Описание и причины

Перелом пяточной кости – нарушение ее целостности, сопровождающееся значительным нарушением аппарата общего пяточного (Ахиллова) сухожилия. В зависимости от локализации различают четыре паттерна перелома пяточной кости:
1. срединный перелом тела с различной степень коммуникации;
2. пластинчатый перелом локализованный дорсо-медиально или латерально;
3. отрывные переломы, вовлекающие плантарные связки на основании кости;
4. перелом Салтера-Хариса I-го типа, связанный с отрывом проксимального эпифиза (встречается крайне редко).

Основная причина перелома пяточной кости – травма различного происхождения. В странах с развитыми собачьими бегами, перелом пяточной кости часто отмечают у пород собак, участвующих в состязаниях, у них данный вид перелома обычно сочетается с переломом центральной кости заплюсны (см. ниже). У других пород собак, перелом пяточной кости развивается при приложении механической силы значительной выраженности.

Хронология развития перелома пяточных костей выглядит следующим образом - вначале в результате повышенных нагрузок разрушается центральная кость заплюсны, и следующая за ней головка таранной кости смещается дистально в промежуток перелома. В результате вышеперечисленного возрастает напряжение от Ахиллова сухожилия и потеря дорсомедиальной поддержки, все это оказывает аномальное воздействие на пяточную кость и плантарные связки – именно в результате этого развивается перелом пяточной кости (в большинстве случаев при этом отмечается либо перелом середины тела, либо пластинчатый перелом).

Клинические признаки и диагностика

Основной повод обращения при переломе пяточной кости – хромота на заднюю конечность с плантиградной постановкой задней конечности (стопохождение). Идентификация по началу требует внимательно пальпации стопы у животного в состоянии сознания и под седацией, окончательный диагноз в большинстве случаев достигается при радиографическом исследовании (при этом используются стандартные укладки, а также стрессовое радиографическое исследование для оценки переломов отрывов плантарных связок. В сомнительных случаях может применяться компьютерная томография, особенно при сопутствующем переломе центральной заплюсневой кости.

Лечение

Лечение перелома пяточной кости в подавляющем случаев хирургическое, в зависимости от локализации перелома подбирается тот или иной метод стабилизации посредством размещения различных ортопедических имплантатов (спицы, проволока натяжения, винты, пластины). Переломы пяточной кости условно можно разделить на проксимальные и дистальные, исходя из этого подход к фиксации будет отличаться Проксимальная часть состоит из бугра и средней части стержня пяточной кости. Дистальная часть состоит из основания пяточной кости. При пластинчатых переломах тела применяются различные вариации стягивающих винтов, особенности лечения других распространенных видов переломов пяточной кости описываются ниже.

Фиксация проксимальных переломов пяточной кости посредством проволоки натяжения

Данный метод фиксации перелома пяточной кости широко применяется при образовании оторванных фрагментов проксимального отдела. Животное располагается на боку, пораженная конечность сверху, после чего осуществляется латеральный доступ к пяточной кости. Завершение доступа происходит при освобождении и медиальном отведении сухожилия поверхностного сгибателя пальцев.

Проксимальный конец захватывается точечным костодержателем (pointedreductionforceps) и мануально удерживает в корректном положении для нормоградного введения спицы. В костномозговой канал вводятся две спицы (0.1-0.15), поверх них накладывается серкляж в виде цифры 8, проведенный через подготовленное отверстие в пяточной кости. При выборе серкляжа стоит придерживаться следующих параметров: животные до 9 кг – 22 gauge (0.635 mm); 9–18 кг, 20 gauge (0.812 mm); более 18 кг, 18 gauge (1.02 mm).

У молодых животных кость пяточного отростка не обладает выраженной плотностью и спицы вводятся сразу без предварительного засверливания. У более взрослых животных, ввиду повышенной плотности пяточной кости вначале проводится предварительное засверливание с диаметром биты чуть меньше диаметра спицы. В пяточный бугор вводятся две спицы Киршнера, они располагаются несколько по сторонам (чуть латерально и чуть медиально), что уменьшает послеоперационное раздражение сухожилия поверхностного сгибателя пальцев.

Поперечное отверстие для серкляжа формируется при использовании сверла размером (2.0 мм для средних собак). Серкляж формирует цифру 8 между отверстием и концами спиц, затягивается и коротка откусывается (между первым и вторым витком).

Рисунок 1. Проксимальный отрывной перелом пяточной кости: фиксация проволокой натяжения. A. Отрывной перелом пяточной кости. B., C. Латеральный и плантарный вид (соответственно) при отрыве малых проксимальных фрагментов, фиксация проволокой натяжения используя 2 спицы Киршнера или другие малые спицы совместно с серкляжом расположенным в форме цифры «8». Две спицы Киршнера или малые спицы располагаются слегка латерально и слегка медиально в пяточной кости.
Источник. Management of Small Animal Distal Limb Injuries

При наличии проксимального отломка значительного размера, проволока натяжения располагается несколько иначе. Перед введением спицы подгатавливаются два костных отверстия через проксимальный фрагмент и дистальное тело пяточной кости. Подготавливается отверстие для нормоградного введения спицы, используется сверло с диаметром чуть меньше диаметра спицы. Затем вводится одна крупная интрамедуллярная спица вводится в канал и утапливается посредством метчика и молотка. Подходящего размера серкляж проводится через два поперечных оверстия в форме цифры 8 и затягивается. Затемсеркляжкоротка откусывается.

Рисунок 2. Срединный перелом тела пяточной кости: фиксация проволокой натяжения. A. Срединный перелом тела пяточной кости. B., C. Латеральный и плантарный вид (соответственно). До расположения спиц, одно поперечное отверстие засверливается через проксимальный фрагмент, другое через дистальный фрагмент (1). Одна интрамедуллярная спица располагается нормоградно и заводится в тело пяточной кости, после того как отверстие засверливается битой чуть меньшего размера. (2). Спица откусывается по возможности короче и затем утапливается. Серкляж проводится через два поперечных отверстия в виде цифры 8 и затягивается. (3).
Источник. ManagementofSmallAnimalDistalLimbInjuries

После проведенной фиксации костных отломков, сухожилие поверхностного сгибателя пальцев подшивается к фасции удерживателя посредством узловатых швов из нерассасывающегося материала. Подкожная клетчатка и кожа закрываются рутинно.

Фиксация дистальных переломов пяточной кости проволокой натяжения

Данный вид поражений обычно включают пластинчатые переломы (отрывы) участка кости от основания с присоединенной плантарной связкой. Малые фрагменты кости прикрепляются к месту их происхождения посредством стягивающих винтов, а пяточная кость в дальнейшем стабилизируется спицей и проволокой натяжения.

Проводится стандартный доступ к пяточной кости и заканчивается освобождением сухожилия общего пяточного сгибателя и медиального его отведения. Малые дистальные фрагменты кости захватываются костодержателем. Подбирается подходящий винт (обычно размером 2.0 мм или 2.7), в отломке формируется скользящее отверстие, а в кости стандартное и винт затягивается. Походящего размера интрамедуллярная спица вводится нормоградно и входит в тело 4-й кости заплюсны (зачастую необходимо предварительное засверливание битой диаметром чуть меньше диаметра спицы). Спица утапливается ниже уровня проксимальной пяточной кости, конец ее должен располагаться над четвертым плантарным бугорком 4-й кости заплюсны. В пяточной кости и 4-й кости заплюсны засверливаются отверстия для серкляжной проволоки, после чего происходит ее введение и затягивание в виде цифры «8». Серкляж коротко откусывается между первым и вторым витком.

Поверхностный сгибатель пальцев подшивается к фасции удерживателя посредством узловых швов из нерассасывающегося материала. Подкожная клетчатка и кожа закрываются рутинно.

Рисунок 3. Дистальный перелом пяточной кости: фиксация проволокой натяжения. A., B. Латеральный и плантарный вид (соответственно). Дистальный перелом пяточной кости. C., D. Латеральный и плантарный вид (соответственно). Малый фрагмент кости присоединяется к месту происхождения посредством стягивающего винта (1). До размещения спицы одно поперечное отверстие засверливается проксимально в пяточной кости (2) и другое дистальное отверстие дистально через плантарный бугорок четвертой кости заплюсны (3). Интрамедуллярная спица вводится нормоградно и утапливается (4). Серкляж проводится через два поперечных отверстия и затягивается в виде цифры 8 (5).
Источник. Management of Small Animal Distal Limb Injuries

Фиксация пяточной кости посредством пластины

При переломах средней части пяточной кости лучшим методом фиксации может стать наложение костной пластины, т.к. при этом достаточно места для расположения винтов проксимально и дистально. Пяточная кость должна быть достаточного размера, чтобы можно было возможно расположить 5-6 винтов вдоль длины кости.

Костная пластина размером 2.7 мм подходит для большинства собак средних размеров, тогда как ветеринарная откусываемая пластина (veterinarycuttableplate) обычно используется у животных более малого размера. Для добавления жесткости, совместно с пластиной может быть введена интрамедуллярная спица (особенно полезно при оскольчатых переломах для улучшения сопротивляемости изгибу.

Пациент располагается на боку, пораженная конечность сверху, проводится стандартный латеральный доступ к пяточной кости. Интрамедуллярная спица вводится нормоградно, используя засверливание для создания туннеля чуть меньшего для спицы диаметра. Костная пластина располагается латерально или каудолатерально на пяточной кости. Винты располагаются бикортикально (по возможности) или через одну кору (если препятствует спица).

Сухожилие поверхностного сгибателя пальцев подшивается к фасции удерживателя используя узловатый шов из нерассасывающегося материала. Подкожная клетчатка и кожа закрываются рутинно.

При наложении пластины на пяточную кость может создаваться избыточное давление по линии швов. Для коррекции этого осложнения допустимо применять множественных пунктирующих зигзагообразных швов на каждой стороне разреза.

Проксимальный межзаплюсневый артродез при малых отрывных переломах пяточной кости

Данный вид лечения используется при формировании малых отрывных переломов дистальной части пяточной кости с невозможностью их стабилизации методом вышеперечисленных техник. Суть в том, что малый размер оторванного куска содержит плантарную связку, и в данном случае плантарная стабильность достигается посредством частичного артродеза заплюсны. После удаления суставного хряща для стабилизации пяточно-четвертичного сустава накладывается пластина. Техника частичного артродеза описывается отдельно (см Вывих и подвывих проксимального межзаплюсневого сустава собак и кошек).

Последующая помощь

Голеностопный сустав поддерживается на первую неделю после операции бандажом простирающимся от проксимальной голени до первых пальцев. Короткая латеральная шина и бандаж показаны при оскольчатых переломах и при частичном артродезе заплюсны. Упражнения ограничиваются короткими, 10-минутными прогулками на поводке 3-4 раза в день, пока на радиографических снимках не определятся снимки сращения.

Преимущества и недостатки

Проксимальные переломы пяточной кости достаточно легко восстанавливаются посредством спиц и проволоки натяжения. Проксимальные костные фрагменты при переломах имеют недостаточный для установки пластины размер. Переломы середины тела могут восстанавливаться как спицами совместно с проволокой натяжения, так и пластиной. Преимущества спиц и проволоки натяжения – снижение стоимости по сравнению с пластиной. Недостаток спиц и проволоки натяжения в том, что пяточная кость достаточно плотная и может потребовать предварительного засверливания. Далее, проксимальная часть спицы может взаимодействовать с сухожилием поверхностного сгибателя пальцев, если утоплена недостаточно.

Костная пластина занимает больше пространства под кожей по сравнению со спицами и проволокой натяжения. Это может создавать напряжение в месте разреза кожи и вызывать расхождение швов. Данная проблема может избегаться расположением двух зигзагообразных рядов множественных пунктирующих высвобождающих разрезов на каждой стороне кожного разреза. Пунктирующие разрезы должны бандажироваться, но заживают в течение одной недели после операции

Преимущество комбинированных пластины и спиц при оскольчатых переломах – улучшение стабилизации посредством снижения стресса на костную пластину. Зона с осколками не требует реконструкции, но скорее поддерживается проксимально и дистально винтами через костную пластину с аксиальной поддержкой интрамедуллярной спицей.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково