

Струвитные уролиты состоят на более чем 70% из струвитов, именуемых также как трипельфосфаты, формируются из ионов магния, аммония и фосфата. До начала широкого применения промышленных кормов, струвитный уролитиаз был преобладающим у кошек, последние годы отмечено значительное снижение струвитного уролититаза, с преобладание мочекаменной болезни с камнями с камнями из оксалата кальция. Форма струвитов круглая, эллипсоидная или четырехгранная, могут быть как единичными так и множественными, порядка 90% локализуются в мочевом пузыре, могут формироваться также в почках и мочеточниках. Основная причина формирования струвитных уролитов у кошек – характер кормления, инфекционные струвиты формируются достаточно редко, они могут отмечаться у животных в возрасте до одного года и пожилых животных (старше 10 лет) на фоне вторичных системных заболеваний.

На вероятность формирования струвитных уролитов кошек влияют такие факторы как pH мочи, концентрация мочи и наличие калькулогенных субстанций. Наибольшее влияние оказывает именно кислотность мочи, снижение ее pH ниже 6,4 тормозит формирование новых мочевых камней и может вести к растворении присутствующих. Повышенный риск формирования струвитных камней отмечается при кормлении кошек диетой богатой магнием, фосфором, кальцием, хлоридами или клетчаткой, умеренным содержанием белка и низким содержанием жира. Однако, формирование струвитов – это сложный процесс, при котором индивидуальные факторы диеты не должны рассматриваться отдельно от породы, возраста, пола и окружающей обстановки животного.

Половой предрасположенности при струвитной форме мочекаменной болезни не определено, породная предрасположенность определена у представителей персидских, гималайских и ориентальных короткошерстных кошек а также у рэгдол. У таких пород как девон рекс, абиссинская, бурмесская, русская голубая, бирманская и сиамская – отмечена пониженная заболеваемость мочекаменной болезнью с формированием струвитных камней. К другим факторам риска формирования струвитного уролитиаза у кошек относят ожирение, низкое потребление жидкости, домашнее содержание и малоподвижный образ жизни. Средний возраст формирования болезни составляет 4-7 лет, оксалатный уролитиаз отмечается несколько позднее (позже 7 лет).

Факторы риска формирования оксалатных уролитов у кошек

Оксалатные мочевые камни состоят из кальция оксалата моногидрата или дигидрата, характерно формирование уролитов с острыми зазубренными краями, может отмечаться образование как одного так и множества мочевых камней. Образование оксалатов более характерно для мочи с низким уровнем pH, но, оксалатный уролитиаз больше связан с системным кислотно-щелочным балансом нежели чем с конкретным уровнем кислотности мочи, так, риск формирования оксалатов может повыситься на фоне гиперкальциемии и применения кальциуретиков (пр. преднизолон, фуросемид). Основной фактор риска при оксалатной форме мочекаменной болезни кошек – подкисляющая диета с низким содержанием натрия и калия. Особое внимание уделяется повышенному уровню кальция в плазме крови и повышенному выделению его с мочой, это может отмечаться при его повышенном поступлении с рационом, повышенной абсорбции из желудочно-кишечного тракта или дисфункции почечных канальцев сопровождающих гиперкальциурией или гипероксалурией. Как уже было сказано выше, у кошек отмечено значительное повышение заболеваемости оксалатным уролитиазом после начала широкого применения промышленных кормов.

Средний возраст развития оксалатного типа уролитиаза у кошек оставляет порядка 7 лет, при данном заболевании выявлена породная предрасположенность у персидской, гималайской, британской короткошерстной, экзотической короткошерстной, гаванской коричневой, рэгдола, и скоттиш фолда. Ряд исследований отмечают повышенную предрасположенность к заболеванию у самцов, повышать вероятность развития болезни также способно домашнее содержание и малоподвижный образ жизни. Инфекция нижних мочевыводящих путей обычно не играет роли в формировании оксалатов, но может отмечаться как осложнения данной формы мочекаменной болезни.

Факторы риска формирования других типов уролитов у кошек

У кошек были получены другие типы мочевых камней, включая ураты, апатиты, цистины, калия и магния пирофосфат, кальция фосфат, ксантины и кварц. Также, в качестве уролитов у кошек идентифицируют сложные, составные и матриксные мочевые камни. Кроме вышеперечисленных форм мочевых камней, у кошек также описаны камни в состав которых не входят минеральные соли, состоящие из высушенной затвердевшей крови. Инородные тела (пр. швы после цистотомии) также могут служить ядром для формирования уролитов. Данные типы уролитов не играют значительной роли в мочекаменной болезни кошек и собак, диагностика и лечение их сходно с таковой при струвитном и оксалатном уролитиазе, более подробную информацию о них можно получить в специализированных изданиях.

Клинические признаки

Выраженность клинических проявлений зависит от локализации мочевого камня (почки, мочеточник, мочевой пузырь), длительности его нахождения и наличия различных осложнений.

Порядка 5% случаев мочекаменной болезни кошек протекает с локализацией уролита в почках и мочеточниках (нефролитиаз), у собак данный процент значительно ниже (порядка 2,9%). В 70% случаев нефролитиаза кошек обнаруживаются оксалаты, подавляющее большинство случаев характеризуется поражение левой почки, в 9% случаев камни образуются в обоих почках. У кошек при локализации мочевых камней в почках может отмечаться бессимптомное течение (скрытое носительство), а также боль, лихорадка и почечная недостаточность по причине обструкции оттока мочи из почки (блокирование мочеточника). Камни в почках у кошек в последнее время рассматривают как значимую причину формирования у них хронического заболевания почек. В случае нарушения оттока мочи, владелец при обращении в ветеринарную клинику может описать такие признаки как гематурия, общее угнетение, снижение аппетита и боли в области поясницы, иногда владелец описывает избыточный груминг животного в зоне локализации почек. При прощупывании области почек, у части кошек отмечается выраженная болезненность. Следует помнить, что клинические признаки нефролитиаза у кошек не специфичны (пр. анорексия, рвота, потеря веса, полиурия, полидипсия, странугурия, гематурия, поллакиурия и гиперсаливация), и в план обследования кошки среднего и пожилого возраста всегда должна быть включено обзорное радиографическое исследование.

Уролиты кошек с локализацией в почках и мочеточнике могут быть обнаружены как случайная находка при плановом радиографическом обследовании, большинство мочевых камней рентгеноконтрастны и хорошо идентифицируются. Ультразвуковое исследование определяет наличие камней несколько хуже чем радиографическое исследование, но при его проведении хорошо отслеживаются различные осложнения в виде гидронефроза и расширение мочеточника. У большинства кошек при локализации камней в мочеточниках развивается их обструкция с последующим расширением мочеточника и/или почечной лоханки. В общем и целом, при нефролитиазе кошек показано одновременное проведения как радиографического так и ультразвукового исследований, в данном случае увеличивается точность диагностики.

Кроме вышеперечисленных визуальных методов исследования, при нефролитиазе кошек также могут быть применены компьютерная и магниторезонансная томографии или чрезкожная антеградная пиелография. Традиционная экскреторная урография достаточно редко используется у кошек, ввиду малого процента успешных результатов (низкая диагностическая ценность) и риска возможных осложнений.

У большинства кошек при односторонней обструкции мочеточника развивается почечная недостаточность (повышение уровня мочевины и креатинина), т.е. для данного вида животных характерно поражение противоположной почки. Также, у многих кошек с обструкцией камнем мочеточника на фоне почечной недостаточности часто отмечается анемия.

При мочекаменной болезни кошек с локализацией уролитов в мочевом пузыре, вначале характерно длительное бессимптомное течение, и камни могут обнаруживаться как случайная находка при проведении обзорного радиографического исследования. При развитии признаков уролитиаза, характерным поводом обращения в ветеринарную клинику служит дизурия, поллакиурия и гематурия. При физикальном обследовании, ветеринарный врач иногда может пропальпировать увеличенный мочевой пузырь и определить наличие камня, либо выявить крепитацию при наличии множественных мелких камней. Полная обструкция уретры на фоне мочекаменной болезни кошек развивается крайне редко, при ее развитии отмечается значительное увеличение мочевого пузыря, невозможность помочиться и признаки острой постренальной почечной недостаточности.

Струивтные и оксалатные уролиты диаметром более 3 мм обычно хорошо определяются при обзорном радиографическом исследовании, для идентификации малых уролитов или не рентгеноконтрастных камней может быть применена двойная контрастная радиография и/или ретроградная уретрография а также ультразвуковое исследование. Предположительно, что именно двойная контрастная цитография/уретрография является наиболее чувствительным методом обнаружения камней мочевого пузыря и уретры.

