Описание и показания
Удаление суставного хряща и определение угла сращения голеностопного сустава
Пантарсальный артродез стопы при помощи наружного скелетного фиксатора
Пантарсальный артродез при помощи пластины
• Пантарсальный артродез заплюсны с дорсальным расположением пластины
• Пантарсальный артродез заплюсны с медиальным или латеральным расположением пластины
Последующий уход
Прогнозы

Описание и показания

Пантарсалный артродез – сращение костей трех суставов, а именно: голеностопного сустава, межзаплюсневого и заплюснево-плюсневых. Основные показания для проведения данного вида артродеза – невосстановимые поражения голеностопного сустава. Селективный артродез только голеностопного сустава характеризуется высоким процентом значимых осложнений (до 50%) и даже при успехе сращения большеберцовой и таранной костей в последующим отмечается хроническая хромота по причине избыточной нагрузки на малоподвижные дистальные суставы. При проведении пантарсального артродеза (по сравнению с изолированным голеностопным артродезом) достигается лучший функциональный результат. Здесь отмечается некоторое сходство с панкарпальным атродезом, при нем достигаются лучшие результаты по сравнению с изолированным предплече-запястным артродезом.

При исполнении пантарсального артродеза существует несколько техник, которые в опытных руках способны давать сходные результаты, ниже будут описаны основные.

Удаление суставного хряща и определение угла сращения голеностопного сустава

Удаление суставного хряща голеностопного сустава проводится точно также как при изолированном артродезе голеностопного сустава (см. выше), в других суставах данная процедура проводится несколько проще. Хотя малые сустава заплюсны не требуют такого тщательного удаления хряща как большой сустав, наличие костных мостов происходит лучше если большая часть хряща удалена. Трудно ввести кюретку в малые сустава, и, если высокоскоростной бур не доступен, может быть достаточным несколько проходов сверлом. Межзаплюсневый сустав часто сращивается спонтанно, когда соединен мостом винтом или спицей, но поперечные суставы требуют большего проникновения. Кюретаж проводится первично от дорсальной, медиальной и латеральной стороны, оставляя интактными большие плантарные связки. Множественные разрезы могут быть необходимы для создания доступа ко всем суставам.

Угол сращения голеностопного сустава при пантарсальном артродезе ничем не отличается от такового при изолированном артродезе голеностопного сустава. Функциональный угол при артродезе стопы у собак составляет 135-145 градусов; у кошек 115-125 градусов. Этот угол должен быть внимательно оценен в противоположной конечности перед операцией.

Пантарсальный артродез стопы при помощи наружного скелетного фиксатора

Наружный фиксатор расценивается в роли самого простого метода пантарсального артродеза, но большинство ветеринарных хирургов отдают предпочтение для проведения артродеза именно наложение пластин (дорсально, медиально, латерально), наружный фиксатор в таких случаях может выступать лишь в роли послеоперационного фиксатора.

При проведении пантарсального артродеза посредством наружного фиксатора используют те же методы, что и при изолированном артродезе голеностопного сустава, но наружная рамка несколько модифицируется для создания возможности введения спиц в центральной и четвертой кости заплюсны, а также в кости плюсны. Последующая помощь сходна с таковой при артродезе голеностопного сустава при использовании наружного скелетного фиксатора (см. выше).

Рисунок 1. Пантарсальный артродез при помощи наружного скелетного фиксатора. A, Наружный фиксатор типа IIB используемый при артродезе голеностопного сустава может быть продлен для фиксации спиц в центральной и четвертой кости заплюсны и в костях плюсны. На рисунке изображен артродез с использованием половинных спиц (искл. проксимальные и дистальные), что упрощает конструкцию рамки.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Пантарсальный артродез при помощи пластины

При использовании пластин при пантарсальном артродезе стопы по сравнению с наружным костным фиксатором получаются более надежные результаты. Теоретически, пластины могут располагаться со всех сторон заплюсны – плантарной, дорсальной, медиальной или латеральной. Ввиду того, что при плантарном расположении пластины происходит биомеханическое нарушение методики артродеза (пластина будет располагаться на поверхности сухожилия), данный метод практически не используется ввиду сложностей в хирургическом исполнении. Наибольшее распространение получило дорсальное и медиальное расположение пластин, реже может использоваться латеральное расположению.

Пластины для пантарсального артродеза стопы могут быть как фабричными, так и «кустарного» производства. Существует множество недоказанных преимуществ дорсальных и медиальных пластин, и выбор конкретной техники лежит на ветеринарном хирурге.

Вне зависимости от типа выбранной пластины, фиксация может быть дополнена введением спицы Штеймана через пяточную и таранную кости в дистальную большеберцовую кость. Диаметр спицы должен составлять 40% от диаметра костномозгового канала большеберцовой кости. Парные спицы того же размера могут использоваться для оценки положения интрамедуллярной спицы. Спицы откусываются коротко на плантарной стороне голеностопного сустава. Спица вводится до установки пластины, после установки должного угла заплюсны. Затем устанавливается пластина, соблюдая предосторожности во избежание влияния спицы при размещении винтов. Цель использования спицы Штеймана – снижение нагрузки на пластину при несении веса.

Пантарсальный артродез заплюсны с дорсальным расположением пластины

Введение

Для этих целей могут использоваться следующие виды пластин – динамические компрессионные пластины (DCP), пластины с ограниченным контактом и удлиняющие пластины (lengthening plate). Данные пластины выпускаются как в готовом виде, так и могут изготавливаться перед операцией при помощи гибочного станка для пластин (tabletopplatebender) и завершение изгиба может быть достигнуто с использованием скрученного железа (torqueirons).

Фабричные пластины для артродеза заплюсны выпускаются с различным диаметром отверстий под винты, дистальный конец предназначен для фиксации костей плюсны и содержит отверстия под винты 2.7 мм, проксимальный конец предназначен для расположения на большеберцовой кости и содержит отверстия под винты 3.5 мм. Удлиняющая пластина по сравнению с DCPсодержит меньше отверстий по центру и поэтому более устойчива к изгибу, но при ее установке чаще отмечается ослабление винтов во времени. Удлиняющая пластина может использоваться только у крупных собак.

При расположении пластины минимальными требованиями будет расположение как минимум трех винтов в большеберцовой кости и трех винтов в костях плюсны. При использовании динамической компрессионной пластины количество устанавливаемых винтов возрастает и некоторые из них могут проходить через зону артродеза голеностопного сустава.

При расположении медиальной костной пластины при артродезе заплюсны отмечалось нарушение кровоснабжения на плантарной стороне лапы, вплоть до некроза подушечек лап. Предположительно, это развивается при перфорации плюсневой артерии либо при неаккуратном удалении хряща заплюснево-плюсневых суставов, либо как следствие засверливания и установки костных винтов в зоне прохождения сосуда (проникновение во II-ю кость плюсны).

Техника

Положение животного на спине, это облегчает доступ ко всем суставам стопы. Разрез кожи над краниальной медиальной поверхностью заплюсны, он простирается от дистальной трети большеберцовой кости до середины костей плюсны. После рассечения кожных тканей проводится рассечения удерживателя разгибателей, что позволяет отделить сухожилия краниальной большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев. Гемостаз достигается посредством коагуляции. Турникет в большинстве случаев не применяется. Сухожилие краниальной большеберцовой мышцы отводится медиально и сухожилие длинного разгибателя пальцев отводится латерально – это обнажает дистальную большеберцовую кость, заплюсну и проксимальную треть плюсны. При необходимости доступа к суставам проводится отсечение сухожилия краниальной большеберцовой мышцы и медиальных коллатеральных связок. Далее проводится вход в полость сустава для удаления суставных поверхностей.

Рисунок 2-A. Пантарсальный артродез с дорсальным расположением динамической компрессионной пластины. A.
Источник. Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat

Все горизонтальные суставные полости обнажаются посредством рассечения малых межзаплюсневых связок (если они уже не повреждены травмой). Суставной хрящ удаляется со следующих суставов: голеностопный; таранно-центральный; центродистальный, заплюснево-плюсневые.

Значительные предосторожности соблюдаются при работе в зоне II-й и III-й кости плюсны точно дистально к заплюснево-плюсневому суставу – здесь проходит плюсневая артерия.

Суставной хрящ удаляется при помощи бура. Для облегчения обнажения полости сустава в качестве рычага может использоваться элеватор Фриера (freerelevator) и малый ретрактор Хохмана. При непосредственном удалении хряща происходит оголение субхондральной кости, избыточное ее удаление замедляет сращение при артродезе.

После удаления суставного хряща из вышеназванных суставов проводится сбор аутографта губчатого вещества и расположение его в подготовленные суставы. Перед установкой пластины допустима фиксация голеностопного сустава в должном угле сгибания либо посредством интрамедуллярной спицы, либо посредством винта, введенного с медиальной стороны большеберцовой кости.

С дорсальной стороны располагается заранее подготовленная пластина, острый угол располагается над шейкой таранной кости. Отмечается уровень расположения дистального винта в плюсне, пластина удаляется и засверливается отверстие в центре кости плюсны. Затем пластина возвращается, и пластина прикрепляется посредством винтов в кости плюсны, после чего следует проверить подгонку пластины и отсутствие наружного или внутреннего сгибания стопы (варус, вальгус) и затем пластина присоединяется к большеберцовой кости. Оставшиеся отверстия отверстия пластины заполняются винтами, два винта должны проходить через пяточную кость для фиксации голеностопного сустава.

Рисунок 2 B-C. Пантарсальный артродез с дорсальным расположением динамической компрессионной пластины. B-C.
Источник. Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat

Сухожилие краниальной большеберцовой мышцы подшивается к локальным мягким тканям. При закрытии раны важно не создавать натяжения на краниальной (сгибательной) поверхности голеностопного сустава. Это зона, где краниальная большеберцовая артерия становится дорсальной педальной артерией и тугое закрытие может нарушить кровоснабжения дорсальной и плантарной стороны плюсны. Подкожные ткани не подшиваются. При необходимости, внутрикожный слой закрывается при помощи рассасывающимся материалом размером 3-0 или 4-0. Кожа закрывается посредством узловатого или непрерывного шва. Приблизительно 2 зигзагообразных ряда множественных пунктирующих высвобождающих разрезов могут располагаться для смягчения напряжения и послеоперационного отека.

Пантарсальный артродез заплюсны с медиальным или латеральным расположением пластины

Введение

Для данного вида артродеза выпускаются специальные пластины (левые и правые) с установленным углом. Также, данную пластину можно изготовить кустарным способом. Искривление (“dogleg”) пластины обычно составляет 135º. При использовании данных видов пластин в дистальном его конце создаются отверстия под винт 2.7 мм, в проксимальном отделе под винт 3.5 мм и одно отверстие на сгибе под винт 3.5 мм.

Техника при установке пластины с медиальной стороны

Положение животного на боку, поражения конечность внизу, другая конечность отводится и удерживается лентой. Проводится медиальный доступ к зоне заплюсны. Кожный разрез простирается от дистальной трети большеберцовой кости до середины плюсневых костей. Подкожные ткани рассекаются. Суставные пространства обнажают от дистальных до проксимальных.

Околосуставные мягки ткани заплюснево-плюсневого, центродистального и таранно-пяточно-центрального суставов рассекаются и пространства приоткрываются посредством различных «рычагов» (пр. элеватор Фриера (freerelevator), малый ретрактор Хохмана). Суставной хрящ вышеперечисленных суставов удаляется с использованием бура. Затем обнажается голеностопный сустав (важен доступ именно с остеотомией медиального мыщелка), он подготавливается и затем накладывается пластина.

Выбранная пластина центрируется на большеберцовой кости и плюсне и закрепляется винтом в центре таранной кости. Винты затем располагаются в следующем порядке: проксимальные кости плюсны, дистальные кости плюсны, оставшиеся кости плюсны, большеберцовые дистальные и оставшиеся большеберцовые.

Рисунок 3. Пантарсальный артродез при помощи медиальной накостной пластины. Это гибридная угловая пластина, присоединенная к медиальной стороне заплюсневого сустава после удаления медиального мыщелка. Здесь показана отверстия для 4-х винтов в большеберцовой кости, одно в таранной кости, и 4 отверстия в кости плюсны. Предосторожности соблюдаются для расположения плюсневых винтов к центру кости. A. Медиальный вид. B. Каудальный вид.

Кожный слой подшивается рассасывающимся монофиламентом непрерывным швом. При наличии напряжения в зоне шва, создаются два ряда зигзагообразных точечных высвобождающих разрезов, что облегчает течение послеоперационного отека. Кожа закрывает рутинно.

1

Рисунок 4. Рентген собаки после проведения пантарсального артродеза при помощи медиально расположенной пластины. 

Техника наложения пластины с латеральной стороны

Наложение пластины сходно с таковой при проведении операции на медиальной стороне, но в данной локации вместо медиального мыщелка проводится иссечения дистального участка малоберцовой кости для создания возможности установки пластины.

Пациент располагается на боку, пораженная конечность сверху. Кожный разрез проводится над каудолатеральной стороной большеберцовой кости, простирается до середины плюсны. Дистальная малоберцовая кость отсекается используя остеотом с молотком либо осцилляторную пилу. Поверхности суставов обнажаются и суставной хрящ удаляется при помощи бура. Латеральная гибридная пластина располагается над большеберцовой костью, суставом заплюсны и V-й костью плюсны. Выбранная пластина центрируется над большеберцовой костью и плюсной и присоединяется винтами к пяточной и таранной кости. Винты затем располагаются в следующем порядке: проксимальные кости плюсны, дистальные кости плюсны, оставшиеся кости плюсны, дистальной большеберцовой костью и оставшиеся большеберцовые кости. Закрытие как описано при медиальном расположение пластины.

Последующий уход

Последующий уход при пантарсальном артродезе посредством пластин сходит с таковым при локализованном артродезе голеностопного сустава. Успешный исход операции во многом зависит от подходящей и длительной наружной коаптации и тщательного соблюдения протокола последующего ухода.

Оперированная конечность защищается на 1 день модифицированной повязкой Роберта Джонса. Данный бандаж заменяется бандажом с мягкой подкладкой и латеральной шиной. Шина сохраняется на протяжении 6 недель (приблизительно). Шина сменяется еженедельно, и, если идентифицируются зоны давления – положение шины может быть изменено (можно использовать двустворчатую шину). Затем шина сменяется на 2 недели бандажом, который заменяется еженедельно или по необходимости. Упражнения ограничиваются клеткой с прогулками на коротком поводке на протяжении порядка 12 недель, или до появления радиографических признаков сращения. Через 12 недель поводок может быть удлинен, но без поводка животное не отпускается до завершения артродеза. Это обычно происходит в течение 12-18 недель.

Радиография проводится через 8 недель после операции и затем ежемесячно до завершения артродеза.

Удаление имплантов может потребоваться по причине раздражения от имплантов, ослабление имплантов или развития дренирования. Владелец должен быть готов к потенциальному удаления импланта приблизительно через 1 год после операции.

Прогнозы

При проведении пантарсального артродеза описан высокий процент осложнений (от 30% до 70%). Многие осложнения развиваются при попытках изолированного артродеза голеностопного сустава или неадекватной силы артродеза (погрешности планирования). Переход на большие пластины снижает вероятность поломки имплантов. Плантарный некроз описан при использовании медиальной расположенной пластины совместно с заплюснево-плюсневым артродезом. Полная консолидация после артродеза может быть медленной и продленная послеоперационная помощь императивна. Хороший клинический исход ожидается до 50%-70% случаев. Пантарсальный артродез с использованием пластин может быть с успехом проведен у кошек.

Всегда следует помнить, что благоприятный исход пантарсального артродеза кошек и собак во многом зависит от сохранности проксимальных суставов (коленного и тазобедренного).