Описание и причины

Перелом добавочной кости запястья – нарушение ее анатомической целостности, вызываемое различными механическими воздействиями. Данный перелом чаще наблюдается у беговых борзых, но иногда может встречаться у собак крупных пород. Большинство переломов развивается не от наружного механического воздействия на добавочную кость запястья, а на фоне значительного напряжения связочного аппарата, т.е. переломы являются самоиндуцированными отрывами в месте прикрепления связок к кости (III-я степень растяжения связок).

Ниже приведена общепринятая классификация переломов добавочной кости запястья.

Таблица. Классификация переломов добавочная кости запястья (пять типов).

Рисунок 1. Типы переломов добавочной кости запястья.
I-й тип – отрыв дистального края добавочной кости в месте происхождения добавочно-локтевой связки запястья.
II-й тип – отрывной перелом проксимального края прикрепления пальмарной, лучевозапястной и локтезапястной связок.
III-й тип – отрывной перелом дистального пальмарного (внесуставного) края добавочной кости запястья в точке происхождения добавочно-пястных связок IV и V кости.
IV-й тип – отрывной перелом проксимального пальмарного (несуставного) края добавочной кости запястья в месте прикрепления локтевого сгибателя запястья.
V-й тип – оскольчатый перелом тела добавочной кости запястья.
Источник. Management of Small Animal Distal Limb Injuries

I-й тип перелома составляет 67% повреждения у беговых гончих, и развивается практически всегда в правой конечности (направление против часовой стрелки бегов по траку), тогда как III-й тип повреждения – наиболее часто встречается в левой конечности. II-й тип повреждения редко развивается отдельно; он обычно развивается одновременно с I-м типом. У других пород, преобладают IV-й и V-й тип перелома.

Рисунок 2. Переломы добавочной кости запястья. A и B, I-й тип дистальный-базилярный перелом и фиксация посредством 2 мм винта. C and D, II-й тип проксимальный базилярный перелом и фиксация посредством 2 мм винта. E и F, III-й тип дистальный апикальный перелом и фиксация посредством 2 мм винта.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Клинические признаки и диагностика

При повреждении во время бегов, собаки обычно обращаются вскоре после состязаний с умеренной хромотой, но клинические признаки могут быть отмечены через несколько дней после повреждения, с легкой хромотой и отеком в зоне добавочной кости запястья. Клинические признаки включают отек запястья, боль при глубокой пальпации латерально к добавочной кости запястья и боль при сгибании запястья. После отдыха хромота утихает, но хроническая хромота легкой степени персистирует при возвращении движений. При консервативном лечении существует минимальная тенденция к выздоровлению (пр. шины).

Диагноз основывается на различных визуальных методах, и на первом месте стоит рентген. Для получения более полной информации допустимо применение компьютерной томографии.

Лечение

Общие замечания

Выбор лечения зависит от типа перелома. Внутрисуставные переломы (I-го и II-го типов) без лечения служат потенциалом для развития значительного артрита в добавочно-локтевом запястном суставе. Хирургическое лечение для переломов I-го, II-го и III-го типов требуют хирургической коррекции состоящей из фиксации винтом оторванных фрагментов. Просто иссечение фрагментов не рекомендовано, т.к. теряется присоединение связок и развивается нестабильность сустава.

Хотя простое иссечение фрагмента при I-м типе повреждений может быть показано, но при этом менее 50% животных возвращаются к бегам. При данной технике, успешное выздоровление зависит от рубцового присоединения дистальных связок к кости. Отказ в достижении данных результатов ведет к воспалению и дегенеративному заболеванию сустава.

При расположении винтов они располагаются без засверливания скользящего отверстия, т.к. данная процедура повышает риск повреждения костного фрагмента и соответственно общей неудачи лечения. Фиксация винтами переломов I-го, II-го и III-го типов обычно дает отличные результаты и при этом в большинстве случаев животное возвращается к спортивным состязаниям (до 91%).

Перелом отрыв IV-го типа места прикрепления локтевого сгибателя запястья чаще встречается у не спортивных пород. Без лечения, это повреждение вызывает умеренную, но постоянную хромоту. Если фрагмент достаточно велик – он присоединяется винтом, но, если мал – иссечение фрагмента может дать удовлетворительные результаты.

Переломы V-го типа оскольчатые, и, хотя стабилизация достижима множественными малыми винтами, большинство животных хорошо откликается на фиксацию шиной. При данных переломах без вовлечения суставной поверхности, лечение выбора – наружная коаптация. При вовлечении сустава, проводится фиксация винтами сходно с таковой при переломах (I-го и II-го типов).

Фиксация переломов I-го, II-го и III-го типов.

Пациент располагается на боку, пораженная конечность сверху. Длинный 5 см разрез проводится на пальмаролетаральной стороне запястья и продолжается через подкожные ткани для обнажения пальмарной фасции предплечья. Фасция рассекается над латеральной стороной добавочной кости запястья. Фасция отводится для обнажения добавочной кости запястья и прилегающих связок. Мышца отводящая мизинец тупо отделяется от IVй и V-й добавочно-пястных связок, пересекается в месте прикрепления на добавочной кости запястья и отводится дистально. В случаях переломов I-го и II-го типов проводится латеральная артротомия добавочно-локтевого сустава для оценки суставной поверхности и визуализации фрагментов перелома.

Лучшее ознакомление с особенностями доступа может быть получено при ознакомлении со статьей: Доступ к добавочной кости и пальмаролатеральной поверхности запястного сустава

Редукция достигается и поддерживается малыми точечными редукционными щипцами или щипцами Левина (костные щипцы также обеспечивают состояние компрессии). Локтевой нерв и пальмарная межкостная артерия локализованы медиально к добавочной кости запястья – они должны избегаться. Все три типа перелома стабилизируются малыми (1.5-2.0 мм) винтами, расположенными в направлении от дистального к проксимальному. Подходящее отверстие (1.1–1.5 мм) располагаются через обе стороны перелома. Винты располагаются без затягивания, головка не утапливается. Малые фрагменты иссекаются.

Место происхождения мышцы отводящей мизинец и фасция пальмарного удерживателя запястья сшиваются рассасывающимися узловыми швами 3-0. Кожа и подкожные ткани закрываются послойно рутинно.

Рисунок 3. A. Фиксация винтами переломов добавочной кости запястья. IV-я добавочно-пястная связка отводится медиально. Фрагмент редуцируется и поджимается малыми, точечными редукционными щипцами или щипцами Левина. В центре фрагмента засверливается отверстие необходимое под установку винта. При расположении дрели параллельно к пясти, угол может корректироваться для предотвращения входа в сустав. B. Отверстие замеряется и нарезается (если не используется винт-саморез), 2 мм винт вводится с находящимися на месте зажимами. Это не стягивающий винт, зажимы обеспечивают компрессию. C. Сухожильное скольжение от сухожилия локтевой латеральной мышцы подшивается, следом фасция предплечья и затем кожа.
Источник: Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Фиксация переломов IV-го типа.

Данный отрывной перелом имеет тенденцию включать только часть прикрепления сухожилия локтевого сгибателя запястья.

Пациент располагается в латеральной положение, пораженная конечность сверху. Пальмаролатеральный разрез проводится над добавочной костью. Подкожные ткани и фасция рассекаются. Продольный разрез проводится через место дистального прикрепления сухожилия локтевого сгибателя запястья для обнажения дорсальной поверхности кости. Костный фрагмент обычно мал и поэтому иссекается. При наличии фрагмента достаточного для крепления – он редуцируется точечными редукционными щипцами и стабилизируется позиционным винтом (1.5-2.0 мм) расположенным в направлении от проксимального к дистальному. Рассечение сухожилие закрывается узловыми швами из рассасывающегося материала (3-0), подкожные ткани и кожа закрываются послойно, рутинно.

Рисунок 4. A. Отрыв части прикрепления сухожилия локтевого сгибателя запястья на свободном конце правой добавочной кости запястья (IV-й тип перелома). B. Кожа и фасция предплечья рассекаются для удаления фрагмента расположенного слегка латерально к кости. C. Сухожильное скольжение (tendinous slip) от латеральной локтевой мышцы рассекается над свободным концом кости, и среднесагиттальный разрез проводится в сухожилии локтевого сгибателя запястья. D. Бережное иссечение через сухожилие выявляет фрагмент перелома, следует соблюдать предосторожности во избежание излишней травмы сухожилия. Сухожильный разрез закрывается узловыми швами, с последующим закрытием сухожильного скольжения (tendinous slip) над свободным концом кости, фасции предплечья и кожи.

Фиксация переломов V-го типа.

Оскольчатые переломы добавочной кости запястья имеют тенденцию хорошо заживаться при наружной коаптации. При наличии внутрисусавного фрагмента достаточного размера для фиксации винтами – проводится попытка хирургической стабилизации. Положение и хирургический доступ сходен с таковым при переломах I-го, II-го и III-го типов.

Последующий уход

Большинство переломов добавочной кости запястья требуют применения наружной шины на различный период времени. Шина изготавливается из стекловолокна, сформированного под пальмарную сторону при сгибании запястья на 20º. Шина меняется еженедельно.

После фиксации винтами, шина сохраняется на срок 4 недели. Строгое ограничение и контроль упражнений проводится на срок до 8 недель после операции, с последующим повышением активности в течение следующих 4 недель.

Если проведено только иссечение фрагмента, что обычно происходит при переломах IV-го типа, шина поддерживается на срок 2 недель, с последующим бандажом на 2 недели.

V-й тип переломом стабилизируется шиной до появления радиографических признаков сращения перелом, что обычно происходит через 6 недель. Шина заменяется еженедельно или по необходимости. Упражнения ограничиваются до относительно коротких прогулок на поводке на последующие 3-4 недели после удаления шины.

Преимущества и недостатки

Ясные преимущества открытой репозиции и внутренней фиксации внутрисуставных переломов добавочно кости запястья – избежание или минимизация дегенеративных изменений. Дополнительные преимущества – стабилизация места прикрепления сухожилий.

Недостаток в попытке стабилизации V-го типа перелома – потенциал неэффективности процедуры.

Хирургическое исследование рекомендовано для V-го типа переломов имеющими суставной компонент. Стабилизация шиной требуется для заживления оставшихся фрагментов.