Диагностика

 Предварительный диагноз мочекаменной болезни ставится на основании визуальных методов исследования, в небольшом проценте случаев (особенно с локализацией уролитов в почках и мочеточнике) – диагноз ставится интраоперационно. Для постановки окончательного диагноза конкретного вида уролитиаза – требуется исследование состава камня в специализированной лаборатории. В списке дифференциальных диагнозов при уролитиазе кошек с локализацией мочевого камня в мочевом пузыре обычно стоит идиопатический цистит, при локализации уролита в почках и мочеточнике – рассматриваются другие причины гидронефроза и хронического заболевания почек.

Лечение и прогнозы

Мочекаменная болезнь кошек с локализацией камней в почках и мочеточниках (нефролитиаз, уретеролитиаз).

Лечение уролитов почек и мочеточника кошек представляет из себя реальный вызов для врача ветеринарной клиники. При бессимптомном течении нефолитиаза кошек, оптимальным подходом будет периодический мониторинг животного и полное информирование владельцев. Развитии обструкции мочеточники (уретеролитиаз) расценивается как значимая причина развития хронического заболевания кошек (характерно поражение функции противоположной почки), консервативное и хирургическое лечение данного состояния таит в себе множество осложнений и достаточно редко ведет к полному излечению. Ниже в статье представлен краткий обзор методов лечения мочекаменной болезни кошек с локализацией уролитов в почках и мочеточниках.

Начальное лечение может включать внутривенную инфузионную терапию ± диуретики, целью данного вида терапии является увеличение объема производимой мочи в попытке продвинуть камень из почек в мочевой пузырь. Эффективность данного метода трудно оценить, и большая часть животных (порядка 2/3) в дальнейшем требуют хирургической помощи.

Варианты хирургического лечения уретеролитиаза кошек во многом зависят от конкретной локализации камня, при проксимальном расположении мочевого камня применяется уретеротомия, при дистальном расположении – чаще применяется уретерэктомия и уретеронеоцитостомия (удаление части мочеточника с последующим подшиванием его к мочевому пузырю). Ввиду малого размера мочеточника у кошек, риск послеоперационных осложнений составляет порядка 31%, он заключается в подтекание мочи ведущее к уроабдомену и персистирующей обструкции уретры. В одном из исследований, послеоперационная смертность после операции на мочеточнике составила порядка 18%, двухлетняя выживаемость составила только 66%. Перед хирургической декомпрессией мочеточника проводится стабилизация животного посредством инфузионной терапии, ряд авторов предлагают установку нефростомической трубки под контролем УЗИ, но данный вид лечения также таит в себе развитие множества осложнений.

Нефрэктомия пораженной почки при одностороннем поражении рассматривается как операция последнего выбора, ввиду того, что у кошек при одностороннем нефролитиазе или уретеролитиазе характерно поражение противоположной почки с развитием хронического заболевания мочек, и данный вид хирургического лечения может быть проведен только после установления адекватности функции парного органа. В ряде случаев, животному может быть показана трансплантация почек.

Литотрипсия не нашла применения при нефролитиазе и уретеролитиазе кошек, ввиду того, что оксалатные камни кошек достаточно плохо фрагментируются посредством шоковых волн, а при достаточной для расщепления камней энергии происходит повреждение почек и мочеточников. Также, при литотрипсии камней почек, вероятно формирование обструкции мочеточника мелкими раздробленными фрагментами.

После успешного лечения и извлечения мочевых камней (либо консервативного, либо хирургического), оптимально проведения качественного анализа состава уролита для дальнейшего адекватного предотвращения рецидивов мочекаменной болезни. При идентификации бактериальной инфекции проводится соответствующее лечение на срок от 5 до 8 недель. Дальнейшее предотвращение рецидивов уролитиаза должно быть сосредоточено на поддержании рН мочи в пределах 6-6,5 и специфической плотности в районе 1,035. Не смотря на все вышеперечисленные меры, риск развития рецидивов после лечения достаточно высок и составляет порядка 40%.

В общем и целом, хирургическое лечение камней мочеточников кошек дает лучшие прогнозы на выживаемость по сравнению с консервативным. В одном из исследований, выживаемость в 12 месяцев на фоне консервативного лечения уретереролитиаза составила 66%, на фоне хирургического лечения процент 12 месячной выживаемости составил 91%. Большинство случаев смерти было обусловлено с нарушениями функции мочевыводящего тракта, включая рецидивы формирования уролитов и ухудшение течения хронического заболевания почек. Прогнозы на восстановление функции почек после удаления камней зависят от степени и продолжительности обструкции мочеточника а также профессионализма оказываемой помощи.

Мочекаменная болезнь кошек с локализацией камней в мочевом пузыре

Часть камней мочевого пузыря кошек не ведут к развитию клинических признаков, в таких случаях проводится периодический мониторинг состояния животного (чаще посредством радиографии) и информирование владельца о течении заболевания и вероятных осложнениях. При развитии клинических признаков мочекаменной болезни (пр. дизурия, гематурия) существует множество методов удаления уролитов, таких как хирургическое извлечение посредством цистотомии, удаление посредством корзины при цистоскопии, низведение посредством урогидропропульсии, литотрипсия и растворение посредством диеты (последнее только для струвитных уролитов). Выбор метода лечения уролитиаза определяется исходя из особенностей пациента, наличия оборудования в ветеринарной клинике и опыта ветеринарного врача. Вне зависимости от используемого метода, важен периодический мониторинг результатов посредством применения методов визуального обследования (чаще рентген).

Цистотомия до сих пор – один из наиболее распространенных методов извлечении уролитов из мочевого пузыря, техника достаточно проста и осложнения редки. Основные осложнения данного вида лечения – неполное удаление камней, частота данного феномена может составлять порядка 15%-20%. Для снижения риска данного вида осложнения следует проводить тщательный послеоперационный мониторинг посредством рентгена и интраоперационное тщательное вымывание камней из уретры. Другим осложнение является формирование камня в результате неадекватного выбора шовного материала или нарушения техники цистотомии.

Низведение уролитов посредством уретрогидропульсии применяется при наличии мочевых камней, диаметр которых меньше диаметра уретры, у самок допустимо удалять данным образом камни из при их диаметре составляющем 3-5 мм, у самцов – менее 1 мм. Для проведения данной процедуры, пациент вводится в состояние наркоза, устанавливается мочевой катетер и через него заполняется мочевой пузырь стерильным физраствором из расчета 4-6 мл/кг, животное затем перемещается в полностью вертикальное положение, катетер извлекается и проводится мануальное опорожнение мочевого пузыря. Данную процедуру по необходимости можно повторять несколько раз, в зависимости от результатов периодического радиографического исследования.

У самок и самцов после промежностной уретростомии, камни в диаметре менее 5 мм могут быть извлечены посредством цистоскопии и использования специальной корзины для захвата уролитов. Для размельчения камней, также может быть применена лазерная литотрипсия проводимая при цистоскопии, данная манипуляция также доступна только для самок и самцов после промежностной уретростомии, у самцов с интактным половым членом данную процедуру практически невозможно выполнить ввиду малого диаметра уретры. В одном из исследований проводилось сравнение эффективности лазерной литотрипсии с хирургическим извлечением камней у собак, при этом не обнаружено значимых преимуществ того или иного метода, у кошек такого исследования проведено не было. Экстракорпоральная литотрипсия крайне редко используется у кошек ввиду слабой эффективности и большого количества осложнений.

Растворение камней мочевого пузыря допустимо только при наличии струвитных уролитов. Это достаточно эффективный метод лечении при правильно определенном виде мочевого камня и готовности владельца следовать назначениям ветеринарного врача. Среднее время растворении струвитных уролитов на фоне подкисляющей диеты у кошек составляет 30-36 дней. На фоне диетического лечения проводится радиографический мониторинг величины уролита, как минимум с интервалом в месяц. При наличии признаков инфекции мочевыводящих путей, проводится антибактериальная терапия со сроком в 1 месяц.

В общем и целом, прогнозы при мочекаменной болезни кошек с локализацией камней в мочевом пузыре – благоприятные, обструкция мочеиспускательного канала развивается крайне редко и в большинстве случаев удается разрешить клинически значимую проблему. При оксалатных уролитах мочевого пузыря, высока вероятность развития рецидивов, в целях их предотвращения могут применяться различные промышленные диеты и общие меры по повышению потреблению жидкости. 

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково