Медиальный вывих коленной чашки (надколенника)

 

Медиальный вывих надколенника у собак малых пород (развернутая версия)

Описание

Медиальный вывих коленной чашки у собак малых пород – аномальное движение коленной чашки из блока бедренной кости, с отклонением ее во внутреннюю сторону, развивающееся в результате врожденных отклонений скелетно-мышечной системы и проявляющееся различной степенью хромоты, а также нарушением функции пораженной конечности. Выраженность заболевания может варьировать от незначительной нестабильности коленной чашки в желобе блока бедренной кости, до тяжелого перманентного вывиха. Несмотря на то, что медиальный вывих надколенника может развиваться в результате травмы или ятрогенных повреждения, в данном обзоре упор будет делаться именно на врожденные нарушения, ведущие к заболеванию.

Анатомия и физиология в норме

Коленная чашечка является центром оссификации сухожилия прикрепления группы четырехглавой мышцы, и является самой большой сесамовидной костью в теле. Она имеет овальную форму: проксимальный имеет затупленную поверхность – основание коленной чашки, может простираться за пределы сустава, тогда как дистальный конец несколько заострен. Суставная поверхность коленной чашки гладкая и выпуклая во всех направления, она артикулируется с вогнутым суставным желобом на краниальной поверхности дистального отдела блока бедренной кости. Медиальные и латеральные гребни ограничивают блок, медиальный гребень в норме более выражен.

Коленная чашечка удерживается в желобе блока бедра первично посредством капсулы сустава, более толстой латеральной частью фасции бедра (широкая фасция), и более тонкой медиальной фасцией бедра. Краниальная часть портняжной мышцы и бицепса бедра смешиваются в бедренную фасцию на уровне коленного сустава и могут способствовать медиальной или латеральной стабильности надколенника. Медиальные и латеральные бедренно-чашечные связки также упрочняют стабильность коленной чашки в желобе блока бедра. Латеральная бедренно-чашечная связка может ощущаться на латеральной стороне чашки, идущей к латеральной фабелле. Медиальная связка более слабая чем латеральная и смешивается с периостом медиального надмыщелка бедра. Края надколенника соединяются с бедренной фасцией через медиальный и латеральный парапателлярный фиброзный хрящ. Парапателлярный фиброзный хрящ комутируется с гребнями блока бедренной кости в целях достижения стабильности. Широчайшая медиальная мышцы и широчайшая латеральная мышца группы квадрицепса фиксируются к надколеннику посредством медиального и латерального парапателлярного фиброзного хряща, соответственно. Супрапателлярный фиброзный хрящ также может быть представлен в сухожилие прямой мышцы бедра.

Группа мышц четырехглавой мышцы формируются прямой мышей бедра, широчайшей латеральной, широчайшей промежуточной и широчайшей медиальной. Прямая мышца бедра начинается на подвздошной кости краниально к вертлужной впадине, широчайшая латеральная мышца и широчайшая промежуточная мышцы начинают на проксимальной части латеральной губы каудальной грубой поверхности бедра, и широчайшая медиальная мышца начинается на медиальной поверхности бедра. Данная мышечная группа сливается на коленной чашке и продолжается как связка коленной чашки до прикрепления на шероховатости большеберцовой кости.

Непосредственно самая коленная чашечка (надколенник) является важным компонентом механизма разгибателя коленного сустава, она перенаправляет тянущую силу четырехглавой мышцы на шероховатость большеберцовой кости и вносит вклад в гладкую работу вышеупомянутого механизма разгибания. Кроме данной функции, надколенник защищает сухожилие группы мышц четырехглавой мышцы в период движения, обеспечивая достаточной поверхностью при вовлечении в блок бедренной кости, а также вносит вклад в краниальную и ротационную стабильность коленного сустава.

Сам механизм разгибателя коленного сустава состоит из следующих компонентов: четырехглавая мышца бедра, оканчивающаяся сухожилием на коленной чашке; сам надколенник; желоб блока бедренной кости; связка надколенника; и шероховатость большеберцовой кости. Физиологическое, почти прямое построение данного механизма, совместно с нормальной скользящей артикуляцией надколенника и блока бедренной – крайне важны ля эффективного движения в коленном суставе в период разгибания. По сути, функция коленной чашки – действовать как рычаг в перенаправлении сил квадрицепса на шероховатость большеберцовой кости.

 

Рисунок 1. Краниальный вид коленного сустава (слева) и медиальный вывих надколенника (справа). (источник 3D Joint Anatomy In Dogs, Main Joint Pathologies and Surgical Approaches)
1.
Сухожилие четырехглавой мышцы.
2. Блок бедренной кости.
3. Парапателлярный фиброзный хрящ.
4. Латеральная бедренно-чашечная связка.
5. Коленная чашка.
6. Латеральная коллатеральный связка.
7. Латеральный мыщелок бедра.
8. Сухожилие подколенной мышцы.
9. Латеральный мениск.
10. Сухожилие происхождения длинного разгибателя пальцев.
11. Связка коленной чашки.
12. Медиальная бедренно-чашечная связка.
13. Медиальная коллатеральная связка.
14. Медиальный мыщелок бедренной кости.
15. Краниальная крестовидная связка.
16. Медиальный мениск. 
17. Поперечная связка коленного сустава.

Причины

Точные причины развития медиального вывиха надколенника у собак мелких пород не определены. На момент рождения коленная чашечка обычно находится в своем нормальном физиологическом положении, но уже на данном этапе существуют врожденные отклонения в построении скелетно-мышечной системы, которые предрасполагают к развитию медиального вывиха. Исходя из вышесказанного, не смотря на факт именования медиального вывиха надколенника врожденным состоянием, по сути – это результат нарушения развития, и проявляется оно только с возрастом животного.

О роли наследственности в развитии медиального вывиха коленной чашки, говорит тот факт, что данное заболевание отмечается в 12 раз чаще именно у собак малых пород, нежели чем у крупных. В дополнении, ввиду частого обращения у собак в возрасте 3-6 месяцев в отсутствии травмы, часто с двусторонним поражением – также предположены врожденный и наследственный компоненты или нарушения развития. Также существует вероятность, что врожденная нестабильность коленной чашки предрасполагает животных к травматическому вывиху. Как бы то ни было, животные должны быть исключены из разведения.

Общепринята теория расценивает медиальный вывих коленной чашки у собак мелких порода в виде многофакторной анатомической аномалии, которая поражает не только коленный сустав, а затрагивает всю тазовую конечность. В ветеринарной литературе хорошо описана очередность структурного ремоделирования и вариабельность деформаций тазовых конечностей, существует значительный недостаток ветеринарных данных относительно точных причин развития заболевания и данных об эффектах взаимоотношений при медиальном вывихе. В качестве подлежащих причин развития медиального вывиха коленной чашки рассматриваются такие отклонения как аномалии тазобедренного сустава, нарушение соотношение механизма разгибателя, мышечная патология группы квадрицепса и мелкий желоб блока бедренной кости. Далее пойдет их более подробное описание.

Патология тазобедренного сустава

Существует мнение, что аномалии ТБС могут вызывать медиальный вывих надколенника и связанных деформаций конечностей, хотя не выявлено связи между описываемым заболеванием и дисплазией тазобедренного сустава. По одной из гипотез (гипотеза Патнэма) первичные изменения ТБС и результирующие постуральные аномалии ведут к развитию компенсаторных механизмов в дистальных отделах тазовой конечности, что в конечном итоге ведет к медиальному вывиху.

Так, при медиальном вывихе надколенника часто обнаруживают рентгеновские признаки coxa vara (снижение угла наклона шейки бедра) и снижение антеверсии бедра (наклона вперед, относительной ретроверсии), что в свою очередь ведет к формированию genu varum, медиальному смещению оси механизма разгибателя и дальнейших анатомических изменениях в период роста, вызванное аномальным натяжением механизма разгибателя. Т.е. данные изменения вызывают медиальное смещение четырехглавой мышцы бедра, что в конечном итоге вызывает каскад изменений нормальной биомеханики задних конечностей, а именно латеральный поворот дистального отдела бедра; латеральный изгиб (наклон) дистальной трети бедра; дисплазия эпифиза бедра; уменьшение глубины желоба блока бедренной кости; ротационная нестабильность коленного сустава; деформация большеберцовой кости.

Данная теория была оспорена, т.к. coxavalga была идентифицирована как фактор значительного риска для развития медиального вывиха надколенника у малых пород собак. Часть пораженных собак имела проксимальный вальгус большеберцовой кости вместо варуса большеберцовой кости; когда это развивается, это рассматривается как компенсаторные изменения развития дистального варуса бедра.

В теории, экстраполированной из гуманной литературы, предположено что снижение угла антеверсии вызывает наружную ротацию тазобедренного сустава, что требует компенсаторной внутренней ротации дистальной конечности для должного расположения стопы. Как результат, латеральная поддержка мягких тканей коленного сустава растягивается и латеральные силы поворота действуют на дистальную пластину роста бедра, что вызывает латеральный поворот бедра. Данная латеральная ротация дистального бедра смещает блок бедра латерально к линии сокращения четырехглавой мышцы (квадрицепса). Компенсаторная внутренняя ротация конечности одновременно вызывает смещение группы группу мышц квадрицепса медиально, что в свою очередь ведут к медиальному смещения коленной чашки.

В противовес к данной гипотезе, изучение угла антеверсии шейки бедра посредством МРТ не выявило какой-либо корреляции между вывихом надколенника и углом антеверсии. Данное исследование также продемонстрировало что измерение угла антеверсии на основании рентгена не информативно. В другом радиографическом изучении у 100 собак породы Папильон, не выявлено значительной разницы угла антеверсии и угла наклона шейки бедра между животными с медиальными вывихом коленной чашки и без него. Интересный факт, обнаружена разница в весе и размере между данными группами: собаки с вывихом коленной чашки были значительно меньшего размера.

В том же исследовании морфологический анализ таза выявил факто того, что происхождение краниальной части портняжной мышцы лежит значительно более медиально у собак с медиальным вывихом коленной чашки, по сравнению с нормальными собаками. Такие вариации строения могут вести к повышению медиальной тракции на коленную чашку и медиальному ее смещению.

Патология мышц

Нарушение соотношений одной или более структур механизма разгибателя коленного сустава может вызывать медиальный вывих коленной чашечки. Как было сказано выше, локализация и стабильность коленной чашки при движении обеспечивается региональными анатомическими структурами вокруг коленной чашки. Разгибательный механизм коленного сустава состоит из четырехглавой мышцы бедра, сухожилия коленной чашки, самой коленной чашки, связки коленной чашки и шероховатости большеберцовой кости. Данный механизм в норме располагается на прямой линии от проксимального отдела бедра до коленного сустава. Медиальное отклонения четырехглавой мышцы вызывает неравномерное распределение давления на дистальный физ бедра, повышение давление на медиальный участок замедляет его рост и развитие, снижение давления на латеральный участок наоборот ускоряет его рост, что в конечном итоге вызывает латеральный изгиб (наклон) дистальной трети бедра. Выраженность латерального изгиба дистальной трети бедра зависит от тяжести вывиха надколенника в период развития животного. Изменение давления на дистальный физ бедра, также способно вызывать нарушение формирования желоба дистального блока бедра – уменьшение его глубины (вплоть до полного отсутствия желоба). Также, воздействие аномальных сил на большеберцовую кость в момент развития животного способно вызывать медиальное смещение шероховатости большеберцовой кости, медиальный изгиб (варусная деформация) проксимального отдела голени и латеральный поворот дистального отдела голени.

Мышцы квадрицепса и другие структуры механизма разгибателя, мягкотканевое удерживание коленное чашки, и строение бедренно-чашечной артикуляции диктует направление движения коленной чашки по коленному суставу, на что виляют анатомические соотношения тазовой части, ТБС, бедра, большеберцовой кости и пяточного сустава. Должное анатомическое построение механизма разгибателя с подлежащим скелетом – первичные компоненты стабильности коленной чашки. При разгибании коленки, сильные силы натяжения четырехглавой мышцы помогают располагаться коленной чашке между происхождением мышцы и местом прикрепления. Если длинная ось квадрицепса не центрируется над блоком бедренной кости, существует нарушение баланса между мышечными силами и это ведет к вывиху надколенника.

Мышечный дисбаланс между квадрицепсом может быть первичной причиной нарушения строения механизма разгибателя и медиального вывиха коленной чашки. Клиническое изучение описывает видимые доказательства атрофии и фиброза широчайшей медиальной мышцы (тугая, схожая с веревкой) у щенков с тяжелой формой медиального вывиха коленной чашки. При росте щенков развиваются медиальное смещение коленной чашки и мышц группы квадрицепса, а также недоразвитие желоба блока бедренной кости.

Аномальное натяжение от патологически измененной широчайшей медиальной мышцы и медиально смещенного механизма разгибателя ведут к созданию эффекта тетивы, вызывая латеральный наклон бедра и внутренний поворот большеберцовой кости. Клиническое наблюдение пришло к заключению, что скелетная деформация может быть полностью обратима у молодых щенков (до 2 мес. возраста) посредством высвобождения тугой широчайшей медиальной мышцы, что говорит о том, что мышечная патология является первичной причиной медиального вывиха коленной чашки и связанных с нею деформациями тазовой конечности.

Различные деформации тазовых конечностей могут вызывать отклонение направления сил группы четырехглавой мышцы. Отклонение между направлением сил группы квадрицепса (от происхождения квадрицепса до центра надколенника) и связки надколенника описывается как угол квадрицепса или Q-угол. Q-угол измерялся посредством МРТ у собак с различной степенью медиального вывиха коленной чашки, и собаки с вывихом имеют значительно больший Q-угол, хотя причины и эффект взаимоотношения не установлены.

Несмотря на первичную этиологию, медиальное смещение механизма разгибателя вызывает повышение давления на медиальную кору бедра, и это ведет к неравномерному росту между медиальной и латеральной стороной дистальной зоны роста бедра. Вследствие этого ассиметричного распространения стресса, степень роста на латеральногой стороне дистального физа бедра относительно больше чем на медиальной стороне. Это ведет к большему росту на латеральной стороне кости, и как следствие латеральному наклону дистального бедра (эффект тетива). Сходно, это повышает давление на медиальную часть дистального бедра замедляет рост медиального мыщелка бедра, вызывая дисплазию эпифиза бедра. Проксимальная часть большеберцовой кости компенсирует больший рост медиально, что вызывает медиальный наклон проксимальной большеберцовой кости.

Аномалии скелетной системы

Формирование мелкого блока большеберцовой кости также предполагают, как первичную причину для последующего смещения коленной чашки и механизма разгибателя. Однако, т.к. блок большеберцовой кости не развивается нормально в отсутствии нормальной бедренно-чашечной компрессии, недоразвитие желоба блока рассматривается как вторичная деформация.

Степень мышечно-скелетной патологии зависит от возраста и степени и длительности вывиха коленной чашки. Медиальный вывих коленной чашки часто вызывает прогрессивную деформацию как костной ткани, так и мягкой. Скелетно-незрелые животные развиваются угловую и торсионную деформацию вторично к аномальным силам, направленным против открытого физа, у пожилых животных с медиальным вывихом отмечают развитие остеоартроза. Как ТБС, так и пяточный сустав также поражаются. Собаки могут выглядеть с внешне изогнутыми конечностями с поворотом внутрь, при тяжелом снижении амплитуды движений коленного сустава и распрямленном пяточном суставе. Также могут быть представлены повышение ротационной слабости коленного сустава, двустороннее направление (медиальное и латеральное) нестабильности коленной чашки, и избыточная эрозии хряща на медиальном гребне блока бедренной кости.

В дополнение к данным аномалиям, коленный сустав может иметь совместные проблемы нестабильности, такие ка разрыв краниальной крестовидной связки. Т.к. одна из функций краниальной крестовидной связки заключается в ограничении внутренней ротации при сгибании, предположено что медиальный вывих надколенника и последующее повышение внутренней ротации большеберцовой кости увеличивают стресс, действующий на краниальную крестовидную связку, предрасполагая к ее растяжению и разрыву. В дополнение, предположено что потеря поддержки квадрицепса краниально (вторичное сопротивление против краниального сдвига большеберцовой кости) в дальнейшем повышает стресс, наносимый на краниальную крестовидную связку.

Связь между медиальным вывихом надколенника и разрыва краниальной крестовидной связки остается неизвестным. Хотя некоторые изучения описывают одновременный разрыв краниальной крестовидной связки при медиальном вывихе надколенника составляют 20%, другие обнаруживают что частота повреждения краниальной крестовидной связки у собак с медиальным вывихом сходна с таковым у собак с другими ортопедическими состояниями.

Таблица. Скелетно-мышечные аномалии, связанные с медиальным вывихом коленной чашечки.

Бедро/большеберцовая кость
• Наружная ротация дистальной трети бедра.
• Латеральный наклон дистального бедра.
• Внутренняя ротация проксимальной большеберцовой кости (медиальной смещение шероховатости большеберцовой кости).
• Уменьшение глубины или отсутствие борозды блока бедренной кости.
• Формирование псевдоблока на медиальном мыщелке бедра.

Тазобедренный сустав
• Сниженный угол антеверсии.
• Coxa vara.
• Осанка (поза).
• Genu varum (кривоногость).

Коленный сустав
• Гипоплазия медиального гребня блока бедренной кости.
• Ротационная нестабильность коленного сустава.
• Асимметрия мыщелков бедра и большеберцовой кости.
• Дисплазия дистального эпифиза бедра (гипоплазаия медиального мыщелка).
• Контрактура/рубцевание медиальной капсулы сустава и мышечных тканей.
• Растяжение латеральной капсулы сустава и тканей удерживателя.
• Различная степень эрозии гиалинового хряща и дегенеративное заболевание сустава.

Заплюсневый сустав
• Компенсаторное переразгибание.

 

Рисунок 2. Скелетные аномалии на фоне медиального вывиха надколенника. A, Нормальная левая тазовая конечность, краниальный вид. Отметьте что механизм квадрицепса и коленная чашка выстроены вдоль анатомической оси бедра, желоба бедренной кости, и пунктирная линия соединяющая центр проксимального бедра к центру дистальной большеберцовой кости. B, Деформации, сопровождающие медиальный вывих надколенника. Отметьте нарушение расположения механизма квадрицепса и коленной чашки; пунктирная линия соединяющая цент проксимального бедра с центром дистальной большеберцовой кости лежит медиально к коленному суставу. 1. Coxavara; 2. Дистальный варус бедра и варус коленного сустава (genuvarum); 3. Мелкий желоб блока бедренной кости с плохим развитием или отсутствием медиального гребня; 4. Гипоплазия медиального мыщелка бедра; 5. Медиальное смещения (торсия) шероховатости большеберцовой кости связанная с внутренней ротацией большеберцовой кости и коленного сустава; 6. Проксимальный варус большеберцовой кости; 7. Внутренний поворот стопы, несмотря на наружный поворот дистальной большеберцовой кости. C, Положение большеберцовой кости относительно бедра и форме и блока бедренной кости при 1-й–4-й степенях медиального вывиха надколенника. Поперечное сечение в зоне желоба бедренной кости отображается темным, а проксимальная болшеберцовая кость на поперечной секции затенена. При повышении степени, отмечена прогрессивная внутренняя ротация большеберцовой кости в коленном суставе и деформация медиального гребня. (From DeCamp CE, Johnston SA, Déjardin LM, Schaefer SL: The stifle joint. In Brinker, Piermattei, and Flo’s handbook of small animal orthopedics and fracture repair, ed 5, St Louis, 2016, Saunders/Elsevier.)

Клинические признаки

Данный обзор сосредоточен именно на медиальном вывихе коленной чашки у собак мелких пород, т.к. это врожденная (приобретенная) форма встречается у них в 12 раз чаще по сравнению с другими породами (пр. Йоркширский Терьер, Чихуа-хуа, Карликовый пудель). В последнее время отмечается тенденция развития данной формы болезни у собак средних и крупных пород (пр. Английский и Стаффордширский Бультерьер, Английский Бульдог, Лабрадор Ретривер, Мастиф), в редких случаях медиальный вывих надколенника встречается у кошек – но здесь не будет информации о данных феноменах. Вывих коленной чашки имеет бльшее распространение именно у мелких пород и является частой причиной хромоты. Также, у собак малых пород определялся именно медиальный вывих в 95%-98% случаев, в остальных случаях диагностировался латеральный вывих. Кроме породной предрасположенности к развитию медиального вывиха коленной чашки, отмечена также половая, у самок болезнь отмечается несколько чаще и соотношение составляет 1.5:1.

Трудно определить четкую возрастную предрасположенность, т.к. возраст и выраженность клинических проявлений зависит от тяжести медиального вывиха надколенника. Так, 1-я степень медиального вывиха обычно идентифицируется в виде случайной находки при рутинном физикаольном обследовании и обычно не связана с хромотой. В данных случаях, надколенник может легко вывихиваться при полном распрямлении коленного сустава, но быстро возвращается в нормальное положение вскоре после ослабления мануального давления.

При 2-й степени медиального вывиха коленной чашки обычно определяется перемежающаяся хромота по причине произвольного вывиха надколенника; хромота спонтанно разрешается при спонтанной редукции. Спонтанный вывих и редукция коленной чашки может быть продемонстрирована при физикальном осбедовании; внутренняя ротация большеберцовой кости в коленном суставе в сочетание со сгибанием коленного сустава обычно ведет к развитию медиального вывиха. Редукция развивается при разгибании коленного сустава и наружной ротации голени. Скелетные деформации, при их наличии, умеренные и обычно состоят из варуса бедра, вальгуса голени и внутренней ротации большеберцовой кости на уровне коленного сустава. В типичных случаях, описываемых как пропускающая хромота (skipping lameness), собака внезапно пропускает шаг и держит конечность с выраженным дискомфортом, при этом сгибание и разгибание несколько раз может вернуть животное до нормальной походки. При этом, походка может быть полностью нормальной, или персистировать умеренная хромота после возвращения к функции конечности.

3-я степень медиального вывиха коленной чашки может быть связано с хромотой различной степени выраженности, от умеренной до тяжелой. В случаях 3-й степени вывиха, коленная чашка постоянно находится в вывихнутом состоянии, но может мануально редуцироваться в физиологическое положение. Деформация скелета в таких случаях часто более тяжелая чем при 1-й и 2-й степенях медиального вывиха, и обычно включает в себя варус бедра, вальгус голени, и внутреннюю ротацию большеберцовой кости на уровне коленного сустава. Хромота в таких случаях вероятно связана со степенью эрозии хряща на суставной поверхности надколенника и медиальном гребне блока бедра. При тяжелых, двусторонних случаях, походка животного изменяется до припадания задних конечностей к земле с пересгибанием коленных суставов и внутренней ротацией голени на уровне коленного сустава.

При 4-й степени медиального вывиха коленной чашки, наиболее тяжелой форме данного заболевания, надколенник постоянно вывихнут и не может быть мануально возвращен в физиологическую позицию. Обычно отмечается выраженный варус бедра, вальгус голени и внутренняя ротация большеберцовой кости. Данное состояние может быть достаточно изнуряющим; пораженные животные могут проявлять постановку конечностью схожую с крабом (crablikeposture) и должны переноситься владельцем, нежели чем просто гулять. Острое ухудшение хромоты часто связано с развитием совместного разрыва краниальной крестовидной связки у данных пациентов (отмечается в 15%-20% случаев у собак среднего и пожилого возраста).

Таблица. 4 степени медиального вывиха коленной чашки.

1-я степень. Коленная чашки может быть медиально вывихнута в состоянии полного разгибания коленного сустава. Отсутствует крепитация при движении коленного сустава и деформация скелета. Клинические признаки обычно не представлены.

2-я степень. Спонтанный вывих развивается одновременно с развитием клинических признаков безболезненного пропускания шага или хромоты. Определяется умеренная деформация, она состоит из внутренней ротации большеберцовой кости и отведения (абдукции) пятки. Данное состояние может прогрессировать до 3-й степень вывиха надколенника как прогрессивная эрозия хряща на поверхности коленной чашки и поверхности блока бедренной кости, и/или может отмечаться заболевание краниальной крестовидной связки и ее разрыв.

3-я степень. Коленная чашка постоянно вывихнута, но может редуцировать мануально. Представлены более тяжелые деформации костей, включая выраженную внутреннюю ротацию большеберцовой кости и s-образный изгиб дистального отдела бедренной кости и проксимального отдела большеберцовой кости. Может пальпироватсья мелкий желоб блока бедренной кости. Владелец часто жалуется на аномальную припадающую к земле походу нежели чем на перемежающуюся хромота, т.к. собаки часто используют конечность в полусогнутом состоянии с внутренней ротацией. Состояние зачастую двустороннее.

4-я степень. Это тяжелое состояние с перманентным, нередуцируемым вывихом коленной чашки. Большеберцовая кость ротирована на 60º-90 º относительно сагиттальной плоскости. При отсутствии коррекции на ранних этапах жизни, развиваются тяжелые костные и связочные деформации, что значительно затрудняет хирургическую коррекцию.

Упрощенный вариант градации четырех степеней медиального вывиха надколенника

I-я степень.
При пальпации надколенник смещается медиально, но сразу же возвращается в свое нормальное положение. Спонтанное смещение надколенника при движении встречается крайне редко.
II-я степень. При пальпации коленная чашка легко смещается и остается в вывихнутом состоянии до разгибания животным конечности. Вероятно спонтанное смещение надколенника при движении и проявление периодической хромоты.
III-я степень. Надколенник остается в вывихнутом состоянии большую часть времени, но вероятно ее мануальное смещение при разгибании конечности. Последующее движение в суставе приводит к повторному вывиху.
IV-я степень. Надколенник постоянно находится в вывихнутом состоянии и его невозможно возвратить в нормальное положении при пальпации.

