Описание

Полный вывих предплече-запястного сустава – полное расхождение суставных поверхностей, развивающееся в результате повреждения всех поддерживающих сустав связок. Данное повреждение относится к катастрофическим поражениям передней конечности, но к счастью – встречается достаточно редко.

Подвывих предплече-запястного сустава – частичное расхождение суставных поверхностей, развивающееся при повреждении лишь части связок. Чаще всего поражается лучевая коллатеральная связка, что сопровождается развитием медиальной нестабильности сустава и вальгусной (латеральной) деформации пясти.

Причины

Всепоглощающие причины вывиха и подвывиха предплече-запястного сустава у собак и кошек – травматические воздействия различного происхождения (пр. ДТП, высотная травма, спортивные состязания).

При полном вывихе происходит разрыв всех связочных поддерживающих структур – капсулы сустава, пальмарных связок, коллатеральных связок. При подвывихе страдают лишь коллатеральные связки и особую значимость при этом играет именно лучевая коллатеральная связка. Ввиду того, что собака стоит на передних конечностях с легкой вальгусной деформацией (несколько градусов), медиальная связка всегда находится под напряжением. Повреждения латеральных коллатеральных связок отмечаются реже и это ведет к менее серьезным клиническим проявлениям, т.к. данные связки находятся в состоянии слабого натяжения и играют меньшую роль в движении запястного сустава.

Рисунок 1. Вывих предплече-запястного сустава. Все окружающие сустав связки разрушены.
Источник: Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Рисунок 2. Подвывих предплече-запястного сустава. Лучевая коллатеральная связка разрушена, что ведет к вальгусной деформации и изменению контура сустава.
Источник. Management of Small Animal Distal Limb Injuries

Клинические признаки

Ввиду того, что основной причиной вывиха и подвывиха предплечезапястного сустава является механическое воздействие, не выявлено значимой половой и породной предрасположенности. Животные обычно поступают в ветеринарную клинику с историей предшествующей травмы и без способности опираться на пораженную конечность (что может скрывать различные угловые деформации). У большинства животных несение веса конечностью возвращается в течение недели (далеко не в полном объеме) но сохраняются хромота и различные отклонения запястья от оси (пр. переразгибание, вальгусная деформация). При обследовании животных в острых случаях выявляются отек и боль в области запястья.

Диагностика

Основу диагностики вывиха и подвывиха предплече-запястного сустава собак и кошек составляют визуальные средства диагностики (чаще рентген, больше информации получается при КТ и МРТ, но необходимость в их использовании возникает редко).

Рентген в стандартных проекция (краниокаудальная, медиолатеральная) легко выявляет полный вывих предплече-запястного сустава, но в случае подвывиха он всего лишь будет исключать переломы костей дистального отдела передней конечности. Для идентификации подвывиха используются краниокаудальная проекция с приложением силы на фаланги пальцев в одну и другую стороны (стрессовая радиография) для идентификации разрыва лучевых и локтевых коллатеральных связок.

Лечение

При полном вывихе предплече-запястного сустава, единственным эффективным методом лечения является пантарсальный артродез. Сращение только предплече-запястного сустава в последующем ведет к развитию тяжелых дегенеративных поражений более дистальных суставах и сопровождается хромотой – данный вид операций на запястье не применяется. При подвывихе данного сустава, вначале проводится попытка реконструкции связочной поддержки на медиальной стороне, а в случае невозможности проведения данного вида лечения либо при неудаче – проводится пантарсальный артродез.

Техника восстановления медиальной связочной поддержки плече-запястного сустава

Короткая лучевая коллатеральная связка простирается от медиального дистального участка лучевой кости к промежуточно-лучевой кости запястья и состоит из прямой и косой частей. Ввиду того, что передняя лапа в норме стоит в состоянии 10°–15° вальгусной деформации, несение веса на конечности имеет тенденцию дальнейшей дестабилизации медиальной стороны при наличии нестабильности короткой лучевой коллатеральной связки.

Пациент располагается на боку, пораженная конечность снизу, подготовлена для обнажения с медиальной стороны. Кожный разрез проводится прямо над дистальной 1/3-ю лучевой кости и длится до проксимальной 1/3 второй кости пясти. Остатки коллатеральной связки находятся глубже фасции предплечья и сухожилия отводящей мышца большого пальца. При наличии интактных концов связок, годных для наложения швов – используется паттерн блокируемой петли. Восстановление связок обязательно дополняется установкой протезов связок, это достигается либо посредством костных туннелей, либо посредством костных якорей.

Косные туннели создаются сверлом относительно малого размера (1.5-2.0 мм). Ввиду наличия двух мест происхождения связки на дистальном участке лучевой кости – создается два костных туннеля. Один туннель локализован на проксимальном бугорке шиловидного отростка – для прямой части связки; другой расположен более дистально – для косой части. Третий туннель проводится через медиальный выступ промежуточно-лучевой кости (предосторожности – не задеть суставную поверхность кости). Единичный шов располагается для соединения проксимальной, средней и дистальной фиксации в форме цифры 8. Шов утягивается в точке стабильности сустава, но с сохранением подвижности, и затягивается. В качестве протеза связки ряд авторов рекомендуют плетенный полиэстер с размером 0–2.

Хотя швы из нержавеющей стали могут быть показаны для протезирования, ее использование не рекомендовано именно для этой ситуации, при которой связка является субъектом альтернативного растягивания и релаксации. Монофиламентная проволока быстро ослабевает и ломается при таких состояниях, и должна использовать только при продолжающемся стрессе натяжения. Проволока в данном случае может использоваться для фиксации узла, либо же узел слегка прижигается коагулятором для предотвращения расхождения.

Подкожные ткани и кожа закрываются рутинной. При наличии натяжения, могут быть нанесены множественные пунктирующие послабляющие разрезы.

Рисунок 3. Повреждение коллатеральных связок и лечение посредством их протезирования.
Источник. Small Animal Surgery, 5e

Ранее был описаны случаи использования аутогенных тканей, таких как сухожилия мышцы отводящей большой палец или сухожилие лучевого сгибателя пальцев – в попытке замещения лучевых коллатеральных связок. Сухожилия проводятся через костный туннель способом схожим с проведением синтетического материала. Дополнительно, сухожилие мышцы отводящей мышцы большой палец может быть прямо присоединено к сшиваемым связкам, или же связка может замещать посредством подшивания сухожилия к кости. На рисунке, сухожилие подшито к лучевой кости малыми костными винтами и пластической шайбой. Дистально сухожилие подшивается к остаткам коллатеральных связок и прикрепляется промежуточно-лучевой кости запястья. Процедура присоединения может обращаться, как требует ситуация.

Рисунок 4. Протез связки из сухожилия мышцы отводящей большой палец.
Источник: Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Послеоперационная помощь

Иммобилизация запястья в состоянии 10º-15º градусов сгибания в каудальной шине на срок 4-6-8 недель. Строгое ограничение подвижности поддерживается на протяжение 8 недель, с заменой шины на бандаж после ее удаления. После этого происходит медленное увеличение нагрузок, начиная с прогулки на поводке три раза в день. Данная программа медленно повышается в интенсивности на другие 4-6 недели, и в этой точке большинство пациентов способны к активности близкой к норме.

Прогнозы

Протезирование связок обычно связано с отличным исходом