Описание

Вывих тазобедренного сустава (ТБС) – выход головки бедренной кости из вертлужной впадины. Вывих обычно определяется как смещение части тела из нормального его анатомического положения. Полный вывих сустава характеризуется потерей контакта между суставными поверхностями, без возможности его восстановления (нужна сторонняя помощь). Подвывих характеризуется неполным или частичным смещением, он характеризуется сохранением нормальных взаимоотношений между суставными поверхностями, но их анатомический контакт подвергается той или иной степени нарушения (пр. дисплазия ТБС).

По распространенности, вывих тазобедренного сустава может быть как одно-, так и двухсторонним. По происхождению при вывихе тазобедренного сустава различают следующие формы; травматический (чаще других форм), криптогенный (спонтанный вывих) и патологический вывих на фоне заболеваний ТБС (пр. тяжелая форма дисплазии).

Анатомия

Тазобредренный сустав (ТБС, articulatio coxae) – диартродиальный сустав между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной. Конфигурация шарового соединения (ball-and-socket configuration) обеспечивает стабильностью и широкой амплитудой движений в суставе.

Первичные стабилизаторы ТБС включают в себя нижеследующие:
• связка головки бедренной кости (в прошлом - круглая связка), простирается от ямки головки бедренной кости до ямки вертлужной впадины;
• капсула сустава, присоединяется медиально рядом с губой вертлужной впадины и латерально на шейке бедренной кости;
• дорсальный обод вертлужной впадины.

Вывих может развиться при потере функциональной способности одного или более первичных стабилизаторов.

Губа вертлужной впадины (вертлужная губа) обеспечивает лишь вторичную стабилизацию тазобедренного сустава и состоит из тонкой фиброзно-хрящевой каймы, простирающейся латерально от дорсального обода вертлужной впадины. Вентрально, данная фиброзно-хрящевая кайма простирается поперек вырезки вертлужной впадины как поперечная вертлужная связка.

Дополнительно, вторичную стабилизацию дает гидростатическое давление, создаваемое наличием суставной жидкости в полости сустава, и периартикулярными мышцами, которые пересекают сустав. Данные мышцы включают группу ягодичных мышц (глубокая, средняя и поверхностная), которые лежат дорсально и краниально к ТБС и идут над тазобедренным суставом, а также создают внутреннюю ротацию и абдукцию бедра. Другие периартикулярные мышцы включают подвздошно-поясничную м., квадратную м. бедра, близнецовые мм, внутренний и наружный обтуратор.

 

Рисунок 1. Связки таза собаки, вентральный и дорсальный вид.
Источник. Miller's Anatomy of the Dog - 4th Edition.

Этиология и патофизиология

Вывих ТБС у кошек и собак имеет широкое распространение и составляет до 90% от вывихов всех суставов. Самая частая причина развития вывиха тазобедренного сустава – дорожно-транспортное происшествие, оно является причиной данной патологии до 85% случаев (по другим источника от 59% до 83%) от всех вывихов ТБС, вызываемых травмой. Другие описанные случаи включают в качестве причины падения, тяжелую форму дисплазии ТБС, спонтанный вывих и травму неизвестного происхождения. Двусторонний вывих составляет всего лишь 6% у собак и 9% у кошек.

Развитие травматического вывиха тазобедренного сустава требует приложения физических сил достаточной выраженности, поэтому до 55% случаев составляют сочетанные повреждения, когда кроме вывиха ТБС отмечаются одновременные поражения других систем и органов (чаще других – поражения органов грудной полости).

У скелетно-незрелых животных, перелом физа головки бедренной кости (перелом Салтера-Харриса I-го типа) в сходных ситуациях травматического воздействия встречается гораздо чаще непосредственно вывиха ТБС.

Повреждения мягких тканей при вывихе тазобедренного сустава значительно варьируют, минимальное повреждение включает в себя разрыв капсулы ТБС и связки головки бедренной кости. В более тяжелых случаях, одна или более ягодичных мышц частично или полностью разорваны. Также, может отмечаться повреждения хряща вертлужной впадины и головки бедренной кости. В редких случаях, отмечается перелом части дорсального обода вертлужной впадины или части головки бедренной кости.

Направление вывиха определяется положением дистальной части сустава. Поэтому, вывих тазобедренного сустава описывается по направлению движения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины; в большинстве случаев (до 75%) головка смещается кранио-дорсально.

Кранио-дорсальный вывих ТБС

Как было сказано выше, кранио-дорсальный вывих встречается чаще других форм вывихов ТБС, он отмечается у 78% пораженных собак и 73% пораженных кошек. Головка бедренной кости при этом остается дорсально и краниально к вертлужной впадине (см. рис). Пораженная конечность становится короче противоположной при расположении вентрально и распрямлении каудально. Бедро приведено, коленный сустав ротирован наружу и скакательный сустав вовнутрь. При пальпации, большой вертел с пораженной стороны находится выше противоположной, и расстояние между ним и седалищным бугром повышено.

Кранио-дорсальный вывих обычно развивается при воздействии значительных механических сил на бедро животного, как результат травмы, животное падает на бок, располагая дистальную часть бедренной кости в состояние приведения (аддукции) и распрямляя головку из вертлужной впадины до полного растяжения связки и капсулы сустава.

При столкновении большого вертела с землей, головка бедренной кости посредством усилия следует над дорсальным ободом вертлужной впадины, вызывая разрыв капсулы сустава (полувещественный разрыв или отрыв дорсальной капсулы сустава от вертлужной впадины или шейки бедренной кости) и отрыв связки головки бедренной кости. Альтернативно, вывих может развиться если конечность в состоянии приведения и дорсально направленные силы прикладываются к конечности (или вентрально направленные силы прикладываются к тазу). Одновременная наружная ротация бедренной кости может облегчить развитие вывиха.

После развития вывиха, натяжение со стороны ягодичных мышц смещают головку кранио-дорсально в положение прилегания к телу подвздошной кости или дорсально к ободу вертлужной впадины. Вывих вызывает разрыв и контузию периартикулярных мышц и суставного хряща. Повреждения хряща также развиваются при последующем контакте и трении головки бедренной кости с тазом вне вертлужной впадины, одновременно с потерей лубрикации и питания, которое в норме обеспечивается синовиальной жидкостью.

 

Рис. Кранио-дорсальный вывих ТБС. А. – Дорсальный вид. В.Латеральныйвид.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Каудо-дорсальный вывих ТБС

Каудо-дорсальный вывих тазобедренного сустава встречается достаточно редко, и может быть просто отдельной формой кранио-дорсального вывиха ТБС с большей нестабильностью, что позволяет головке бедренной кости смещаться более каудально. В таких случаях, головка бедренной кости находится каудально и дорсально к вертлужной впадине, и существует некоторый риск повреждения седалищного нерва. При этом отмечается легкое повышение в длине конечности при распрямлении конечности каудально, но уменьшение длины, когда конечность располагается вентрально. Бедро находится в состоянии отведения (абдукции), совместно с внутренней ротацией коленного сустава и наружной ротации скакательного сустава. При пальпации, отмечается сужение пространства между большим вертелом и седалищным бугром.

 

Рис. Каудо-дорсальный вывих ТБС. А. – Дорсальный вид. В.Латеральныйвид.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Вентральный вывих ТБС

Вентральный вывих ТБС – это самая редка форма вывиха тазобедренного сустава, она составляет лишь порядка 1.5%–3.2% от остальных форм, и может развиться как отдельное событие или может быть связано с переломом вдавлением вертлужной впадины. В случаях отсутствия перелома, головка бедренной кости располагается вентрально к вертлужной впадине, с расположением запирающего отверстия краниально к ней, захваченная подвздошно-гребешковым возвышением. Кранио-вентральный вывих вероятно является кранио-дорсальной формой, которая получается при манипуляциях в вентральном положении до постановки диагноза. Каудо-вентральный вывих, однако, развивается спонтанно при травмах, которые могут сопровождать переломом (отрывом) большого вертела. Большой вертел крайне затруднительно пальпировать в таких случаях. При данной форме отмечается окончательное удлинение конечности.

Вентральный вывих обычно развивается в случаях воздействия травматических сил на тазовую конечность в состоянии отведения. Если конечность ротирована вовнутрь при вывихе головки вентрально, головка будет смещена в запирательное отверстие. Одновременная наружная ротация может расположить вывихнутую головку бедра прилегающей к лонной кости. Вентральный вывих также может развиться ятрогенно при попытках вправления кранио-дорсального вывиха.

 

Рис. Вентральный вывих ТБС. А. – Медиальный вид. В.Латеральный вид.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Клинические признаки и диагностика

У животных с травматическим вывихом головки бедренной кости обычно отмечается история предшествующей травмы. При осмотре они могут перемещаться с затруднениями или отказываться от несения задней части туловища, это во многом зависит от степени повреждения. Если у животного отмечается лишь отдельный вывих ТБС, то животное способно к перемещению, но выражена хромота на пораженную конечность. При двустороннем вывихе тазобедренного сустава или при одностороннем вывихе в сочетании с другими ортопедическими поражениями – животное отказывается от перемещения.

Для идентификации вывиха ТБС и совместных травм на первом этапе необходим полный физикальный осмотр животного. При кранио-дорсальном вывихе (наиболее частом) характерными признаками будут следующие: боль в области ТБС; хромота (обычно без несения веса на начальных этапах); наружная ротация и приведение (аддукция) пораженной конечности; асимметрия суставов (по причине дорсального смещения большого вертела); повышение расстояния между большим вертелом и седалищным бугром; видимое укорочение пораженной конечности; крепитация ТБС. При вентральном вывихе тазобедренного сустава характерны следующие признаки: боль; хромота (часто без несения веса); отведение (абдукция), внутренняя ротация и видимое удлинение пораженной конечности.

Одни из способов идентификации вывиха головки бедренной кости при пальпации – расположение пальца в седалищной вырезке (расстояние между большим вертелом и седалищным бугром) с одновременной ротацией бедра. Если в норме головки находится в пределах вертлужной впадины, палец будет выдавливаться из седалищной вырезки при наружной ротации бедра. Однако, при вывихе головки бедренной кости, палец ветеринара не смещается при наружной ротации бедра. Целостность ТБС также может быть оценена при пальпации кранио-дорсальной границы подвздошной кости, большого вертела и седалищного бугра. При редукции тазобедренного сустава, большой вертел располагается дистально к оси линии начерченной между краниальным дорсальным гребнем подвздошной кости и седалищного бугра, и он расположен выраженно ближе к седалищному бугру чем к краниальному дорсальному гребню подвздошной кости. При кранио-дорсальном вывихе, большой вертел расположен примерно на одинаковом расстоянии от обоих точек. При вентральном и каудо-вентральном вывихе, большой вертел смещен медиально, а приведение и внутренняя ротация бедренной кости может встретить противодействие от вовлечения головки бедра в запертом отверстии.

1

Рисунок. A. Вывих головки бедренной кости может быть пальпирован при расположении пальца на седалищную вырезку и наружной ротации бедренной кости. Если головка вывихнута, палец ветеринара не смещается при ротации бедра. B. При редукции, большой вертел расположен дистальной к линии оси между краниальным дорсальным гребнем подвздошной кости и седалищным бугром. C. При кранио-дорсальном вывихе, большой вертел может пальпироваться на или дорсально к линии между краниальным дорсальным гребнем и седалищным бугром.
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Для постановки окончательного диагноза вывиха тазобедренного сустава требуется проведение рентгенологического исследования, при этом определяется направление вывиха, а также проводится оценка других отклонений. Рентген лучше проводить в двух ортогональных проекциях (латеральная и вентродорсальная). Рентген снимки должны оцениваться на предмет таких ортопедических патологий как: переломы таза и вертлужной впадины; переломы головки и перелом шейки бедренной кости; переломы головки бедра с отрывом части хряща возле связки; перелом физа головки бедренной кости (сползшая кепка); признаки дисплазии ТБС; признаки болезни Пертеса. Более полные данные при вывихе ТБС можно получить при использовании продвинутых методов визуализации (пр. при отрывных переломах с формированием суставных «мышей»), но данная модальность обследования востребована крайне редко.

Лечение

Цели лечения вывиха тазобедренного сустава у собак и кошек – редукция смещения головки бедренной кости с наименьшим повреждением суставного хряща (по возможности) и достаточная стабилизация в целях создания условий для заживления мягких тканей, с ожиданием возвращения нормальной функции. Редукция и стабилизация ТБС – предпочтительна в большинстве случаев, и для их достижения могут применяться как закрытые, так и открытые техники. Большинство пациентов могут лечиться при помощи закрытой редукции. Более хронические вывихи и случаи сочетанных повреждений могут потребовать открытой редукции, некоторые из них могут потребовать дополнительной фиксации в целях поддержания редукции. Выбор техники редукции со стабилизацией зависит от конкретного случая (см. ниже).

При вывихе ТБС важна своевременность проведения манипуляций по редукции и стабилизации, вмешательство должно быть проведено как можно скорее для снижения деструкции хряща и до развития спазма мышц, препятствующих легкому перемещению. Но, ввиду частой встречаемости сочетанных повреждений (см. выше), при их наличии очень важна их первоначальная идентификация с последующей коррекцией и стабилизацией животного. Несмотря на то, что вывих тазобедренного сустава не служит показанием к неотложному лечению, все же рекомендована его ранняя коррекция в течение 72 часов после первоначальной травмы. При проведении отложенной редукции (через 4-5 дней после развития вывиха ТБС), возникают значительные затруднения, препятствующие проведению редукции (пр. спазм мышц) и ухудшающие долгосрочные прогнозы (поражения хряща головки бедренной кости и вертлужной впадины).

В большинстве случаев, первым шагов является попытка закрытой редукции, хотя она и может быть неудачной во многих случаях, попытки закрытой редукции не отражаются на долгосрочных прогнозах при открытой редукции.

В некоторых случаях, вывих ТБС не восстановим, это может развиться при таких случаях как предшествующая дисплазия ТБС, тяжелое истирание суставного хряща головки бедренной кости и невосстановимые сочетанные переломы вертлужной впадины или головки бедренной кости. Такие пациенты обычно подлежат лечению посредством спасительных операций (остэктомия головки и шейки бедренной кости, тотальное протезирование ТБС).

У части кошек при кранио-дорсальном вывихе без проведения редукции, между головкой бедренной кости и подвздошной костью может формироваться ложный сустав, сопровождающийся ограниченной безболезненной функцией на стороне поражений. Однако, редукция со стабилизацией сустава рекомендована у кошек с отсутствием несения веса на пораженной конечности в течение 4-5 дней после повреждения, и у всех собак с вывихом тазобедренного сустава.

Закрытая редукция и стабилизация

Успех закрытой редукции повышается при ее проведении в течение первых нескольких дней после развития вывиха тазобедренного сустава. Отсутствие успеха закрытой редукции может отмечаться по следующим причинам: внутрисуставный перелом; мышечная контрактура; наличие мягких тканей или гематомы в зоне вертлужной впадины; воспаление связки головки бедренной кости; периартикулярный фиброз.

Закрытая редукция

При кранио-дорсальном вывихе ТБС, капсула сустава в теории может разрываться в трех места (см. рис): посередине между вертлужной впадиной и шейкой бедренной кости (тип А); отрыв от вертлужной впадины (тип В); отрыв от шейки (тип С). Предположительно, тип А разрыва капсулы встречается чаще других и поэтому хорошо отвечает на закрытую редукцию. Отрыв капсулы типа B ведет к формированию очень нестабильного ТБС, т.к. теряются фиброзные губы вертлужной впадины, которые в норме покрывают шейку бедренной кости. Если при пальпации ощущается размельчение при маневрах редукции головки в вертлужную впадину, то может быть представлен отрыв капсулы сустава типа В. При отрыве капсулы сустава типа С, сама капсула лежит поперек вертлужной как гамак, препятствуя глубокой редукции. При попытках закрытой редукции, бедро движется к правильной зоне, но правильная редукция не ощущается (отсутствие щелчка).

 

Рисунок. Типы разрыва капсулы тазобедренного сустава при его вывихе. A, Тип A, капсула разорвана посередине. B, Тип B, капсула оторвана от дорсального обода вертлужной впадины. C, Тип C, капсула оторвана от шейки бедренной кости, что ведет к формированию сходную с гамаком (“hammock-like”) обструкцию, препятствующую редукции.

В отсутствие осложняющих факторов, большинство простых вывихов могут редуцироваться закрытым способом в течение первых 4-5 дней после травмы. По прошествии этого времени, многие факторы могут влиять на закрытую редукцию. После нескольких дней вывиха, простая контрактура мышц значительно ограничивается способности ветеринара редуцировать вывих, особенно у собак крупных пород. Мягкие ткани (пр. капсула сустава, гематома, гипертрофированная круглая связка и жировая подушка) в вертлужной впадине блокируют саму впадину и препятствуют адекватной редукции головки бедренной кости. В дополнение, капсула сустава может подвергаться дальнейшей дегенерации. Мацерация капсулы посредством разрыва и движений вывихнутой головки снижает потенциал покрытия головки бедренной кости капсулой через 7-10 дней после травмы. Фиброзные рубцовые ткани начинают фиксировать смещение вывихнутой головки в течение 14-21 дней после первоначальной травмы. Фиброзные рубцовые присоединения бедра и тканей капсул к ягодичным мышцам или к телу подвздошной кости могут надежно якорить головку бедра в некоторых хронических случаях. По этим причинам, лучше проводить закрытую редукцию так быстро, как только позволено проводить общую анестезию. Хорошее расслабление животного важно для процесса редукции. Для успешной закрытой редукции, отверстие капсулы сустава и вероятный разрыв мышц должны быть обнаружены, и головка бедра возвращается через это отверстие в вертлужную впадину.

Техника проведения редукции в зависимости от типа вывиха тазобедренного сустава

Важным условием успешного проведения закрытой редукции является расслабление мышц, окружающих тазобедренный сустав и исключение боли. Исходя из этого, процедура обязательно проводится под общей анестезией, альтернативой у пациентов с высокими операционными рисками является седация в сочетании с эпидуральной анестезией или же спинальной анестезией. Как бы то ни было, перед проведение закрытой редукции должны стабилизироваться сочетанные повреждения (при их наличии), и манипуляции могут проводиться только на стабильном животном.

Животное располагается на боку (латерально), пораженная конечность расположена сверху. Ассистент располагает полотенце или веревку в паховую область пациента для обеспечения противодействия и стабилизации таза при редукции (наиболее широко применяется при кранио-дорсальном вывихе ТБС). Данная веревка может удерживаться ассистентом, либо же крепиться к рейке операционного стола.

Далее, техника закрытой редукции несколько отличается в зависимости от направления смещения головки бедренной кости на фоне вывиха ТБС.

Техника при кранио-дорсальном вывихе тазобедренного сустава

Для редукции кранио-дорсального (наиболее распространенного) вывиха ТБС могут применяться различные техники, в следующем абзаце приведено описание наиболее распространенной.

Ветеринар располагает пальцы одной руки на большом вертеле бедренной кости, вторая рука захватывает скакательный сустав и прилегающую область. Вначале, посредством наружной ротации бедра происходит отделение головки от обода вертлужной впадины. Затем совместными усилиями обоих рук прикладывается давление на бедро в дистокаудальном направлении для расположения головки бедренной кости над вертлужной впадиной. Далее, посредством внутренней ротации (возможно в сочетании с наружным отведением) с одновременным давлением на большой вертел головка редуцируется в вертлужную впадину (см. рис. В). Возвращение головки в анатомическую позиция обычно ощущается рукой, распложенной на большом вертеле в виде характерного щелчка.

Другая техника с аналогичным вышеописанному расположению рук заключается в дистальной тракции бедра с одновременной ротацией конечности вовнутрь. При обоих методах отведения тазовой конечности, твердое давление на большой вертел направляет головку бедренной кости в вертлужную впадину. При затруднениях в достижении редукции, проводятся манипуляции по натяжению и смещению бедра в различных направлениях для обнаружения «отверстия» в мягких тканях (см. рис С). Редукция затем может быть завершена посредством внутренней ротации головки бедренной кости при одновременном латеральном и каудальном давлении на головку бедренной кости другой рукой.

После достижения редукции, вертел твердо сжимается по направлению к вертлужной впадине и ТБС ротируется, сгибается и разгибается для выдавливания кровяных сгустков, складок капсулы сустава или грануляционных тканей вокруг сустава (данные факторы могут препятствовать плотному усаживанию головки в суставе). После достижения редукции, совершаются полные движения в ТБС с сохранением легкого давления на большой вертел. Таким образом, определяется стабильность сустава после редукции.

 

Рисунок. Закрытая редукция кранио-дорсального вывиха тазобедренного сустава. A, Животное закрепляется к столу веревкой, пропущенной через паховую область. Правая рука тянет и внутренне ротирует бедро для поворота головка бедренной кости к вертлужной впадине, тогда как палец левой руки располагается на большом вертеле для помощи в направлении головки. Правая рука продолжает тянуть и внутренне ротировать бедро и проводится отведение (абдукция) конечности. Левая рука направляет вертел и головку над ободом вертлужной впадины. B, Альтернативно, головка бедренной кости вначале наружно ротируется и начинается тракция с последующей внутренней ротацией. C, К вертелу прикладывается давление левой рукой в то время как бедро ротируется, сгибается и отводится для создания действия на мягкие ткани вокруг вертлужной впадины и для тестирования стабильности вывиха.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Техника при каудо-дорсальном вывихе тазобедренного сустава

При каудо-дорсальном вывихе применяются техники, сходные с редукцией кранио-дорсального вывиха. Если головка бедренной кости остается в должном положении при проведении полных движений в ТБС без давления на вертел, то вероятно редукция стабильная. Если головка бедренной кости вывихивается из вертлужной впадины (чаще при сгибании), то требуются дополнительные методы фиксации.

Техника при вентральном вывихе тазобедренного сустава

Закрытая редукция вентрального вывиха варьируется в зависимости от типа смещения головки бедренной кости.

Кранио-вентральный вывих ТБС может редуцироваться при прямом направлении головки в вертлужную впадину, либо конвертироваться в кранио-дорсальный вывих и редуцироваться как описано выше. Альтернативно, конечность захватывается одной рукой, тогда как другая рука располагается для противодействия на таз. Головка бедра смещается латерально и затем каудально в вертлужную впадину.

При каудо-вентральном вывихе не должны проводиться такие же попытки как описаны выше, ввиду вероятного повреждения кости и мягких тканей. При данном типе вывиха ТБС, головка бедренной кости должна быть выведена из запертого отверстия при помощи тракции конечности и противодействия при давлении на седалищный бугор. Отведение (абдукция) конечности может оказывать пользу.

Частичное нежное отведение дистального бедра помогает вытянуть головку бедренной кости из запирательного отверстия. Не следует прилагать усилий при «блокировке» головки позади края отверстия. На конечность тогда прилагается тракция одной рукой (левая рука для левой конечности, правая рука для правой конечности), тогда как другая рука противодействует, давая на седалищную кость. Рука, действующая в натяжении, затем наносит рычажное или поднимающее действие на проксимальное бедро в направленное на палец противоположной руки. Эффект данного действия – поднять головку бедренной кости латерально в вертлужную впадину.

У кошек, а также собак малого и среднего размера, вентрально направленные силы, бережно нанесенные на головку бедра посредством пальца, введенного через прямую кишку, могут оказать помощь в выведении головки из запирательного отверстия. После отделения головки из запирательного отверстия, головка отводится латерально и краниально для введения в вертлужную впадину.

Действия после достижения редукции

После редукции сустава, на большой вертел накладываются медиально направленные силы, и проводится манипуляция конечностью через все пределы перемещения – это помогает сместить из вертлужной впадины сгустки крови, капсулу сустава и другие мягкие ткани. Стабильность сустава оценивается при нежных манипуляциях тазобедренным суставом, включая сгибание, разгибание, наружную ротацию и дистракцию головки бедра. Повторный вывих чаще развивается при наружной ротации бедра и распрямлении ТБС, и это наиболее вероятно говорит о дисплазии сустава или хроническом вывихе.

Повторный вывих отмечается до половины случаев закрытой редукции (порядка 50%), исходя из этого рекомендовано использование закрытых или открытых техник стабилизации тазобедренного сустава после манипуляций по возвращению головки бедренной кости в вертлужную впадину.

Стабилизация

Повязка Эхмера

После проведения закрытой редукции кранио-дорсального вывиха тазобедренного сустава рекомендовано наложение на пораженную конечность повязок, препятствующих несению веса. Наибольшее распространение получила повязка Эхмера, она сгибает тазобедренный сустав, а также отводит и внутренне ротирует бедро в положение способствующем нахождению головки в вертлужной впадине. Предпочтительным материалом служит неэластичная адгезивная лента. У собак с длинной шерстью может потребоваться ее удаление для должного нахождения данной повязки и предотвращения ее соскальзывания.

Для оценки успешности редукции чаще достаточно медиолатеральной рентген проекции, при необходимости добавляется медиолатеральная проекция, хотя в последнем случае следует соблюдать предосторожности для избегания смещения головки бедра или разрушения повязки.

Срок ношения повязки Эхмера обычно составляет 10-14 дней, за это время должно произойти заживление периартикулярных мягких тканей достаточно для обеспечения поддержания редукции. После снятия повязки в течение 2-3 месяцев рекомендовано ограничение активности, до полного завершения заживления тканей.

За время ношение повязки должен проводиться тесные мониторинг вероятных осложнений, таких как сползание повязки, отек конечности по причине нарушения кровотока, формирование декубитальных (пролежневых) язв, а также предотвращать некрозы дистальной части конечностей.

Повторный вывих при ношении повязки Эхмера составляет от 15% до 71%, и процент данных осложнений повышается при наложении повязки после редукции застарелого вывиха ТБС (более 5 дней). Кошки зачастую не переносят повязку.

Повязка Эхмера противопоказан при вентральном вывихе тазобедренного сустава, т.к. она тянет редуцированную головку вентрально, где капсула сустава порвана.

Путы (Hobbles)

После закрытой редукции вентрального вывиха, на тазовые конечности могут налагаться путы (на скакательные или коленные суставы) для предотвращения отведения конечности и поддержания редукции. Однако, в большинстве случаев вентральный вывих ТБС лечится без пут, только посредством закрытой редукции.

Крестцово-седалищная спица (спица DeVita)

Использование спицы DeVita было описано при стабилизации вывиха ТБС после закрытой редукции. Спица Штеймана вводится через колотый разрез вентрально к седалищному бугру, идет краниально над головкой бедренной кости и входит в крыло подвздошной кости. Спица обычно находится на месте в течение 2-4 недели, активность ограничивается на дополнительные 2-4 недели после ее удаления.

У кошек, крыло подвздошной кости относительно плоское, и при попытках должного введения спиц возникают значительные трудности.

Были проведены исследования эффективности спицы DeVita на 21 собаке с краниодорсальным вывихом. Редукция поддерживалась в 73% случае; однако, процент осложнений составил 32%. Повторный вывих был менее вероятен, когда спица вводилась слегка медиально к латеральной выпуклости седалищного бугра и располагалась с прилеганием к дорсальному ободу вертлужной впадины. Введение спицы в центр седалищной кости привел к контакту с седалищным нервом в 75% случаев. Другие осложнения включали миграцию спицы, повторный вывих, повреждение седалищного нерва, повреждение головки бедренной кости и сепсис сустава.

 

Рисунок. Расположение седалищно-подвздошной спицы (спица DeVita).
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Наружныйскелетныйфиксатор (НСФ)

Для поддержания стабильности сустава после закрытой редукции описано использование как гибких, так и жестких наружных скелетных фиксаторов. Фиксационные спицы вводятся в проксимальную часть бедренной кости и подвздошную кость через колотые разрезы (stab incisions). Спицы соединяются наружно при помощи стержней или гибких тяжей. НСФ обычно остается на месте в течение 2-4 недель, с ограничением упражнений на последующие 2-4 недели после снятия. Исследования по эффективности данного метода фиксации вывиха ТБС отсутствуют.

Трансартикулярная спица

Введение трансартикулярной спицы было описано при стабилизации тазобедренного сустава после закрытой редукции. Данный метод буде описан более полно ниже.

Прогнозы

При использовании закрытой редукции в монорежиме, формирование вывиха отмечается достаточно часто и достигает 47%-65%. Наличие дегенеративного заболевания или дисплазии ТБС значительно снижают шансы на успех закрытой редукции, но попытки закрытого вправления скорее всего не повлияют на успех последующей процедуры открытой редукции.

Двусторонний вывих тазобедренных суставов представляет целую дилемму, если после редукции оба сустава нестабильны, может использоваться двусторонняя открытая процедура (см. ниже), либо же открытые процедуры проводятся по отдельности с интервалом 10-14 дней. Ограничение движений в клетке должно поддерживаться в последующие 3 недели и упражнения ограничиваются на 3 мес. Если ТБС остается в состояние редукции в течение 3 недель, прогнозы будут отличными, пока не случится другая травма или же прогресс слабости капсулы (дисплазия ТБС). Пальпация противоположной стороны на предмет нестабильности может подтвердить подлежащие факторы.

У кошек с вывихом ТБС отмечаются значительные трудности при лечении. Кошки часто не переносят наружные повязки. Если закрытая редукция не ведет к успеху или же если формируется повторный вывих – могут использоваться открытые техники. Однако, зачастую кошки хорошо функционирую с вывихнутым ТБС. В каждом случае у кошек возникает дилемма, рекомендовать ли более дорогие реконструктивные техники (которые также могут потерпеть неудачу) или ждать и смотреть за функционированием животного и в случае неудовлетворительной функции рассмотреть вариант остэктомии головки и шейки бедра.

Открытая редукция и стабилизация

Введение

Открытая редукция головки бедренной кости позволяет исследовать тазобедренный сустав, проводить удаление гематомы и мягких тканей захваченных вертлужной впадиной и применять различные виды внутренней стабилизации. Успех открытой редукции и стабилизации (≈85%) значительно превышает таковой при закрытой редукции.

Показаниями для проведения открытой редукции можно считать следующие моменты:
• невозможность (по тем или иным причинам) проведения закрытой редукции;
• нестабильность ТБС после закрытой редукции;
• отрывные переломы головки бедренной кости;
• требования безотложной подвижности пациента при необходимости лучшего лечения сопутствующих повреждений.

Техника открытой редукции ТБС

Операционный доступ

Выбор того или иного доступа к тазобедренному суставу во многом зависит от конкретной ситуации, в основном применяется три вида: кранио-латеральный доступ к тазобедренному суставу; дорсальный доступ к ТБС с остеотомией большого вертела; дорсальный доступ к ТБС с тенотомией ягодичных мышц. Последние два доступа обычно сгруппированы и именуются просто как дорсальный доступ. Перед их проведением, оптимально проводить редукцию сустава (по возможности), это значительно облегчает рассечение тканей.

В большинстве случаев при кранио-дорсальном вывихе ТБС применяется кранио-латеральный доступ к тазобедренному суставу, он дает достаточное обнажение, необходимое для проведения как редукции, так и стабилизации. Однако, дорсальный доступ с остеотомией большого вертела или дорсальный доступ с тенотомией ягодичных мышц значительно улучшает обнажение тазобедренного сустава. Остеотомия большого вертела позволяет проводить дальнейшую каудальную и дистальную его транспозицию в целях улучшения стабильности сустава (см ниже). Также, следует отметить, что в случае редуцируемости сустава на фоне кранио-дорсального вывиха может быть достаточным провести только кранио-латеральный доступ, во многих случаях он позволяет адекватно проводить ушивание капсулы после редукции, он может быть расширен при рассечении глубокой ягодичной мышцы. При неуспешности манипуляций на фоне кранио-дорсального доступа, можно сочетать его с дорсальным доступом. Дорсальный доступ рекомендован как начальный при невозможности проведения редукции ТБС на фоне хронических вывихов (5-6 дней и более) или при требовании в проведении значительной реконструкции. Также, при восстановлении вентрального вывиха ТБС, для получения адекватного обнажения рекомендовано проводить дорсальный доступ.

Восстановление прилегания суставных поверхностей

После обнажения сустава, проводится ревизия вертлужной впадины и головки бедренной кости. Само обнажение вертлужной впадины облегчается при расположении ретрактора Хохмана (или искривленных ножниц) в вертлужную впадину и сдвигании головки бедренной кости проксимально.

При наличии материала в вертлужной впадине – мягкие ткани и гематома удаляются, остатки связки головки бедренной кости иссекаются, но любые фрагменты капсулы сустава должны оставаться не затронутыми. Затем проводится оценка целостности вертлужной впадины, ее обода и капсулы сустава. При осмотре головки бедренной кости оценивается ее целостность, мелкие оторванные фрагменты удаляются, в редких случаях возможно проведение фиксации крупных фрагментов. К счастью, фрагменты перелома редко имеют значительный размер, так что они могут быть просто удаления без ожидания значительных последствий. Целостность капсулы сустава оценивается для определения места возможного последующего подшивания для помощи в стабилизации сустава. После вышеперечисленных манипуляций возможно провести редукцию тазобедренного сустава и оценку стабильности. При удовлетворительных результатах, хирург рассматривает варианты последующей стабилизации (см. ниже).

Для перехода к спасительным операциям (остэктомия головки и шейки бедренной кости, тотальное протезирование ТБС). могут быть рассмотрены следующие показания: тяжелое повреждения суставного хряща с любой стороны сустава; после редукции сустава, оставшаяся головка не обеспечивает сустава адекватной поверхностью.

Различные техники стабилизации

Основная цель стабилизации – предотвращение повторного вывиха тазобедренного сустава на время пока организм не восстановит целостность капсулы посредством периартикулярного фиброза (фиброплазия капсулы). Выбранный метод искусственно обеспечивает стабильность тазобедренного сустава на срок в 3-4 недели, за этом время сустав должен восстановить собственную стабильность. Для этого могут использоваться различные техники, как по отдельности, так и в различных комбинациях. В качестве примеров далее пойдет перечисление вероятных способов стабилизации (не полный список): капсулорафия (ушивание капсулы), введение крестцово-подвздошной спицы (см. выше), техника протезирования капсулы, транспозиция большого вертела, трансартикулярное введение спицы, стабилизация стержнем коромыслом (toggle rod stabilization), стабилизация петлей широкой фасции, внесуставное подвздошно-бедренное наложение швов (extra-articular iliofemoral suture placement), транспозиция крестцово-бугорной связки, остэктомия головки и шейки бедренной кости, тройная остеотомия таза, тотальная замена ТБС. Выбор метода стабилизации ТБС зачастую не важен для успеха, т.к. все они предлагают примерно одинаковую степень хорошего и отличного исходов; поэтому, выбор метода осуществляет хирург и он должен соответствовать оборудованию и навыкам. Выбор конкретных методов стабилизации зависит от множества факторов, включая активность и упитанность животного, направление вывиха, выраженность повреждения хряща и капсулы сустава, сочетанные повреждения, экономические факторы, предпочтения хирурга. Далее пойдет более подробное описание наиболее распространенных методик.

Капсулорафия (ушивание капсулы сустава)

Необходимым условием успешного ушивания (капсулорафии) является достаточный запас оставшихся после разрыва тканей. Для ушивания капсулы применяется краниолатеральный или дорсальный доступ к ТБС, швы накладываются из относительно толстого монофиламентного материала (как рассасывающегося, так и нет) с горизонтальным матрацным или крестовидным паттерном, либо же накладываются простые узловатые швы. Вначале швы предрасполагают без затягивания, затем проводится внутренняя ротация и отведения бедра, только после этого происходит конечное затягивание швов. После закрытия раны, может применяться повязка Эхмера на срок 10-14 дней для защиты от избыточного натяжения.

Успех ушивания капсулы составляет 83%-90%. Однако, во многих случаях, капсула тяжело повреждена, что не позволяет провести адекватное ушивание, при этом возникает необходимость в применении альтернативных техник.

Тенодез глубокой ягодичной мышцы был описан как средство усиления капсулорафии для лечения вывиха тазобедренного сустава у 65 собак и кошек. При данной технике, после окончания частичной или полной капсулорафии, в подвздошной кости дорсально к происхождению прямой мышцы бедра создается отверстие подходящего размера. Кортикальный винт (2.7 мм для кошек и собак <15кг и 3.5 мм для собак >15кг) с шиповатой шайбой вводится через глубокую ягодичную мышцу (в месте мышечно-сухожильного соединения) и фиксируется в засверленном отверстии. При затягивании винта конечность удерживается в легком отведении и внутренней ротации. При данной техники не описано развития повторных вывихов у всех кошек и собак через 2 недели после операции, хотя значительная хромота была предоставлена у 47 из 65 пациентов. Повторный вывих не было отмечен у 26 собак и 8 кошек, обследованных через 8 и 13 недель после операции, и исход определялся как хороший и отличный у всех 34 пациентов.

 

Рисунок . Правый ТБС обнажен посредство дорсального доступа с остеотомией большого вертела. После редукции было наложено несколько матрацных швов на место разрыва капсулы сустава. Размер 3-0 – 0, синтетические рассасывающиеся или нерассасывающиеся нити.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition.

Техника протезирования капсулы

Протезирование капсулы проводится через кранио-латеральный или дорсальный доступ к ТБС.

Окончательный подбор техники протезирования капсулы тазобедренного сустава зависит от конкретного места разрыва (разрывы типа A, B, C, см выше). При отсутствии остатков капсулы должны быть созданы места якорения как на тазу, так и на бедренной кости. В качестве места якорения могут использоваться шайбы с винтами, костные якоря, отверстия в шейке бедренной кости, отверстия в тазовой кости. В качестве альтернативы, одна сторона швов может якориться к межвертельной ямке посредством винтов с шайбами, или отверстием, проведенным в основании большого вертела. Другими словами, при протезировании капсулы сустава всегда остается простор для творчества.

При отрыве капсулы от вертлужной впадины, два винта или костные якоря располагаются в дорсальный обод впадины, и служат местом прикрепления швов (см рис). Если смотреть на тазобедренный сустав в латерально-медиальном направлении, винты располагаются на 10 часов и на 1 час для левой стороны, и на 11 часов и 2 часа с правой стороны. Винты вводятся на 0.5-1 см от обода вертлужной впадины и направляются медиально для избегания повреждения суставного хряща.

Размер винтов у мелких и средних пород диаметр обычно составляет 2.7 мм, у крупных и гигантских пород собак используются винты с диаметром 3.5-4.0 мм. Шайба (плоская или с шипами) используется при введении каждого винта для предотвращения соскальзывания шовного материала вокруг головки винта. Вместо винта с шайбами можно использовать костный якоря. На стороне бедренной кости, точка якорения создают посредством создания отверстия в проксимальной части шейки бедра в кранио-каудальном направлении.

Толстые (относительно, пр. полиэстер 1-5, нейлон 1-3 или 20–40 фунтов) швы из монофиламента или из мультифиламента переплетаются в виде цифры 8 между каждой стороны головки винтов и отверстием шейки бедра для создания «сети» над суставом в целях предотвращения повторного вывиха (см. рис). Чаще других используют монофиламентный нейлон и плетеные многофиламентные нити (пр. Mersilene, Novartis Animal Heath; Fiberwire or Fibertape, Arthrex). Швы затягиваются при нахождении конечности в положении несущим вес с легким отведением и внутренней ротации. Любые остатки капсулы сустава также подшиваются. Срединные разрывы капсулы подшиваются в первую очередь. Капсула сустава, оторванная от вертлужной впадины, присоединяется к винтам или костным винтам при помощи шовного материла.

 

Рисунок Техника протезирование капсулы для правого тазобедренного сустава (краниальное направление на изображении находится справа). Костные винты располагаются в дорсальном ободе вертлужной впадины и направляются медиально для избегания входа в сустав. Отверстие создаются в шейке бедра. Шовный материал располагается паттерном цифры 8 между головкой винта и шейкой бедра для предотвращения повторного вывиха. Отметьте, что положение винтов составляет 11 и 2 часа.
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018).

После создания протеза капсулы, на конечность может накладываться повязка Эхмера на срок 10-14 дней; однако, обычно создается стабильность достаточная для самостоятельного перемещения.

Успешность техники протезирования сустава при вывихе тазобедренного сустава составляет 66-100%. Отличный и хороший исход был отмечен у 65%-67% собак; 18% имели умеренную хромота, и у 18% отмечалась тяжелая хромота.

Осложнения при использовании данного метода включали повреждения суставного хряща швами, повторный вывих через «сеть» шовного материала, смещение швов из головки винта, потеря поддержки швами с последующим повторным вывихом, инфекция места операции. Приведение бедра может быть ограничено сразу после операции. Кратковременная хромота иногда наблюдалась через 4-10 недель после операции, возможно это связано с разрывом шовного материала.

Транспозиция (перенос) большого вертела

Дорсальный доступ к тазобедренному суставу с остеотомией большого вертела по сравнению с кранио-латеральным доступом к ТБС значительно улучшает обнажение сустава и облегчает проведение различных методов стабилизации, таких как капсулорафия, протезирование капсулы, стабилизация «togglerod». При восстановлении места остеотомии, большой вертел может быть перенесен более дистально и каудально от его оригинального положения (примерно на 1-2 см, в зависимости от размера пациента), это увеличивает медиальное натяжение ягодичных мышц в результате происходит отведение и наружная ротации бедра. Большой вертел вновь присоединяется при помощи спиц совместно с проволокой натяжения (паттерн цифры 8) либо при помощи стягивающих винтов.

В одном из отчетов, только транспозиция большого вертела в виде единственного метода стабилизации предотвращала развитие повторного вывиха в 84%.

Стабилизация трансартикулярной (чрезсуставной) спицей

Примечание. Это старая техника стабилизации вывиха ТБС у кошек и собак, на сегодняшний день от нее практически отказались, в данной статье она представлена лишь в ознакомительных целях.

Введение трансартикулярной спицы расценивается как один из методов стабилизации ТБС после закрытой или открытой редукции. Для исполнения данной техники через шейку и головку бедренной кости в вертлужную впадину вводится спица Киршнера или Штеймана. Диаметр спицы зависит от размера пациента, так у пациентов до 7 кг используется спица с диаметром 1.6 мм, у собак более 30 кг применяется спица с диаметром 3.2 мм.

Для тесного введения, головка бедренной кости редуцируется, и спица вводится нормоградно, начиная на латеральной стороне бедренной кости на уровне третьего вертела. Спица нацеливается к ямке головки и вводится через шейку и головку в медиальную стенку вертлужной впадины. Для открытого введения, спица может быть введена ретроградно, начиная на ямке головки бедренной кости и выходя рядом с третьим вертелом. Затем сустав редуцируется и сустав удерживается в положении несения веса с легким отведением, пока спица проводится через стенку вертлужной впадины с легким выходом в тазовый канал (≈5 мм). Как при открытом, так и закрытом введении, ассистент оценивается положение спицы при помощи ректального исследования. Латеральная часть спицы сгибается и коротко откусывает для предотвращения миграции в медиальном направлении, снижения травмы тканей и облегчения последующего удаления спицы. При открытом введении спицы, при возможности проводится ушивания капсулы (капсулорафия) и разрез закрывается рутинно.

Повязка Эхмера может быть использована на срок 10 дней после операции, но необходимость в ее использовании минимальна. Спица удаляется через 2-3 недели. Активность пациента ограничивается на следующие 4 недели после извлечения спицы.

Существует отчет об использовании трансартикулярной спицы у 40 собак (3-36 кг), он описывает успешность поддержания редукции в 80%. Однако, чем крупнее была собака, тем хуже были результаты, также неблагоприятна действовала предшествующая дисплазия ТБС, в таких ситуациях неудовлетворительный исход отмечался до 40% у собак с массой более 20 кг.

Модифицированная трансартикулярное введение спиц было проведено у 70 собак, повторный вывих развился только у одной собак (1.6%); однако, развитие значительных осложнений описаны у 6% и умеренные осложнения развивались у 45% пациентов. Модифицированная техника в данном изучении заключалась в использовании предварительного засверливания, использования спиц большего чем ранее описывалось диаметра и использование направителя для должного расположения спиц.

Изучение описывающее использование трансартикулярных спиц у 20 кошек описывал успех в 77% случаев (в среднем животные наблюдались в течение 21 месяца). Повторный вывих развивался у 2 кошек (15%), и резорбция головки отмечена радиографически у 1 кошки (8%). Однако, все владельцы ответили хороший и отличный долгосрочный исход.

Осложнения при стабилизации посредством трансартикулярного введения спиц включат повреждения хряща, повреждения седалищного нерва, миграция спицы, перфорация прямой кишки, изгибание или перелом спиц, остеоартрит.

На сегодняшний день, техника трансартикулярного введения спиц при вывихе ТБС у кошек и собак не рекомендована к проведению на основании высокого процента осложнений, развивающихся при использования данного метода стабилизации. Трансартикулярное введение спиц может рассматриваться только в тех случаях, когда владелец не может оплатить более качественную помощь (относительные экономические показания).

Стабилизация «ToggleRod»

Примечание. У автора статьи возникли проблемы при переводе словосочетания «ToggleRod» и равнозначного термина «TogglePin», и поэтому они были оставлены без перевода. Далее по тексту и рисункам будет доходчиво разъяснено что же из себя представляют, как сами импланты, так и данная техника.

 

Рисунок. Внешний вид Toggle-Pin
Источник: Сайт IMEXVeterinaryinc.

Показаниями для применения стабилизации «ToggleRod» обычно является тяжелые повреждения капсулы сустава или хронический вывих при невозможности стабилизировать сустава посредством сшивания остатков капсулы, необходимость быстрого восстановления нагрузки на конечность при сочетанных повреждениях противоположной стороны, умеренная дисплазия ТБС. Суть проведения данного метода фиксации является создания протеза круглой связки до момента заживления капсулы сустава.

Стабилизация «ToggleRod» позволяет животному легко пользоваться конечностью после операции, что может потребоваться при сочетанных повреждениях (пр. повреждения противоположной конечности). Для проведения данного вида стабилизации описано использование как открытой, так и закрытой техник. Однако, использование флюороскопии при закрытой технике ведет к повреждению хряща примерно в 20% случаев, и на сегодняшний день не рекомендовано ее использовать.

Открытая техника может применяться как при использовании кранио-латерального, так и дорсального доступов. Первое отверстие создается при помощи С-образного направителя со стороны третьего вертела, сверло проходит через шейку и головку бедренной кости с выходом в ямке головки бедренной кости (см рис A). Второе отверстие создается в центре ямки вертлужной впадины (с проникновением через медиальную стенку вертлужной впадины), с размером достаточным для прохождения «togglerod» (Securos, TogglePin, IMEXVeterinary). Размер отверстия зависит от размера применяемой «togglepin» и его диаметр составляет от 2.8 до 4.0 мм. Относительно малый размер снижает дополнительную деваскуляризацию головки бедренной кости.

Одна или две нити шовного материла проводятся через отверстие в центре «togglerod». Может использоваться различный шовный материал, включая плетенный полиэстер, монофиламентный нейлон и волокнистая проволока. Швы могут присоединяться к «togglerod» посредством петли шва, пропущенного через отверстие, с последующим проведением нитей через данную петлю. «Togglerod» вводится через отверстие, созданное в ямке вертлужной впадины и располагается в тазовой полости посредством поочередного натяжения концов нитей. Затем, свободные концы нитей проводятся через туннель шейки и головки бедра, выходя рядом с третьим вертелом. Прохождения облегчается посредством применения петли из тонкой металлической проволоки или при помощи коммерчески доступного инструмента, созданного для этих целей (см рис Bи C). Швы присоединяются к латеральной стороне бедра при затягивании концов нитей через стерильную полипропиленовую пуговицу, или посредством проведения одного конца через созданный в латеральной коре бедренной кости туннель с последующим соединением со вторым концом. Швы затягиваются с расположением тазобедренного сустава в состоянии редукции, при этом следует избегать избыточного натяжения. Адекватное затягивание швов не должно позволять происходить подвывиху головки и позволять происходить хорошей амплитуде движений при сгибании и разгибании ТБС.

Несмотря на то, что стабилизация «togglerod» часто используется в монорежиме, данный метод восстановления может быть усилен капсулорафией (по возможности) или техникой протезирования капсулы сустава. При дорсальном доступе с остеотомией большого вертела, его транспозиция может также использоваться для улучшения стабилизации тазобедренного сустава. Шовный материал в суставе поддерживает редукцию на время развития периартикулярного фиброза капсулы.

Отчет о 62 случаях вывиха ТБС с последующей стабилизации при помощи «togglerod» описывает что у 11% животных развился повторный вывих; более 70% таких случаев развивались при стабилизации застарелых вывихов (более 7 дней). При удалении из отчетов случаев самодельного изготовления «togglerod» и установленных не должным образом спиц, процент повторного вывиха составил только 6%. Удовлетворение владельца составило 85% и 88% у собак, несущих полный вес, или только при прикосновении пальцами при выписке. В общем, 81% собак в дальнейшем имели длительную хромоту (наблюдение от 6 мес. до 5 лет). Использование после операции повязки Эхмера не оказывало положительного влияние на исход. Другое изучение описало процент развития повторного вывиха от 18.5% до 25%, но выборка была мала.

Потенциальными осложнениями «togglerod» стабилизации могут быть следующие изменения: преждевременный разрыв нитей; повторный вывих; повреждения прямой кишки; повреждения седалищного нерва; повреждения суставного хряща; хромота приблизительно через 2 мес. после операции (предположительно вызванная предыдущими осложнениями).

 

Рисунок. Техника стабилизация «togglerod». A. Создание отверстия, проходящего через шейку и головку бедренной кости. B. Создание отверстия в центре вертлужной впадины, и togglerod с проведенным шовным материалом вводится через отверстие в тазовый канал. C. Свободные концы швов проводятся через костный туннель и головки и шейке бедра, выходя рядом с третьем вертелом и присоединяются на латеральной сторон бедра.
Источник. VeterinarySurgerySmallAnimal (2 VolumeSet, SecondEdition 2018)

Вариация техника стабилизации «togglerod» была описана при использовании системы TightRope (ArthrexVetSystems) у кошек и собак. В одном отчете, ArthrexMiniTightRopeи система Tight- Ropeиспользовалась для лечения вывиха ТБС у 4 кошек и 5 собак малых пород. Конгруэнтность ТБС была подтверждена на рентгене у всех пациентов через 6 недель после операции, и владельцы отметили что все пациенты вернулись к их предшествующему уровню активности. В другом отчете, использовалась система TightRope у 17 собак. У одной собаки был отмечен повторных вывих через 27 мес. после хирургической стабилизации. Шесть собак подвергались рентген оценке и компьютерному анализу походки в пределах 4-24 мес. после операции (среднее = 7,5 мес.). На рентгене отмечали отсутствие прогресса остеоартрита, а анализ походки подтвердил симметричную функцию конечностей у всех 6 собак.

Самодельные «togglerod» использовались с некоторым успехом. Они создавались из спиц Киршнера, так что бы две руки окружали центральную петлю. Однако, определялась значительная вариабельность в механической силе у данных самодельных «togglerod», во многом это зависело от конфигурации и их ориентации в тазовом канале. Только одна из четырех ориентаций была рассмотрена в качестве допустимой.

Другое механическое изучение швов «togglerod» из различных нитей при использовании коммерчески доступных «togglerod» и Piermatteitoggle (в том числе модифицированных). Наилучше результаты были получены у Piermatteitoggle в сочетании с #5 OrthoFiber или #5 Ethibond.

Стабилизацией петлей широкой фасции

Стабилизацией петлей широкой фасции – сходно со стабилизацией «ToggleRod» за исключением замены шовного материала широкой фасцией. Для доступа используется каудо-латеральный доступ, создается отверстие в ямке вертлужной впадины и головке с шейкой бедренной кости сходно с описанием стабилизации «togglerod». Полоска широкой фасции шириной порядка 1 см отсекается от дорсальной стороны подвздошной кости (избегая повреждения седалищного нерва) и проводится через созданные отверстия шейки бедра и вертлужной впадины. Головка бедренной кости редуцируется, а два конца полоски сшиваются вместе рядом с третьим вертелом. До закрытия проводится закрытие капсулы. Хорошие результаты были получены в одном ретроспективном изучении при использовании данной техники у 10 собак и 2 кошек.

Транспозиция (перенос) крестцово-бугорной связки

Транспозиция крестцово-бугорной связи – еще одна техника, сходная со стабилизацией «togglerod».

Для данного доступа применяется каудо-латеральный доступ к ТБС и происходит засверливание отверстий как было описано выше. Седалищное прикрепления крестцово-бугорной связки отсекаются при помощи остеотома (для включения кусочка седалищной кости 1 см длины и 0.7 см ширины и 0.7 см глубины) и проводится изоляция связки, соблюдая предосторожности чтобы не повредить седалищный нерв. Кусок седалищной кости подрезается для возможности его прохождения через костный туннель, и два малых отверстия создают для создания возможности подшивания. Швы присоединяются к направителю серкляжной проволоки, и связка проходит по направлению от медиального к латеральному через туннель вертлужной впадины. Связка проводится затем через туннель бедренной кости (6 мм в диаметре) и присоединяется ниже большого вертела посредством расположения винтов через костный фрагмент в бедренную кость. Потенциальные осложнения сходны с таковыми при стабилизации «togglerod».

Экстра-артикулярный (внесуставной) подвздошно-бедренный шов

Техника экстра-артикулярного (внесуставного) подвздошно-бедренного шва описана для стабилизации тазобедренного сустава у собак и кошек. Для доступа используется кранио-латеральный доступ к тазобедренному суставу, гематома, остатки связки головки бедренной кости и другие мягкие ткани удаляются из вертлужной впадины, и сустав редуцируется. Капсулорафия проводится при возможности ее проведения. Используя сверло или спицу Штеймана создается отверстие от латеральной к медиальной стороне подвздошной кости точно краниально к вертлужной впадине. Второе отверстие создается в каудо-краниальном направлении точно дистальнее месту прикрепления ягодичных мышц в основании большого вертела. Один или два волокна монофиламентного шовного материала проводятся латеромедиально через отверстие подвздошной кости. Искривленный гемостат располагается под вентральным краем тела подвздошной кости для захвата шва введенного с латеральной стороны подвздошной кости. Швы затем проводятся от краниальной к каудальной стороны отверстия бедренной кости и от каудальной к краниальной стороне ниже прикрепления ягодичных мышц на большом вертеле при помощи гемостата или прямой иглы. Сустав внутренне ротируется, и швы затягиваются. Альтернативный метод расположения швов, с избеганием необходимости созания отверстия в подвздошной и бедренной кости описан, при котором швы якорятся краниально в сухожилие происхождения малой поясничной мышцы и каудально к сухожилия прикрепления средней ягодичной мышцы. После манипуляций следует убедиться в стабильности и разрез закрывается. Отсутствие несения веса рекомендовано в течение 7-10 дней, и активность пациента ограничивается на протяжении последующих 6 недель.

Отчет на 14 пациентах с использованием подвздошно-бедренного шва для стабилизации острых и хронических вывихов описал отсутствие повторных вывихов и осложнений в течение 2-22 месяцев после операции. Собаки начинали нести вес через 1-10 дней после операции и хромота сохранялась в среднем в течение 20 дней. Не было описано снижение амплитуды движений.

Существуют несколько различных техник наложения данного шва, выше описан всего лишь один способ.

Хирургическая стабилизация вентральных вывихов

Хотя большинство случаев каудо-вентральных вывихов могут лечиться посредством закрытой редукции, некоторые случаи требуют проведение открытых форм редукции и стабилизации. Для стабилизации тазобедренного сустава после его вентрального вывиха рекомендовано использовать дорсальный доступ к ТБС. Отведение конечности и тракция конечности при помощи костных зажимов, присоединенных к большому вертелу, позволяют провести редукцию головки бедренной кости в вертлужную впадину. Для улучшения стабильности вывиха применяются протезирование капсулы или процедура стабилизации «togglerod», хотя ни одна из техник не предотвращают полностью повторное смещение головки. Техника протезирования капсулы при вентральных вывихах несколько отличается от таковой при кранио-дорсальном вывихе, т.к. сустав после редукции отличается большей стабильностью. При некоторой нестабильности при вентральных вывихах ТБС может рассматриваться введение единичных винтов в обод вертлужной впадины с расположением в положение 9:30-10 часов для левого сустава и в положение 2-2:30 часов на правом бедре, с последующим присоединением нерассаывающегося материала проведенного через туннель шейки бедренной кости с паттерном цифры 8.

При персистировании вентральной нестабильности, может быть сшита вентральная связка вертлужной впадины. Альтернативно, вентральная аугментация (усиление) может быть проведена используя альтернативные методы, такие как: 1. Трансплантат аутогенного подвздошного гребня; 3. Внутренняя фиксационная пластинка для аугментации вентрального обода вертлужной впадины.

Транспозиция большого вертела не рекомендована для стабилизации вентрального вывиха.

Прогнозы при различных способах открытой стабилизации на фоне вентральных вывихов остаются не ясными, предположительно это происходит по причине редкой встречаемости данной формы вывиха тазобедренного сустава у собак и кошек.

Прогнозы 

Прогнозы при открытой редукции и фиксации вывихов ТБС у кошек и собак значительно варьируют. Случаи с ранней и адекватной редукцией с последующей стабилизацией обычно дают благоприятные прогнозы, и возврат к нормальной функции ожидается в среднем у 70%-75% пациентов. Случаи хронических вывихов, особенно у скелетно-незрелых животных могут вести к повышенной частоте развития дегенеративного заболевания сустава и случаев аваскулярного некроза головки бедренной кости. На прогнозы могут повлиять также такие факторы как степень повреждения хряща и поддерживающих структур тазобедренного сустава, наличие предрасполагающих заболеваний (пр. дисплазия ТБС), наличие сопутствующих повреждений и некоторые другие. При неудаче проведения открытой редукции и стабилизации (пр. формирование повторных вывихов) следует рассмотреть вариант перехода к спасительным операциям (пр. остэктомия головки и шейки бедра, тотальное протезирование ТБС).

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково