Описание и причины

Перелом промежуточно-лучевой кости – механическое нарушение ее целостности в результате различных механических воздействий. Перелом данной кости обычно проявляется в виде сколов суставной поверхности, что чаще проявляется в трех характерных локациях (см. рисунок ниже). Промежуточно-лучевая кость совместно с лучевой костью формирует предплече-запястный сустава – основной сустав запястья, и это может вести к значительному нарушению функции передней конечности. К счастью, данная патология встречается достаточно редко.

Существуют две теории развития данного перелома, но обе не получили окончательных подтверждений. Так, переломы могут развиваться в результате повторного стресса, на фоне врожденной слабости структур промежуточно-лучевой кости запястья, или же комбинации этих факторов. Ниже приведены характеристики двух основных групп предполагаемых причин.

1. Данные переломы могут отмечаться после различных механических воздействий, примером могут стать прыжки и падения у собак в состоянии сильного напряжения запястья. Исходя из вышеприведенного факта, переломы промежуточно-лучевой кости чаще отмечают у охотничьих собак во время различных испытаний и спортивных собак после выступлений.

2. Несколько изучений предположило, что перелом промежуточно-лучевой кости у собак может отмечаться без травмы или избыточных напряжений. Это предположило, но не доказано, что существует персистирующая слабость промежуточно-лучевой кости в месте сращения отдельных центров оссификации, сходно с неполой оссификацией мыщелка плеча. Промежуточно-лучевая кость запястья имеет 3 центра оссификации, которые должны срастаться в возрасте 3-4 месяцев: лучевой, центральный и промежуточный. Плоскость сращения данных переломов отражает две основные линии переломов, наблюдаемых клинически. Существует вероятность, что неполное сращение данных центров оссификации предрасполагает часть собак к переломам. В пользу данной теории может служить возникновение переломов промежуточно-лучевой кости у собак молодого и среднего возраста, при этом часто отмечается двустороннее поражение.

Клинические признаки

История острого травматического воздействия редко отмечается в истории болезни, чаще поводом обращения служит хроническая, перемежающаяся, прогрессирующая хромота. Промежуток времени от момента перелома до обращения за помощью может составлять месяцы и годы. Хромота может несколько утихать во времени, утихать в период отдыха, но нарастать при нагрузках.

При пальпации в суставе может отмечаться припухлость, болезненность и снижение амплитуды движений. Мягко-тканевое утолщение вокруг сустава может стать очевидным после нескольких месяцев как результат синовита или артрита. При длительном течении признаки будут связаны с развитием вторичного дегенеративного заболевания запястья.

Диагностика

Постановка окончательного диагноза перелома промежуточно-лучевой кости требует использования различных методов диагностики. На первом месте стоит рентген, при исследовании данной кости кроме стандартных (медиолатеральная, дорсокаудальная) может потребоваться использовать другие проекций (косые рентген-проекции, рентген-проекции в состояния сгибания и разгибания сустава). Иногда при этом определяется только односторонний артроз, но, если история поддерживает травматические причины, это служит оправданием для вскрытия сустава.

Наиболее характерный рентгеновский вид при дорсальном переломе сколе отмечается на латеральной рентген-проекции, а косой перелом середины тела виден на краниокаудальной рентген-проекции Эти два паттерна переломов могут отмечаться одновременно.

Компьютерная томография имеет множество преимуществ для диагностики переломов промежуточно-лучевой кости запястья, она дает значительно больше информации по сравнению со стандартным рентгеном.

Лечение

Оптимальные рекомендации по лечению до сих пор не установлены. Клинически отмечаются малые различия между фиксацией винтами, удалением малых фрагментов или консервативным лечением. Панкарпальный артродез дает наиболее удовлетворительный долгосрочный прогноз. Резонно рекомендовать фиксацию винтами в случаях ранней диагностики и отсутствия признаков дегенеративного заболевания суставов. При наличии дегенеративных изменений – лучшим выходом будет панкарпальный артродез.

Закрытая репозиция фрагментов может заново присоединить сколы, если сустав в дальнейшем будет иммобилизован шиной на 4 недели. Прогнозы при этом не ясны; однако, многие пациенты в дальнейшем требуют оперативного лечения.

При хирургическом лечении большинство переломов промежуточно-лучевой кости могут быть обнажены через дорсальный доступ (см. Доступ к дистальному отделу лучевой кости и запястью через дорсальный разрез у кошек и собак). Для облегчения работы может использоваться турникет. Значительное количество синовиальной пролиферации и воспаления могут осложнять обнажение.

Когда дорсальные фрагменты локализованы, хирург принимает решение – присоединить ли вновь фрагмент или удалить его. Для присоединения, фрагмент должен быть достаточно велик для манипуляций; более того, зона перелома не должна быть истончена, что происходит в хронических случаях. При использовании винтов, головка винта должна утапливаться и не должна пересекаться с любыми другими структурами (минивинты 1.5-2.0 наиболее полезны). Винты вводятся в дорсопальмарном направлении с легким проксимальным уклоном. Спицы Киршнера также могут использоваться и их концы утапливаются ниже уровня хряща кости. Фрагменты часто иссекаются по причине невозможности заново присоединить ввиду хроничности процесса и результирующего истончения. В данной ситуации, требуемый результат – адекватный волокнисно-хрящевой рубец для заполнения дефекта.

Медиальные-латеральные косые переломы стабилизируются введением малых (2.0, 2.7 или 3.5 мм) стягивающих винтов через тело промежуточно-лучевой кости запястья от медиального к латеральному направлению. Винт не должен проникать в суставное пространство между лучевой и локтевой костями. Головка винта вводится через место прикрепления короткой лучевой коллатеральной связки.

Фрагменты, включающие пальмарную часть промежуточно-лучевой кости могут иссекаться (фрагменты не включают первичную несущую поверхность кости).

Последующий уход

В случае фиксации винтами, активность ограничивается до коротких прогулок на поводке на срок в 8 недель после операции, накладывается шина на 3 недели после вмешательства и заменяется она еженедельно. При иссечении фрагментов, шина может располагаться на срок 10 дней, а движения ограничиваются на 4 недели.

Прогнозы

Фиксация стягивающими винтами в острых случаях обычно дает благоприятные прогнозы, в более хронических случаях – панкарпальный артродез дает лучшие результаты.

Рисунок 8-25. Перелом промежуточно-лучевой кости запястья. A. Стягивающий винт располагается дистально на дорсальной поверхности лучевой кости запястья и продвигается в дорсопальмарном направлении. B. Медиально-латеральный косой перелом стабилизируется введением стягивающего винта через тело лучевой кости запястья в медиально-латеральном направлении. Головки винта располагается через место прикрепления короткой лучевой связка. C. Фрагмент включающий пальмарную часть лучевой кости запястья иссекается.
Источник. Management of Small Animal Distal Limb Injuries