Диагностика

Оценка степени медиального вывиха коленной чашки у собак мелких пород обычно основывается на данных физикального обследования и определении степени представленной деформации скелета. При физикальном обследовании также исключается одновременное заболевание краниальной крестовидной связки (синдром выдвижного ящика).

Кроме выявления степени и характера хромоты, при простом осмотре проводится оценка походки во время ходьбы и бега, это помогает определить общее построение скелета конечностей и выявить открытые деформации.

Физикальное обследование обычно проводится у пациента в стоячем положении для облегчения оценки симметрии конечностей и оценки влияния сокращения четырехглавой мышцы бедра в период несения веса на стабильном или нестабильном бедренно-чашечном суставе. Локация коленной чашки в данном случае может быть затруднена. Коленный сустав тщательно пальпируется для выявления выпота, который обычно отмечается при заболевании краниальной крестовидной связки, а при вывихе надколенника встречается реже. Отмечается положение надколенника в желобе большеберцовой кости и проводится попытка оценки желоба блока бедренной кости. Построение мышц группы квадрицепса обычно оценивается визуально при расположении ТБС, коленного сустава и пятки в нейтральном положении и при сочетании нейтральной пятки с согнутым и разогнутым коленом.

Для выявления медиального вывиха коленной чашки как такового, в большинстве случаев достаточно проведения внимательной пальпации надколенника при разогнутом коленном суставе, приложение мануального давления на коленную чашечку в медиальном направлении, внутренней ротации и сгибания коленного сустава. Вывих и редукция коленной чашки обычно связаны с ощущением щелчка. Симптом выдвижного ящика оценивает поражение краниальной крестовидной связки.

После идентификации вывиха коленной чашки, должны быть отмечены несколько особенностей, это помогает в составлении плана лечения. После локализации, коленная чашка изолируется между большим и указательными пальцами одной руки, тогда как другая рука обхватывает голень и поднимает конечность от пола, создавая амплитуду движений в сгибании, разгибании и внутренней ротации коленного сустава. Одновременно, ручное давление наносится на коленную чашку в медиальном и латеральном направлении – это помогает определить направление и степень вывиха.

Рентгеновское исследование может оказать пользу в следующих случаях: документация вывиха и определение Q-угла; оценка степени дегенеративных изменений коленного сустава; идентификации скелетных аномалий всей тазовой конечности; исключение заболеваний из списка дифференциальных диагнозов. В случаях спонтанной люксации и релюксации – рентген определит нормальное положение коленной чашки в желобе гребня большеберцовой кости, т.е. не выявит отклонений. Поэтому, при незначительной степени медиального вывиха коленной чашки и умеренных изменениях скелета, вполне достаточно двух ортогональных рентген проекций коленного сустава. Однако, при наличии скелетных деформаций, потребуются ортогональные рентген проекции бедра и голени (в дополнение к снимкам коленного сустава) для увеличения полноты оценки. Отдельный рентген вид бедра с определением линии горизонта (skylineviews) может помочь в определении глубины желоба блока бедренной кости, но рутинно это не проводится.

Отклонение направления сил четырехглавой мышцы бедра может быть исчислено и представлено на рентгене как Q-угол. Более точные данные получаются посредством МРТ, где Q-угол измеряется исходя из точки прикрепления прямой мышцы бедра, глубочайшей точки желоба бедренной кости и присоединения связки надколенника на шероховатости большеберцовой кости. У нормальных собак среднее значение Q-угла определяется как 10.5º, у собак с 1-й степенью медиального вывиха надколенника среднее значение угла составляет 12.2º, у собак со 2-й степенью – 24.3º, у собак с 3-й степенью – 36.6º, у собак с разрывом краниальной крестовидной связки Q-угол составлял 19.3.

 

Рисунок 3. Измерение угла Q на вентродорсальном рентгеновском снимке собак.
Источник. Просторы интернета.

Альтернативно, большую информацию даст компьютерная томография с 3-мерной реконструкцией элементов скелета.

  

Рисунок 4. 3-D реконструкция компьютерной томограммы животного от животного с 4-й степенью вывиха коленной чашки. (рабочий снимок предоставленный коллегой).

В качестве заключения, подход к диагностике медиального вывиха коленной чашки индивидуальный, во многом определяется степенью заболевания.

Далее представлены основные ортопедические заболевания списка дифференциальных диагнозов, которые должны исключаться при выявлении хромоты тазовых конечностей у собак малых пород (чаще посредством рентгена):
• Болезнь Легга Пертеса (аваскулярный некроз шейки и головки бедра);
• Разрыв передней крестовидной связки (зачастую сопутствует медиальному вывих надколенника);
• Вывих тазобедренного сустава;
• Отрывные переломы шероховатости большеберцовой кости;
• Разрыв сухожилия коленной чашки.

Лечение

Принятие решения

Как и при многих болезнях, при медиальном вывихе коленной чашки у собак малых пород, лечение может подразделяться на консервативное и хирургическое. Выбор метода лечения зависит от истории болезни, данных физикального обследования, частоты вывиха и возраста пациента. При 1-й степени вывиха надколенника, когда болезнь идентифицируется при проведении полного физикального обследования на предмет других заболеваний – лечение консервативное (информирование владельца о самом заболевание и предупреждение о вероятности хромоты, контроль веса). В остальных случаях, предпочтение отдается различным видам хирургической коррекции. Исключение могут составлять молодые асимптоматичные щенки с эктопией коленной чашки, при этом рекомендуется ранняя хирургическая коррекция (в 3-4 мес. возрасте) до развития необратимой контрактуры. Переход от 1-й степени медиального вывиха надколенника происходит при появлении клинических признаков хромоты (пр. пропускание шага с удержанием стопы вверху, неохотное запрыгивание на высоту и нежелание выполнять обычные ежедневные упражнения), данные собаки хорошо отвечают на различные виды хирургической коррекции в более позднем возрасте.

В случаях 2-й степени вывиха без значительных клинических признаков – оптимальным методом лечения будет хирургическая коррекция. Критериями для перехода к хирургической тактике могут стать следующие показания: 1. Длительные эпизоды хромоты, длящиеся 2-3 недели или более; 2. Три или более значительных эпизодов хромоты, развивающиеся в короткий промежуток времени (пр. в течение 1 месяца). Стоит хорошо обдумать рекомендации о необходимости хирургической коррекции в случаях 2-й степени вывиха со слабовыраженной хромотой. В случаях 3-й и 4-й степени медиального вывиха надколенника требуется хирургическая коррекция на ранних этапах заболевания, для облегчения прогрессирующей скелетной деформации и остеоартрита.

Решения о необходимости хирургической коррекции у молодых пациентов со значительным потенциалом роста имеют свои трудности. Техники с реконструкцией костей могут повреждать дистальный физ бедренной кости или проксимальный физ большеберцовой кости, поэтом у таких пациентов предпочтение может основывается на временной реконструкции мягких тканей, с последующей коррекции костей по завершению скелетного роста. В случаях тяжелого медиального вывиха надколенника у молодых пациентов рассматривается двух-стадийное восстановление; владелец должен быть полностью информирован о составленном плане лечения. На начальных этапах у скелетно-незрелых животных могут исполняться техники мягкотканевой реконструкции и хондропластика блока бедренной кости с условием сохранения физа; по достижении скелетной зрелости и рецидиве вывиха – показана реконструкция кости (пр. углубление блока бедренной кости, транспозиция шероховатости большеберцовой кости, корректирующая остеотомия). Цель ранней реконструкции мягких тканей у скелетно-незрелых животных – затормозить прогресс заболевания.

В каждом конкретном случае медиального вывиха надколенника составляется индивидуальные план лечения, при этом учитываются такие показатели как деформация скелета, наличие остеоартрита и потенциал его дальнейшего развития, наличие ротационной или сагиттальной нестабильности коленного сустава (сходные с заболеваниями краниальной крестовидной связки).

Хирургическое лечение

Хирургическая коррекция медиального вывиха надколенника основывается на перестройке механизма квадрицепса и стабилизации коленной чашки в пределах желоба блока бедренной кости. Для достижения данных целей могут использоваться различные костные и мягкотканевые техники. Перестройка механизма разгибателя может быть достигнута посредством транспозиции шероховатости большеберцовой кости, деротации большеберцовой кости и коленного сустава, и/или коррекции варуса бедра.

Коленная чашка может быть стабилизирована в желобе блока бедренной кости посредством ее углубления и расширения желоба при использовании различные техник трохллеопластики, и мягкотканевой баланс сил абаксиальных к коленной чашке может быть досигнут высвобождением тканей на медиальной стороне коленной чашки и имбрикации слабых тканей на латеральной стороне.

Пациент располагается на спине, доступ к коленному суставу достигается при использовании стандартной техники латерального доступа к коленному суставу и дистальному отделу бедра, данный доступ дает адекватное обнажение проксимальной стороны блока бедренной кости для оценки глубины и проведения трохлеопластики (при необходимости). Также, при проведении данного доступа проводится внимательная оценка краниальной крестовидной связки и других внутрисуставных структур и оцениваются сопутствующие заболевания, которые будут подвержены стандартному лечению. Само хирургическое лечение можно разбить на три этапа: 1. Оценка блока бедренной кости, при возникновении необходимости проводится коррекция (трохлеопластика); 2. Возвращение до нормы механизма разгибателя (чаще посредством транспозиции шероховатости большеберцовой кости); 3. Исполнение различных техник мягкотканевой коррекции для помощи в удержании коленной чашки в своей физиологической позиции. При необходимости проведения корректирующей остеотомии бедра – она ставится на первое место.

Трохлеопластика

Трохлеопластика – техника углубляющая желоб блока бедренной кости для аккомодации с коленной чашкой и улучшение ее свободных движений при ходьбе; несмотря на используемую технику, цель операции – достичь достаточной глубины и ширины желоба блока бедра, так чтобы приблизительно 50% (или чуть менее) коленной чашки выступали над гребнями блока бедренной кости. Описано несколько техник, при каждой технике в той или иной степени происходит повреждение суставного хряща (чем меньше степень повреждения хряща – тем лучше прогнозы на восстановление).

Гистологическое исследование хряща собак с медиальным вывихом выявило потерю клеток и умеренную поверхностную фибриляцию ограниченную верхним слоем хряща, без изменений уровня содержания гликозаминогликанов. На основании обнаруженных умеренных аномалий, находки поддерживают использование техник хирургической коррекции, которые сохраняют гиалиновый хрящ (хондропластика, блоковидный клин, или рецессия блока) в случаях необходимости проведения углубления желоба.

Плоский или выпуклый блок бедренной кости часто сопровождает варус бедра. При медиальном вывихе, зона медиального гребня загнута каудально, вызывая дальнейшее снижение в высоте гребня. Зона дефицита желоба блока бедра достаточно косо направлена.

Для оценки достаточности глубины желоба блока бедренной кости проводится отведение коленной чашки, после возвращение ее в физиологическое положение должен ощущаться «захват» желобом или сопротивление к повторному вывиху, особенно в месте его возникновения. Если вышеперечисленных фактов выявить не удается, то исполняются различные методы хирургического углубления желоба блока. Малые собаки достаточно хорошо переносят процедуры углубления желоба, хотя возвращение к полной функции может быть отложено.

Сулькопластика блока бедренной кости (Trochlear Sulcoplasty)

Сулькопластика блока (истирающая трохлеопластика, abrasion trochleoplasty) – простейшая техника углубления блока. Суставной хрящ и несколько миллиметров субхондральной кости удаляются при помощи бура, кусачек или костного рашпиля.

Экспериментальное изучение выявило что начальный дефицит заполнялся хорошо-васкуляризированной, высоко-клеточной, свободной соединительной тканью, которая позднее реорганизуется в плотную фиброзную соединительную ткань напоминающая фиброзный хрящ с неправильной поверхностью (на основании исследования посредством электронной микроскопии). Также описано покрытие дефекта аутогенным периостальным трансплантатом. После нового покрытия, дефект заполняется фиброзным хрящом в течение 4 недель, по сравнению с 40 неделями без использования покрытия. В дополнение, меньшее повреждение хряща надколенника было отмечено при использовании трансплантата. Клинические данные предполагают, что сулькопластика блока является очень полезным компонентом хирургической коррекции медиального вывиха надколенника у собак малых пород. Однако, данная техника ведет к полной потере гиалинового хряща, покрывающего бедренный блок; по этим причинам, отдается предпочтение техникам с сохранением хряща. В экспериментальном изучении, собаки на фоне применения сулькопластики имели выраженную атрофию квадрицепса, пальпируемую крепитацию и тяжелую эрозию суставного хряща коленной чашки уже через 4 недели после операции, и возвращение функции было медленным по сравнению с клиновидной рецессией блока (trochlear wedge recession).

По мнению ряда авторов, несмотря на деструкцию всего хрящевого желоба блока, данный вид сулькопластики все еще дает хорошие результаты в достижении хорошей функции у кошек и малых собак.

Хондропластика блока бедренной кости (Trochlear Chondroplasty)

Хондропластика блока – техника с отслоением и поднятием суставного хряща с последующим удалением части кости. Суть в том, что у собак моложе 6 мес. (другие данные – до 10 мес.) суставной хрящ не плотно присоединяется к подлежащей кости, он может быть приподнят, участок кости под данным лоскутом удаляется, затем лоскут возвращается в углубленный желоб блока. Хондропластику не всегда легко исполнить, т.к. у животных отмечается разная степень прикрепления хряща к кости.

Суставной хрящ блока рассекается лезвием скальпеля на его проксимально продлении, и параллельные продольные разрезы проводятся вдоль гребней блока. Лоскут хряща бережно поднимается посредством периостального элеватора, и несколько миллиметров кости удаляется кюреткой, кусачками или рашпилем. Суставной хрящевой лоскут возвращается на место углубления, используя дистальное прикрепление в одной точке. Если степень углубления желоба блока недостаточно, то манипуляции повторяются.

По результатам исследования, хрящевой лоскут остается жизнеспособным, и при правильном проведении процедуры побочные эффекты маловероятны.

 

Рисунок 5. Хондропластика блока бедренной кости. A. Суставной хрящ блока рассекается посредством лезвия скальпеля на проксимальном конце, и от этого разреза проводятся два параллельных разреза вдоль гребней блока. B. Лоскут хряща бережно поднимается при помощи периостального элеватора, сохраняя дистальное прикрепление. Несколько миллиметров субхондральной кости удаляются посредством кусачек. C. Суставной хрящ на ножке возвращается в свое положение на углубленной борозде, используя дистальное прикрепление как точку сустава. (From DeCamp CE, Johnston SA, Déjardin LM, Schaefer SL: The stie joint. In Brinker, Piermattei, and Flo’s handbook of small animal orthopedics and fracture repair, ed 5, St Louis, 2016, Saunders/Elsevier.)
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Клиновидная рецессия блока бедренной кости (Trochlear Wedge Recession)

Клиновидная рецессия блока бедренной кости, также именуемая как сулькопластика с клиновидной рецессией (Trochlear Wedge Recession, Wedge Recession Sulcoplasty) – техника углубления желоба блока бедренной кости, основанная на геометрической теории сходных треугольников. Суть данной операции заключается в удалении V-образного клина с включением в него желоба блока, с последующим углублением блока посредством пилы и возвращением клина на место. При этом создается новый, углубленный желоб блока бедренной кости с покрытием из гиалинового хряща. По результатам исследований, данный клиновидный аутотрансплантат сохраняет свою жизнеспособность после возвращения на место, и не требует дополнительной фиксации после возвращения коленной чашки в исходное положение. Методу клиновидной рецессии блока бедренной кости отдают предпочтение для углубления желоба у скелетно-зрелых животных.

После латерального доступа к коленному суставу, коленная чашечка вывихивается медиально, а сам сустав фиксируется в согнутом положении. Для создания остеотомии используют либо пилу с мелкими зубцами, либо сагиттальную пилу. У крупных пациентов, предпочтительно использовать осцилляторную пилу, у мелких животных лучше использовать тонкую ручную пилу с мелкими зубцами, либо лезвие скальпеля совместно с молотком. Разрез проводится аксиально по отношению к вершине каждого гребня блока и направляется в центр блока под желобом, при схождении двух разрезов образуется клиновидный остеохондральный участок, который высвобождается из бедренной кости.

Следующий шаг – углубление дефекта треугольного разреза, так чтобы клиновидный аутографт в последующем плотно сидел в ложе реципиента. Для этого может быть расширен разрез в блоке бедренной кости, или же слегка уменьшен клин. Цель данных манипуляций – создание нового желоба блока бедренной кости с шириной, подходящей для аккомодации коленной чашки и обеспечения ее полным объемом движения во время сгибания и разгибания колена, а также глубиной желоба, составляющей приблизительно 50% от высоты коленной чашки. Это можно быть достигнуто несколькими способами и далее пойдет их более подробное описание:
• Начальная техника состояла из создания V-образного разреза тонкой пилой с мелкими зубцами, перед проведением разреза для руководства можно проводить разрез хряща лезвием скальпеля #15. После проведения двух остеотомий, с началом чуть отступя от гребней блока большеберцовой кости получался треугольный аутографт. Далее, проводились две дополнительные остеотомии в ложе реципиента и удалялся V-образный кусок кости. В более поздней модификации, проводилась техника с тремя остеотомиями: при помощи мелкозубчатой пилы проводились две остеотомии для получения остеохондрального клина, и третья остеотомия проводится параллельно к первой или второй для углубления дефекта в ложе реципиента бедра. Альтернативно, удаляется малый ломтик оригинального остеохондрального клина посредством остеотомии. Все вышеперечисленные манипуляции проводятся с целью углубления (рецессии) желоба блока бедренной кости.
• Для создания остеотомии и получения остеохондрального клина может использоваться не ручная пила, а возвратно-поступательная (реципрокная) или сагиттальная. В дополнение, у малых и средних собак, третья остеотомия может оказаться не обязательной, если кость удаляется толстой пилой, при этом получается разрез достаточный для рецессии остеохондрального клина.

Следующим шагом данной техники является оценка расположения остеохондрального клина, после возвращения его в свое физиологическое положение. Для улучшения прилегания клина к ложу реципиента могут быть проведены следующие манипуляции: нижний острый угол может быть притуплен костными щипцами; дистальный и проксимальный конец также могут быть слегка подравнены щипцами; допустим разворот клина в ложе на 180º.

Если остеохондральный фрагмент не стабилен по возвращении в ложе реципиента, это указывает на то, что дополнительная остеотомия была проведена не строго параллельно к начальной остеотомии. В данном случае, клин будет качаться и может быть предрасположен к смещению. Это может быть скорректировано посредством проведения дополнительной остеотомии остеохондрального клина в ложе реципиента для коррекции ангуляции остеотомии. В случаях выраженного расхождения на одной или обоих поверхностях, пила может проводится между клином и ложем реципиента блока бедра при расположении клина на месте, удаляя малое количество кости от каждой поверхности и улучшая конгруэнтность двух поверхностей. Данная техника также может использоваться для повышения глубины рецессии.

Соблюдаются предосторожности во избежание смещения клина, т.к. он может падать из хирургического поля. Необходимо бережно давить на клин для помещения его в ложе реципиента в период пиления для предотвращения непреднамеренного смещения клина. В случаях большой разницы в ангуляции остеотомии, остеохондральный клин или ложе реципиента, или оба должны быть заново подвержены остеотомии для улучшения конгруэнтности поверхности.

Если вновь сформированный желоб дистальна к коленной чаше при полном разгибании сустава, коленная чашка может быть перемещена дистально посредством дистальной транспозиции шероховатости большеберцовой кости.

После завершения всех манипуляция, сустав обильно промывается для удаления дебриса, образуемого при проведении процедуры (остеотомии).

1

Рисунок 61-66. Клиновидная рецессия блока бедренной кости. A. Остеохондральный клин удаляется из блока бедренной кости посредством двух остеотомий, которые начинаются слегка аксиально к вершине каждого гребня блока, сходящихся проксимально дистальной стороне межмыщелковой вырезки. B и C. Две дополнительные остеотомии проводятся строго параллельно к начальной остеотомии для получения V-образного куска кости  (“taco shell”). D. Альтернативно, одиночная дополнительная остеотомия может применяться для удаления ломтика кости из блока бедренной кости. E. Еще дона альтернатива, одиночная дополнительная остеотомия может применяться для срезания ломтика из удаленного клина. F. Остеохондральный клин возвращается, затем оценивается прилегание коленной чашки; для обеспечения стабильности, желоб блока бедренной кости должен быть достаточно широк для аккомодации с коленной чашечкой, и глубина желоба блока должна составлять порядка 50% глубины коленной чашки.
. (Modied from DeCamp CE, Johnston SA, Déjardin LM, Schaefer SL: The stie joint. In Brinker, Piermattei, and Flo’s handbook of small animal orthopedics and fracture repair, ed 5, St Louis, 2016, Saunders/Elsevier.)
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Прямоугольная рецессия блока бедренной кости (rectangular recession trochleoplasty)

Прямоугольная или блоковидная рецессия блока бедренной кости – еще одна техника с сохранением хряща, применимая для достижения адекватной глубины и ширины желоба блока, и для максимального сохранения гиалинового суставного хряща и обеспечения безопасной фиксации остеохондрального аутотрансплантата.

Коленный сустав находится в согнутом состоянии, и чашечка вывихивается медиально для обнажения желоба блока бедренной кости. Происходит определение прямоугольных абаксиальных краев прямоугольного аутографта посредством разрез лезвием скальпеля #376400 (BD Beaver mini-blade, BD) у пациентов менее кг, или посредством при помощи ручной пилы с мелкими зубцами (X-ACTO saw blade) у пациентов с массой более 5 кг. Абаксиальные края располагаются достаточно далеко друг от друга для аккомодации ширины коленной чашки, но с сохранением гребней блока бедренной кости. Каждая абаксиальная остеотомия проводится под углом порядка 10º по направлению к саггитальной плоскости бедра. Ангуляция данных остеотомий ведет к формированию прямоугольного остеохондрального блока и ложа реципиента блока бедренной кости. Абаксиальная остеотомия простирается от проксимального трансблокового края в надчашечной области к дистальному трансблоковму краю рядом, но без проникновения в межмыщелковую ямку, идеально должно простираться 1-2 мм проксимально и 1-2 мм дистально к зоне контакта чашечки с бедром в состоянии сгибания и разгибания. Трансблоковая остеотомия может проводится при помощи лезвия скальпеля #64 у пациентов с массой менее 5 кг, или посредством остеотома подходящей ширины у пациентов с весом более 5 кг. Остеотомия начально направляется перпендикулярно к поверхности кости на глубину 1-2 мм. Прямая остеотомия основания проводится для соединения проксимальных и дистальных трансблоковых краев, используя то же лезвие или остеотом.

Остеохондральный блок лучше подрывается посредством поочередного продвижения остеотома с проксимального и дистального края для встречи в центре трансплантата; это может помочь в предотвращении перелома остеохондрального блока. Должны соблюдаться предосторожности для избежания лучного поднятия аутографта от кости до полного завершения остеотомии, это также может привести к перелому блока. Ширина остеотома должна быть примерно равна дистанции между абаксиальными остеотомиями; поэтому, несколько остеотомов различной ширины необходимы для пациентов различных размеров. Тонкий, нежной сужающийся остеотом – важен для успеха исполнения данной операции, это помогает избежать непреднамеренный подъем блока при остеотомии, ведущий к перелому блока.

Однородная толщина субхондральной и губчатой кости резецируется от основания ложа реципиента для углубления его, при этом используется лезвие скальпеля #376400 у пациентов с массой менее 5 кг или 4 мм остеотом у пациентов более 5 кг; поверхность основания остеохондрального блока может быть бережно резецирована посредством костных кусачек в целях достижения дополнительной рецессии суставной поверхности.

Проксимальный и/или дистальный конец остеохондрального блока при необходимости могут подравниваться для точного сопоставления с ложем реципиента, и концы могут несколько обтесываться для точного сопоставления с ложем реципиента. После подгонки, остеохондральный блок размещается в ложе реципиента и тесно прижимается на месте ручным гладким инструментов для достижения усадки. При наличии проксимального шага в зоне прохождения коленной чашки во время движения, он может быть удален костными кусачками. После всех процедур, сустав обильно промывается раствором для удаления скопившегося после остеотомии материала.

В экспериментальном изучении, было выявлено что что прямоугольная рецессия блока по сравнению с клиновидной рецессией вела к повышению глубины, повышению суставного контакта с утопленным желобом, рецессии большого процента поверхности блока и большей резистентности к вывиху коленной чашки в разогнутом состоянии колена.

 

Рисунок 6. Прямоугольная рецессия блока бедренной кости. A. Остеохондральный блок получается из желоба блока при помощи двух субаксиальных остеотомий, которые начинаются слегка аксиально к каждому пику гребня блока бедренной кости. B. Трансблоковая осеотомия под углом приблизительного 90º к желобу блока. A-C. Абаксиальная остеотомия под углом приблизительно 10º к сагиттальной плоксоти, так чтобы она сходилась. C. Клин бережно извлекается после завершения трех остеотомий. D. Кость может удаляться от основания ложа реципиента. E. Или от поверхности основания остеохондрального блока для достижения рецессии остеохондрального блока и суставной поверхности. F. Остеохондральный блок возвращен и твердо запрессован в ложе реципиента.

Транспозиция шероховатости большеберцовой кости

Транспозиция шероховатости большеберцовой кости – один из значимых методов хирургической коррекции медиального вывиха коленной чашки, данная операция исправляет построение механизма разгибания коленного сустава с расположением оси над желобом блока бедренной кости.

Построение механизма квадрицепса проводится интраоперационно при расположении пациента на спине, а удержании тазобедренного, коленного и пяточного суставов в нейтральном положении. При этом коленная чашечка центрируется в желобе блока бедра, стопа направляется вертикально, хирург встает на конец стола, рядом с лапой пациента. Связка коленной чашки идет от коленной чашки до ее места прикрепления на шероховатости большеберцовой кости. Если линия действия связки надколенника не центрируется на желобе и не параллельна ему, тогда следует говорить о отклонение оси механизма разгибателя и показано проведение транспозиции большеберцовой кости. В случаях медиального вывиха коленной чашки, линия действия связки надколенника обычно косо направлена от проксимолатеральной до дистомедиальной стороны относительно желоба блока бедренной кости.

Точное место присоединения связки коленной чашки идентифицируется при пальпации; малый гребень большеберцовой кости обычно локализован на точке присоединения. В дополнение, в точке присоединения волокон связка становится более темной, что совпадает с костным гребнем, который может быть визуально идентифицирован.

Остеотомия обычно проводится с медиальной стороны гребня большеберцовой ости, для чего рассекается периост и капсулы коленного сустава вдоль предполагаемой линии остеотомии (ряд авторов рекомендует проводить остеотомию с латеральной стороны). Точка начала остеотомии должна находиться на расстоянии 3-4 мм (как минимум) проксимальнее места присоединения сухожилия коленной чашки к шероховатости большеберцовой кости, остеотомия простирается до дистального продления гребня большеберцовой кости. Локализация места предполагаемой остеотомии планируется заранее, на предоперационных рентгеновских снимках, для включения приблизительно половины глубины гребня большеберцовой кости, измеренной от присоединения чашечной связки до краниального суставного края плата большеберцовой кости. Императивно удостовериться в достаточности костного сегмента для последующего присоединения импланта в предполагаемой зоне. Краниальная большеберцовая мышца поднимается от латеральной стороны большеберцовой кости для обнажения латеральной стороны гребня большеберцовой кости.

Непосредственно остеотомия проводится при помощи костных кусачек, остеотома или сагиттальной пилы, еще раз убедившись в достаточности размера фрагмента шероховатости большеберцовой кости. При использовании остеотома, он должен быть шире шероховатости в месте остеотомии, это помогает избежать перелом гребня большеберцовой кости. Остеотомия продолжается до дистального продолжения гребня, предпочтительно оставляя интактным периостальное прикрепление на дистальной стороне.

После окончания остеотомии, коленный сустав разгибается для снижения напряжения со стороны чашечной связки на шероховатость большеберцовой кости, и шероховатость переноситься латерально для достижения нового построения места прикрепления чашечной связки. Сгибание коленного сустава повышает натяжение связки кошенной чашки и стабилизирует шероховатость в новом положении, это позволяет оценить построение и определить точку последующей фиксации.

Фиксация проводится спицами Киршнера 0.9–1.6 мм, расположенными в широчайшей части шероховатости, в месте соединения медиальной и центральной трети, и вторая спица Киршнера располагается параллельно первой, начиная на соединение латеральной и центральной трети шероховатости. У очень малых пациентов, медиолатеральная ширина шероховатости большеберцовой кости может оказаться недостаточно для расположения двух спиц Киршнера в данном положении – в таких случаях, спицы Киршнера располагаются в наиболее толстой зоне кости, одна проксимальнее другой. Спицы Киршнера направляются слегка дистально в каудомедиальном направлении для избежания ямки краниальной мышцы большеберцовой кости.

При введении спиц в большеберцовую кость, существует опасность непреднамеренного их введения в полость коленного сустава. Для избежания данной ситуации, ориентиром может служить головка малоберцовой кости – точка введения должна располагаться дистальнее ее локализации при направлении с небольшим уклоном. Также, спица Киршнера должна вовлекать противоположный кортикальный слой, но не выходить далеко за его пределы – для оценки должного расположения полезно проводить интраоперационное рентгеновское исследование.

Для фиксации проволоки натяжения в гребне большеберцовой кости создается туннель, он отстоит примерно на 3-10 мм каудальнее к дистальному месту окончания линии остеотомии, в данное отверстие заводится серкляжная проволока подходящего размера и она обходит спицы для формирования цифры 8 (проволока натяжения). После затягивания данной проволоки с одной или двух сторон, создается адекватное натяжение для перенаправления сил и прижимания места остеотомии к латеральной поверхности большеберцовой кости. Ряд авторов предпочитает накладывать один скрученный узел, при этом убеждаясь, что противоположная сторона адекватно натянута; перекрученный узел располагается в ямке краниальной большеберцовой мышцы латерально так, чтобы мышцы могли его покрыть после наложения швов. Спицы сгибаются над проксимальным краем и откусываются, оставляя по 2-3 мм позади загиба; проволока должна затягиваться очень бережно, особенно это касается малых животных (существует вероятность развития перелома шероховатости).

Другая опция для фиксации включает единичная спица Киршнера, одна или более спиц Киршнера введенных в гребень большеберцовой кости, или создание вырезки в ложе реципиента на большеберцовой кости и фиксацией одной спицей Киршнера. Все эти опции показали свою клиническую успешность; однако, многие авторы предпочитают располагать две спицы Киршнера и проволоку натяжения, т.к. данная фиксация эффективно противодействует дистракционным силам механизма квадрицепса и связана с очень низкой встречаемостью ослабления импланта и/или миграции спиц Киршнера.

Если переносимая шероховатость каменная или внешне нестабильная при репозиции на большеберцовой кости, костные кусачки могут использоваться для подготовки плоского ложа реципиента. Рентген полученный через 6-8 недель после операции для оценки заживления и для верификации стабильности имплантов.

Техники реконструкции мягких тканей

Парапателлярный тканевой баланс может быть достигнут посредством освобождения сокращенных тканей с медиальной стороны и имбрикации слабых тканей на латеральной стороне.

Данные техники обычно используются после проведения костной реконструкции и никогда не используются как первичный метод восстановления (за исключением случаев травматического вывиха надколенника, или же как временная мера у молодых пациентов с последующей костной реконструкцией по достижении скелетной зрелости).

Высвобождение удерживателя на медиальной стороне – его разрез недалеко от коленной чашки. Удерживатель коленного сустава обычно определяется как фасция над тканями, помогающая удерживать мягкие ткани на месте. Капсулэктомия высвобождает сокращенную капсулу сустава на стороне направленной в сторону вывиха. В случаях медиального вывиха коленной чашки, медиальный удерживатель рассекается и проводится капсулотомия; медиальные ткани рассекаются с началом на 2-3 мм проксимальнее к месту присоединению к большеберцовой кости и 2-3 мм медиально к краю чашечной связки. Высвобождающий разрез продолжается проксимально до уровня коленной чашки, оставляя 6-8 мм медиально к медиальной границе коленной чашки.

Пальпация тканей удерживателя может служить руководством проксимального продления десмотомии. Высвобождающий разрез должен продолжаться проксимально, до полного высвобождения коленной чашки, он продолжается проксимально к проксимальному продолжению сустава позади (при необходимости). Разрез остается открытым для предотвращения натяжения коленной чашки с медиальной стороны при сращении; синовиальный дефект быстро запечатывается для предотвращения непомерного истечения синовиальной жидкости. Для тканевой аппозиции могут свободно располагаться матрацные швы; однако, следует избегать избыточного натяжения, способного вызывать повторный вывих коленной чашки.

В случаях тяжелого вывиха (пр. часть вывихов 3-й степени и большинство случаев 4-й степени) нарушенное построение группы квадрицепса могут создавать натяжение, которое смещает коленную чашку. Это может определяться при внимательной пальпации и идентификации зон тканевого натяжения при редукции коленной чашки. Если тканевое натяжение определяется, четырехглавая мышца может высвобождаться посредством проведения разреза в фасции бедра, между широчайшей медиальной мышцей и каудальным брюшком портняжной мышцы, и латерально между широчайше латеральной мышцей и бицепсом бедра. Полный механизм четырехглавой мышцы может быть освобожден от рестриктивных тканевых соединений и бедром, включая проксимальный отросток капсулы сустава проксимально к коленной чашке и желобу блока бедренной кости. Закрытие поверхностной фасции может быть проведено медиально и латерально так долго, чтобы натяжение не развивалось.

Имбрикация мягких тканей на латеральной стороне может использоваться для стабилизации коленной чашки в желобе блока бедренной кости. Капсула сустава и фасциальные ткани могут быть затянуты различными методами. Капсула сустава может имбрицироваться посредством горизонтальных матрацных швов; обычно используются монофиламентные абсорбирующиеся нити.

У собак малых пород, швы располагаются на 3-4 мм от края разреза капсулы сустава, что создает имбрикацию 6-8 мм, что достаточно в большинстве случаев. Если представлен избыток капсулы сустава, проводится частичная капсулэктомия и имбрикация проводится на оставшихся тканях капсулы. Фасция покрывающая бицепс бедра может имбрицироваться посредством модифицированного матрацного паттерна Мейо (vest-over-pants); у малых пород монофиламентные адсорбирующие швы располагаются отступя 4-6 мм от края. Если представлена избыточная фасция, проводится эктомия фасции; соблюдаются предосторожности чтобы не создать избыточного напряжения мягких тканей, т.к. это будет вести к вывиху коленной чашки в латеральном направлении, или снижения амплитуды движений и неохотным пользованием конечностью после операции.

Антиротационные техники

Внутренняя ротация большеберцовой кости в коленном суставе – частый компонент сложных нарушений, связанных с медиальным вывихом коленной чашки. Ранняя коррекция ротации у молодых животных с ремоделированием может вести к облегчению тяжести деформации, или коррекции деформации при продолжающемся росте. Однако, у взрослых животных с уже развитым аномальным строением, антиротационная техника скорее всего будет не эффективной, без одновременной коррекции подлежащих костных аномалий.

Фабеллотибиальный шов располагается от латеральной фабеллы до гребня большеберцовой кости, что сопровождается наружной ротацией большеберцовой кости и движением ее шероховатости в более латеральное положение. Сходно, транспозиция головки малоберцовой кости ведет к наружной ротации большеберцовой кости.

 

Данные техники могут использоваться для лечения одновременного вывиха коленной чашки и заболеваний краниальной крестовидной связки. Отметьте, что шовные техники не являются перманентной коррекцией; поэтому, они обычно производятся для дополнительной поддержки для окончательной костной коррекции. 

 

Определение (краткая форма, будет удалена в течение года)

Медиальный вывих коленной чашки – смещение коленной чашки из ее нормальной позиции в желобе блока бедренной кости.

Этиопатогенез

Точная причина медиального вывиха не установлена, предположительно это наследственное заболевание. При медиальном вывихе коленной чашки отмечается coxa vara (уменьшение угла наклона) и уменьшение антеверсии (наклона вперед) шейки бедра. Данные изменения вызывают медиальное смещение четырехглавой мышцы бедра, что в конечном итоге вызывает каскад изменений нормальной биомеханики задних конечностей, а именно латеральный поворот дистального отдела бедра; латеральный изгиб (наклон) дистальной трети бедра; дисплазия эпифиза бедра; уменьшение глубины желоба блока бедренной кости; ротационная нестабильность коленного сустава; деформация большеберцовой кости.

Разгибательный механизм коленного сустава состоит из четырехглавой мышцы, сухожилия коленной чашки, коленной чашки, связки коленной чашки и шероховатости большеберцовой кости. Данный механизм в норме располагается на прямой линии от проксимального отдела бедра до коленного сустава. Медиальное отклонения четырехглавой мышцы вызывает неравномерное распределение давления на дистальный физ бедра, повышение давление на медиальный участок замедляет его рост и развитие, снижение давления на латеральный участок наоборот ускоряет его рост, что в конечном итоге вызывает латеральный изгиб (наклон) дистальной трети бедра. Выраженность латерального изгиба дистальной трети бедра зависит от тяжести вывиха надколенника в период развития животного. Изменение давления на дистальный физ бедра, также способно вызывать нарушение формирования желоба дистального блока бедра – уменьшение его глубины (вплоть до полного отсутствия желоба).

Также, воздействие аномальных сил на большеберцовую кость в момент развития животного способно вызывать медиальное смещение шероховатости большеберцовой кости, медиальный изгиб (варусная деформация) проксимального отдела голени и латеральный поворот дистального отдела голени.

Клинические признаки

Заболеваемость

Наблюдается выраженная предрасположенность к заболеванию у собак мелких и миниатюрных пород (пр. йоркширский терьер, карликовый и той-пудель, померан, пекинес, чихуахуа), но медиальный вывих надколенника может развиться у любой породы. Для кошек заболевание не характерно, однако это может быть связано с тем, что вывих остается не диагностированным, т.к. большинство кошек не проявляет хромоты.

История заболевания

Собак с медиальным вывихом надколенника условно можно разделить на четыре группы, в зависимости от возраста и особенностей клинических проявлений.

1. Щенки молодого возраста (от рождения) при III и IV степени заболевания – проявление хромоты на ранних этапах жизни.

2. Молодые и зрелые животные при II и III степени заболевания – обычно проявляют перемежающуюся хромоту.

3. Пожилые животные при I и II степени заболевания могут проявить внезапное нарастание хромоты по причине вторичных дегенеративных изменений коленного сустава или разрыва передней крестовидной связки.

4. Асимптоматичные животные

Данные физикального обследования

При пальпации коленного сустава определяется наличие вывиха как такового а также определяется его степень.

I степень.При пальпации надколенник смещается медиально, но сразу же возвращается в свое нормальное положение. Спонтанное смещение надколенника при движении встречается крайне редко.

II степень. При пальпации коленная чашка легко смещается и остается в вывихнутом состоянии до разгибания животным конечности. Вероятно спонтанное смещение надколенника при движении и проявление периодической хромоты.

III степень. Надколенник остается в вывихнутом состоянии большую часть времени, но вероятно ее мануальное смещение при разгибании конечности. Последующее движение в суставе приводит к повторному вывиху.

IIV степень. Надколенник постоянно находится в вывихнутом состоянии и его невозможно возвратить в нормальное положении при пальпации.

Кроме определения нестабильности коленной чашки и степени вывиха, при пальпации коленного сустава следует обратить на следующие моменты:
• наличие крепитации
• степень ротации шероховатости большеберцовой кости
• искривление или поворот конечности
• наличие контрактуры сустава
• наличие разрыва передней крестовидной связки (выдвижной ящик)

Радиографическое исследование

Радиографическое исследование показано у всех животных с III и IV степенью вывиха коленной чашки, для идентификации вероятных патологических изменений (пр. искривление и поворот большеберцовой кости, дегенеративные поражения сустава и пр.). Также, при рентгенологическом исследовании проводится для исключение заболеваний списка дифференциальных диагнозов.

Диагноз

Диагноз устанавливается на основании данных физикального обследования.

Дифференциальный диагноз

• Болезнь Легга Пертеса
• Вывих тазобедренного сустава
Разрыв передней крестовидной связки (зачастую сопутствует медиальному вывих надколенника)
• Отрывные переломы шероховатости большеберцовой кости
• Разрыв сухожилия коленной чашки.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от степени вывиха коленной чашки и возраста животного. При первой степени вывиха и у асимптоматичных животных проводится лишь информирование владельца на предмет вероятного развития хромоты в последующем. Лечение показано практически у всех животных проявляющих симптомы хромоты, ввиду вероятности развития необратимых изменений коленной чашки, и самого коленного сустава. У растущих животных с признаками хромоты показано раннее проведение хирургической коррекции, ввиду вероятности развития значительной деформации скелета.

Для удержания коленной чашки в ее физиологичном положении существует множество хирургических техник, далее перечислены основные:– транспозиция шероховатости большеберцовой кости, ослабление медиального удерживателя и усиление капсулы с латеральной стороны, углубление желоба блока бедренной кости, остеотомия бедренной и большеберцовой кости, антиротационные швы. Следует помнить что первичная проблема – медиальное отклонение четырехглавой мышцы и техники ограничивающиеся только углублением желоба блока бедренной кости и коррекцией капсулы сустава чаще вызывают рецидив вывиха, чем техники направленные на коррекцию механизма разгибания коленного сустава.

Ни одна из хирургических техник по отдельности не способна привести к разрешению вывиха. У большинства животных проводится одновременно углубления желоба блока бедренной кости, расслабление медиального удерживателя, усиление капсулы сустава с латеральной стороны и транспозиция шероховатости большеберцовой кости. Остеотомия бедренной кости применяется у животных с серьезной деформацией скелета и невозможности добиться редукцией коленной чашки описанными выше методами.

Прогнозы

Прогнозы зависят от степени вывиха. При I и III степени вывиха после грамотно проведенной хирургической коррекции прогнозы благоприятные. При IV степени вывиха прогнозы ближе к неблагоприятным.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково.