Определения

Дисплазия тазобедренных суставов – аномалия развития характеризующаяся слабостью капсулы сустава с развитием подвывиха или полного вывиха тазобедренного сустава, что в дальнейшем способно привести к вторичным дегенеративным изменениям в суставе (остеоартроз).

Этиопатогенез

Основной детерминирующий фактор развития заболевания – слабость капсулы сустава, которая обусловлена наследственностью. Но в развитии заболевания также играют значительную роль факторы окружающей среды, которые способны провоцировать клинические проявления дисплазии. Быстрый рост животного по причине избыточного кормления способен вызывать неравномерное развитие мягких тканей окружающих сустав, что способствует клиническому проявлению дисплазии. Повышение объема синовиальной жидкости при синовитах различного генеза (пр. травма), способно нарушить нормальный процесс удержания головки бедра в вертлужной впадине. Все вышеперечисленные факторы способны привести к последующему подвывиху, который ответственен за ранние проявления заболевания и последующие дегенеративные изменения сустава.

Подвывих тазобедренного сустава приводит в натяжение фиброзную капсулу тазобедренного сустава, что вызывает боль и хромоту животного. Губчатая кость вертлужной впадины легко деформируется при перманентном подвывихе. Поршневое движение головки бедра при каждом подвывихе приводят к изнашиванию и наклону суставной поверхности вертлужной впадины из нормальной горизонтальной плоскости к более вертикальной, что снижает площадь контакта между суставными поверхностями и усугубляет подвывих. Вероятно развитие перелом губчатого вещества костей вертлужной впадины, что ведет к усилению боли и хромоты. Все вышеперечисленные изменения приводят к формированию физиологического ответа организма – пролиферативной гиперплазии капсулы и увеличению толщины губчатых костей вертлужной впадины, что уменьшает боль при растяжении капсулы и переломах губчатого вещества. Однако, зона контакта суставных поверхностей продолжает уменьшаться, что приводит к преждевременному износу хряща и оголению субхондральных болевых волокон. В более пожилом возрасте, боль в суставах обусловлена формированием вторичного остеоартроза.

Клинические признаки

Заболеваемость

ДТС – одно из наиболее частых заболеваний суставов собак, и наиболее важная причина остеоартроза тазобедренного сустава. К заболеванию предрасположены собаки крупных пород. У собак малых пород и кошек встречается слабость капсулы тазобедренного сустава, но не формируются костные изменения характерные для крупных пород, однако вероятно развитие вывиха сустава после незначительной травмы.

История заболевания

При дисплазии тазобедренных суставов отмечается два пика заболевания: животные между 4 и 12 месяцами с хромотой по причине подвывиха и натяжении капсулы сустава; животные от 15 месячного возраста с хромотой по причине формирования вторичного остеоартроза.

Симптомы у молодых пациентов включают затруднения при подъеме после отдыха, непереносимость нагрузок и перемежающаяся либо постоянная хромота. В более позднем возрасте также характерна непереносимость нагрузок, трудности при вставании после отдыха, хромота после нагрузок, вероятно формирование атрофии мышц задних конечностей. При хромоте по причине остеоартроза, владелец зачастую обращаются за помощью по причине значительного ухудшения хромоты в период или сразу после упражнений. Наиболее характерный признак дисплазии тазобедренных суставов – непереносимость физических нагрузок.

Данные физикального обследования

При физикальном исследовании как молодых так и пожилых животных характерна вероятно выявление боли при отведении/приведении и ротации задней конечности а также недостаточность развитая мускулатура таза. Степень слабости капсулы сустава определяется посредством теста Ортолани (см. ниже). При хромоте по причине вторичных изменений сустава (остеоратроз) вероятно выявление крепитации сустава при использовании фонендоскопа расположенного над большим вертелом.

Тест Ортолани

Тест чаще проводится под анестезией, для снижения напряжения мышц возникающих при манипуляции в суставе. Положение животного на боку или на спине, коленные суставы согнуты и бедро располагается перпендикулярно оси позвоночника. Врач производит давление на коленные суставы в проксимальном направлении в попытке добиться подвывиха, затем производится постепенное латеральное отведение бедренной кости. Если тазобедренный сустав в момент первичного приложения силы находится в состоянии подвывиха, то при отведении конечности вбок головка бедра возвращается в вертлужную впадину и определяется глухой щелчок (признак Ортолани), для лучшей идентификации которого вероятно использование фонендоскопа.

Угол редукции (угол Ортолани) – угол между бедром и тазом при котором происходит репозиция подвывиха в момент отведения конечности. Угол подвывиха (угол Барлоу) – угол между бедром и тазом при котором происходит подвывих в момент приведения конечности. Отрицательный тест определяется в отсутствии признака Ортолани (щелчка), это отмечается как при нормальном состоянии сустава, таки при дисплазии в стадии развившегося вторичного остеоартроза.

Радиографическое исследование

Стандартная рентгенологическая укладка для диагностики ДТС – вентродорсальная проекция с конечностями симметрично вытянутыми назад, с расположением коленной чашки над суставным желобом. Исследование проводится либо под тяжелой седацией, либо под общей анестезией, что обеспечивает адекватность укладки. Оптимально проводить радиографическое исследование у животных старше 2 летнего возраста, достоверность исследование в возрасте 12 и 18 месяцев составляет 77% и 85% соответственно по сравнению с исследованием в возрасте 24 месяцев. Для диагностики вторичных изменений сустава по причине дисплазии, точная укладка животного не играет значительной роли.

Радиографическая оценка снимков проводится исходя из следующих ориентиров:

• Конгруэнтность головки бедра краниальному краю вертлужной впадины, который в норме должен быть перпендикулярен средней линии.

• Перекрещивание линии физа головки бедра с дорсальным краем вертлужной впадины, в норме как минимум 50% головки бедра должно быть покрыто вертлужной впадиной.

• Степень уплощения головки бедра. Головка бедра становится более овальная при образовании остеофитов в месте прикрепления капсулы сустава к шейке бедренной кости.

• Утолщение медиальной стенки вертлужной впадины (на поздних стадиях по причине остеоартроза).

Также, для количественной оценки степени дисплазии вероятно измерения угла Норберга.

В зависимости от конгруэнтности шейки бедра и вертлужной впадины, состояние сустава подразделяется на 7 категорий.

Рентгенологически нормальный сустав:
1. Отлично: состояние близко к идеальному.
2. Хорошо: нормальное для породы и возраста строение.
3. Достаточно хорошо: не идеально но в пределах радиографической нормы.
4. Погранично: малые отклонения не могут быть точно оценены по причине не адекватной укладки (рекомендовано повторить радиографическое исследование через 6-8 месяцев).

Диспластический сустав:
1. Слабая степень: минимальные отклонения от нормы (небольшое уплощение головки бедра и незначительный подвывих).
2. Умеренная степень: выраженные отклонение от нормы с признаками мелкой вертлужной впадины, уплощения головки бедра, плохой конгруэнтности сустава и в некоторых случаях с выраженными изменениями головки и шейки бедра.
3. Тяжелая форма: Полное смещение головки бедра и значительное уплощение как головки бедра так и вертлужной впадины.

Диагноз

Окончательный диагноз дисплазии тазобедренных суставов устанавливается на основании радиографического исследования. У молодых животных с хромотой и дисплазией вероятно отсутствие каких либо рентгенологических изменений на начальных стадиях заболевания. И наоборот, клинические проявления зачастую не коррелируют с радиографическими изменениями, у некоторых животных с умеренной и тяжелой степенью дисплазии отсутствуют клинические проявления.

Для выявления дисплазии в раннем возрасте, вероятно применения дистракционной стрессовой радиогарфии.

Дифференциальный диагноз

У молодых пациентов другими вероятными причинами хромоты могут быть такие заболевания как паностеит, остеохондроз, отделение физа, гипертрофическая остеодистрофия, частичный или полный разрыв передней крестовидной связки. У пожилых животных в списке дифференциальных диагнозов стоят такие заболевания как дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз (cauda equina), разрыв передней крестовидной связки, полиартрит, неоплазия и некоторые другие.

Консервативное лечение

При консервативном лечении у животных молодого возраста, порядка 75% пациентов возвращаются к состоянию близкому к норме и не требуют дальнейшей терапии. У данных пациентов ослабление боли связано с пролиферацией капсулы сустава (предотвращение растяжения) и с утолщением подхрящевого слоя кости (предотвращение микропереломов губчатой кости). Хотя данные пациент все еще имеют дисплазию сустава и у них слегка нарушена конгруэнтность сустава, нарушение функции тазовых конечностей практически отсутствует.

Порядка 25% пациентов с дисплазией требуют либо пожизненного консервативного лечения, либо хирургической коррекции. Оперативное лечение показано либо у животных с хромотой по причине вторичного остеоартроза и неэффективности консервативного лечения, либо у молодых животных с атлетическим сложением в целях замедления прогресса болезни.

У молодых животных при хромоте, начальное лечение проводится как при остром растяжении – обязательный покой на протяжении 10-14 дней и назначение противовоспалительных препаратов. На фоне НПВС, вероятно развитие быстрого клинического разрешения хромоты, но покой животного следует сохранять (важно грамотное информирование владельца). В дальнейшем проводятся различные физиотерапевтические процедуры направленные на усиление периартикулярных структур (различные протоколы физических нагрузок, массаж, пассивные движения, электрическая стимуляция, тепло и пр.).

Долгосрочное консервативное лечение при боли связанной с остеоартрозом проводится согласно пяти принципам лечения остеоартроза – коррекция веса, пищевые добавки, умеренные нагрузки, физиотерапевтические процедуры и медикаментозная терапия. Коррекция веса – наиболее важный фактор терапии остеоартроза на фоне дисплазии тазобедренного сустава. Омега 3 полиненасыщенные жирные кислоты при длительном применении снижают в воспаление в суставе и уменьшают дозу кортикостероидов. Вероятен положительный эффект от применения глюкозаминов в сочетании с сульфатом хондроитина. Упражнения (пр. плавание и длительные прогулки) важны в поддержании оптимального веса и укрепления периартикулярных структур. Основной компонент медикаментозной терапии остеоартроза – различные виды нестероидных противовоспалительных веществ, вероятно также применение кортикостероидов и некоторых других групп препаратов.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение может быть разделено на две группы: лечение направленное на облегчение боли и лечение направленное на снижение вероятного прогресса вторичного остеоартроза. Первентивная хирургия проводится у молодых и крупных животных, основная цель данной терапии – улучшить конгруэнтность сустава (расположение головки как можно глубже в вертлужной впадине). В данных целях используются такие техники как тройная остеотомия таза, лонный сифизиодез и межвертельная остеотомия. Выбор метода лечения у каждого индивидуального молодого животного представляет настоящий вызов для ветеринарного врача, несмотря на то что результаты тройной остеотомии таза и впечатляют своей эффективностью, но у ¾ диспластичных животных серьезные клинические проявления не развиваются в течение последующих 4,5 лет жизни.

Для облегчения боли по причине вторичного остеоартроза применимы такие виды хирургического вмешательства как миоэктомия гребешковой мышцы, остэктомия головки и шейки бедра а также тотальное протезирование тазобедренного сустава. Хирургическая коррекция ввиду вероятных значительных осложнений проводится исходя из принципа «насколько можно позже», показаниями для ее проведения является неэффективность консервативного лечения и значительное ухудшение качества жизни животного.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково