Повреждение краниальной крестовидной связки (обзор)

Определения

Повреждение краниальной крестовидной (крестообразной) связки – полный или частичный разрыв связки, который впоследствии приводи к нестабильности сустава и вторичному остеоартрозу.

Синонимы: краниальная крестовидная связка (ККС) в русской литературе может также именоваться как передняя крестовидная (крестообразная) связка (ПКС). Также повреждение связки может именоваться как заболевание связки и разрыв связки.

Этиопатогенез

Краниальная крестовидная связка берет начало на каудомедиальной поверхности латерального мыщелка бедренной кости и подразделяется на краниомедиальный и каудолатерльный пучки, которые имеют отдельные точки прикрепления к плату большеберцовой кости. Краниомедиальный пучок находится в натяжении во все фазы сгибания и разгибания коленного сустава, каудолатеральный пучок находится в натяжении при разгибании, но расслабляется при сгибании. Основная функция ККС – ограничение краниального смещения голени относительно бедра, другие ее функции – ограничение внутренней ротации голени относительно бедра, и предотвращение перерастяжения коленного сустава (за счет расположенных в связке механорецепторов).

Повреждении передней крестовидной связки развивается по двум основным причинам – механическое воздействие (травма) и ее дегенеративные изменения. При этом, острый разрыв связки на фоне значительного травматического воздействия встречается достаточно редко, у подавляющего большинства животных заболевание развивается при обычных физических нагрузках на фоне различных дегенеративных изменений краниальной крестовидной связки.

Точные причины дегенерации связки до сих пор не определены. Высокая заболеваемость крупных пород в молодом возрасте предполагает в качестве причины – раннюю дегенерацию связки. Дегенерация связки у животных среднего и пожилого возраста может быть связана с аномалиями строения (прямые конечности) и имунноопосредованиями артропатиями. Дегенерация связки также может быть также связана с повышением угла плата большеберцовой кости, но не все исследования подтверждают данное предположение. Избыточный вес животного рассматривается в роли предрасполагающего фактора в развитии заболевания.

Острый разрыв ККС чаще связан с избыточным разгибанием и внутренней ротации конечности, что чаще отмечается когда нога животного застревает в ограде и оно пытается ее высвободить. Обычная повторяющаяся активность может вызывать разрыв связки при ее дегенерации, но чаще это отмечается при повышении нагрузок (пр. прыжки). В большинстве случаев, дегенерация связки представлена в обоих суставах, и у значительного процента животных (30%-40%) отмечается двусторонний разрыв с интервалом 1-2 года.

Частичный разрыв связки вызывает хромоту с минимально определяемой нестабильностью сустава и прогрессирующими радиографическими признаками остеоартрита. Частичный разрыв обычно предшествует полному разрыву.

Повреждение краниальной крестовидной связки является началом каскада событий, которые включают в себя аномальную подвижность в суставе, повреждение медиального мениска и прогрессирующий остеоартрит с дегенерацией суставного хряща, формированием остеофитов и фиброзом капсулы сустава. При повреждении ККС, остеоартрит развитие вторичного остеоартрита носит неизбежный характер, вне зависимости от выбранного метода лечения.

Клинические признаки

Заболеваемость

Заболевание может развиться у собак любого возраста, породы и пола, но чаще отмечается именно у собак крупных пород либо в молодом возрасте либо в среднем и пожилом. У кошек отмечается достаточно редко.

История заболевания

История заболевания во многом зависят от степени повреждения и момента обращения за помощью, при этом пациентов можно разделить на три группы – животные с острым разрывом, животные с хроническим разрывом и животные с частичным разрывом.

При остром разрыве ККС животные представлены с внезапно развившейся хромотой с потерей функции опоры на больную конечность (или частичной опорой). Хромота без лечения (особенно у животных с массой менее 10 кг) обычно снижается в течение 3-6 недель после разрыва. Животные с массой более 10 кг в большинстве случаев слабо опираются на конечность до момента хирургического вмешательства. Животные с массой менее 10 кг в большинстве случаев в дальнейшем мало проявляют признаки хромоты.

При хроническом повреждении у животных отмечается длительная хромота с нарушением опоры на конечность. Хроническая хромота связаны в развитием вторичного остеоартроза и обычно ухудшается при нагрузках и после сна. Иногда владельцы могут описывать историю острого разрыва с постепенным улучшением. К другим вероятным признакам относят затруднения при вставании и присаживании, сидячая поза с отставленной в сторону больной конечностью.

Частичный разрыв ККС на ранних стадиях повреждения тяжело поддается диагностике. В начале, животное проявляет умеренную хромоту при нагрузках, которая разрешается после отдыха. Данная стадия заболевания может длиться много месяцев. При прогрессе надрыва связки увеличивается нестабильность, развиваются дегенеративные изменения сустава – хромота становится более выраженной и не разрешается после отдыха.

У собак любого возраста могут проявлять двустороннее подострое или хроническое повреждение ККС. У данных животных заболевание можно спутать с неврологическими нарушениями, ввиду того что первичным поводом обращения служит нарушение функции задних конечностей. Вероятными признаками при двустороннем поражении служит неспособность животного сидеть нормально на плоской поверхности, и предпочтениях животного для сидения на различных возвышениях (пр. ступенька или стул).

Данные физикального обследования

При остром поражении, у большинства пациентов отмечается выраженная болезненность при принудительном сгибании и разгибании конечности, поэтому окончательные тесты определяющие нестабильность сустава удается провести только под наркозом. У небольшой части животных, удается провести диагностические тесты без седации.

При хроническом поражении сустава вероятна идентификация следующих признаков – выпот в сустав, припухлость вдоль медиальной поверхности сустава (medal buttress) вследствие формирования остеофитов, атрофия мышц конечностей, крепитация при сгибании и разгибании сустава. При поражении медиального мениска (разрыве) – вероятна идентификация щелчков при сгибании и разгибании сустава, что определяется на слух или при пальпации.

Диагностические тесты

Данные тесты являются малоинвазивными и диагностичными тестами при полном разрыве ККС. Данные тесты выявляют степень подвижности большеберцовой кости относительно бедра, что свидетельствует о разрыве краниальной крестовидной связки. Данные тесты обязательно должны проводиться на обоих конечностях для сравнения.

При тестирование, животное располагается на боку, при выраженной болезненности проводится глубокая седация. Животные в сознательном состоянии лучше переносят тест компрессии голени чем тест выдвижного ящика.

Тест краниального выдвижного ящика

Большой палец проксимальной руки врача располагается позади латеральной фабелы (сесамовидная кость латеральной головки икроножной мышцы), указательный палец располагается на коленной чашке, остальные пальцы крепко обхватывают бедро. Большой палец дистальной руки располагается позади головки голени, указательный палец располагается на шероховатости большеберцовой кости, остальные пальцы крепко охватывают голень. Подвижность определяется при попытке смещения голени вперед относительно бедра при сгибании и разгибании сустава.

У взрослых здоровых животных  движения голени вперед отсутствует, у щенков вероятно смещение на 3-5 мм, которое должно быть симметричным на обоих конечностях. При частичном разрыве ККС вероятно смещение голени вперед при сгибании в суставе. При полном разрыве ККС – отмечается значительное смещение голени вперед.

Тест компрессии голени

Проксимальная рука врача крепко обхватывает дистальный участок голени с расположением указательного пальца на шероховатости большеберцовой кости. Дистальная рука обхватывает плюсну и при умеренно разогнутом коленном суставе производится сгибание скакательного сустава. При разрыве ККС происходит смещение голени которое воспринимается указательным пальцем проксимальной руки.

Данные визуальных методов исследования

Радиографические изменения при повреждении ККС слабо специфичны и могут наблюдаться при других патологиях коленного сустава (пр. остеоартрит, инфекция, неоплазия). У пациентов с хроническим течением и при частичным разрывом связки характерны следующие признаки: компрессия жировой подушки в краниальной части сустава, смещение суставной капсулы каудально по причине суставного выпота, формирование остеофитов, утолщение медиальной суставной капсулы и субхондральный склероз.

Для оценки целостности связки вероятно применение магниторезонансной томографии (МРТ), но ввиду высокой стоимости и необходимости проведения анестезиологического пособия – данный метод достаточно редко используется.

Артроскопическое исследование позволяет выявить целостность передней крестовидной связки а также ее состояние (частичный разрыв). Также, при артроскопическом исследовании проводится оценка состояния менисков и суставного хряща.

Диагноз

Окончательный диагноз разрыва связки устанавливается при проведении тестов компрессии голени и краниального выдвижного ящика. В сомнительных случаях состояние связки оценивается посредством артроскопического исследования.

Дифференциальный диагноз

• Растяжение связок и мышц.
Вывих коленной чашки.
• Повреждение каудальной крестообразной связки.
• Первичное повреждение менисков.
• Отрыв длинного разгибателя пальцев.
• Первичный или вторичный артрит.
• Имунноопосредованный артрит.

Лечение

У всех пациентов вне зависимости от массы – показано проведение хирургической коррекции. Несмотря на то, что хромота после полного разрыва связки уменьшается в течение 6 недель, а у пациентов малого размера внешне может не проявляться, нестабильность сустава вызывает быстрый прогресс вторичного остеоартроза. Также, у животных до 10 кг, несмотря на отсутствие внешних проявлений хромоты, вес тела при ходьбе смещается на противоположную конечность и может привести к двустороннему разрыву ККС, что впоследствии способно значительно затруднить лечение и ухудшить прогнозы на восстановление подвижности. Если все же выбрано консервативное лечения – для этого используются нестероидные противовоспалительные средства, модификация нагрузок и программа снижения веса животного.

Хирургическая лечение подразделяется на внутрисуставные и внесуставные реконструктивные техники, корректирующую остеотомию и первичное восстановление с аугментацией. Выбор хирургического метода проводится на основании предпочтений хирурга, размера и образа жизни пациента и стоимости процедуры. Большинство ретроспективных исследований показало что успех операции приближается к 90% вне зависимости от выбранной техники.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково.