Голеностопный артродез кошек и собак
Описание и показания
Голеностопный артродез – создание сращения между блоком большеберцовой кости и блоком таранной кости.
При проведении данной операции важен выбор должного положения голеностопного сустава, он должен быть согнут чуть больше угла нормального стоячего положения, в противном случае конечность будет двигаться по окружности при выносе ее вперед во время ходьбы. Функциональный угол при артродезе у собак составляет 135-145 градусов; у кошек 115-125 градусов. Этот угол должен быть внимательно оценен в противоположной конечности перед операцией.
Для проведения артродеза голеностопного сустава могут использоваться различные техники, такие как стягивающий винт (винты), наложение костной пластины применение наружного костного фиксатора. При проведении артродеза полезно пересекать сустав одним винтом или спицей для нейтрализации стригущих сил.
Далее перечислены основные показания проведения данного вида артродеза:
1. Тяжелое стригущее поражение голеностопного сустава с критической потерей кости;
2. Дегенеративное заболевание голеностопного сустава (чаще на фоне РОХ таранной кости);
3. Хроническая нестабильность или переразгибание голеностопного сустава;
4. Оскольчатые внутрисуставные переломы голеностопного сустава;
5. Невосстановимые повреждения аппарата общего пяточного (Ахиллова) сухожилия;
6. Пластика седалищного нерва при комбинации с транспозицией длинного разгибателя пальцев.
При отсутствии заболеваний ТБС и коленного сустава, можно добиться удовлетворительной функции.
Хирургический доступ и подготовка суставных поверхностей
Доступ к голеностопному суставу осуществляется посредством остеотомии медиального мыщелка. Мыщелок и медиальные коллатеральные связки отсоединяются, сам мыщелок кусачками измельчается, полученная масса может использоваться в качестве добавки к аутогенному трансплантату губчатого вещества из проксимального отдела большеберцовой кости.
При использовании ортопедической пилы, хрящ большеберцовой кости удаляется под углом 90º по отношению к длинной ее оси (удаляется значительная часть исходя из глубины блока), остэктомия блока таранной кости проводится под углом 45º. При сопоставлении двух поверхностей вместе, результирующий угол заплюсны будет составлять около 135º. В некоторых случаях малоберцовая кость препятствует аппозиции большеберцовой и таранной костей, и может потребоваться резецировать латеральный мыщелок для чего проводится короткая надмыщелковая остеотомии малоберцовой кости через отдельный, короткий латеральный разрез. Ряд авторов считает данный метод наиболее простым в исполнении.
При использовании бура, происходит удаление хряща по контуру сустава, что также может облегчить дальнейшее сопоставление и выставление должного угла.
Направляющие спицы Киршнера могут располагаться в большеберцовой и таранной костях для помощи в подгонке частей до начала фиксации.
Артродез голеностопного сустава при помощи винта
Фиксация одиночным стягивающим винтом подходит только для кошек и собак с массой тела до 8-10 кг. У животных с большей массой тела должно использоваться 2 или 3 винта, либо же выбран другой способ фиксации. Для малых животных побирается винт диаметром 3.5 мм, для животных более 20 кг диаметр вента может составлять 4.5 мм. При проведении данного вида артродеза отдается предпочтение винтам с полной нарезкой (лучше спонгиозных), т.к. он обладает большим сопротивлением и легче удаляется.
Вначале в большеберцовой кости засверливается скользящее отверстие (Cи D). В него вставляется направитель и через него засверливается отверстие под резьбу через таранную и пяточную кости. (Расположение винта 4.5. мм показано на рисунке). Скользящее отверстие начинается в точке большеберцовой кости на расстоянии 2.0-2.5 см от конца кости и проводится под углом 15-20 градусов относительно сагиттальной плоскости большеберцовой кости. Глубина определяется измерителем, затем нарезается резьба и вводится стягивающий винт соответствующей длины (Eи F). Альтернативная техника состоит из засверливания первым резьбового отверстия 3.2 мм на всю длину, затем оно расширяется в большеберцовой кости до 4.5 мм.
Второе отверстие создается с краниальной стороны дистальной большеберцовой кости с проникновением в пяточный бугор резьбовым сверлом с размером для выбранного винта. Мягкие ткани между дистальной большеберцовой костью и пяточной костью должны быть защищены. Обе кости нарезаются и вводится винт. Позиционный винт защищает конечность от изгибающей нагрузки. У собак с весом более 10 кг, предпочтительно вводить два винта поперек сустава (G), в данной ситуации одиночная спица Киршнера располагается между этими винтами.
Аутогенный трансплантат губчатой кости располагается в полость места артродеза и вокруг контактирующих поверхностей. Спицы Киршнера остаются на месте.
Рисунок 1. Артродез голеностопного сустава при помощи винта. A. Выбранный угол представленный на рисунке составляет 135º. Дополнительный угол в 45º также описывает угол обрезания таранной кости, большеберцовая кость лучше всего обрезается под углом 90º к длинной ее оси. Сустав обнажается посредством остеотомии медиального мыщелка. B. Альтернативный метод удаления суставного хряща – удаление его буром, следуя нормальному контуру суставной поверхности. Cи D, Временная фиксация получается посредством расположения под углом двух спиц Киршнера поперек сустава. Засверливается скользящее отверстие 4.5 мм (или 3.5 мм), и затем вводится через рукав направителья сверло 3.2 мм или 4.2 мм. Отверстие проходит через плантаролатеральную кору пяточной кости рядом с основанием. E и F, отверстие нарезается и винт подходящей длины и диаметра вводится. Второе отверстие засверливается с краниальной стороны дистального бедра и в пяточном бугре сверлом под резьбу винта соответствующего размера. Обе кости нарезаются и винт вводится. G, у собак с весом более 10 кг, предпочтительно вводить два винта поперек сустава. В данной ситуации спица Киршнера располагается между винтами.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition
Артродез голеностопного сустава при помощи пластины
Голеностопный артродез с краниально расположенной костной пластиной возможен в случае прохождения одного винта через пластину в пяточную кость в качестве позиционного. При расположении данного винта должны быть пройдены четыре коры кости (по две с большеберцовой и пяточной костей), это способно предотвратить действие сгибающих нагрузок на саму пластину. Также, пластина не должна продлеваться ниже проксимального межзаплюсневого сустава.
Рисунок 2. Голеностопный сустав с краниально расположенной костной пластиной может быть проведен если один винт располагается через пластину в пяточную кость, для действия в роли позиционного винта. Все четыре коры нарезаются. При установке соблюдаются предосторожности, для избежания простирания пластины ниже проксимального межзаплюсневого сустава.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition
Голеностопный артродез с латерально располагаемой костной пластиной позволяет расположить большее количество винтов на единицу длины, для этого могут использоваться ветеринарные откусываемые пластины (VCP– veterinary cuttable plate). Ввиду того что пластина нагружается на ее краю, она очень устойчива к силам сгибания, действующим на данный сустав. Пластина VCPдоступна толщиной 1.0 и 1.5 мм и может подгоняться толщины и жесткости. На рисунке, используются пластина толщиной 1.5 мм и винты 2.7 мм, следуя методу Sumner-SmithandKuzma. Дистальная треть малоберцовой кости резецируется, поверхность сустава подготавливается как при артродезе винтом. Стягивающий винт (3.5-4.5 мм) располагается поперек сустава для обеспечения компрессии в зоне артродеза, от пяточной кости дистально, через таранную кость и в большеберцовую кость проксимально. Засверливание скользящего отверстия от таранной кости в пяточную кость до сопоставления обеспечивает аккуратное расположение данного отверстия. У малых пород, стягивающий винт может проводиться из дистального отверстия пластины.
Пластина формуется к большеберцовой кости и вокруг пяточной кости дистально, где загиб и перекрут необходимы для тесной подгонки. Расположение винтов дистально начинается двумя винтами в пяточной кости. Следующий винт располагается в дистальной большеберцовой кости и располагается эксцентрично в отверстии пластины для обеспечения компрессии. Два дополнительных винта сходно располагаются в большеберцовой кости, соблюдая предосторожности для избежания стягивающих винтов. Оставшиеся винты располагаются в центре отверстий пластины, и стягивающие винты заново затягиваются. Аутогенное губчатое вещество располагается вокруг места артродеза до закрытия тканей.
Рисунок 3. Голеностопный артродез с латерально расположенной пластиной возможно провести только с пластиной, позволяющей расположить большое количество винтов на длину (такие как AO/ASIF откусываемая пластина). На рисунке, используются пластина толщиной 1.5 мм и 2.7 мм винты, следуя методу Sumner-SmithandKuzma. Как минимум один винт должен пересекать сустав как стягивающий винт, для обеспечения компрессии в зоне артродеза. Дистальная треть малоберцовой кости резецируется для позволяется латерального расположения пластины, которая подгоняется вокруг пяточной кости дистально.
Артродез голеностопного сустава при помощи наружного скелетного фиксатора
Фиксация посредством наружного скелетного фиксатора особенно применима при открытых или стригущих поражениях голеностопного сустава (см. рисунок). Открытый вывих с оскольчатым переломом блока большеберцовой кости или гребней блока таранной кости – также относительно широко распространены и лучше лечатся посредством артродеза при помощи наружного фиксатора. Минимум металла в зоне контаминации снижается инфекционные проблемы, и все конструкции могут быть легко удалены. Ввиду большого процента осложнений при длительном ношении шины при процедурах, описанных выше, наружный фиксатор можно считать методом выбора.
В зависимости от размера пациента подбираются различные конфигурации. Механические изучения трансартикулярного фиксатора крайне недостаточны, поэтому его применение более искусство чем наука. При всех методах, контактирующая поверхность подгатавливается также, как описано выше.
Фиксатор II-го типа и спица Штеймана
Спица Штеймана заводится через пяточную и таранную кости в дистальную большеберцовую кость, после установления требуемого угла голеностопного сустава (A). Если спица следует по внутрикостному каналу, она продвигается в зону проксимального метафиза. Если спица проходит через кору большеберцовой кости, она движется полностью через кору. Спица откусывается приблизительно на расстоянии 1 см от пяточной кости, остаток выступает через кожу. Альтернативный метод заключается во введении спицы через проксимальную зону большеберцовой кости, как описано при восстановлении переломов. После прохождения пяточной кости, спица тянется с дистального конца, пока проксимальный конец не становится ниже проксимальной суставной поверхности большеберцовой кости, и она откусывается дистально.
Трансфиксационные спицы с положительным резьбовым профилем проводятся через большеберцовую кость и через основание плюсневых костей. Данные спицы у малых собак соединяются одиночными зажимами и соединяющим стержнем (A). Большой аутотрансплантат губчатого вещества забирается с проксимального отдела большеберцовой кости, это может значительно ускорить скорость выздоровления.
Фиксация может быть даже более твердой у крупных пород собак (10-20 кг) посредством расположения трансфиксационной спицы через пяточную кость и соединением ее двойным зажимом к проксимальному концу соединяющегося стержня (В). Двойные зажимы могут избегаться при использовании единичных зажимов снаружи фиксационных зажимов спиц большеберцовой кости.
Рисунок 4. Артродез голеностопного сустава при помощи наружного скелетного фиксатора. A, Поверхность сустава готовится сходно с подготовкой при установке пластины. Спица Штеймана проводится от пяточной кости в проксимальный отдел большеберцовой кости, после установки сустава в выбранном угле. Трансфиксационные спицы проводятся через большеберцовую кость и кости плюсны. Данные спицы соединяются с двух сторон стержнями посредством единичного зажима. B. У больших собак дополнительная стабильность обеспечивается посредством введения трансфиксационной спицы в пяточную кость. Данная спица присоединяется к первой рамке соединяющихся стержней посредством единичного зажима дистально и двойного зажима проксимально. C. При отказе от использования интрамедуллярной спицы, используется более жесткая рамка для предотвращения воздействия на место артродеза сгибающих нагрузок. Один из наиболее легких методов показан здесь, применение искривленного стержня исключает необходимость использования двойных зажимов. Использование половинных спиц для средней рамки упрощает проблемы подгонки спиц к соединяющему стержню на обоих сторонах, когда направитель дрели не доступен. Как минимум одна из фиксационных спиц должны пересекать голеностопный сустав для нейтрализации стригущих сил.
Фиксатортипа IIB
У крупных собак (более 20 кг) используется более твердая рамка для нейтрализации воздействия сгибающих сил на место артродеза. Один из наиболее легких путей показан на предыдущем рисунке под буквой C, используя изогнутый соединяющий стержень, подготовленный под желаемым углом как описано выше. Используя половинные спицы для средней рамки фиксации спиц упрощает проблемы подгонки спиц к соединяющему стержню на обоих сторонах. Как минимум одна из фиксационных половинных спиц должна пересекать голеностопный сустав для контроля стригущих движений в зоне артродеза.
Три половинных спицы с каждой стороны сустава должны быть установлены для второй полной спицы, как показано на рисунке (см далее пантарсальный артродез A), что упрощает введение. Использование двойных зажимов может избегаться, используя единичные зажимы присоединенные единичные зажимы, присоединенные извне проксимальный и дистальных зажимы спиц.
Последующий уход
При использовании винтов и пластин наружная поддержка императивна, это предотвращает воздействие сгибающих на винт сил. Для этих целей могут использоваться латеральная или цилиндрическая шины, они сохраняются на срок до 8 недель или же до появления радиографических признаков сращения. Упражнения значительно ограничивают до появления признаков сращения, затем постепенно возвращают к норме на протяжении примерно 6 месяцев.
Также, при использовании винтов и пластин в зоне их расположения все равно развиваются микродвижения, это может вести к ослаблению вина и даже его поломке, что сопровождается раздражением и болью. Ввиду вышеперечисленных факторов, по достижении признаков сращения – металлические конструкции лучше извлечь.
При использовании наружного фиксатора следует помнить, что сращение развивается достаточно медленно, и срок фиксации может поддерживаться до 10-12 недель, или же до появления радиографических признаков сращения. Закрытые случаи обычно проявляют радиографические признаки сращения через 8-10 недель.
Упражнение должны быть ограничены прогулками на поводке до снятия аппарата наружного фиксатора. Трансфиксационные спицы удаляются при наличии хороших радиографических признаках сращения, но спица Штеймана должна оставляться на несколько месяцев для поглощения воздействия на место артродеза некоторого сгибающего стресса в период фазы ремоделирования и заживления кости.