Описание и показания

Частичный артродез заплюсны – создание условия для сращения костей в функциональном положении в одном или двух суставах (пяточно-четвертичный, заплюснево-плюсневый). Существует значительное количество хирургических методик, которые примерно одинаково эффективны и все ведут к формированию сращения костей на месте суставов.

Показания к проведению частичного артродеза заплюсны – повреждение плантарных связок, сопровождающееся нарушением опорной функции и тыльному сгибанию стопы (дорсифлексии) на уровне проксимальных межзаплюсневых суставов и заплюснево-плюсневых суставов. Классическим примером данных состояний служит Вывих и подвывих проксимального межзаплюсневого сустава собак и кошек, а в данной статье описаны чуть подробнее методы сращения костей заплюсны, она служит лишь некоторым добавлением и создана для лучшего понимания частичного артродеза заплюсны.

Подготовка и положение пациента

Окружность готовится по окружности от тазобедренного сустава до пальцев. Положение животного на боку, конечность подвешивается для возможности проведения максимума манипуляций при операции. Проксимальная большеберцовая кость или проксимальная плечо готовятся для сбора губчатого вещества.

Артродез пяточно-четвертичного сустава посредством винта

Пяточно-четвертичный сустав обнажается при использовании плантаролатерального доступа с отведением сухожилий сгибателей для доступа к суставу. Растяжения или разрывы плантарных связок часто проявляются при входе в сустав. Сустав должен быть разогнут (дорсифлексия), что позволяет визуализировать суставную поверхность пяточной кости. Посредством малого сверла, создается пилотное отверстие в середине поверхности сустава для выхода из проксимального бугра пяточной кости дорсально к месту прикрепления общего пяточного (Ахиллова) сухожилия (см. рисунок).

Рисунок 1. Для пяточно-четвертичного артродеза применяется стягивающий винт, пилотное отверстие засверливается от суставной поверхности через пяточную кость для обеспечения оптимального положения на уровне поверхности суставного артродеза. Это обеспечивается корректное расположение импланта в пяточной кости, т.к. существует тенденция выхода спицы на плантарной стороне при засверливании с проксимальнго конца.
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Сустав может быть сближен и создается отверстие в 4-й кости заплюсны при использовании пяточного туннеля в качестве направителя. Отверстие в 4-й кости заплюсны должно проходить через центр кости. Сустав еще раз разводится, а весь хрящ с обоих сторон суставных поверхностей удаляется при помощи кюретки, бура или остеотома. При помощи ретрактора Хохмана проводится исследование полноты удаления хряща, следует убедиться в том, что процесс завершен и субхондральная кость обнажена.

Винт располагается в стягивающей манере (lag fashion), скользящее отверстие создается в пяточной кости; пяточно-четвертичный сустав редуцируется, и винт подходящего размера вводится дистально через пяточную кость в 4-ю кость заплюсны. Пяточно-четвертичный сустав должен видимо уменьшиться при утягивании винта. Возможно добавить между пяточной и 4-й костью проволоку натяжения в виде цифры «8».

Аутографт губчатого вещества может быть добавлен до начала компрессии. Проволока натяжения может добавляться посредством засверливания поперечных туннелей через проксимальную часть пяточной кости и плантарный отросток 4-й кости заплюсны.

Послеоперационная помощь

Мягкий, шинированный (шплинтованный) бандаж или половинная шина используется для защиты конечности на 2-4 недели после операции.

Прогнозы

Ожидаемый исход хороший. Большинство осложнений – результат отказа импланта, что может быть вызвано техническими ошибками, отказом артродеза или неадекватной защитой непосредственно после операции. Имплант обычно оставляется на месте, при возникновении проблем – удаляется.

Артродез пяточно-четвертичного сустава ± заплюснево-плюсневого сустава посредством спицы и проволоки натяжения.

Кожа, подкожная клетчатка и глубокая фасция бедра рассекаются над латеральной поверхностью заплюснево-плюсневого сустава. Для обнажения пяточной кости, четвертой кости заплюсны и основания пятой кости плюсны отвести медиально поверхностный и глубокий сгибатель пальцев, поднять мышцу отводящую мизинец. Войти в пораженный сустав для обнажения суставной поверхности (A).

Проксимальный межзаплюсневый или заплюснево-плюсневый сустав выстраиваются в одну линию, для этого может использоваться интрамедуллярная спица.

Удалить суставной хрящ с пяточно-четвертичного сустава, заплюснево-плюсневого сустава или с обоих (в зависимости от вовлеченности) посредством кюретки или бура, следуя контурам кости. Просверлить поперечное отверстие в основании пяточной и четвертой кости заплюсны (для пяточно-четвертичного артродеза), и расположить ортопедическую проволоку через отверстия, глубже к поверхностному сгибателю пальцев и пересекая место артродеза (B). Засверлить отверстия в пяточной кости и расположить малую интрамедуллярную спицу начиная с пяточного бугра, через пяточную кость и четвертую костью заплюсны (B). Собрать и расположить аутографт губчатого вещества в подготовленный сустав до затягивания проволоки. Отвести спицу на 1 см, откусить и утопить в пяточной кости. Затянуть проволоку натяжения в виде цифры «8» (C)

Альтернативно, выставить запюснево-плюсневый сустав, засверлить отверстия для проволоки через пяточную кость и плюсневые кости. Обычно только третья или четвертая кость плюсны засверливается. Продвинуть спицу Штеймана дистально в основание четвертой кости заплюсны (D)

Рисунок 2. Источник: Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat

Рисунок 3. Источник: Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat

Послеоперационная помощь

Мягкий бандаж для контроля кровотечения и отека на срок до 1 недели. Шина используется на протяжении 6 недель или до появления ранних радиографических признаков сращения (мостики). Радиографическое исследование повторяется с интервалом в 6 недель до появления признаков сращения. Животные ограничиваются в движении (пр. краткие прогулки на поводке) до заживления кости.

Вероятна миграция спиц. Импланты удаляются при появлении признаков раздражения мягких тканей.

Прогнозы

Заживление ожидается через 12-18 недель. Функция конечности восстанавливается до удовлетворительной (состояние близкое к норме).

Артродез пяточно-четвертичного сустава ± заплюснево-плюсневого сустава посредством пластины

В качестве пластин хорошо подходят гибридные пластины или кусаемые пластины, в зависимости от размера собаки и кошки.

Рассечь кожу, подкожные ткани и глубокую фасцию бедра над латеральной поверхностью заплюснево-плюсневого сустава. Отвести медиально поверхностный и глубокий сгибатель пальцев, поднять мышцу приводящую мизинец, это позволяет обнажить пяточную кость, четвертую кость заплюсны и основания пятой кости плюсны. Войти в пораженный сустав для обнажения суставной поверхности (A).

Согнуть стопу медиально и удалить суставной хрящ с пяточно-четвертичного сустава и/или заплюснево-плюсневого сустава посредством кюретки или бура, следуя контуру кости. Собрать аутотрансплантат губчатого вещества и расположить его в подготовленные суставы. Сгладить основание пятой кости плюсны и части четвертой кости заплюсны посредством осцилляторной пилы для обеспечения гладкой поверхности зоны прилегания пластины (B). Расположить пластину подходящего размера и контура на латеральной поверхности пяточной кости, четвертой кости заплюсны и пятой костя плюсны. Расположить пластины с тремя отверстиями над пяточной костью и тремя отверстиями над костями заплюсны. Расположить винты через проксимальные отверстия пластины в пяточную кость. Проверить расположение пластины и расположить винты в дистальной отверстие пластины в кость плюсны 4 или 5. Заполнить остальные отверстие пластины. Убедиться, что дистальные винты пяточной кости также проходят в таранную кость (C).

Рисунок 30. Источник: Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat

Послеоперационная помощь

Мягкий бандаж располагается для контроля кровотечения и отека. Двустворчатая шина должна использоваться в течение 6 недель или до появления ранних радиографических признаков сращения (мостики). Радиографическое исследование повторяется с интервалом в 6 недель, до появления признаков сращения кости. Активность животного ограничивается короткими прогулками на поводке до развития сращения. Импланты, могут ослабевать в результате движения костей плюсны, они должны удаляться после сращения сустава, обычно это происходит через 6-12 месяцев после операции.

Ряд ветеринарных врачей не уделяют столь пристального внимания послеоперационному уходу после артродеза межзаплюсневых и заплюснево-плюсневых суставов, и могут ограничиться лишь мягким бандажом на срок 7-10 дней после операции.

Прогнозы

Заживления кости обычно ожидается в срок 12-18 недель, после чего животное получает функцию чуть меньше нормальной. У части собак сохраняется хромота, которая разрешается после удаления имплантов

Артродез пяточно-четвертичного сустава ± заплюснево-плюсневого сустава посредством наружного костного фиксатора

Данный вид артродеза неплохо описан в статье Вывих и подвывих проксимального межзаплюсневого сустава собак и кошек.