Описание и причины

Расслаивающий (рассекающий) остеохондрит таранной кости – нарушение эндохондральной оссификации, ведущее к ретенции (задержке) хряща гребней блока таранной кости у незрелых собак крупных пород. Существует достаточно обоснованное предположение о наследственных причинах заболевания, оно основывается на предрасположенности у конкретных пород собак. Наибольшее распространение РОХ таранной кости получил у собак породы Ротвейлер, но отмечена предрасположенность и у других собак крупных пород.

По сути, расслаивающий остеохондрит начинается с отказа эндохондральной оссификации в любом из физов суставного эпифезиального комплекса, которые отвечает за формирование эпифезиальной кости. Данное состояние обычно развивается в плече, локте и колене, патогенез расслаивающего остеохондрита таранной кости сходен с таковым при локализации в других участках. Более того, рассекающий остеохондрит таранной кости развивается у тех же пород собак, которые предрасположены к развитию РОХ в другой локализации.

При РОХ таранной кости, куски хряща (большие и малые) и субхондральной кости отслаиваются от медиального (чаще) или латерального (реже) гребня блока таранной кости (поражение может быть двусторонним). Гистологически, лоскут состоит из хряща; однако субхондральные костные трабекулы в дефекте также утолщаются, и отмечается фиброз костного мозга. Со временем, лоскут может выдавливаться и лежит вне несущей вес поверхности сустава, или может мигрировать вверх до сухожилия влагалища глубокого пальцев, вызывая тендонит.

Хрящевой лоскут часто содержит кость т.к., в отличие от РОХ плеча, локтя и коленного сустава, лоскут остается соединенным и васкуляризируется синовиальной мембраной, позволяя происходить прогрессу эндохондральной оссификации.

Рисунок 1. Расслаивающий остеохондрит медиального гребня блока таранной кости. Поражение может быть локализовано где угодно на гребне, но чаще оно располагается центрально как на рисунке, или более проксимально.

Клинические признаки

Предрасположенность к заболеванию отмечена у собак крупных пород (пр. Лабрадор ретривер, Бульмастиф), чаще всего РОХ таранной кости отмечается у Ротвейлера. Половой предрасположенности не выявлено. Средний возраст развития хромоты составляет 5-7 месяцев, начало хромоты может отмечаться после достижения животным возраста 4.5 мес.

Основной повод обращения в ветеринарную клинику – хромота на задние конечности (острая или хроническая), которая ухудшается после нагрузок. Хромота характеризуется укорочением шага и часто отмечается переразгибание голеностопного сустава. Владельцы часто описывают трудности при утреннем вставании.

Физикальное обследование начинается с простого осмотра, при этом отмечается хромота на одну или две задние конечности. Собака может переразгибать скакательный сустав и иметь негибкую походку при двустороннем поражение. При пальпации скакательного сустава часто отмечается припухлость и выпот (больше жидкости при при поражении медиального гребня) в сустав в начале заболевания, при прогрессе развивается утолщение сустава вследствие остеоартроза, оно легко определяется при прощупывании. При сгибании скакательного сустава может выявляться боль, пальпация должна включать определение амплитуды движения (снижение способности животного согнуть сустав характерно для вторичного дегенеративного заболевания сустава). При длительном течении рассекающего остеохондрита гребня блока таранной кости во время пальпации может отмечаться крепитация.

Радиографические проекции заплюсны должны включать нижеследующие:
• стандартная латеральная проекция
• латеральная проекция с согнутым голеностопным суставом (для обнажения проксимальной части таранной кости),
• краниокаудальная проекция скакательного сустава (проводится с согнутым голеностопным суставом, для визуализации краниальной части гребней блока таранной кости и латерального гребня без накладывания пяточной кости (см. рисунок)

При радиографическом исследовании проводится диагностика состояния двух голеностопных суставов.

Рисунок 2. Положение при получении краниокадуальной проекции с согнутой заплюсной. Данный вид позволяет визуализировать латеральный гребень блока таранной кости без накладывания пяточной кости.

Окончательный радиографический диагноз РОХ таранной кости определяется при идентификации рентгенопрозрачной вогнутости на медиальном или латеральном гребне блока таранной кости при использовании различных проекций.

Кроме этого, при радиографическом исследовании может отмечаться расширение суставного пространства и идентификация оторванных фрагментов. Сам фрагмент может смещаться каудально у собак в возрасте 11-13 месяцев, иногда, «суставные мыши» обнаруживаются во влагалище сухожилия сгибателя большого пальца, которое соединяется с голеностопным суставом. В дополнение, часть фрагментов может выдавливаться и захватываться под медиальной коллатеральной связкой. Также, при прогрессе заболевания на радиографических снимках определяются признаки остеоартроза.

Более информативным (по сравнению с радиографией) методом оценки состояния гребней таранной кости является компьютерная томография (КТ). Другим ценным методом визуальной диагностики рассекающего остеохондрита таранной кости является артроскопия.

Окончательный диагноз расслаивающегося остеохондрита гребня блока таранной кости основывается на сумме клинических признаков и данных методов визуального обследования пациента. При дифференциальной диагностике учитываются другие заболевания молодых растущих собак, которые поражают задние конечности и могут давать сходные клинические проявления (пр. септический артрит, дисплазия ТБС, частичные разрыв крестовидной связки). Снижение амплитуды движений и припухлость в области скакательного сустава указывают на точную локализацию проблемы.

Лечение

При расслаивающем остеохондрите таранной кости существует как оперативное, так и консервативное лечение. Цели лечения – улучить качество жизни животного за счет торможения прогресса вторичного остеоартроза, в начале заболевания предпочтение отдается хирургическим методам (удаление хрящевого лоскута), при развитии признаков вторичного остеоартроза проводится стандартная терапия остеоартроза. Хирургическое лечение приносит хорошие результаты, если оно проводится в молодом возрасте (6 мес), раннее хирургическое удаление полу-присоединенного хрящевого лоскута важно для лучших результатов. С каждым месяцем отложенной операции вероятность успеха значительно уменьшается, ввиду прогресса дегенеративного заболевания сустава. У собак в возрасте более 1 года, хирургическое лечение редко приносит положительные плоды и в большинстве случаев животное получает консервативную терапию.

Консервативное лечение

При подборе консервативного лечения оно сходно с таковым, как и при терапии любого дегенеративного заболевания суставов. Выраженная хромота лечится посредством НПВС и ограничением движения, после утихания признаков – животному постепенно возвращают упражнения для укрепления окружающей мускулатуры. Следует рассмотреть различные варианты физиотерапии (пр. плавание). Крайне важным пунктом лечения является коррекция веса животного.

Хирургическое лечение

Цель хирургического лечения – удаления хрящевого лоскута, что позволяет дефекту зажить посредством роста фиброзного хряща из подлежащей подхрящевой кости. Следует понимать, что хирургическое лечение способно лишь замедлить прогресс остеоартрита, но не способно его полностью предотвратить.

Доступ к латеральному и медиальному гребню блока таранной кости, не вовлекающий остеотомию мыщелком или пересечение коллатеральных связок дает меньше послеоперационных осложнений и более быстрое возвращение к функции конечности. Доступ с остеотомией латеральных и медиальных мыщелков дает лучшую степень обзора, но обычно предрасполагает к прогрессу вторичного остеоартроза.

Положение на спине, пораженная конечность подвешена для драпировки. Конечность затем высвобождается для позволения доступа к медиальной или латеральной поверхности скакательного сустава.

Артротомия

Хирургический доступ выбирается в зависимости от локализации поражения. При поражении медиального гребня блока таранной кости – используется дорсомедиальный и/или плантаромедиальный хирургический доступ. При поражении латерального гребня блока таранной кости – используется дорсолатеральный и/или планталолатеральный хирургический доступ. Выбор доступа осуществляется после тщательной диагностики и локализации места поражения.

Несмотря на используемую технику обнажения, следует аккуратно исследовать подходящий гребень и удалить хрящевой лоскут. После этого следует провести кюретаж только для удаления фрагмента хряща от края поражения. Повторное промывание сустава императивно для удаления любых малых фрагментов в суставе до закрытия.

Дорсомедиальный доступ к голеностопному суставу

Разогнуть голеностопный сустав и пальпировать дорсальную часть медиального гребня блока таранной кости. Кожный разрез начинается проксимально к гребню блока и простирается дистальной над гребнем. Рассечь подкожные ткани вдоль той же линии. Идентифицировать следующие структуры: сухожилие краниальной большеберцовой мышцы; подкожный нерв; краниальная большеберцовая артерия и вена – после этого следует их отвести латерально. Рассечь глубокую фасцию и капсулу сустава вдоль срединной линии пальпируемой порции медиального гребня мыщелка. Продолжить разрез проксимально в периост дистальной большеберцовой кости. Провести визуализацию краниальной и дистальной части медиального гребня таранной кости. Разогнуть скакательный сустав для повышения количества видимого гребня блока. Идентифицировать и удалить хрящевой лоскут. Провести кюретаж краев поражений и промыть сустав.

Закрыть раны посредством сшивания фасции и капсулы сустава рассасывающимся материалом узловатыми швами. Швы подкожных тканей и кожа закрываются рутинно послойно.

Рисунок 3. Дорсомедиальный доступ к голеностопному суставу. A. Дорсальный вид медиального гребня блока показывает латерального отведение таких структур как сухожилие длинного разгибателя пальцев, длинный разгибатель большого пальца и краниальная большеберцовая мышца. B. Медиальный вид медиального гребня блока показывает отведение сухожилий сухожилия краниальной большеберцовой мышцы, разгибателя большого пальца, и длинного разгибателя пальцев. Медиальная коллатеральная связка сохранена. b. дистальный удерживатель разгибателя; c, длинный разгибатель пальцев; d, краниальная большеберцовая мышца; e, разгибатель большого пальца; k, длинная часть медиальной коллатеральной связки.
Источник: Current Techniques in Small Animal Surgery, Fifth Edition-Teton NewMedia (2014)

Плантаромедиальный доступ к голеностопному суставу

Согнуть скакательный сустав и пальпировать проксимальную плантарную сторону медиального гребня блока таранной кости. Рассекается кожа и подкожные ткани каудально к мыщелку над гребнем блоки. Идентификация сухожилия длинного сгибателя пальцев и дистального прикрепления сухожилия каудальной большеберцовой мышцы с последующим краниальным их отведением. Идентификация сухожилия сгибателя большого пальца, большеберцового нерва, плантарной ветви подкожной вены и подкожной артерии и пальпируемой части медиального гребня большеберцовой кости. Идентификация и удаление суставного хряща.

Согнуть скакательный сустав для повышения видимости медиального гребня. Провести кюретаж края поражения и промыть сустав. Закрыть рану подшивание фасции и капсулы сустава абсорбируемым материалом посредством простых узловатых швов. Подшить подкожные ткани и кожу послойно.

Рисунок 4. Плантаромедиальный доступ к голеностопному суставу. Сухожилия длинного сгибателя пальцев и каудальной большеберцовой мышцы отводятся дорсально вызывая обнажение медиального гребня блока таранной кости. Сухожилие сгибателя большого пальца и медиальной коллатеральной связки избегаются. i, длинный сгибатель пальцев; j, краниальная большеберцовая мышца; k, длинная часть медиальной коллатеральной связки; l, сгибатель большого пальца.
Источник: Current Techniques in Small Animal Surgery, Fifth Edition-Teton NewMedia (2014)

Дорсолатеральный доступ к голеностопному суставу

Разогнуть скакательный сустав и пальпировать краниальную часть латерального гребня блока таранной кости. Провести кожный разрез начиная проксимально к гребню и простирающемуся дистально над ним. Рассечь подкожные ткани вдоль той же линии. Идентифицировать сухожилие длинного разгибателя пальцев, краниальной большеберцовой мышцы, длинного разгибателя большого пальца и дорсальной ветви латеральной подкожной вены и поверхностного малоберцового нерва, и затем отвести их медиально. Идентифицировать сухожилия длинной малоберцовой мышцы, латерального разгибателя пальцев и короткой малоберцовой мышцы, и отвести их в плантарном направлении. Рассечь глубокую фасцию и капсулу сустава вдоль срединной линии пальпируемой части латерального гребня блока таранной кости. Визуализировать краниальную и дистальную часть гребня. Разогнуть голеностопный сустав для повышения видимости гребня. Идентифицировать и удалить хрящевой лоскут. Провести кюретаж по краям поражения и промыть сустав.

Закрыть рану посредством зашивания фасции капсулы сустава и фасции посредством рассасывающихся узловатых швов. Подкожная клетчатка и кожа закрываются послойно рутинно.

Рисунок 5. Дорсолатеральный доступ к голеностопному суставу. A. Дорсальный вид латерального гребя показывающий медиальное отведение сухожилия длинного сгибателя пальцев, длинного разгибателя большого пальца, и краниальной большеберцовой мышцы. B. Латеральный вид латерального гребня блока таранной кости показывающий плантарную ретракцию сухожилий длинной малоберцовой мышцы, латерального разгибателя пальцев и короткой малоберцовой мышцы. Латеральная коллатеральная связка (не показана) сохраняется. a. проксимальный удерживатель разгибателя; b, дистальный удерживатель разгибателя; c, разгибатель длинного разгибателя пальцев; d, краниальная большеберцовая мышца; e, длинный разгибатель большого пальца; f, длинная малоберцовая мышца; g, короткая малоберцовая мышца; h, латеральный разгибатель пальцев; i, длинный сгибатель большого пальца.
Источник: Current Techniques in Small Animal Surgery, Fifth Edition-Teton NewMedia (2014)

Плантаролатеральный доступ к голеностопному суставу

Согнуть голеностопный сустав, пальпировать проксимальную сторону латерального гребня таранной кости. Рассечь кожу и подкожные ткани плантарно к латеральному мыщелку над гребнем блока. Отвести дорсально сухожилие длинной малоберцовой мышцы, латерального разгибателя пальцев и длинной малоберцовой мышцы. При отведении сухожилие короткой малоберцовой мышцы, латерального разгибателя пальцев и длинной малоберцовой мышцы возникают трудности, т.к. они твердо погружен в глубокую фасцию вокруг латерального мыщелка. Отвести плантарную ветвь латеральной подкожной вены и ветвь каудального кожного нерва голени в плантарном направлении, и сухожилие длинного сгибателя пальцев в медиальном направлении. Рассечь глубокую фасцию и суставную капсулу вдоль срединной линии пальпируемой части медиального гребня блока таранной кости. Идентифицировать и удалить хрящевой лоскут. Согнуть скакательный сустав для повышения видимости латерального гребня. Провести кюретаж по краям поражения и промыть сустав.

Фасция и сустав сшиваются узловатыми швами из рассасывающегося материала, подкожная клетчатка и кожа закрываются рутинной послойно.

Рисунок 6. Плантаролатеральный доступ к голеностопному суставу. Согнуть сустав под углом 35°, это ведет к дорсальному движению сухожилия короткой малоберцовой мышцы, латерального разгибателя пальцев и длинной малоберцовой мышцы. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца отводится медиально, что ведет к обнажению латерального гребня блока таранной кости. Латеральная коллатеральная связка (не показана) сохранена, c, длинный разгибатель пальцев; g, короткая малоберцовая мышца; h, латеральный разгибатель пальцев; i, длинный сгибатель большого пальца.
Источник: Current Techniques in Small Animal Surgery, Fifth Edition-Teton NewMedia (2014)

Если артротомическая инспекция в монорежиме не может разъяснить края поражения, может быть проведена прямоугольная остеотомия мыщелка. Это позволяет провести инспекцию всей поверхности таранной кости и определения/удаления подорванного лоскута также выдавленных свободных тел под медиальной коллатеральной связкой. Невозможность определить оставшийся лоскут или ошибки остеотомии могут стать причинами плохого клинического ответа.

Послеоперационный уход

После операции может быть показан холод и ношение бандажа (уменьшают отек и боль). Движения ограничивают на срок 4-6 недель (коротки прогулки на поводке 3-4 раза в день по 10 минут), затем нагрузки постепенно нарастают. В последующем очень полезно применять профессиональную физиотерапию.

Примечание. Достойное описание хирургической помощи при РОХ таранной кости содержится в книге Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat. В.Шубин. 

Прогноз

При консервативном лечении у собак обычно отмечается перемежающаяся хромота и прогрессирующее дегенеративное заболевание суставов. Своевременное лечение (см. выше) значительно улучшает функцию движения и замедляет развитие вторичного дегенеративного заболевания сустава, но полностью не предотвращает его развитие.

Животные с тяжелой хромотой короткой длительности могут иметь худший прогноз чем животные с менее тяжелой хромотой и медленным развитием хромоты. Дегенеративные заболевания сустава могут прогрессировать после операции по причине нестабильности или неконгруэнтности сустава после удаления большого лоскута. В редких случаях при достаточно большом лоскуте и достаточным вновь присоединением кости, любые попытки должны проводиться для минимизации послеоперационной нестабильности.

Рисунок 7. Снимки 3-летнего лабрадора массой 30 кг в стандартной проекции, владельцы обратились в клинику по поводу хромоты на заднюю конечность. На радиографических снимках в стандартных проекциях кроме признаков остеоартроза виден дефект медиального гребня блока таранной кости (правый снимок).