Описание

Вывих и подвывих проксимального межзаплюсневого сустава – нарушение стабильности данного сустава по причине разрывов плантарных связок.

Проксимальный межзаплюсневый сустав состоит из пяточно-четвертичного и таранно-пяточно-центрального суставов. Подвывих проксимального межзаплюсневого сустава наблюдается радиографически как повышение пространства между пяточной костью и 4-й костью заплюсны (пяточно-четвертичный сустав) при сохранении стабильности таранно-пяточно-центрального сустава. Вывих проксимального заплюсневого сустава (встречается реже подвывиха) определяется радиографически как повышение пространства между обоими суставами – таранно-пяточно-центральным и пяточно-четвертичным. При вывихе отмечается выраженное смещение дистальной заплюсны на уровне проксимального межзаплюсневого сустава.

Рисунок 1. Подвывих проксимального межзаплюсневого сустава – радиографически определяется как увеличение пространство между пяточной и 4-й костью заплюсны, таранно-центральный сустав при этом стабилен. Источник Management of Small Animal Distal Limb Injuries.

Рисунок 7-2. Вывих проксимальных межзаплюсневого сустава радиографически определяется как увеличение пространства между пяточной и 4-я костью заплюсны в дополнение к выраженному смещения суставного пространства между таранной и центральной костью заплюсны. Источник Management of Small Animal Distal Limb Injuries.

Анатомически у кошек и собак различают три отличимых плантарных связки: медиальная, средняя и латеральная плантарные связки. При описании конкретных плантарых связок существуют некоторые разночтения. Ввиду встречаемых в литературе разночтений, для лучшего понимания после описания будет присоединен рисунок из Miller's Anatomy of the Dog - 4th Edition.

1. Листок медиальной плантарной связки идет от плантарной поверхности поддерживателя таранной кости и присоединяется к центральной кости заплюсны и дистально присоединяется к капсуле заплюснево-плюсневого сустава. В анатомии Миллера данная связка именуется как пяточно-центральная связка (lig. calcaneocentralis). Эта связка при данном виде вывиха и подвывиха поражается чаще всего. Также, в анатомии Миллера описывается длинная плантарная связка (lig. plantare longuum) – она идет от тела пяточной кости через четвертую кость заплюсны и затем продлевается через тело четвертой кости заплюсны, присоединяется и продолжается к основанию четвертой и пятой кости плюсны.

2. Средняя (срединная) плантарная связка происходит от тела пяточной кости и присоединяется на четвертой кости заплюсны до присоединения к основанию 4-й и 5-й кости плюсны. В анатомии Миллера различимы два аналога: пяточно-центральная связка (lig. calcaneocentralis) лежит на плантарной поверхности поддерживателя таранной кости на пяточной кости и присоединяется к центральной кости заплюсны; плантарная центродистальная связка (lig. centrodistale plantare) присоединяется между центральной костью заплюсны и первыми тремя костями заплюсны и заканчивается в утолщении капсулы заплюснево-плюсневого сустава.

3. Латеральная плантарная связка лежит на каудолатеральной поверхности пяточной кости и соединяется с длинной латеральной колатеральной связкой до присоединения к 4-й кости заплюсны и основанию 5-й кости плюсны. В анатомии Миллера данная связка именуется как пяточно-четвертичная связка (lig. calcaneo-quartale). Разрыв плантарной связки дестабилизируется проксимальный межзаплюсневый сустав.

Рисунок 3. Связки левой заплюсны. C – пяточная кость; I –V кости плюсны; Т – таранная кость; TI, TIII, TIV, – первая, третья и четвертая кость заплюсны; TC – центральная кость заплюсны. Источник Miller'sAnatomy of the Dog - 4thEdition.

Причины

Подвывих проксимального межзаплюсневого сустава достаточно часто встречается у кошек, при подвывихе история травмы чаще отсутствует. Отмечена предрасположенность к разрыву плантарных связок и развитию подвывиха у собак породы Колли и Шелти в среднем возрасте. Вывих проксимального межплюсневого сустава обычно связан с тяжелой травмой и при этом чаще отмечаются переломы костей заплюсны. При вывихе костей заплюсны породной и видовой предрасположенности не выявлено.

Диагностика

Клинические признаки при подвывихе характеризуются отсутствием болезненности скакательного сустава, не смотря на отек и выраженную плантиградную постановку стопы. При подвывихе костей заплюсны зачастую отмечаются двусторонние поражения. Вывих костей заплюсны характеризуется изменением конфигурации стопы, отсутствием опорной функции и болезненностью при пальпации.

Диагноз подвывиха подтверждается при проведении стрессового радиографического исследования в медиолатеральной проекции с приведением стопы в состояние разгибания (см. выше). Также, при радиографическом исследовании могут идентифицироваться оторванные фрагменты кости, как четвертой кости заплюсны, так и пяточной кости. При радиографическом исследовании на фоне вывиха (простой или стрессовой) таранная кость смещена в плантарном направлении и дистальная часть заплюсны смещена в дорсальном направлении.

Лечение и прогнозы

Консервативное лечение вывиха и подвывиха межзаплюсневых суставов посредством различного вида шин редко приносит успех. Основным вариантом лечения является артродез пяточно-четвертичного сустава, который может достигаться введением интрамедуллярной спицы совместно с проволокой натяжения, посредством установки костной пластины или же посредством наложения наружного костного фиксатора. Артродез данного сустава не ведет к значительным нарушениям функции задней конечности, но беговые собаки редко возвращаются обратно в спорт.

При подвывихе проксимального заплюсневого сустава оптимальным методом лечения можно считать артродез при помощи интрамедуллярной спицы совместно с проволокой натяжения. При вывихе же данного сустава, артродез с использованием пластины дает более стабильную фиксацию, проволока натяжения при этом может использоваться в сочетании с установкой пластины для обеспечения дополнительной стабильности. Также, при вывихе проксимального заплюсневого сустава с успехом может использоваться наружный фиксатор.

Проксимальный межзаплюсневый артродез посредством интрамедуллярной спицы пяточной кости и проволоки натяжения

Данная техника фиксации применима для животных любого размера, и она относительна проста в исполнении.

Сустав обнажается посредством плантаро-латерального доступа, с медиальным отведением сухожилия поверхностного сгибателя пальцев. Фрагменты оторванных связок иссекаются для возможности доступа к суставу. хрящ удаляется с суставной поверхности посредством высокоскоростного бура или посредством кюретажа.

Поперечные отверстия засверливаются через среднюю часть пяточной кости и плантарный бугорок 4-й кости заплюсны (см рисунок C и D). Ортопедическая проволока 18-20 gauge (1.0 to 0.8 мм) проводится через отверстия до формирования цифры 8.

Пилотное отверстие интрамедуллярной спицы засверливается через тело пяточной кости, держась дорсальной стороны костномозгового канала. Данное отверстие лучше вначале пройти сверлом, размер которого чуть меньше диаметра спицы, ввиду повышенной плотности кости в данном месте. В полость сустава вводится аутогенное губчатое вещество (данные об эффективности противоречивы). Единичная спица диаметра 1.9–3.2 мм вводится проксимально в пяточную кость и движется до дистального конца четвертой кости заплюсны. Затем спица выводится на 1 см, отсекается и вновь вводится по каналу до того чтобы спрятать ее под поверхность пяточного бугра для защиты поверхностного сгибателя пальцев. После данных манипуляций проволока натяжения (tension-band) затягивается на обоих половинах фигуры цифры 8, концы откусывается и загибаются к кости. Латеральный удерживатель поверхностного сгибателя пальцев подшивается для предотвращения его вывиха, кожа закрывается рутинно.

1

Рисунок 4. Артродез пяточно-четвертичного сустава при переразгибании с подвывихом проксимального межзаплюсневого сустава. A и B, Разрыв или отрыв плантарных связок пяточно-четвертичного сустава, ведущий к переразгибанию (дорсифлексии) проксимального межзаплюсневого сустава. C и D, Сустав обнажается при плантаро-латеральном доступе с медиальным отведением сухожилия поверхностного сгибателя пальцев. Суставной хрящ удаляется и в полость вводится аутографт губчатого вещества. Проволока натяжения (tension-band wire) размером 18-20 gauge (1.0 to 0.8 мм) располагается между пяточной костью и плантарным бугорком четвертой кости заплюсны, но не затягивается. Малая спица Штейнмана (1.9–3.2 мм) вводится через пяточную костью в четвертую кость заплюсны и утопляется под хрящом пяточного бугра. Теперь проволока натяжения затягивается. Е, Плантаролатеральный вид полной фиксации. Поверхностный разгибатель пальцев отведен медиально. Источник Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Последующий уход

Хотя наружная шина не требуется, бандаж с мягкой подкладкой может быть полезен в первую послеоперационную неделю. Упражнения ограничиваются до коротких прогулок на поводке несколько раз в день до тех пор, пока не появятся признаки сращения при радиографическом исследовании (обычно через 6-8 недель после операции). После чего активность постепенно повышается в течение 12 недель до нормального уровня.

Проксимальный межзаплюсневый артродез посредством установки латеральной костной пластины

Положение пациента на боку, пораженная конечность сверху. Проводится латеральный доступ к пяточной кости и заплюсне. Кожный разрез простирается от проксимальной части пяточной кости до середины пятой кости плюсны.

Подкожные ткани и глубокая фасция бедра рассекаются. Сухожилие поверхностного сгибателя пальцев отводится медиально, и мышца отводящая мизинец (musculus abductor digiti minimi) приподнимается для обнажения пяточной кости четвертой кости заплюсны, основания пятой кости плюсны.

Рисунок 5. Латеральный доступ к пяточной кости и плюсне. Кожный разрез простирается от проксимального участка пяточной кости до середины пятой костя плюсны. Подкожные ткани и глубокая фасция бедра рассекаются. Сухожилия поверхностного сухожилия отводится, и мышца отводящая мизинец поднимается для обнажения пяточной кости, четвертой костя заплюсны и основание пятой кости плюсны. Источник Management of Small Animal Distal Limb Injuries.
Более подробно доступ можно посмотреть в книге Piermattei's Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the Dog and Cat (2014) – Approach to the Lateral Bones of the Tarsus.
В качестве альтернативы при установке пластины может использоваться плантарный доступ, но здесь он не описывается.

Лапа сгибается медиально, суставная поверхность хряща пяточно-четвертичного сустава удаляется скоростным буром. Для открытия суставной полости у улучшения видимости может использоваться элеватор Фриера (freer elevator). При подготовке к установке пластины может потребоваться сгладить основание пятой плюсневой кости и части четвертой кости заплюсны посредством осциллирующей пилы или бура для лучшего прилегания пластины. При подгонке места для расположения пластины может быть отсечена часть прикрепления длинной части латеральной коллатеральной связки, которая в последствии присоединяется к кости швами что располагается под пластиной.

Хирургическое место промывается и костный трансплантат губчатого вещества помещается в проксимальный межзаплюсневый сустав. Губчатое вещество может быть получено из плеча той же стороны. Но применение костного трансплантата при данном виде операции не играет существенной роли.

Выбирается пластина либо стандартная динамическая компрессирующая, либо блокируемая, размером 2.7-3.5 мм исходя из размера пациента. Часто используется пластина 3.5 или 2.7 пластина с семью отверстиями. Как минимум три винта располагается в пяточной кости, три в заплюсне и один в плюсне. Дистальный винт пяточной кости также должен вовлекать таранную кость. Порядок расположения винтов важен для обеспечения централизации пластины над малыми костями заплюсны. Первый винт располагается в проксимальном отверстии через пяточную кость, пластина затем корректно позиционируется над заплюсной и винт располагается в дистальном отверстии через 5-ю и 4-ю кость плюсны. Оставшиеся винты засверливаются и затягиваются. При засверливании отверстия в пяточной кости, они не должны располагаться слишком близко к плантарной коре, т.к. как при стрессе они могут подниматься и вызывать перелом пяточной кости.

Рисунок 6. Частичный артродез заплюсны посредством расположения латеральной пластины. Латеральная сторона 4-й кости заплюсны и V-й кости плюсны уплощаются для должного прилегания пластины. Пластина проходит через проксимальный и дистальный межплюсневый сустав и заплюснево-плюсневый сустав. Три винта располагаются в пяточной кости и 3 в заплюсневые кости, один располагают в четвертую и центральную кость плюсны. Порядок расположения винтов важен для обеспечения централизации над малыми костями заплюсны. Первый винт (1) располагается в проксимальном отверстии через пяточную кость, пластина корректно позиционируется над заплюсной, второй винт (2) располагается в дистальном отверстии пластины и 5-й и 4-й костями плюсны. Оставшиеся отверстия (3) заполняются. Источник Management of Small Animal Distal Limb Injuries.

Кости заплюсны меньше чем пяточная кость и в некоторых случаях может быть полезно использовать винт меньшего размера в заплюсну, для того чтобы избежать превышения 30% диаметра кости. Также, для артродеза заплюсны могут быть адаптированы гибридные динамические пластины созданные для артродеза запястья.

После установки пластины, место операции промывается стерильные физраствором. Пяточно-четвертичный сустав может быть упакован аутогенным губчатым веществом для ускорения раннего артродеза, хотя это не является необходимым для операции.

Подкожные ткани зашиваются рассасывающимися швами 3-0 - 4-0, кожа закрывается рутинно. Существует тенденция для создания натяжения на месте дистального разреза, что может ускорить послеоперационный отек. Множественные пунктирующие высвобождающие разрезы могут располагаться для предотвращения значительного послеоперационного отека.

Последующий уход

После наложения пластины необходима наружная защита в виде шины, простирающейся от проксимальной голени до пальцев на срок 4 недель. Шина заменяется еженедельно и, если выявлены точки сдавления и раздражения – шина заменяется или модифицируется. Движения ограничиваются до прогулки на коротком поводке в течение 5-10 минут, 3-5 раз в день на протяжении 8-12 недель, пока на снимках не определится сращение. Радиографическое исследование проводится через 8 недель после операции, и затем каждые 4-6 недель по необходимости до выявления признаков сращения. Винты предплюсны могут ослабевать со временем и при этом необходимо удалять пластину. Обычно удаления не требуется, артродез развивается (за 4-6 месяцев). При ослаблении винтов до полного сращения пяточно-четвертичного сустава, они должны быть удалены с оставлением оставшихся имплантатов на месте. Сама пластина удаляется при появлении признаков сращения, но не ранее чем через 4 месяца с момента операции.

Проксимальный межплюсневый артродез с использованием наружного фиксатора

Положение пациента на боку, пораженная конечность сверху. Проводится краниолатеральный доступ к пяточной кости и заплюсне. Кожные разрез смещен краниально во избежание помех при установке фиксатора.

Кожный разрез простирается от проксимальной поверхности пяточной кости до проксимальной стороны пятой кости заплюсны. Проводится рассечение подкожных тканей и глубокой фасции голени. Сухожилие поверхностного сгибателя пальцев отводится каудально, мышца отводящая мизинец приподнимается для обнажения пяточной кости и четвертой заплюсневой кости (см. рисунок выше). Удаление хряща и использование костного аутотранспантата сходно с таковым при установке пластины (см. выше).

Две центрально нарезанных спицы располагаются поперечно через пяточную кость и таранную кость и две располагаются через четвертую кость заплюсны. Перед расположением спицы проводится высверливание подходящего размера. Если для расположения 2 спиц недостаточно место через четвертую кость заплюсны, то наиболее дистальная спица располагается через проксимальную кость плюсны. Спицы фиксируются соединяющими зажимами или эпоксидным клеем.

Рисунок 7. Частичный артродез с использованием наружного фиксатора. Хрящ удаляется из проксимального межзаплюсневого сустава. II-й тип наружного фиксатора пересекает проксимальный межзаплюсневый сустав. Две спицы с резьбой посередине располагаются через пяточную и таранную кости и две спицы располагаются через 4-ю и центральную и четвертую и нумерованную кость заплюсны. Спицы присоединяются к соединяющим стержням посредством зажима или эпоксидной смолы. Источник Management of Small Animal Distal Limb Injuries.

Последующий уход

Наружный фиксатор покрывает окружным бандажом, который заменяется еженедельно по необходимости. После 3-4 недель бандаж удаляется и «буферный» бандаж располагается для покрытия соединяющих стержней. Наружный фиксатор сохраняется до появления радиографических признаков сращения, что обычно происходит через 8-10 недель. Упражнения ограничиваются до прогулки на коротком поводке в течение 5-10 минут, 3-5 раз в день на протяжении 8-12 недель, пока на снимках не определится сращение.

Преимущества и недостатки

Частичный артродез посредством пластин эффективен в достижении сращения межзаплюсневых суставов. Пластина со временем может ослабляться и должна быть удалена. Заплюснево-плюсневый сустава не подвержен артродезу и поэтому возможны микродвижения что ускоряет ослабления имплантов. Это не значительная проблема, если артродез полный до наступления ослабления имплантата.

Наружный фиксатор менее дорог чем пластина и особенно полезен при открытых ранах. При этом нет необходимости для открытой хирургии для удаления имплантата как после наложения пластины. Также данный метод применим при недоступности установки пластины. Существует потенциал инфекции в зоне прохождения спиц, но она локализована и отвечает на системные антибиотики. Использование смолы полезно при расположении спиц рядом (малых размерах пациента).